En esta conferencia se describen las propiedades y caractersticas de los

diversos gases disponibles para la anestesia general: helio/oxgeno (Heliox),

xido nitroso/oxgeno (Entonox), oxgeno, xido nitroso y xenn. Se detallan sus
indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios ms importantes, a la
luz de la evidencia disponible en la actualidad.
Heliox
Heliox es una mezcla de helio (79%) con oxgeno (21%). El helio es un gas rojo
que ha estado por mucho tiempo presente en la atmsfera; es un gas inerte,
no tiene olor, no se ve y no tiene actividad fisiolgica. Se caracteriza por ser
ocho veces menos denso que el oxgeno y tres veces menos denso que el aire,
lo que se traduce en un aumento del flujo laminar y disminuye el flujo
turbulento.

Esto es importante en ciertas enfermedades. Por ejemplo, en el tratamiento del

croup grave de los nios, la mezcla de helio y oxgeno es tan eficaz como la
adrenalina inhalada; en casos de distrs respiratorio, puede evitar la intubacin
en algunos pacientes; en los pacientes asmticos, aumenta el flujo de punta
(peak flow) y actualmente se est utilizando en pacientes con trauma o
problemas de la va area, en unidades de cuidado intensivo, para evitar la
toxicidad del oxgeno. Esta mezcla parece bastante prometedora y se estn
investigando sus beneficios.
Entonox
El Entonox es un gas contenido en cilindro, mezcla de oxgeno (50%) y xido
nitroso (50%). En obstetricia se comenz a utilizar hace varios aos para
disminuir el dolor durante el parto; luego se inici su uso en todas las
ambulancias en el Reino Unido y actualmente se usa cada vez ms en
procedimientos e intervenciones quirrgicas menores, ya que es bastante
eficaz, seguro y fcil de aplicar.

Uno de los inconvenientes de Entonox es que hay que almacenarlo a una

temperatura superior a 7 grados centgrados, porque a temperaturas menores
el xido nitroso pasa al estado lquido y no se genera una buena mezcla, ya
que el oxgeno queda de lado. En Chile este problema no es frecuente, pero si
llega a ocurrir es necesario agitar el cilindro antes de usar el gas.

Otros problemas son la asociacin del xido nitroso con el sndrome de nuseas
y vmitos postoperatorios, y el hecho de que, en ciertos pacientes muy

enfermos, el uso prolongado de xido nitroso puede alterar el funcionamiento

de la mdula sea.

La hiptesis de que la contaminacin, es decir, la presencia de gases

anestsicos disueltos en la atmsfera, sea causa de aborto en algunas mujeres,
est en duda, pues muchas mujeres trabajan en los pabellones quirrgicos y
nunca se ha observado que esto les suceda. Es ms importante evitar otros
contaminantes, como el cigarrillo, antes de preocuparse por la remota
posibilidad de que los gases anestsicos produzcan un efecto contaminante.

En ciertos pases se han propuesto normas de calidad en el mbito de la

exposicin laboral, que establecen el uso de dispositivos que actan como
barredores (scavengers) y atrapan los gases anestsicos. Sin embargo,
Entonox puede traer problemas si se utiliza fuera de los pabellones, en lugares
donde no hay barredores, porque el xido nitroso puede contaminar el
ambiente y contribuir al calentamiento global. Sin embargo, en la
contaminacin atmosfrica, la cantidad derivada de los gases anestsicos es
mnima; la mayor parte proviene de los vehculos automotores.

El uso de Entonox est contraindicado en cavidades pequeas, miringoplasta,

neumotrax, lesiones enceflicas, neurociruga en general, embola area,
enfermedad por descompresin, lesiones maxilofaciales, obstruccin intestinal.
Oxgeno
En el caso del oxgeno, existe el cuadro de la hipoxia postoperatoria (HPO). Los
factores de riesgo de esta complicacin se agrupan como sigue:
Preoperatorios: edades extremas, obesidad, tabaquismo y sus enfermedades
relacionadas.
Intraoperatorios: tipo de intervencin, con mayor riesgo en los procedimientos
torcicos y abdominales; tipo y duracin de la anestesia.
Postoperatorios: obstruccin de la va area, broncoespasmo o edema, efecto
de frmacos depresores o de la hipotermia sobre el control ventilatorio y
factores perifricos como debilidad muscular, dolor o distensin abdominal.

En 1998 se lanz un estudio en el que se demostr que los pacientes

trasladados a una sala de recuperacin, donde respiraban aire ambiental, se

desaturaban mucho ms que los pacientes que reciban oxgeno en la sala de

recuperacin postquirrgica. Todos eran pacientes sanos y en ellos,
probablemente, lo dicho no era tan relevante; pero, en pacientes ms graves,
es importante evitar la desaturacin con la administracin de oxgeno en el
postoperatorio (1).

En el Reino Unido todava hay hospitales donde se traslada a los pacientes a

largas distancias, sin oxgeno, hasta las salas de recuperacin.

La HPO es comn, incluso en ciruga menor, en las horas ms prximas al

postoperatorio; pero en la ciruga mayor puede presentarse hasta 7 das
despus. Aparece comnmente a la segunda o tercera noche del
postoperatorio, en la ciruga abdominal, y despus de la tercera noche, en
ciruga no abdominal.

Se ha visto que, en los pacientes que reciben analgsicos de tipo opioides, la

cada de la saturacin es ms marcada an, lo que podra estar relacionado
con la ocurrencia de infarto miocrdico en los das siguientes a la intervencin
(2). El dolor en s puede causar hipoxia, pero se debe encontrar la mejor
manera de administrar una analgesia eficaz, sin comprometer la ventilacin ni
la oxigenacin.

Es fundamental recordar que la incidencia de hipoxia depende de la salud

general del paciente, el tipo de ciruga y de anestesia, el tiempo posterior a la
ciruga y la medicacin postoperatoria, incluso la analgesia.

En cuanto a las pautas para la provisin de oxgeno, en el Reino Unido se

recomienda administrar oxgeno a todos los pacientes en el postoperatorio
inmediato y por ms tiempo en los pacientes ms deteriorados o portadores de
ciertas enfermedades, los que han estado sometidos a intervenciones ms
importantes y los que han recibido analgesia con opioides (3).

Es importante verificar que el paciente reciba realmente el oxgeno indicado.

Nosotros realizamos un estudio, con cmaras de video ocultas en la sala de
recuperacin, durante tres das. Observamos que con frecuencia los pacientes
se quitaban las mascarillas de oxgeno, las vas venosas o las sondas

nasogstricas; incluso, un paciente desapareci y nunca se supo adnde se

fue. Tambin observamos que, al mover a los pacientes, las enfermeras les
quitaban las mascarillas de oxgeno y luego se olvidaban de volver a
colocrselas.
Efectos de la HPO
Es obvio que la hipoxia prolongada es letal. Sin embargo, no es raro observar a
pacientes agitados, confundidos e hipertensos por falta de oxgeno.
Investigaciones recientes plantean que el oxgeno sera beneficioso para
prevenir las nuseas y vmitos postoperatorios (NVPO) y para evitar las
infecciones de la herida operatoria.

El problema de las NVPO es bastante comn (se ve en 20% a 60% de las

anestesias generales). Es una de las principales causas de que algunos
pacientes ambulatorios deban permanecer ms tiempo en el hospital despus
de la anestesia general, con el consiguiente aumento de los costos.

Entre los factores que influyen en la aparicin de NVPO estn el tipo de

intervencin, su duracin, la presencia de disfuncin gastrointestinal y de dolor
postoperatorio, y el tipo de anestsico utilizado, ya que algunos son ms
propensos a causar este efecto desagradable. En el Reino Unido es frecuente el
uso de dosis bajas de fentanil en todos los pacientes, aunque est demostrado
que no tiene mayor efecto sobre la analgesia.

Investigaciones recientes plantean que las nuseas y vmitos se deberan en

parte a una isquemia gastrointestinal subyacente, que resultara de la
redistribucin de la sangre a otros territorios, e inducira la liberacin de
mediadores como la serotonina, por su efecto vasodilatador, y ellos, a su vez,
seran la causa de estos sntomas.

En un estudio realizado en 240 pacientes sometidos a reseccin colorrectal, se

les asign aleatoriamente a 30% u 80% de O2, hasta 2 horas despus de la
intervencin, y luego se determin la tasa de NVPO a las 24 horas del
postoperatorio. La administracin de 80% de O2 redujo la incidencia del cuadro
de 30% a 17% (p = 0.027) (4) (Figura 1).

Click para ampliar Figura 1. Incidencia de NVPO segn concentracin de O2.

En otro estudio se evalu oxgeno y ondansetrn, que es un antiemtico muy

eficaz, en 240 pacientes sometidas a laparoscopa ginecolgica, asignadas
aleatoriamente a recibir 30% de O2, 30% de O2 ms 8 mg e.v. de ondasentrn,
o bien 80% de O2. El resultado, con O2 al 80%, fue significativamente mejor
que con O2 al 30%, y no hubo diferencias significativas entre O2 al 80% y O2 al
30% con ondansetrn (5) (Figura 2).

Click para ampliar Figura 2. Efecto de ondasentron y concentracin de O2 en la

incidencia de NVPO.

En suma, dar oxgeno a los pacientes operados es fcil, seguro y eficaz, y no es

necesario utilizar otro tipo de medicamentos para prevenir o disminuir las
nuseas y vmitos postanestsicos.

O2 e infeccin de la herida operatoria

Otra rea que se investiga actualmente es la infeccin de herida operatoria,
problema bastante frecuente y costoso, que se presenta en 4 a 5% de todos los
pacientes operados y hasta en 10 a 15% de las operaciones gastrointestinales
y las amputaciones. Un microorganismo que se encuentra con frecuencia es el
Staphilococcus aureus resistente a meticilina (SARM), problema bastante difcil
de resolver y de costo elevado (6).

Se ha demostrado que la mayor defensa del organismo contra la infeccin es el

ataque oxidativo, por parte de los neutrfilos, y que este mecanismo es funcin
de la presin de oxgeno en el tejido subcutneo, de modo que la tasa de
infeccin es inversamente proporcional a la tensin de O2 tisular en un rango
de 0 a 300 mm Hg. Por tanto, aunque las infecciones suelen aparecer
tardamente, las primeras horas postoperatorias constituyen el perodo crtico
para su desarrollo, y la administracin de O2 en dicho perodo es muy
importante para evitarlas (7, 8).

En un estudio realizado en 500 pacientes que recibieron oxgeno al 80% o al

30%, durante dos horas despus de la intervencin, la tasa de infeccin de la
herida operatoria fue significativamente menor en el grupo que recibi oxgeno
al 80% (9).

Los estudios de este tipo se deben repetir para corroborar la utilidad del
oxgeno en la prevencin de las infecciones de la herida operatoria.
xido nitroso (N2O)
Est en pie una campaa mundial para disminuir la utilizacin de este gas; sin
embargo, hay evidencias de que es un buen anestsico. Los que se oponen a
su uso sostienen que causa NVPO, retarda la induccin anestsica y la
recuperacin postoperatoria, no ofrece mayores ventajas al utilizarlo junto con
propofol y anestsicos voltiles, y es peligroso para el paciente, el personal y el
ambiente.

En algunos estudios se demuestra, sin embargo, que su uso se asocia con

mayor rapidez en los tiempos de induccin, recuperacin ms rpida despus
de la anestesia, junto con induccin y mantencin ms segura de sta, lo que
disminuye la necesidad de agentes voltiles y de propofol. Adems, tendra
efectos mnimos efectos sobre las nuseas y vmitos, y bastante seguridad en
relacin con los sistemas cardiovascular y respiratorio.

El N2O puede generar emesis por su efecto dilatador en el tracto

gastrointestinal y por va central, pero en los distintos metaanlisis no se han
encontrado evidencias concluyentes al respecto. Un anestesista suizo y uno
britnico, de Oxford, analizaron varios estudios publicados sobre el efecto del
xido nitroso, sin encontrar elementos que permitan atribuirle las molestias del
tracto gastrointestinal, incluso en situaciones de alto riesgo. Ms an,
demostraron que, al utilizar propofol ms xido nitroso, se disminuye el riesgo
del despertar intraoperatorio y se reducen los costos (10).

Es probable que los fabricantes recomienden un monitor de ltima generacin

para evitar este problema, pero la literatura demuestra que si bien no son
malos, los monitores tampoco son tan buenos; en cambio, el agregado de un
poco de xido nitroso s es bueno y seguro.

Las ventajas del N2O son las siguientes:

Permite reducir el MAC de todos los agentes anestsicos, disminuir su costo y
sus efectos colaterales.

sus efectos son predecibles y confiables;

su efecto analgsico es equivalente al de la morfina;
no deprime la respiracin ni es causa de complicaciones postoperatorias;
no causa anafilaxia ni reacciones alrgicas;
no tiene interacciones perjudiciales con otros medicamentos;
no se metaboliza y por tanto no origina metabolitos activos o peligrosos;
tiene una vida media corta;
no se acumula si se utiliza en forma continua;
tiene efectos cardiovasculares mnimos;
suaviza la induccin;
no es irritante para las vas areas;
es inodoro;
es barato;
facilita el despertar rpido;
es til para la sedacin;
lo pueden usar el personal paramdico y las matronas como EntonosEntonox;
no es un agente sensibilizador del miocardio frente a catecolaminas;
comienza a actuar ms rpidamente que todos los dems agentes inhalados,
excepto el xenn;
sus efectos no dependen de una buena funcin orgnica;
no afecta la funcin heptica ni renal.
Luego, no parece buena la idea de deshacerse del xido nitroso, como opinan
algunos mdicos prestigiosos.
Entre sus contraindicaciones se cuentan el neumotrax, la embola area, la
enfermedad por descompresin, la miringoplasta de odo, la neurociruga, las
lesiones ceflicas y maxilofaciales, y la obstruccin intestinal.
Xenn

En el ltimo nmero del British Journal of Anestesia apareci un artculo de

unos mdicos de Londres acerca de la neuroproteccin, en modelos animales,
con el uso de xenn, que tendra ciertas propiedades neuroprotectoras. La
importancia de este hallazgo sera inmensa para ciertos tipos de ciruga
cardiovascular, en los que algunos pacientes presentan graves trastornos
cerebrales postquirrgicos, de etiologa poco clara, aunque es obvio que la
circulacin extracorprea influye, as como las embolas y otros episodios.
Todo esto se podra evitar con el uso de xenn como anestsico. El costo de
este gas es bastante elevado y, aunque no contamina la atmsfera, su
fabricacin consume mucha energa y produce contaminantes atmosfricos. Su
utilidad, en ciertos tipos de ciruga, se debe evaluar en el futuro.