Cdigo: GCSPF-182

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIN

PROCE
SO
FORMA
TO

EVALUACIN Y CONTROL
INSTITUCIONAL
REPORTE DE ACCIDENTES /
INCIDENTES DEL CONCESIONARIO
EN FRENTES DE OBRA

Versin: 001
Fecha:
12/02/2015

1. DATOS GENERALES
Nombre del
trabajador:___________________________________________________
Identificacin: ______________________________________
_____________
Tiempo en la empresa:
_____________________

__

______

Edad:

Ocupacin:

Experiencia en el cargo:
___________________________________________________
2. DESCRIPCIN DEL INCIDENTE/ACCIDENTE
Fecha:
_______________

___

___

Hora:

___

Turno:

Lugar:
__
Qu actividad se encontraba
realizando:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__
3. DESCRIPCIN DE LOS HECHOS (Donde sucedi? Cmo
sucedi?)

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Fecha:
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4. Por qu ocurri?
Seale con una X los factores que intervinieron en la generacin del
incidente/accidente. Recuerde que es muy importante sealar con
exactitud los factores que intervinieron en el hecho, esto con el fin de
poder implementar acciones correctivas de manera inmediata y
precisa.

A. FACTORES PERSONALES
Falta de experiencia en el
cargo
Deficiencia fsica para la labor
No acatar ordenes de su
superior
Uso inadecuado de los EPP
proporcionados
por
la
empresa
No
uso
de
los
EPP
proporcionados
por
la
empresa
Tensin
Motivacin deficiente
Falta de habilidad
Otras Cual?
C. ACCIONES Y CONDICIONES
SUBESTANDARES
Uso
de
herramientas
y
equipos inadecuados
No asegurar el rea de trabajo
No advertir
Exceso de velocidad
Exceso de confianza

B. FACTORES RELATIVOS AL
AMBIENTE Y LUGAR DE
TRABAJO
Falta o exceso de iluminacin
Falta o exceso de ventilacin
Ventilacin deficiente
Tarea con sobrecarga (ritmo,
monotona, entre otros)
Falta de comunicacin/falta de
explicacin de la
tarea
asignada
Falta de orden y limpieza en el
puesto de trabajo
Supervisin inadecuada
Abuso y maltrato
Otras Cual?
D. TIPO DE CONTACTO
Golpeado contra
Golpeado por
Atrapado en
Atrapado sobre
Atrapado entre

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Uso de equipos defectuosos

Ubicacin
inadecuada
de
equipos y herramientas
Levantamiento inadecuado
Bromas
Influencia
de
bebidas
embriagantes
Exposicin al ruido
Otras Cual?

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Fecha:
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Resbaln
Cada a un distinto nivel
Cada a un mismo nivel
Sobreesfuerzo
Otras - Cual?

Nota: Cualquier informacin adicional favor utilizar el respaldo de la

hoja.
MEDIDAS CORRECTIVAS A IMPLEMENTAR
Con el fin de evitar que los incidentes y/o accidentes de trabajo se
vuelvan a presentar, es indispensable adoptar medidas correctivas
que garanticen el bienestar de los trabajadores, por ello se debe
hacer un seguimiento peridico a los frentes de trabajo, equipos y
herramientas de trabajo.

a. Responsable (s):

b. Medidas correctivas a implementar:

c. Fecha de control y seguimiento a las medidas correctivas:

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5. DATOS DE LA INVESTIGACIN
Fecha
de
la
_______________________________________________

investigacin:

Nombre y firma del trabajador o personas entrevistadas:

______________________________________________________________________
Nombre de la persona
____________________________

que

realiza

la

investigacin:

______________________________________________________________________

6. ANEXO - DIBUJO O FOTOGRAFIA

OCURRIERON LOS HECHOS

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DEL

LUGAR

DONDE