0.

2 Documentacin clnica

Garcia de la Infanta, Romn F.*; Chavert del Pozo, Maria Angeles*; Vila Enriquez, Maria Pilar; Fidalgo Francisco, Alberto*.
*Servicio de Documentacin Clnica
El objetivo primordial es organizar y gestionar toda la informacin clnica generada a lo largo de los sucesivos procesos asistenciales del
paciente.
La gestin de la documentacin clnica se concreta en tres aspectos fundamentales: Gestionar la historia clnica, los archivos clnicos, y la
extraccin de informacin de la historia mediante la codificacin clnica.
1. OBJETIVOS

Archivo y custodia de las historias clnicas del hospital

Crear los circuitos documentales de las historias clnicas

Asegurar disponibilidad y confidencialidad, custodiando toda la documentacin.

Gestin de la historia clnica

Disear y coordinar los circuitos documentales de las historias clnicas.

Elaborar la documentacin clnica del hospital.

Atender las peticiones de informacin por parte de pacientes, instituciones sanitarias, jurdicas,..

Codificacin clnica

Indizar, codificar mediante la CIE-9-MC, anlisis y difusin de la informacin extrada de las historias clnicas.

Confeccionar el Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD), para su envo a Servicios Centrales.

Elaborar los indicadores de codificacin.

Explotacin de las bases de datos con finalidades asistenciales, de investigacin, gestin, docentes. Asesoramiento para estudios de
investigacin, estadsticos y gestin, etc.

2. LOS SISTEMAS DE INFORMACIN

La organizacin de la informacin permite mayor agilidad en el trabajo diario y menor nmero de errores en la toma de decisiones. Es tarea de
todos los que intervienen en la creacin, mantener estas premisas.
Los Sistemas de Informacin Sanitarios son conjuntos de procesos que tienen como finalidad recoger, analizar y transmitir la informacin
necesaria para la toma de decisin en las diferentes actividades que se desarrollan en el mbito sanitario, por eso el conocimiento de ellos nos
debe facilitar la planificacin de los recurso, monitorizar la morbi-mortalidad, identificar los determinantes de la salud, garantizar la
disponibilidad y accesibilidad a los servicios, ayudar en la asistencia clnica, as como la evaluacin de los resultados, y teniendo una
importancia bsica en investigacin tanto clnica como legal.
Los procesos que integran estos sistemas, deben cumplir las caractersticas de fiabilidad, agilidad, adecuacin, simplicidad y
retroalimentacin.
Los Sistemas de informacin sanitaria fundamentales son:

Registros: Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD), casos de SIDA, cncer, infartos, certificado de defuncin.

Encuestas: Morbilidad hospitalaria, consumidores de drogas en tratamiento.

Sistemas de notificacin: EDO, SEIT (Sistema Estatal de Informacin sobre Toxicomanas), IVE (interrupcin voluntaria del embarazo),
mdicos centinelas.

En 1982, la Comunidad Econmica Europea, defini, con el apoyo de la OMS y el Comit Hospitalario de las Comunidades Europeas, el
CMBD.
El Consejo Interterritorial del SNS aprob en 1987, la implantacin del CMBD, como elemento fundamental del sistema de informacin de la
asistencia especializada, siendo obligatorio para todo el territorio nacional desde 1992.

0.2 Documentacin clnica

1. Identificacin del hospital.

2. Identificacin del paciente.
3. Fecha de nacimiento.
4. Sexo.
5. Residencia.
6. Financiacin.
7. Fecha de ingreso.

8. Circunstancias del ingreso.

9. Diagnstico principal y secundario.
10. Procedimientos quirrgicos y obsttricos.
11. Otros procedimientos.
12. Fecha de alta.
13. Circunstancias del alta.
14. Identificacin mdico responsable del alta.

3. EL INFORME DE ALTA - Elemento clave de la continuidad de la asistencia

Todo mi trabajo con el paciente visto en una pgina
El Informe de alta de hospitalizacin, es obligatorio en Espaa por R.D. desde 6/09/1984, con una estructura y contenido mnimo, y que con
posterioridad se renov mediante el decreto R.D. 1093/2010. La Ley 41/2002 reitera el derecho que tiene todo paciente a que le sea entregado
al alta.
Doce sociedades mdicas y el foro espaol del paciente han elaborado el documento Consenso para la elaboracin del informe de
alta hospitalaria en especialidades mdicas Medicina clnica, ISSN 0025-7753, Vol. 134, N. 11, 2010, pgs. 505-510.
El informe es un documento fundamental para el paciente y para el mdico que contina la atencin. Refleja el resumen de la
actividad prestada. Reduce el tiempo de bsqueda de informacin, evita errores y duplicidad de pruebas.
El paciente necesita entender las instrucciones o recomendaciones que se le dan, tanto farmacolgicas como higinico-dietticas, sin olvidar
advertencias sobre signos de alerta. Al salir del hospital, slo el 20 %de los pacientes conoce las seales de alerta de su enfermedad y slo un
10% conoce los efectos adversos de sus medicamentos.
Caractersticas informe alta:
Contenido:

Datos administrativos.

Antecedentes personales.

Enfermedad actual y comorbilidad durante el episodio.

Procedimientos realizados.

Tratamiento y recomendaciones.

Destinatario del informe de alta:

Paciente y familiares

Mdicos en Atencin Primaria, Urgencias, Especializada

Servicios centrales codificacin clnica.

Otros profesionales enfermera, investigadores, docentes, autoridades sanitarias y judiciales.

Normas bsicas del informe de alta:

Ser entregado en mano al paciente o, por indicacin del mdico responsable, al familiar o tutor legal en el momento que se produzca el
alta.

En el caso de que por algn motivo falten datos para entregar el informe de alta que contenga un diagnstico definitivo, se elaborar un
informe de alta provisional, que ser sustituido en su da por el definitivo y remitido al paciente o, por indicacin del mdico responsable, al
familiar o tutor legal.

En el caso de exitus, el informe ser entregado al alta a la persona vinculada con el paciente por razones familiares o de hecho.

Alta Voluntaria:
Se reconoce el derecho del paciente a no aceptar el tratamiento en este caso se le propone la firma del alta voluntaria, salvo cuando exista
riesgo para la salud pblica o exista riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica del enfermo.
Aunque se trate de un alta voluntaria el paciente tiene derecho a un informe de alta del proceso.
4. LA CODIFICACIN CLNICA
Permite a travs de cdigos normalizados a nivel internacional Clasificacin de Enfermedades Modificacin Clnica (CIE-9 MC), una traduccin
a cdigos de las diferentes enfermedades y procedimientos que presenta un paciente durante su atencin sanitaria, para su
explotacin normalizada.
2

0.2 Documentacin clnica

Actualmente la Codificacin Diagnstica es obligatoria para hospitalizacin en todos los centros sanitarios del Estado.
La explotacin de los datos de alta hospitalaria, permite el estudio de grandes volmenes de datos mediante un lenguaje internacional, que nos
da la oportunidad de compararnos con otros servicios, hospitales, comunidades autnomas o pases.
La base fundamental de la fuente de informacin es el informe de alta, por lo que un buen informe de alta no solo mejorar la informacin en la
continuacin de cuidados, sino que permite la extraccin clara de los diagnsticos y procedimientos que han afectado al paciente y justificar el
tratamiento y las estancias.
Permite la comparacin de la actividad del mismo servicio a lo largo del tiempo, el estudio de una patologa en el hospital por los distintos
servicios o compararnos con otros hospitales de la comunidad.
La trazabilidad de la patologa a lo largo de la historia clnica, da coherencia a la informacin y permite el seguimiento (la patologa crnica, no
puede aparecer y desaparecer de los informes, porque generalmente conlleva la aplicacin de recursos o incremento de estancias).
El no informar de las complicaciones y de los efectos secundarios puede provocar la repeticin en otros episodios posteriores. Complicacin:
Es la condicin clnica que aparece como consecuencia de una ciruga o de otro cuidado mdico. Es importante tener en cuenta que no todas
las complicaciones de cuidados son consecuencia de un cuidado incorrecto o inadecuado. En la mayora de los casos es una de las posibles
evoluciones o efectos del proceso.
Actualmente se estn poniendo en marcha indicadores de seguridad del paciente, que nos ayudarn a mejorar en la atencin y nos obligarn a
conocernos mejor. La agencia para la investigacin y la calidad (AHRQ), ha desarrollado herramientas para la toma de decisiones, estas
herramientas han sido adaptadas por el Ministerio de Sanidad y estn en fase implantacin.
4.1. RECOMENDACIN GENERAL
Es importante adecuar la terminologa clnica a los glosarios de trminos internacionalmente aceptados. Es siempre el mdico el que define y
explicita los diagnsticos y tratamientos y por ello no deben utilizarse acrnimos sin el suficiente consenso en la prctica clnica del hospital.
La codificacin aporta lgica y calidad a la informacin.
4.2. ORGANIZACIN DE LA INFORMACIN
Desde el punto de vista de la Codificacin en lo que se refiere a la posterior explotacin son elementos esenciales, la claridad, la especifidad y
el orden.
As, siguiendo el esquema de la H.C:
4.2.1. MOTIVO DE INGRESO. Signos y/o sntomas por los que acude el paciente.
4.2.2. ANTECEDENTES PERSONALES. Son importantes si estn presentes y condicionan o pueden condicionar el estado de salud actual: las
secuelas de enfermedades anteriores, los factores de riesgo y los tratamientos previos incluidas prtesis, marcapasos. As como lceras de
presin, estado nutricional (el 25% de los pacientes presentan desnutricin) y grado de autonoma personal.
La comorbilidad determina no slo gran parte de las actuaciones teraputicas, sino tambin el esfuerzo asistencial, el incremento de estancias y
el coste; complementa y facilita la especificidad de la informacin en los estudios clnicos, ensayos, informes etc.
4.2.3. HISTORIA ACTUAL. Patologa que tras el estudio se considera la causa del ingreso (se procurar que no sean sntomas o signos). De
importancia muy alta, Orienta hacia el diagnstico principal junto con el motivo de ingreso.
4.2.4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. En el informe se har constar aquellas pruebas que han sido determinantes en la asistencia y los
diagnsticos derivados de ellas (p.e. en ocasiones la informacin proporcionada desde el servicio que realiza la prueba, no es confirmada
clnicamente y por lo tanto no debera de constar en el informe de alta la informacin relativa a la prueba para no llevar a errores posteriores. En
las pruebas de rutina con resultados normales es suficiente poner la prueba sin ms (p.e. hemograma, iones,. normal).
Es importante hacer constar las pruebas o exploraciones realizadas relevantes.
Slo se codificarn aquellos hallazgos que el mdico considere importantes.
4.2.5. EVOLUCIN. Ayuda a definir la secuencia de diagnsticos y sobre todo aquellas incidencias nuevas que se producen en el transcurso
del actual episodio de atencin y no estaban presentes al ingreso (por ejemplo: diarrea por clavulnico, flebitis perifrica o central, neumonitis
aspirativas, retenciones urinarias, hiperglucemias esteroideas, complicaciones, etc.) .Se harn constar adems los hallazgos patolgicos de las
pruebas o exploraciones realizadas que condicionen los diagnsticos.
4.2.6. DIAGNSTICOS

0.2 Documentacin clnica

PRINCIPAL: Es el proceso patolgico o circunstancia, que despus del estudio pertinente y segn criterio facultativo, se establece como causa
del ingreso en el hospital, aunque durante su estancia apareciesen otras complicaciones importantes o incluso otras enfermedades ms
severas independientes de la que motiv el ingreso. Deber ponerse en primer lugar.
SECUNDARIOS: Los que no siendo el principal, coexistan con l en el momento del ingreso o se desarrollen a lo largo de la estancia
hospitalaria e influyan en la duracin de la misma o en el tratamiento administrado. Deben excluirse los diagnsticos relacionados con un
episodio anterior que no exista en el actual ingreso.
A efectos de codificacin los siguientes vocablos:
Cierto, probable, posible, sugiere: se codifican como presentes.
Dudoso, no demostrado: no se codifica, no se consideran presentes.
Es muy importante resear si el proceso es agudo, crnico, o crnico reagudizado.
4.2.7. TRATAMIENTOS. En el caso del protocolo quirrgico es obligatorio cumplimentar todos sus campos de manera legible y bien
secuenciado. Se debe describir el procedimiento, poner la fecha de la intervencin, va de acceso (abierto, cerrado, laparoscpica...), tipo de
anestesia, prtesis, complicaciones, etc.
5. USO HISTORIA CLNICA

La historia clnica en soporte papel en nuestro centro est estructurada en carpetas de distintos colores segn el tipo de episodio; urgencias,
hospitalizacin, consentimiento informado, actividad ambulatorias por especialidades; siendo responsabilidad del usuario el orden de la
misma.

La historia clnica electrnica (IANUS) hace que no sea necesario el archivado en soporte papel de documentos ya existentes en IANUS.

La cumplimentacin de la historia clnica ser responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella.

Cualquier informacin incorporada a la historia clnica deber ser fechada y firmada de forma que se identifique claramente al personal que
la realice.

5.1. ACCESOS A LA DOCUMENTACION CLINICA

Pacientes o usuarios

Paciente > 14 aos: El paciente o por representacin debidamente acreditada.

Pacientes < 14 aos: Los padres o tutores.

Incapacitados: Tutor legal.

Fallecidos: Personas vinculadas a l, por razones familiares (cnyuge, padres, hijos, hermanos) o de hecho, salvo que el fallecido lo
hubiese prohibido expresamente y as se acredite.

El paciente tiene derecho de acceso a la documentacin clnica y a obtener copia de la misma.

No se facilitar informacin de las anotaciones subjetivas de los profesionales que participan en la elaboracin de la historia clnica,
excepto que lo autorice, ni anotaciones que perjudiquen a terceros, ni las que afecten a la intimidad del paciente si esta fallecido.

En caso de que el facultativo entregue alguna documentacin al paciente o autorizado, esta se limitar a informes, quedando excluida la
entrega de cursos clnicos, evolutivos y otras anotaciones realizadas por otros facultativos.

Profesionales sanitarios que trabajen en este centro

La historia clnica es un instrumento para garantizar la adecuada asistencia sanitaria.

El personal que accede a la historia clnica est sujeto al deber de secreto.

En el caso de acceso con fines epidemiolgicos, de investigacin y docencia, publicaciones cientficas y estudios, se preservaran los
datos de identificacin personal del paciente quedando asegurado el anonimato.

Los modelos para solicitar el acceso a la historia clnica se encuentran en la intranet en el Servicio de Documentacion clnica.
6. DERECHO DEL PACIENTE EN RELACIN A LA INFORMACIN ASISTENCIAL

El paciente tiene derecho a conocer toda la informacin relacionada con su salud. Adems tiene derecho a que se respete su voluntad de no
ser informado, debiendo quedar este extremo debidamente acreditado.

La informacin clnica se comunicar al paciente generalmente de forma verbal, adems ser comprensible y adecuada a lo que el paciente
necesite y le ayudar a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.

Titular del derecho a la informacin

El titular del derecho a la informacin es el paciente.

Tambin pueden ser informados las personas vinculadas a l, por razones familiares o de hecho cuando:

0.2 Documentacin clnica

El paciente lo permita de manera expresa o tcita.

En los casos que segn el criterio del mdico que le asiste, el paciente carece de capacidad para entender la informacin a causa de su
estado fsico o psquico.

Limites del derecho a la informacin El derecho a la informacin sanitaria puede limitarse por un estado de necesidad teraputica la
facultad del mdico para actuar profesionalmente sin informar antes al paciente, cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia
situacin pueda perjudicar su salud de manera grave

Se dejar constancia razonada de las circunstancias en la historia clnica y comunicar su decisin a las personas vinculadas al paciente por
razones familiares o de hecho.

Quin informa? Cada profesional sanitario tiene la obligacin de informar en aquella parte del proceso en el que interviene.

Dentro de la Informacin asistencial que se le da al paciente destaca el CONSENTIMIENTO INFORMADO, que la Ley 41/2002 trata como
derecho independiente, considerando como Consentimiento Informado La conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente,
manifestada en el pleno uso de sus facultades despus de recibir la informacin adecuada, para que tenga lugar una actuacin que afecta a su
salud.

La prestacin del consentimiento informado es un derecho del paciente y su obtencin un deber del mdico.

El paciente tiene derecho a decidir libremente, despus de recibir la informacin adecuada, entre las opciones clnicas disponibles.

Toda actuacin en el mbito de la sanidad requiere, con carcter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios.

El consentimiento ser verbal por regla general. Sin embargo, se prestar por escrito en los casos siguientes: intervencin quirrgica,
procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores y, en general, aplicacin de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de
notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente.

Todo paciente tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley (riesgo salud pblica, imperativo legal).
Su negativa al tratamiento constar por escrito.

Todo paciente tiene derecho a la revocacin de un consentimiento informado anterior. La revocacin constar por escrito.

Todo paciente tiene derecho a que se respete su voluntad a no ser informado, sin perjuicio de obtener el consentimiento previo para la
intervencin pues renuncia a recibir informacin no a la intervencin. Esta renuncia constara por escrito.

Los modelos oficiales de Consentimiento Informado de este Complexo Hospitalario se encuentran en la intranet, estos modelos son
actualizados peridicamente.
Circunstancias en que no firma el paciente el Consentimiento Informado (Ley41/2002, Ley 3/2005)

Paciente temporalmente incapacitado, la prestacin del consentimiento corresponde a sus familiares o personas vinculadas de hecho a l,
entre los familiares se dar preferencia al cnyuge o quien tenga la condicin legal de pareja de hecho, y en su defecto a los familiares de
grado ms prximo y dentro del mismo grado a los de mayor edad.

Pacientes menores de 16 aos o incapacitado legal, la prestacin del Consentimiento corresponde al padre, madre o tutor legal, adems el
mdico tendr en cuenta:

Paciente entre 12 y 14 aos el mdico deber escuchar la opinin del menor.

Paciente entre 14 y 16 aos, el otorgamiento ser compartido entre el menor y la persona autorizada.

Paciente entre 16 y 18 aos no existe el Consentimiento por representacin, aunque en actuaciones de grave riesgo los padres sern
informados y su opinin tenida en cuenta.

Si el mdico considera que la decisin del representante es contraria a los intereses del incapacitado o menor, deber ponerlo en conocimiento
de la autoridad.
No ser preciso el Consentimiento Informado en caso de que:

La no intervencin suponga un riesgo para la salud pblica y as se declare expresamente por las autoridades sanitarias competentes.

La urgencia no permita demoras por existir riesgo inmediato grave para la integridad fsica y psquica del paciente y no es posible obtener
autorizacin, consultando si las circunstancias lo permiten a las personas vinculadas por razones familiares y de hecho.