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J
INTERFERENCIAS
OCLUSALES
MtlOTfff,
' f
S e ha demostrado experimentalmente y observado en clinica en innumerables
ocasiones que las i n t e r f e r e n c i a s oclusales pueden p r e c i p i t a r el bruxismo. Clinicamente
se ha encontrado
que el bruxismo
puede s e r
aliviado o eliminado
mediante
la
por
contracciones
asincronicas
o tension
sostenida
en
los
musculos
del
bruxismo,
en orden
de
importancia, son
las
interferencias
en las
excursiones
Siempre se encontrara
interferencia
oclusal en todos
los pacientes
con
OTROS FACTORES
maxilares
anormales.
Dichos
factores
son: colgajos
gingivales
de
generalmente por la
unicamente mordfan o los apretaban. La actividad muscular durante el suerfo era muy
variable, desde unas cuantas contracciones hasta 259 durante 8 horas de suerfo.
Estas contracciones musculares eran por lo general de menos de un segundo de
duracion. Solo 11% de los pacientes tenfan contracciones
largas sostenidas
que
al despertar, y con los movimientos durante el sueno. Si una persona duerme sobre la
espalda y junta los dientes al (deglutir o por o t r a causa) y el maxilar se encuentra en
posicion retrusiva, los dientes pueden c e r r a r s e en la relacion centrica y desencadenar
bruxismo si existen interferencias
en el recorrido
rapidos,
verbales de
la
actividad mental, obtenidos por medio del despertar experimental, no indican que
haya relacion e n t r e el bruxismo y algun tema mental especifico.
en la vida de un
individuo durante los cuales es mas probable que se presente dicho trastorno. Puede
haber bruxismo en caso de i n t e r f e r e n c i a oclusal grave y grado moderado de tension
emocional o psiquica; puede ser tambien el resultado de tension psiquica muy intensa y
muy poca i n t e r f e r e n c i a oclusal. La tension psiquica suele variar bastante de un
periodo a otro de la vida de una persona, asi como de una situacion a o t r a dentro de la
vida diaria. Las interferencias oclusales que se evitan y no son importantes la mayor
parte del tiempo, pueden tomar grandes proporciones, desencadenar
bruxismo y
cuando
Pude observarse
que
las
factores
A P R E T A M I E N T O DE L O S D I E N T E S
(bruxismo centrico)
de los maxilares
puede ser
una
manifestacion normal del aumento general del tono muscular en la tension emocional y
psiquica o parte de una accion f i j a d o r a asociada con esfuerzo f i s i c o o urgencia. En
ocasiones resulta imposible marcar una separacion definida entre el apretamiento de
los dientes anormal o bruxismo centrico consiste principalmente en la contraccion
habitual de los musculos del maxilar sin la presencia de ninguna situacion obvia de
urgencia f f s i c a o psiquica. Dicha contraccion habitual de los musculos del maxilar
puede perdurar durante largos periodos en las horas de vigilia, y es probablemente
mas comun durante el dia que durante la noche, pero puede tambien presentarse
durante
este
ultimo
periodo.
es subconsciente
Aunque
no
existen
movimientos
maxilares
aparentes
asociados
con
el
la
extremadamente
oclusion
dificil,
centrica
bien
alrededor
de
esta
ultima.
Resulta
procedimientos
factores
Este concepto puede ser apoyado por las pruebas clfnicas de la disminucion de
la tendencia al apretamiento de los maxilares despues de ajustes oclusales muy
precisos o del empleo de ferulas de acrilico, y por las pruebas electromiograficas del
tono muscular disminuido despues de tales procedimientos.
oclusal
la relacion
definida entre
un f a c t o r
desencadenante
y el
rechinamiento
CAPITULO
TERAPEUTICA
VI.I. AJUSTE
OCLUSAL
OCLUSAL
La
eliminacion
de
las
areas
desencadenantes
oclusales
(interferencias
clinicos y e l e c t r o m i o g r a f i c o s
combinados
han
demostrado
tambien que el bruxismo puede s e r eliminado por medio del a j u s t e oclusal preciso, o
por lo menos, controlado mas alia del estado en que constituye un problema que puede
s e r reconocido clinicamente. E s t a t e r a p e u t i c a depende por supuesto de la presencia
de un numero adecuado de dientes ocluyentes con un buen apoyo periodontal por
medio de los cuales s e r a posible lograr una oclusion e s t a b l e y bien equilibrada despues
del ajuste.
Algunos
de
los
pacientes
han experimentado
recaidas
pasajeras
de
es d i f i c i l de e f e c t u a r l o al grado de
Muchos
pacientes
con bruxismo
mueven su maxilar
fuera
del
limite
Diversos
recomendadas
tipos
de
placas
para
mordida
ferulas
oclusales
han
sido
las
f e r u l a s oclusales de vulcanita.
Los terminos "placas para mordida" y "ferulas oclusales" con frecuencia se usan
indistintamente, pero el termino "placa para mordida" debe emplearse solamente para
los dispositivos de tipo Hawley y el de "ferula oclusal" para los que sujetan y
mantienen unidos varios dientes.
Los principales requisitos para ambos tipos de dispositivos y que ademas deben
actuar:
b).- Mantener una posicion estable de los dientes en los cuales se esta aplicando el
dispositivo.
Placas
para
mordida.-
simple
consistente de una placa acrilica con un gancho retenedor a cada lado de la arcada en
el area molar. El acrilico tiene una porcion plana por detras de los dientes anteriores
contra la cual hacen contacto los incisivos inferiores de es+a manera la placa de
acrilico eleva lo suficiente la mordida para que los dientes posteriores no puedan
hacer contacto. O t r a modificacion incorpora un arco labial de alambre del tipo del
retenedor de Hawley. Estos tipos de dispositivos pueden traumatizar los tejidos
gingivales. La t e r c e r a y mejor modificacion de la placa para mordida ha sido sugerida
por Sved. En e s t a modificacion el acnlico se extiende desde la porcion plana y sobre
el incisivo de los dientes anteriores del maxilar superior.
Todas las placas para mordida son muy faciles de f a b r i c a r con acnlico de
fraguado en f r i o o en caliente. sobre un molde del maxilar superior. La placa se j u s t a
directamente en la boca, pudiendo anadirse acnlico autopolimerizable al area de la
placa palatina si se necesita que el contacto con incisivos inferiores sea parejo. La
mordida debe s e r elevada solo lo suficiente para evitar el contacto entre los dientes
posteriores. Despues del ajuste, la presion de la mordida debe ser uniforme sobre los
dientes anteriores del maxilar inferior que hacen contacto sobre la placa de acnlico.
Estas placas de mordida eliminan las interferencias oclusales encentrica y las del lado
de balanceo en las excursiones lateral es.
Hawley
modificada se supone que el arco labial del alambre mantiene en posicion los dientes
anteriores del maxilar superior; sin embargo, puede presentarse cierto vaiven de
estos dientes, pudiendo por supuestos sobresalir los posteriores. La accion f i j a d o r a
sobre los dientes anteriores del maxilar superior que se logra con la placa para
mordida de Sved proporciona mucha estabilidad en la region anterior que los otros
dos tipos de placas debido a que la f u e r z a se aplica sobre los dientes anteriores en
direccion axial.
Las placas de mordida son de gran valor como auxiliar del ajuste oclusal y de la
reconstruccion bucal, dado que proporcionan relajamiento muscular y comodidad a los
pacientes, permitiendo con el lo al dentista r e g i s t r a r la verdadera relacion centrica.
Por lo general basta con que el paciente use la placa para mordida durante una o dos
semanas cuando duerma para lograr relajamiento muscular. Si en dos o t r e s semanas
no se logra mejoria de los sintomas con el empleo de una placa para mordida, se debe
cambiar y emplear ferulas oclusales.
FERULAS OCLUSALES
Estos
aparatos
pueden
interrumpir
el
mecanismo
de
hiperactividad
F E R U L A S DE D I A G N O S T I C O
CARACTERISTICAS
Para que una f e r u l a preste su mejor servicio sin causar trastornos, debe cubrir
todos los dientes del arco en que sera usada, contar con superf icies oclusales planas y
pulidas para las cuspides de apoyo antagonistas, proporcionar en libertad encentrica,
no tener guia incisal y proveer estabilidad oclusal con una dimension vertical que se
adapte a la "posicion de descanso", ser de material economico con un mfnimo de
dientes
del
sistema
masticatorio
sin
introducir
influencias
disturbantes
final, es completamente
de
la
Articulacion
practico
controlar
Temporomandibular.
la disfuncion
Relacionada
de
dolor
interrumpir
las
disenar
un utensilio
desfavorables
que exitosamente
y al mismo
tiempo
tendra
minimizara
la minima
las
completamente
relaciones
de
retroalimentacion
para
proveer
los
registros
incorrectos
de
la relacion
centrica
para
3.- Permitir una dimension vertical que pueda ser adaptada rapidamente a una posicion
de descanso.
5.- No i n t e r f e r i r al tragar.
FERULA OCLUSAL
acrilicas
dentro
de
los
cortes
internos
en
las
areas
dentales
son
hechos.
La
razon
para
dicha
desoclusion
es
laterales
eliminar
lejanos de la f e r u l a
tanta
centrica.
interferencias
especialmente en el lado de
R E Q U E R I M I E N T O S F I S I C O S DE U N A F E R U L A O C L U S A L .
2.- S u p e r f i c i e s de contacto oclusales lisas y planas para todas las cuspides de sooorte
mandibular.
3.- L i b e r t a d de centrica.
10.- E s t e t i c a m e n t e aceptable.
C O B E R T U R A DE L O S D I E N T E S M A X I L A R E S
Puede estar escondida detras del labio superior mas frecuentemente y puede
ser
hecha
suficientemente
alargada
para
permitir
hablar
normalmente
casi
S U P E R F I C I E S DE C O N T A C T O S S U A V E S Y L I S A S
Todas las superficies donde las cuspides de soporte hacen contacto deben s e r
lisas y suaves; la s u p e r f i c i e donde la cuspide hace contacto es lisa y suave pero
rapidamente adquiere un piano inclinado en orden de producir desoclusion de los
contactos mas que de la cuspide. Suavidad de las areas de contacto son tambien
importantes en vista de que los pacientes tienden a jugar con las superficies rugosas
con su lengua.
L I B E R T A D DE C E N T R I C A
GUIA CUSPIDEA
actuar
haber
actuando
como
interferencias
oclusales
como
un
L I B E R T A D DE CENTRICA
N O GUIA
INCISAL
ESTABILIDAD OCLUSAL
4.- Estabilidad oclusal quiere decir que el aparato no causara movimiento ortodontico
de los dientes. Por ejemplo,. no debe haber presion d i r e c t a lingual sobre los incisivos
centrales superiores cuando la f e r u l a se esta usando. Tambien los puntos centricos no
deben de s e r colocados en pianos inclinados o superficies axiales de puntos de
cuspides de soporte.
PLANO O C L U S A L D E
MORDIDA
M A T E R I A L DE LA F E R U L A
C O N T A C T O DE D I M E N S I O N V E R T I C A L
esteticamente
El acnlico no deberia ser menos que 1 mm. sobre las cuspides de apoyo y sobre
los t e j i d o s gingivales.
U S O Y M A N T E N I M I E N T O DE LA F E R U L A O C L U S A L
Los multiples usos de la f e r u l a oclusal no serax\ discutidos por ahora, pero unos
pocos conceptos acerca de su uso serdn presentados como una introduccion a las
razones para f a b r i c a r una f e r u l a oclusal. La f e r u l a oclusal se usa:
hecha y
usada antes
del
ajuste
oclusal
cuando
este
no
puede
ser
hecho
En v i s t a de que
B I O M E C A N I C A DE U N A F E R U L A O C L U S A L
como una modalidad del tratamiento. Tambien puede esperar que el movimiento
mandibular no sea perturbado y que el contacto dental con la f e r u l a ocurra o la f e r u l a
no s e r a e f e c t i v a o inclusive pueden causar o agravar la disfuncion. Los f a c t o r e s
biomecanicas en el diseno de la f e r u l a deben ser considerados en ese momento
incluyendo la dimension vertical, guia cuspidea v contornos perifericos.
Otros
factores
en la Oclusion
D I M E N S I O N VERTICAL
usados
para modificar
las conclusiones
a c e r c a de
la
dimension vertical, sellado labial, espacio libre, habito de tragar, hablar y la postura
psicologica; todos pueden ser importantes. Sin embargo el principio general delineado
previamente s e r a usado: manteniendo la dimension vertical tan minima como puede ser
consistente con una superficie lisa y plana y todos los demas requerimientos de un
aparato libre de interferencias. La idea basica de la ferula es separar la presencia
d i s t u r b a n t e de la oclusion. No sustituye un juego de influencias por otro, esto es no
se diseno una f e r u l a con interferencias oclusales, como una con areas rugosas para
que el paciente juegue con los dientes. La determinacion de la dimension vertical e s t a
controlada desde el punto de vista mecanico al molar mandibular mas distal. La
a p e r t u r a anterior podria ser mayor con una f e r u l a de piano buco-lingual recto y liso
que con un piano de descanso. El diseno que se muestra, es muy usado por la cuspide
lingual , ( f igura 5 A, B, C) y puede ser necesaria por la dimension vertical.
GUIA CUSPIDEA
las
lateralidad,
ese que e x i s t e
A,B.C.
Una
seccion
N o t e s e que el
de lo
razonable
DIMENSION
VERTICAL
GUIA
CUSPIDEA
B - "Cuspide elevada
en lateral"
FIGURA NO. 9
Cuspide
Incisivos
Libertad de
Centrica
FIGURA NO.
10
B A - Centrica
Centrica
aumentada s e n a
preferible
si f u e r a hecha para s a t i s f a c e r
los
reducir la dimension vertical al minimo por razones clmicas; en la f i g u r a (13 B), las
circunstancias dictaron que el piano liso posterior bucal-lingual era mas apropiado. Sin
embargo algunas veces la reduccion siguiente de la altura posterior vertical por el
metodo se muestra en la figura (13 A), s e n a apropiado asi como considerado bajo
tipos de pianos oclusales.
Asumiendo
que
la inclinacion
incisal
sea
constante
menor
el
overlap
(FC), la f e r u l a debe de
caerse rapidamente a evitar cualquier contacto incisal o guia. Fig. (15 E).
En e s t a instancia donde no hay dientes naturales posteriores que puedan ser usados
como guia cuspidea (dientes ausentes, flojos o con alguna patologia) s e n a apropiado
usar la guia incisal f i g u r a (16), en lugar de a b r i r la relacion vertical de borde aborde.
Cada paso debe de ser clinicamente evaluado para el metodo apropiado.
P M C = L a g u i a p r o t u s i v a s o b r e el p u e n t e
cuspideo mesial del canino mri dibular.
B - Elevacion Cuspidea
Centrica
Lateral
FIGURA NO.
Disoclusion Cuspidea
en Segundo Molar
13
B - Disoclusion Cuspidea
en Segundo Molar
insicivos centrales
"
CSntrica
c - Centrica
D - Protusi
xvo
EFECTO DE DISOCLUSION
EN INCISIVOS
CENTRALES
EN
PROTUSIVO
( B a C )
i
/
FALTA DE GUIA
INSIS^L
F I G U R A N O . 16
B O R D E S DE LA F E R U L A
El contorno del labio palatino debe de seguir de cerca los contornos anatomicos
del esmalte. No debe de haber penetracion en el margen de la encia libre.
El filo palatino debe mezclarse con las rugas y disminuir dentro del molar
maxilar distal poco despues del segundo premolar o primer molar. El grueso de la
f e r u l a adyacente al segundo molar y detras de los incisivos debe de s e r minima. S i es
necesario un alambre de acero inoxidable debe ser usado para proveer
fuerza
adicional al acnlico.
Aun cuando la curva de Wilson no sea excesiva y la guia condilar sea razonable
(20grados-30grados), el grosor de la f e r u l a y la altura de la cuspide puede ser
excesiva en casos de tipo I. En e f e c t o el uso del piano liso buco-lingual es imposible
mas en casos de tipo I y los topes de c e n t r i c a deben ser colocados bajo la altura de la
s cuspides bucal y lingual.
El piano oclusal del tipo III f i g u r a (18 C), esta c a r a c t e r i z a d o por la alta posicion
del canino mandibular. Aunque la profundidad del tope cuspideo dentro de la ferula es
grande, la relacion de los incisivos permite una guia cuspidea con la minima altura
sobre el nivel del piano posterior oclusal. Aun con una curva de Spee filosa en el molar,
el grosor de la f e r u l a puede ser disminuido.
El piano del tipo "II" (fig. 18 B), e s t a caracterizado por un moderado overlap
vertical del los incisivos, el canino mandibular e incisivos estan sobre el piano oclusal
de los molares y premolares y hay solo una ligera curva de Spee. El overlap vertical
tiende a cubrir el grosor de la ferula. No es posible tener puntas de las cuspides de
los dientes mandibulares ocluido al mismo piano. La altura de los incisivos y del canino
siendo esencialmente lo mismo permite a la guia cuspidea lateral s e r menos que en los
casos del tipo "I", pero requiere una mayor guia cuspidea protusiva a prevenir contacto
incisal en protusiva lateral. A monos que la curva de Spee sea exagerada, en el
segundo molar el piano buco-lingual es usualmente liso en casos de tipo "II" es
C O R R E C T O C O N T O R N O D E LA
FERULA
C O R R E C T O C O N T O R N O D E LA FERULA
D E S D E LA C U S P I D E E X T E R I O R SOBRE
LA C U S P I D E B U C A L
FIGURA
NO.
18
TIPO
TIPO
TIPO
II
III
C O N S T R U C C I O N DE G U A R D A N O C T U R N A DE A C R I L I C O
3.- Se le instruye para que c i e r r e en relacion centrica hasta unos 2 mm. de la oclusion
normal.
5.- Por las caras labiales y palatinas se agrega una hoja de cera para base rectangular,
con lo que se obtiene un patron en forma de herradura (la cera que llega al surco
vestibular y a las zonas de insercion muscular, tenemos que eliminar para aliviar estas
zonas, para que no haya obstruccion en ellas). La cera del lado palatino s e r a llevada
hasta la p e r i f e r i a del proceso alveolar y por distal hasta la base de la tuberosidad.
C O N S T R U C T I O N DE S U A R D A N O C T U R N A DE A C R f L I C O :
1.-
Se
toma
la
impresion
del
maxilar
superior
se
corre
el
modelo
5.- Por las caras labiales y palatinas se agrega una hoja de cera para base
rectangular, con lo que se obtiene un patron en f o r m a de herradura (la cera que llega
al surco vestibular y a las zonas de insercion muscular, tenemos que eliminar para
aliviar estas zonas, para que no haya obstruccion en ellas), La cera de lado palatino
s e r a llevada hasta la p e r i f e r i a del proceso alveolar y por distal hasta la base de la
tuberosidad.
6.- Con una espatula caliente se unen y alisan las porciones oclusal, vestibular y
palatino.
8.- Una vez fraguado el yeso, se elimina la cera con agua hirviendo (separadas
las dos mitades).
9.-
Se
prepara
el
acnlico
mezclado
el
primero
con
el
monometro
CAPITULO
VII
S I N D R O M E D E D O L O R Y D I S F U N C I O N D E LA
ARTICULACION
TEMPOROMANDIBULAR
la
lesion,
es
importante
para
comprender
la
forma
de
manejar
Con
limitacion
del
movimiento
el tiempo,
las articulaciones
afectadas
de
dedo,
movimientos
protusivos
forzados,
interferencias
oclusales
CAUSAS
o deportivos, situaciones
afectivas, depresion,
inseguridad
personal,
DIAGNOSTICO.
SINTOMAS.
TRA
TAMIENTO.
Ferula oclusal: aisla las relaciones de contacto de los dientes del sistema
masticatorio en el momento en que se realizan movimientos laterales o protusivos;
provee de una oclusion balanceada, interrumpe los condilos mandibulares desde la f o s a
glenoidea los cuales permiten la reposition del disco articular;
CA RA CTERIS
TIC A S
CLINICAS.
el sueno.
Algunas
veces
fuerte,
al
abrir
exageradamente la boca o con el clima frio, todo lo cual indica la involucracion de las
articulaciones y los musculos. Si empeora en las horas de la t a r d e es indicativo de la
presencia de un componente de tension emocional. Tinnitus, vertigo o sensacion de
f a l t a de ventilacion o perdida de audicion en el lado a f e c t a d o son atribuidos a cambios
en la actividad muscular que a f e c t a n a la tromba de Eustaquio o al timpano. Se pueden
presentar vision borrosa o doble y cambios de voz por afeccion de los musculos de la
region en particular.
Generalmente el dolor es descrito como punzante y que "no se quita con nada".
Sin embargo, algunos pacientes
trapecio
pterigoideo
interno.
Se
puede
observar
CONCL
USI
ONES
las
molestias
en
BIBLIOGRAFIA
2.- D A W S O N ,
Peter E, " E V A L U A C I O N .
DIAGNOSTICO
Y TRATAMIENTO
DE
5.- R A M F J O R D ,
Interamericana.
Sigurd
P, A S H ,
Mayor
1972
Editorial
6.-
Tesis
profesional
de
Gutierrez
Gomez
Susana
"REVISION
DE
LA
III.-
Transtornos
Funcionales
de
las
Articulaciones
Temporomaxilares y Diagnostico.
Subtema
U N A M . 1989. M E X I C O .
1/.CJL
Musculos