INTRODUCCIN

La insuficiencia renal (IR) es un sndrome clnico caracterizado por una disminucin de

la funcin renal con acmulo de metabolitos y electrolitos en el organismo. La IR puede
ser subdividida en insuficiencia renal aguda (IRA) e insuficiencia renal crnica (IRC) de
acuerdo con el tiempo de desarrollo de la enfermedad.
La IRA es definida como la prdida abrupta de la filtracin glomerular de los riones con
la consecuente alteracin en el equilibrio hidroelectroltico y del cido bsico en el
organismo. Ese desequilibrio, a su vez, lleva al acmulo de sustancias en la sangre
como la urea y la creatinina. El reconocimiento de la IR en las etapas iniciales es
fundamental para retardar la evolucin de la enfermedad, tornando posible la
recuperacin renal y evitando que el individuo sea sometido a la terapia de sustitucin
renal. Algunos individuos, en particular, deben ser monitorizados con un buen criterio
relacionado a la filtracin glomerular. Sin embargo, son clasificados como grupo de
riesgo para el desarrollo de la IR los: diabticos, hipertensos, portadores de
enfermedades cardiovasculares, con historia familiar de insuficiencia renal, portadores
de otras enfermedades renales y de raza negra. Se destaca que los pacientes
acometidos por la IRA, en su fase inicial, pueden o no, presentar disminucin del
volumen de diuresis. Entretanto, uno de los indicios de que los riones estn
comenzando a presentar fallas en la filtracin glomerular es la oliguria.
A travs de investigaciones realizadas en muchos hospitales, se verific el creciente
nmero de pacientes que desarrollaron esa enfermedad durante el perodo de
internacin. Se observ, tambin, que acomete principalmente a personas con
enfermedades concomitantes y crticamente enfermos, lo que las torna susceptibles a la
enfermedad renal aguda.
Delante de este contexto, se observa que el enfermero tiene un importante papel en la
prevencin de la IR, por participar activamente del plan de cuidados. Cabe resaltar la
importancia de la realizacin de una asistencia de enfermera precisa y gil, basada en
evidencia, para proponer un cuidado adecuado. Por tanto, al considerar la importancia
en optimizar el trabajo del enfermero por medio de herramientas que benefician la
asistencia, es necesario elaborar instrumentos para dirigir y apoyar la decisin del
enfermero en la determinacin del cuidado adecuado al paciente con IR.

INSUFICIENCIA RENAL
I. DEFINICIN DEL SISTEMA URINARIO
El sistema urinario es el conjunto de rganos que participan en la formacin y
evacuacin de la orina. Est constituido por dos riones, rganos densos productores
de la orina, de los que surgen sendas pelvis renales como un ancho conducto excretor
que al estrecharse se denomina urter, a travs de ambos urteres la orina alcanza la
vejiga urinaria donde se acumula, finalmente a travs de un nico conducto, la uretra, la
orina se dirige hacia el meato urinario y el exterior del cuerpo. Los riones filtran la
sangre y producen la orina, que vara en cantidad y composicin, para mantener el
medio interno constante en composicin y volumen, es decir para mantener la
homeostasis sangunea. Concretamente, los riones regulan el volumen de agua, la
concentracin inica y la acidez (equilibrio cido base y pH) de la sangre y fluidos
corporales, adems regulan la presin arterial, eliminan residuos hidrosolubles del
cuerpo, producen hormonas y participan en el mantenimiento de la glucemia, en los
estados de ayuno.
ANATOMIA Y FISIOLOGA DE LOS RIONES
Los riones son los rganos ms importantes del sistema urinario, se encargan de la
filtracin, absorcin y reabsorcin del agua, sales e iones que llegan para la produccin
de orina; son rganos pares con forma de juda o habichuela. En los seres humanos se
ubican en los flancos, cada rin tiene, aproximadamente, el tamao de un puo
cerrado y pesan entre 150g y 170g en un adulto promedio
Los riones presentan tres zonas bien delimitadas: corteza, mdula y pelvis renal.
1. Corteza: de color amarillento, se sita por debajo de la cpsula de tejido
conectivo y se dispone en forma de arco. La corteza recibe ms del 90% del flujo
sanguneo que llega al rin. Tiene por funcin la filtracin y la reabsorcin de
sangre.
2. Mdula: es el lugar donde se produce la orina. La mdula renal, de color rojizo,
se dispone en la parte profunda de la corteza y presenta estructuras llamadas
pirmides de Malpighi, similares a conos invertidos. Los vrtices de cada
pirmide desembocan en una formacin denominada cliz menor. A su vez,
todos los clices menores en cantidad de 8-18, convergen en 2-3 clices
mayores que vacan la orina en la pelvis renal.
3. Pelvis renal: tiene forma de embudo. La funcin de la pelvis renal es reunir toda
la orina formada y conducirla hacia los urteres.

Los riones son los encargados de filtrar la sangre para liberarla de desechos
txicos como la urea y la creatinina, y de sales y minerales en exceso. Ambos
riones filtran alrededor de 400 litros de sangre por da que producen 1,5-2 litros de
orina, dependiendo de las condiciones de cada individuo.
Las funciones que tienen los riones son:
Excretar desechos del metabolismo celular por medio de la orina.
Regular la homeostasis, es decir, controlar el medio interno para que se
mantengan condiciones estables y constantes para un efectivo metabolismo

celular.
Controlar el volumen de lquidos intersticiales.
Producir orina.
Regular la reabsorcin de electrolitos (iones de cloro, sodio, potasio, calcio, etc.).
Segregar hormonas como la eritropoyetina que regula la produccin de glbulos
rojos (eritropoyesis), que tiene lugar en la mdula sea de los huesos largos, las
costillas y el hueso del esternn. La renina, acta ante la cada del volumen
sanguneo o en la disminucin del sodio corporal, hechos que traen aparejado
una disminucin de la presin arterial, angiotensina II, prostaglandinas,
endotelina y bradiquinina que participan en la regulacin hemodinmica renal y
en el metabolismo del calcio y fsforo.
ANATOMA Y FISIOLOGIA DEL NEFRN

El nefrn es la unidad estructural y funcional de los riones. Cada rin posee alrededor
de un milln de nefrones distribuidos en la corteza y la mdula. El nefrn est
compuesto por dos partes, el corpsculo renal o de Malpighi y los tbulos renales.
1. CORPSCULO RENAL: Se ubica en la corteza renal. Est constituido por el
glomrulo y la cpsula de Bowman. El glomrulo, contenido dentro de la cpsula
de Bowman, se forma de la siguiente manera: la arteria renal, que lleva sangre
oxigenada a los riones, se ramifica hasta formar la arteriola aferente y penetra
por el polo vascular del corpsculo hacia la cpsula de Bowman. En su interior
se forman miles de capilares que se disponen en forma de ovillo.
2. TBULOS RENALES: La cavidad de la cpsula de Bowman se contina con un
tbulo largo y de trayecto sinuoso, el tbulo contorneado proximal. Luego sigue
el asa de Henle, que es un tbulo recto con forma de U donde se diferencia una
rama descendente y otra ascendente, y por ltimo el tbulo contorneado distal,

que desemboca en el tbulo colector y adopta un trayecto similar al proximal. La

funcin que tienen los tbulos renales es transportar la orina y transformar su
composicin qumica hasta los tbulos colectores. Este conducto colector es
comn a varios nefrones y es donde se produce la concentracin final de la orina
por accin, como se expondr ms adelante, de la hormona antidiurtica.
II.

FISIOLOGIA RENAL

La funcin principal de los riones consiste en filtrar los productos metablicos de

desecho y el exceso de sodio y de agua de la sangre, as como facilitar su eliminacin
del organismo. Tambin ayudan a regular la presin arterial y la produccin de glbulos
rojos.
De cada rin parte un tubo llamado urter que conduce la orina desde la zona de
recoleccin central de los riones (pelvis renal) hacia la vejiga. Desde all, la orina sale
hacia el exterior del cuerpo a travs de la uretra.
Cada rin contiene alrededor de un milln de unidades encargadas de la filtracin, que
reciben el nombre de nefronas. Una nefrona est constituida por una estructura redonda
y hueca llamada cpsula de Bowman, que contiene una red de pequeos vasos
sanguneos (el glomrulo). Estas dos estructuras conforman lo que se denomina un
corpsculo renal.
La sangre entra en el glomrulo a travs de la arteriola aferente y sale a travs de la
arteriola eferente. Mientras est en el glomrulo, la fraccin lquida de la sangre se filtra
a travs de pequeos poros situados en las paredes de los vasos sanguneos del
glomrulo. Este es el paso inicial en la FUNCIN EXCRETORA renal denominada:
FILTRACIN GLOMERULAR. La pared capilar glomerular por la que se filtra, consta de
3 capas:
la clula endotelial fenestrada

la membrana basal glomerular (MBG) y

podocitos: clulas epiteliales altamente especializadas y diferenciadas

unidas a la MBG por lo pedicelos y, conectados entre s mediante el
diafragma en hendidura.

Su principal funcin es la de seleccionar los solutos que se filtran, consiguiendo as un

ultrafiltrado del plasma. La seleccin se realiza tanto por el tamao como por la carga
de las partculas a filtrar. La integridad tanto estructural como funcional de la pared
glomerular resulta esencial para el mantenimiento de la funcin renal normal. Su
prdida ocasiona patologa, manifiesta como alteraciones cualitativas (proteinuria,
hematuria) y/o cuantitativas (descenso del filtrado glomerular) de dicha funcin. As, el
glomrulo normal posee intactos: el filtrado glomerular, la excrecin proteica y, muestra
ausencia de elementos formes en el sedimento. Este fluido a continuacin entra en el
espacio de Bowman y posteriormente pasa a lo largo del tbulo proximal, Asa de Henle,
tbulo contorneado distal, tbulos conectores y tbulos colectores corticales,
modificndose en dos sentidos: por reabsorcin (extraccin de una sustancia del
filtrado) y por secrecin (incorporacin de una sustancia al filtrado).
El tbulo proximal y el asa de Henle reabsorben la mayor parte de los solutos (sodio y
glucosa) y agua (99%) filtrados; los tbulos colectores realizan los pequeos cambios
finales en la composicin urinaria (variaciones en la excrecin de agua y solutos
ajustados a los cambios dietticos).
Aparato yuxtaglomerular (regin especializada que desempea un papel esencial en la
en la secrecin de renina ). Formado por las clulas yuxtamedulares de la arteriola
aferente y la mcula densa (clulas tubulares especializadas situadas en el segmento
cortical de la porcin gruesa ascendente del asa de Henle, donde el tbulo se acerca a
la arteriola aferente). Mediante las hormonas que influyen en la funcin renal, el
organismo controla la concentracin de orina segn sus necesidades de agua.
El rin tambin utiliza energa para transportar selectivamente unas cuantas molculas
de gran tamao (incluyendo frmacos como la penicilina, pero no las protenas) y
llevarlas hacia el interior del tbulo. Estas molculas se excretan en la orina aunque
sean demasiado grandes para pasar a travs de los poros del filtro glomerular.
La orina formada en los riones fluye por los urteres hacia el interior de la vejiga, pero
no lo hace pasivamente. Los urteres son tubos musculares que conducen cada
pequea cantidad de orina mediante ondas de contraccin. En la vejiga, cada urter
pasa a travs de un esfnter, una estructura muscular de forma circular que se abre para
dejar paso a la orina y luego se va estrechando hasta cerrarse hermticamente.
La orina se va acumulando en la vejiga a medida que llega con regularidad por cada
urter. La vejiga, que se puede dilatar, aumenta gradualmente su tamao para

adaptarse al incremento del volumen de orina y cuando finalmente se llena, enva

seales nerviosas al cerebro que transmiten la necesidad de orinar.
Durante la miccin, otro esfnter, ubicado entre la vejiga y la uretra (a la salida de la
vejiga), se abre, dejando fluir la orina. Simultneamente, la pared de la vejiga se
contrae, creando una presin que fuerza la orina a salir por la uretra. La contraccin de
los msculos de la pared abdominal aade una presin adicional. Los esfnteres, a
travs de los cuales los urteres entran en la vejiga, permanecen hermticamente
cerrados para impedir que la orina refluya hacia los urteres

INSUFICIENCIA RENAL
I.

CONCEPTO: La insuficiencia renal es un trastorno parcial o completo de la

funcin renal. Existe incapacidad para excretar los productos metablicos
residuales y el agua y, asimismo, aparece un trastorno funcional de todos los
rganos y sistemas del organismo.

II.

CLASIFICACIN: La insuficiencia renal puede ser aguda o crnica.

II.1 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
CONCEPTO: Se denomina insuficiencia renal aguda (IRA) a la reduccin
brusca, en horas o das, de la funcin renal; se produce una disminucin del
filtrado glomerular y un acmulo de productos nitrogenados sricos (aumento
de urea y creatinina en sangre) con incapacidad para regular la homeostasis
(equilibrio cido-base e hidroelectroltico). Esta alteracin en la funcin renal
ocurre con lesin renal en los tbulos, vasos, intersticio y glomrulos y
excepcionalmente sin lesin demostrable o puede ser producto de la
exacerbacin en un paciente con enfermedad renal previa.
Aunque se suele asociar a una disminucin de la diuresis (IRA oligrica),
hasta un 40% de los casos no cursan con oliguria e incluso puede existir
poliuria (IRA no oligrica). La IRA suele presentarse como una complicacin
de enfermedades graves previas, apareciendo entre el 5 al 30% de enfermos
hospitalizados
ETIOLOGA: Las causas de la IRA son mltiples y complejas. Puede
aparecer tras episodios de hipovolemia, hipotensin grave y prolongada o
tras la exposicin a un agente nefrotxico. Las dos causas ms comunes de

la IRA son la isquemia renal prolongada y las lesiones nefrotxicas que

producen oliguria. La causa que ms incidencia de casos provoca es la
isquemia renal, que al disminuir la perfusin renal no llega ni oxgeno ni
nutrientes para el metabolismo celular, lo que puede provocar necrosis renal.
Tambin puede deberse a otros cuadros clnicos como los traumatismos, la
sepsis, la administracin de sangre de diferente grupo y las lesiones
musculares graves.
TIPOS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: Segn la causa, se distinguen
3 tipos:
IRA PRERRENAL: no hay lesiones morfolgicas en el parnquima
renal. Es debida a una reduccin del flujo sanguneo renal, la
perfusin y filtracin glomerulares. La hipovolemia, la disminucin del
gasto cardiaco o de la resistencia vascular sistmica y la obstruccin
vascular son trastornos que pueden causar reduccin del volumen
sanguneo circulante efectivo. Si se corrige la causa, como
hemorragia o deshidratacin y se restablece la volemia, la funcin
renal mejora.
IRA INTRARRENAL: incluye trastornos que causan lesiones directas
de los glomrulos y tbulos renales con la consiguiente disfuncin de
las nefronas. De modo general, la IRA intrarrenal se debe a isquemia
prolongada,

nefrotoxinas

(pueden

provocar

obstruccin

de

estructuras intrarrenales por cristalizacin o por lesin de las clulas

epiteliales de los tbulos), reacciones transfusionales graves,
medicamentos como los AINEs, glomerulonefritis, liberacin de
hemoglobina por hemates hemolizados y liberacin de mioglobina
por clulas musculares necrticas. Estas dos ltimas bloquean los
tbulos y producen vasoconstriccin renal. La IRA intrarrenal tambin
se da en grandes quemados.
IRA POSTRENAL: es la obstruccin mecnica del tracto urinario de
salida. A medida que se obstruye el flujo de orina, sta refluye hacia
la pelvis y altera la funcin renal. Las causas mas frecuentes son la
hiperplasia prosttica benigna, el cncer de prstata, los clculos
urinarios, los traumatismos y los tumores extrarrenales. Si se elimina
el obstculo evoluciona favorablemente

FISIOPATOLOGIA: Cuando disminuye el flujo sanguneo renal, tambin lo

hace la fuerza motriz bsica de la filtracin. Adems, los riones dejan de
recibir oxgeno y otros nutrientes vitales para el metabolismo celular. Como
consecuencia de la disminucin de la filtracin glomerular, se acumulan los
productos residuales del organismo y por ello, el paciente experimentar un
incremento de los niveles sricos de creatinina y BUN (nitrgeno ureico en
sangre), lo que recibe el nombre de azoemia. Para evitar la hipoperfusin
renal los riones requieren una presin arterial media de al menos 60-70
mmHg, en caso de no alcanzar esta presin arterial los riones ponen en
marcha dos importantes respuestas de adaptacin:
La autorregulacin: Mantiene la presin hidrosttica glomerular por
medio de la dilatacin de la arteriola aferente y la constriccin de la
arteriola eferente consiguiendo incrementar el flujo sanguneo en el
lecho capilar glomerular y retrasar la salida de la sangre del mismo,
consiguiendo un aumento de la presin y de la velocidad de filtracin
glomerular.
Activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona: Este
sistema estimula la vasoconstriccin perifrica, que incrementa a su
vez la presin de perfusin, estimulando la secrecin de aldosterona
que da lugar a la reabsorcin de sodio y agua y secrecin de potasio.
La reabsorcin de sodio y agua aumenta el volumen intravascular
total mejorando la perfusin de los riones. La reabsorcin de sodio
da lugar a un aumento de la osmolaridad del plasma, que a su vez
estimula la liberacin de la hormona antidiurtica (ADH), la cual
favorece la reabsorcin de agua a nivel de los tbulos distales.

FASES:
Fase inicial de agresin o lesin: Esta fase tiene importancia, ya
que si se acta inmediatamente es posible resolver o prevenir la
disfuncin renal posterior. Esta fase puede durar desde horas a das.
En esta fase aparecen los sntomas urmicos.
Fase oligrica: La oliguria es el primer sntoma que aparece en esta
enfermedad, pudiendo durar de 8 a 14 das. En esta fase el gasto
urinario se ve disminuido notablemente (por debajo de 400 ml/da)

 Fase diurtica: Suele durar unos 10 das y seala la recuperacin de

las nefronas y de la capacidad para excretar la orina. Por lo general,
la diuresis comienza antes de que las nefronas se hayan recuperado
por completo, por lo que se sigue manteniendo la azoemia.
Fase de recuperacin: Representa la mejora de la funcin renal y
puede prolongarse hasta 6 meses. Lo ltimo que se recupera es la
capacidad para concentrar la orina.
CAUSAS:

Existen numerosas causas posibles de dao a los riones. Estas causas

incluyen:

Necrosis tubular aguda (NTA)

Enfermedad renal autoinmunitaria
Cogulo de sangre por el colesterol (mbolo por colesterol)
Disminucin del flujo sanguneo debido a presin arterial muy baja, lo
cual puede resultar de quemaduras, deshidratacin, hemorragia,

lesin, shock sptico, enfermedad grave o ciruga

Trastornos que causan coagulacin dentro de los vasos sanguneos
del rin
Infecciones que causan lesin directamente al rin como pielonefritis
aguda, septicemia
Complicaciones del embarazo, incluso desprendimiento prematuro de
placenta o placenta previa
Obstruccin de las vas urinarias
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las manifestaciones de la IRA, pueden no
aparecer hasta una semana despus de la lesin inicial. Cuando aparecen lo
hacen de manera brusca. La IRA evoluciona a travs de cuatro fases, si el
paciente

no

se

recupera

aparece

una

enfermedad

renal

crnica.

Manifestaciones de la IRA segn las cuatro fases de la enfermedad.

Fase inicial Es el momento de la agresin hasta la aparicin de
signos y sntomas, pudiendo durar horas o das.
Fase oligrica La manifestacin ms comn de la IRA es la oliguria
(menos de 400 ml de orina en 24 horas) debido a la disminucin de la
velocidad de filtracin glomerular. Hay una retencin de lquidos,
debido a la disminucin de la diuresis, que ocasiona una distensin
de las venas cervicales y pulso saltn, presentando a veces el

paciente edema e hipertensin, y con el tiempo edema pulmonar,

derrame pleural y derrame pericrdico. Como el hgado en estos
pacientes no pueden sintetizar amonaco ni eliminar los productos
metablicos cidos, se produce una acidosis metablica. Para
eliminar el exceso de cidos en forma de CO2 el paciente realiza
respiraciones de Kussmaul (rpidas y profusas), si no se inicia el
tratamiento aparece letargia y estupor. Los tbulos lesionados no
pueden retener el sodio, aumentando su excrecin por la orina,
presentando unos valores sricos inferiores. La hiponatremia y el
exceso de agua pueden ocasionar un edema cerebral, cefaleas,
alteraciones neurolgicas como cefaleas y convulsiones. El aumento
de los valores sricos del potasio, es debido a la incapacidad del
rin de excretarlo. Esto puede ocasionar arritmias cardacas,
debindose iniciar un tratamiento inmediato. Los signos clnicos de la
hiperpotasemia se aprecian en el ECG: ondas T ms altas y picudas,
ensanchamiento del complejo QRS y depresin del ST. Aparece un
bajo valor srico del calcio, hipocalcemia, debido a la disminucin de
la absorcin del calcio en el tracto gastrointestinal, necesitando de
vitamina D; y una hiperfosfatemia debida a la reduccin de la
excrecin del fosfato. Los riones no pueden excretar urea y
creatinina, por lo que los valores de estos aumentan. El aumento de
la creatinina y el BUN puede no ser oligrica y conservar la diuresis,
hay menos problemas al no presentar hiperhidratacin pero se
mantiene la retencin de productos nitrogenados y los trastornos
electrolticos. A medida que se acumulan los productos residuales
nitrogenados en el cerebro y tejidos nerviosos, pueden aparecer
sntomas leves como: fatiga, dificultad para concentrarse incluso
llegar a convulsiones, estupor y coma.
Fase diurtica Empieza con un aumento gradual de la diuresis
diaria,
aunque la nefrona no es del todo funcional. Los riones no recuperan
la capacidad de concentrar la orina. Debido a la prdida excesiva de
lquidos se puede observar hipovolemia e hipotensin, con posible
aparicin de hiponatremia, hipopotasemia y deshidratacin. Al final de
esta fase se mantiene el desequilibrio y valores anormales,
comenzando a normalizarse los valores del equilibrio cido-base, los
valores electrlitos y productos residuales: BUN y creatinina.

 Fase de recuperacin Empieza cuando aumenta la velocidad de

filtracin glomerular. La funcin renal puede tardar hasta 12 meses en
estabilizarse
PRUEBAS DIAGNSTICAS INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Anlisis de orina: Puede proporcionar informacin acerca de la
causa y la localizacin de la enfermedad renal. Se observa un
sedimento urinario anormal (clulas tubulares renales y cilindros
celulares)
Osmolalidad urinaria y valores de Na+ urinario: Permite descartar
los problemas de perfusin renal. En la necrosis tubular aguda, el
rin pierde su capacidad de regular la concentracin urinaria y
conservar Na+ , con lo cual la orina tendr una concentracin de Na+
superior a 40 mEq/l (mientras que en la azoemia prerrenal, el Na+
urinario es inferior a los 20 mEq/l). Las muestras de orina deben
enviarse al laboratorio inmediatamente despus de ser recogidas, o
bien refrigerarse si el envo no es posible. De lo contrario aumenta la
posibilidad

de

desarrollar

crecimiento

bacteriano,

turbidez

alcalinidad, lo que puede distorsionar los resultados del anlisis.

Urografa retrgrada: Permite valorar las causas posrenales como la
obstruccin
PRUEBAS DIAGNSTICAS COMUNES PARA LA IRA E IRC
Aclaramiento de creatinina (CrCI): Permite determinar la capacidad
del rin para eliminar la creatinina de la sangre. Disminuye a medida
que se deteriora la funcin renal, por lo que suele estar disminuido en
las personas de edad avanzada. El hecho de no recoger la totalidad
de la orina producida durante el perodo de estudio puede invalidad el
test.
Creatina srica y nitrgeno ureico sanguneo: Permite valorar la
progresin y el tratamiento de la Insuficiencia Renal Aguda. Tanto la
urea como la creatinina aumentan a medida que disminuye la funcin
renal pero la creatinina es un mejor indicador de esta funcin, ya que
no se ve afectada por la dieta, el estado de hidratacin o el
catabolismo tisular.

 Ecografa renal: Proporciona informacin acerca de la anatoma

renal y las estructuras plvicas; permite observar masas renales y
detectar obstrucciones e hidronefrosis.
Gammagrafa renal: Proporciona informacin acerca de la perfusin
y de las funciones renales.
Tomografa computarizada: Permite observar si existe dilatacin de
los clices renales en los procesos obstructivos.
TRATAMIENTO: Depender de la causa y la gravedad de la misma.
Los medicamentos aumentan el flujo sanguneo que va a sus riones
y tambin los protegen. Usted tambin puede llegar a necesitar
medicamentos para disminuir la inflamacin en sus riones.
Los lquidos por va intravenosa se dan para reponer lquidos y
ayudarle al corazn a bombear la sangre.
La dilisis es un tratamiento que elimina los qumicos y desperdicios
de su sangre cuando sus riones ya no lo pueden hacer.
Nutricin consuma alimentos bajos en sodio (sal), potasio, fsforo o
protena. Es probable que usted tambin necesite ir donde un dietista
si usted necesita ayuda para planear sus comidas
2.1

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA (IRC)

CONCEPTO: La Insuficiencia Renal Crnica se define como la presencia

de dao renal con una duracin igual o mayor a tres meses,
caracterizado por anormalidades estructurales o funcionales con o sin
descenso de la tasa de filtracin glomerular (TFG) a menos de 60ml/min.
La IRC es un proceso fisiopatolgico multifactorial de carcter progresivo
e irreversible que frecuentemente lleva a un estado terminal, en el que el
paciente requiere terapia de reemplazo renal (TRR), es decir dilisis o
trasplante para poder vivir.
La TFG es el mejor mtodo para calcular la funcin renal. Esta consiste
en medir la depuracin renal de una sustancia, es decir el volumen de
plasma del que puede ser eliminada una sustancia completamente por
unidad de tiempo.
ESTADIOS: La IRC se divide en cinco estadios segn la TFG y la
evidencia de dao renal. Los estadios se definen segn el grado de
funcin renal, existiendo hasta cinco estadios.

 El estadio 1 se caracteriza por la presencia de dao renal con TFG

normal o aumentada, es decir mayor o igual a 90ml/min. Por lo
general la enfermedad es asintomtica.
El estadio 2 se establece por la presencia de dao renal asociada
con una ligera disminucin de la TFG entre 89 y 60 ml/min.
Usualmente el paciente no presenta sntomas y el diagnstico se
realiza de manera incidental.
El estadio 3 es una disminucin moderada de la TFG entre 30 y 59
ml/min. Se ha dividido el estadio 3 en dos etapas: La etapa temprana
3a, pacientes con TFG entre 59 y 45 ml/min/1.73m2 y la etapa tarda
3b con TFG entre 44 y 30 ml/min/1.73m2 . Al disminuir la funcin
renal, se acumulan sustancias txicas en el torrente sanguneo que
ocasionan uremia. Los pacientes comnmente presentan sntomas y
complicaciones

tpicas

de

la

como

hipertensin,

anemia

alteraciones del metabolismo seo. Algunos de los sntomas incluyen

fatiga relacionada con la anemia, edema por retencin de agua
corporal, dificultad para conciliar el sueo debido a prurito y
calambres musculares, cambios en la frecuencia urinaria, espuma
cuando hay proteinuria y coloracin oscura que refleja hematuria. Se
aumentan los riesgos de enfermedad cardiovascular.
El estadio 4 se refiere a dao renal avanzado con una disminucin
grave de la TFG entre 15 y 30 ml/min. Los pacientes tienen un alto
riesgo

de

progresin

al

estadio

de

complicaciones

cardiovasculares. A los sntomas iniciales del estadio anterior se

agregan nusea, sabor metlico, aliento urmico, anorexia, dificultad
para concentrarse y alteraciones nerviosas como entumecimiento u
hormigueo de las extremidades.
El estadio 5 o insuficiencia renal crnica terminal, la TFG cae por
debajo de 15 ml/min. En este estadio el tratamiento sustitutivo es
requerido.
Cuando la velocidad de filtracin glomerular es inferior a 15 ml/min,
ocurre su ltimo estadio que se trata de la enfermedad renal en
estadio terminal (ERET); en esta fase el tratamiento renal es
sustitutivo, necesitndose dilisis o trasplante para la supervivencia
del paciente. Una persona puede sobrevivir sin necesidad de dilisis
incluso tras haber perdido ms del 90% de las nefronas. Debido a la

falta de alteraciones notables el sujeto puede atravesar diversos

estadios de la IRC sin saberlo.
ETIOLOGA: De las muchas causas de la IRC, las ms comunes son la
diabetes mellitus, la hipertensin y la enfermedad de los riones
poliqusticos. Independientemente de la causa, la presentacin de la
enfermedad es similar, especialmente a medida que el sujeto se aproxima al
desarrollo de la IRT
FISIOPATOLOGA: Como consecuencia de la destruccin progresiva de las
nefronas, las que permanecen intactas empiezan a trabajar al mximo para
adaptarse al aumento de las necesidades de filtracin de solutos y de esta
manera, suplir la funcin de las nefronas destruidas. Esta respuesta de
adaptacin provocar que dichas clulas se hipertrofien, lo que conlleva una
prdida de la capacidad de las mismas para concentrar la orina de forma
adecuada. Uno de los primeros signos de la IRC es la isotenuriapoliuria, con
excrecin de orina que es casi isotnica con el plasma. Ms adelante, los
tbulos empiezan a perder su capacidad para reabsorber electrolitos,
seguidamente, como el organismo no puede librarse de los productos
residuales a travs de los riones, aparece la uremia clnica y, finalmente, los
desequilibrios hidroelectrolticos del organismo empiezan a afectar a otros
sistemas corporales. El conjunto de las manifestaciones de la IRC se incluye
en el trmino uremia.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Dado que los primeros sntomas que tienden a aparecer como consecuencia
de una insuficiencia renal crnica suelen ser inespecficos, siendo de
hecho- los mismos que para muchas otras enfermedades y trastornos de
salud, la sintomatologa al comienzo puede ser:

Sensacin de malestar general

Fatiga y nuseas.
Dolor de cabeza.
Inapetencia.
Prdida de peso.
Prurito (picazn generalizada de la piel)

Por otro lado, cuando la funcin renal ha empeorado, se pueden presentar

los siguientes sntomas:

Dolor de huesos.
Piel oscura o muy clara.
Somnolencia, problemas para pensar o para concentrarse.
Entumecimiento, hinchazn en manos y pies.
Calambres.
Mal aliento.
Hematomas o sangre en las heces.
Hipos frecuentes.
Sed excesiva.
Problemas relacionados con la actividad sexual.
Dificultades para respirar.
Vmitos, sobre todo por la maana.
Amenorrea.

Debemos tener en cuenta que la prdida de la funcin renal es en la mayora

de los casos muy lenta, por lo que es comn que no se presenten sntomas
al comienzo, hasta que los riones casi han dejado de funcionar.
La sintomatologa aparece debido a las sustancias retenidas como urea,
creatinina, fenoles, hormonas, electrlitos, agua y muchas otras.
La uremia es el sndrome que comprende todos los sntomas y
signos observados en los distintos rganos y sistemas del organismo.
Son muy variados dependiendo de la persona y la causa de la
enfermedad renal. Los primeros sntomas aparecen debido a la
disminucin en un 25-30% del filtrado glomerular, lo que produce un
aumento de la urea y la creatinina en el plasma. Encontramos
sntomas en los siguientes sistemas:
Sistema urinario: en la primera etapa de la enfermedad se produce
poliuria, debido a la incapacidad de los riones de concentrar la orina.
Sobre todo ocurre durante la noche por lo que el paciente se debe
levantar varias veces. A medida que la enfermedad empeora aparece
oliguria y al final anuria. Tambin puede haber proteinuria, cilindruria,
piuria y hematuria.
Alteraciones digestivas: debido a que se diminuye la velocidad de
filtracin glomerular, aumenta el BUN y los valores sricos de
creatinina. Esto produce una presencia de productos residuales en el
SNC y en tracto gastrointestinal que produce inflamacin, por lo que
el paciente presenta: nuseas, vmitos, letargia, fatiga, estomatitis,
gingivitis, hemorragias gastrointestinales, trastorno de la capacidad
para pensar y cefalea. Un elemento caracterstico de niveles de urea

elevados es la sensacin de un sabor desagradable en la boca y una

halitosis caracterstica (foetor urico).
Trastornos de los electrlitos y del equilibrio cido-bsico:
Hiperpotasemia, debida a la disminucin de la excrecin renal de
potasio, pudiendo aparecer arritmias cardiacas de evolucin incluso
letal. El trastorno de la excrecin del sodio, hace que se retenga
tanto sodio como agua, dando lugar a una hiponatremia dilucional,
pudiendo aparecer edema, hipertensin e insuficiencia cardiaca
congestiva Debido a un trastorno en la capacidad renal de excretar la
carga cida, y tambin debido al trastorno de la reabsorcin y
regenracin del bicarbonato, se produce una acidosis metablica,
aunque el bicarbonato plasmtico suele disminuir para alcanzar una
concentracin que devuelva el equilibrio.

Tambin se producen

alteracin en el calcio, fosfato y magnesio.

Alteraciones hematolgicas: La disminucin de la produccin renal
de eritropoyetina que ocasiona una reduccin de hemates en la
mdula sea, eritropoyesis, da lugar a anemia. Tambin existe mayor
riesgo de sufrir hemorragia causada por trastornos de la agregacin
plaquetaria y liberacin del factor plaquetario. En estos pacientes hay
alteraciones en el sistema de coagulacin con aumento de las
concentraciones de factor VIII y de fibringeno. Pueden aparecer
infecciones, causadas por trastornos de la funcin plaquetaria y
alteraciones funcionales de los leucocitos.
En el sistema cardiovascular, como ya hemos comentado
anteriormente, se puede producir: hipertensin arterial, arritmia e
insuficiencia cardiaca congestiva que puede causar edema agudo de
pulmn. El edema ocasionado por la retencin de lquidos produce,
en el sistema respiratorio, una disnea llamada respiracin de
Kussmaul que deriva en edema pulmonar, pleuritis urmica, derrame
pleural, e infecciones respiratorias.
Pueden aparecer alteraciones neurolgicas como letargia, apata,
trastornos de la capacidad de concentracin, fatiga, irritabilidad y
alteracin de la capacidad mental debido a los productos residuales
nitrogenados, trastornos electrolticos y acidosis metablica.
Alteraciones del aparato locomotor: A causa de alteraciones del
metabolismo el calcio y fosfato pueden aparecer alteraciones seas
como la osteodistrofia renal, dolores y deformidades. Alteraciones

dermatolgicas: La piel puede presentar un descoloramiento

amarilloverdoso debido a la absorcin y retencin de urocromo
(pigmentos de la orina). Tambin tiene un aspecto plido, seco y
escamoso a causa de la anemia. Pueden aparecer petequias y
equimosis por anomalas de las plaquetas. El pelo es seco,
quebradizo y tiende a caer. Las uas son delgadas, frgiles y
arrugadas. Estos pacientes suelen padecer un prurito intenso, debido
a las alteraciones del metabolismo fosfatoclcico.
En el sistema reproductor se puede observar infertilidad y
disminucin de lvido. En mujeres suele disminuir los estrgenos,
progesterona y hormona luteinizante causando anovulacin y
alteraciones menstruales que reaparecen tras el inicio de la dilisis.
En el hombre produce prdida de la consistencia de los testculos,
disminucin de los valores de testosterona y recuentos bajos de
esperma. La funcin sexual puede mejorar con la dilisis de
mantenimiento e incluso normalizarse despus de un trasplante con
xito.
En el sistema endocrino: Estos pacientes pueden presentar
alteraciones del sistema endocrino como hipotiroidismo. Tambin se
puede observar cambios de la personalidad y de la conducta como
labilidad emocional, aislamiento y depresin.
PRUEBAS DIAGNSTICAS:
Examen radiogrfico de riones, urteres y vejiga urinaria:
Permite comprobar la existencia de los dos riones y observar
alteraciones de su forma o tamao; tambin permite detectar algunos
tipos de obstrucciones.
Pielografa intravenosa y biopsia renal: Son tcnicas adicionales
para intentar determinar la causa de la insuficiencia renal. Una vez el
paciente est en la fase de Insuficiencia Renal Terminal ya no se
llevan a cabo.
Bioqumicas sricas, exmenes radiogrficos de manos y trax,
y prueba de velocidad de la conduccin nerviosa: Permiten
valorar el desarrollo y la progresin de la uremia y sus
complicaciones.

ACCIONES TERAPUTICAS:

Control del equilibrio hdrico: El clculo de la ingesta de lquidos

depende de la diuresis del da anterior. Para el clculo de la
restriccin, la norma general es administrar lquidos a un ritmo de
400-600ml/da, y a esa cantidad se le suma las perdidas ocurridas
durante las 24 horas anteriores (orina, vmitos, sangre, diarrea). En
pacientes sometidos a dilisis o hemodilisis, la ingesta de lquidos
se ajusta de modo que entre una dilisis y la siguiente el peso no
aumente ms de 1-3 Kg
Control de electrolitos:
Tratamiento de la hiperpotasemia: se controla mediante la
restriccin de frmacos y alimentos ricos en potasio. En caso de
hiperpotasemia aguda se administran frmacos que disminuyan su
concentracin en sangre
Tratamiento de la hiperfosfatemia: la ingesta de fosfato se suele
limitar a 1g/da pero el control diettico normalmente no es suficiente
por lo que se administran fijadores del fosfor para que sea eliminado
por la heces
Tratamiento de la hipocalcemia: debido a la falta de vitamina D, el
intestino no puede absorber el calcio, por lo que se han de
administrar suplementos de calcio. Si la hipocalcemia an persiste se
ha de administrar la forma activa de la vitamina D. Antes de iniciar
este tratamiento se ha de disminuir los valores de fosfato ya que la
interaccin entre calcio-fosfato puede producir calcificaciones en los
tejidos blandos
Terapia nutricional: Consiste en las restricciones alimentarias
necesarias

para

impedir

la

azoemia

los

trastornos

hidroelectrolticos, pero aportando las caloras suficientes para

prevenir el catabolismo de las protenas del organismo, proceso que
causara el aumento de los valores de urea, fosfato y potasio. Para
ello es necesario: Una dieta baja en protenas, pero rica en grasas y
carbohidratos, restriccin de alimentos ricos en sodio, potasio y
fosforo y administracin de suplementos calricos, vitamnicos o de
aminocidos esenciales

 Dilisis o trasplante renal: El paciente en quien aumenta los

sntomas de insuficiencia renal crnica debe remitirse a un centro de
dilisis y trasplante en la primera etapa de la nefropata progresiva.
La dilisis se inicia cuando el paciente no puede conservar un estilo
de vida razonable con medidas conservadoras o bien cuando estas
no son suficientes y el IFG (ndice de filtrado glomerular) es inferior a
12 ml/min
DIAGNSTICOS DE ENFERMERIA:
1. Riesgo de retencin urinaria y de espasmos vesicales.
Vigilar y valorar la aparicin de distensin suprapbica y malestar.
Explicarle al enfermo que no debe hacer fuerza cuando tenga la
sensacin de ganas de orinar
Ensearle ejercicios de relajacin.
Control de diuresis
2. Riesgo de desequilibrio hidro-electroltico
Controlar la aparicin de signos de desequilibrio hidro-electroltico
(debilidad muscular, prurito, arritmias).
Vigilar la aparicin de edemas en las partes distales y en la zona
sacra, o bien edema generalizado c/turno.
3.Riesgo de hipervolemia-Edema agudo de pulmn.
Ingestin de un mximo de 500 cc de lquidos por recomendacin del
nefrlogo. Control de la diuresis
Observar la aparicin de disnea, taquicardia, distensin venosa en el
cuello, ruidos respiratorios y tos productiva con esputos espumosos y
rosados c/turno
Alteracin del patrn del sueo: insomnio y sueo interrumpido r/c
irritacin del sistema nervioso por la acumulacin de toxinas y
micciones nocturnas frecuentes, respectivamente.
Alteracin de la nutricin: prdida de peso por debajo del ideal r/c
nuseas, vmitos, anorexia y dieta desagradable al gusto.
Intolerancia a la Actividad: debilidad, fatiga r/c disminucin de la
produccin de glbulos rojos.
Perfusin Tisular Inefectiva: general r/c disminucin de la produccin de
glbulos rojos.
INTERVENCIONES DE ENFERMERA

 Medir diuresis al paciente para comprobar funcionamiento renal en

cada turno.
Pesar diariamente al paciente y anotar en la historia clnica.
Chequear los signos vitales enfatizando en la TA, FC cada 2 horas y
registro en la historia clnica.
Verificar que se administre una dieta hiposdica al paciente en
desayuno, almuerzo y comida.
Manejo de la hipervolemia
Realizar un control de paraclnicos (BUN, creatinina, parcial de orina)
Educar al paciente sobre hbitos saludables, signos de alarma, uso
racional de medicamentos, importancia de hidratacin antes durante
y despus de procedimiento.
Evitar exposicin innecesaria a medios de contraste.
Aumentar precarga con administracin de lquidos endovenosos
isotnicos
toma de paraclnicos base y control (gases, creatinina)
Orientar al paciente sobre la importancia de restringir lquido para
evitar complicaciones diariamente.
Explicar al paciente la importancia del cuidado del acceso vascular
diariamente.
Cumplir con el tratamiento mdico indicado.
Brindar apoyo psicolgico a pacientes y familiares explicndole la
evolucin y pronstico de la enfermedad diariamente.
Mantener buena higiene ambiental y personal.

BIBILOGRAFIA

http://hnncbiol.blogspot.pe/2008/01/anatomia-y-fisiologia-del-sistema_21.html
http://www.cepvi.com/index.php/medicina/fisiologia/fisiologia-del-rinon-y-vias-urinarias
http://mural.uv.es/rasainz/1.4_GRUPO6_INSUFICIENCIA_RENAL.pdf
https://www.friat.es/la-enfermedad-renal/insuficiencia-renal-cronica/sintomas-de-la-irc/
http://www.hgucr.es/wp-content/uploads/2011/05/plan-de-cuidados-paciente-i.r.c.-enhospitalizacion.pdf
http://www.facmed.unam.mx/sms/temas/2009/02_feb_2k9.pdf
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S003493561170086X