You are on page 1of 75

CAPITULO

J
INTERFERENCIAS

OCLUSALES

MtlOTfff,
' f
S e ha demostrado experimentalmente y observado en clinica en innumerables
ocasiones que las i n t e r f e r e n c i a s oclusales pueden p r e c i p i t a r el bruxismo. Clinicamente
se ha encontrado

que el bruxismo

puede s e r

aliviado o eliminado

mediante

la

c o r r e c c i o n de la disarmonia oclusal, por lo menos hasta un grado en que no sea notado


por el paciente y sus e f e c t o s s o b r e el aparato masticador sean minimos. Por supuesto
que el bruxismo puede s e r r e i n t r o d u c i d o en cualquier momento por la colocacion de
una r e s t a u r a c i o n con i n t e r f e r e n c i a oclusal. E l e c t r o m i o g r a f i c a m e n t e , la eliminacion de
la disarmonia oclusal es seguida por una marcada reduccion en el tono muscular y la
armoniosa integracion de la accion muscular. Cualquier tipo de i n t e r f e r e n c i a oclusal
puede desencadenar o mantener el bruxismo cuando se combina con tension psiquica.
El f a c t o r desencadenante mas comun para el bruxismo es la d i s c r e p a n c i a e n t r e la
relacion c e n t r i c a y la oclusion centrica. E l e c t r o m i o g r a f i c a m e n t e , tal discrepancia se
manifiesta

por

contracciones

asincronicas

o tension

sostenida

en

los

musculos

maseteros o temporal en un momento u otro durante la deglusion. El segundo f a c t o r


desencadenante

del

bruxismo,

en orden

de

importancia, son

oclusales en el lado de equilibrio. Tambien las i n t e r f e r e n c i a s

las

interferencias

en las

protusivas o en el lado de t r a b a j o pueden desencadenar el bruxismo.

excursiones

Siempre se encontrara

interferencia

oclusal en todos

los pacientes

con

bruxismo. Mas sin embargo, con frecuencia resulta extremadamente d i f i c i l localizar


las interferencias oclusales, especialmente en el recorrido retrusivo entre la oclusion
c e n t r i c a y la relacion c e n t r i c a en pacientes con musculos maxilares hipertonicos y
bruxismo.

OTROS FACTORES

Pueden e x i s t i r tambien otros f a c t o r e s locales a las interferencias oclusales


que contribuyen a la hipertonicidad de los musculos maxilares y a la iniciacion de
movimientos

maxilares

anormales.

Dichos

factores

son: colgajos

gingivales

de

t e r c e r o s molares, hiperplasia gingival o cualquier tipo de enfermedad periodontal,


especialmente si hay dolor; irregularidades en la superficie del labio, mejillas y
lengua, dolor o malestar en la articulacion temporomaxilar y musculos maxilares.

El bruxismo se e f e c t u a en un nivel subconsciente controlado de manera r e f l e j a


y es, por lo tanto, en la mayoria de los casos, desconocido por el paciente a menos que
se le haya llamado la atencion sobre el. Por eso ha sido d i f i c i l estudiar la importancia y
frecuencia del bruxismo hasta recientemente cuando se introdujeron dispositivos
registradores que pueden recoger y almacenar informacion acerca de la actividad de
los musculos del maxilar de dfa y de noche. El bruxismo mas intenso se presenta

generalmente por la

noche, pero muchos individuos rechinan tambien los dientes

durante el dfa cuando se encuentran bajo tension. El rechinamiento o los movimientos


de t r i t u r a c i o n de los dientes son mas comunes durante la noche, mientras que la
presion o apretamiento es mas comun en el dfa. Sin embargo ambos estados pueden
present arse tanto en el dfa como durante el suerfo.

En un extenso estudio electromiograf ico de 167 pacientes, K r a f t comunico que


aproximadamente

la mitad rechinaban los dientes durante el suerfo y los otros

unicamente mordfan o los apretaban. La actividad muscular durante el suerfo era muy
variable, desde unas cuantas contracciones hasta 259 durante 8 horas de suerfo.
Estas contracciones musculares eran por lo general de menos de un segundo de
duracion. Solo 11% de los pacientes tenfan contracciones

largas sostenidas

que

duraban e n t r e 2.5 segundos y 1 minuto. La actividad muscular estaba distribuida en


f o r m a bastante regular durante toda la noche en el 67% de los pacientes; en el resto
la ,mayor parte de la actividad se desarrollaba precisamente antes de dormir y
despues del d e s p e r t a r por la marfana.

N u e s t r a vida emocional prosigue durante el suerfo, con f r e c u e n c i a incluso se


acentua y se pone de manifiesto en suerfos. Es tambien bien conocido que los dientes
hacen contacto en la deglucion durante el suerfo. Los movimientos de deglucion son
mas numerosos en el suerfo ligero que se presenta al comenzar a dormir o que precede

al despertar, y con los movimientos durante el sueno. Si una persona duerme sobre la
espalda y junta los dientes al (deglutir o por o t r a causa) y el maxilar se encuentra en
posicion retrusiva, los dientes pueden c e r r a r s e en la relacion centrica y desencadenar
bruxismo si existen interferencias

en el recorrido

retrusivo cuando la persona

duerme de lado, se pueden poner en contacto durante el c i e r r e las interferencias en


las excursiones laterales desencadenando tambien el bruxismo. Algunos autores han
comprobado que el bruxismo ocurre principalmente cuando el sueno llega a su segundo
nivel (estado de ensueno) y que esta asociado con movimientos oculares
movimientos

corporales y ritmo cardiaco acelerado. Los relatos

rapidos,

verbales de

la

actividad mental, obtenidos por medio del despertar experimental, no indican que
haya relacion e n t r e el bruxismo y algun tema mental especifico.

Puesto que el bruxismo es la expresion de f a c t o r e s psiquicos y oclusales


combinados, habra naturalmente

ciertos momentos o estados

en la vida de un

individuo durante los cuales es mas probable que se presente dicho trastorno. Puede
haber bruxismo en caso de i n t e r f e r e n c i a oclusal grave y grado moderado de tension
emocional o psiquica; puede ser tambien el resultado de tension psiquica muy intensa y
muy poca i n t e r f e r e n c i a oclusal. La tension psiquica suele variar bastante de un
periodo a otro de la vida de una persona, asi como de una situacion a o t r a dentro de la
vida diaria. Las interferencias oclusales que se evitan y no son importantes la mayor
parte del tiempo, pueden tomar grandes proporciones, desencadenar

bruxismo y

volverse muy molestas durante periodos de tension psiquica. Es de observacion comun


e n t r e las poblaciones estudiantiles que el bruxismo se agrava durante los periodos de
examen. La tension premestrual es otro f a c t o r precipitante comun del bruxismo
cfclico. El e s f u e r z o diario mas comun que da lugar al bruxismo es el manejar automovil
rapidamente, sobre todo

cuando

hay mucho transito.

Pude observarse

situaciones de tension suelen provocar bruxismo unicamente si e x i s t e n

que

las

factores

desencadenantes locales en la oclusion.

A P R E T A M I E N T O DE L O S D I E N T E S
(bruxismo centrico)

S e ha senalado ya que el apretamiento

de los maxilares

puede ser

una

manifestacion normal del aumento general del tono muscular en la tension emocional y
psiquica o parte de una accion f i j a d o r a asociada con esfuerzo f i s i c o o urgencia. En
ocasiones resulta imposible marcar una separacion definida entre el apretamiento de
los dientes anormal o bruxismo centrico consiste principalmente en la contraccion
habitual de los musculos del maxilar sin la presencia de ninguna situacion obvia de
urgencia f f s i c a o psiquica. Dicha contraccion habitual de los musculos del maxilar
puede perdurar durante largos periodos en las horas de vigilia, y es probablemente
mas comun durante el dia que durante la noche, pero puede tambien presentarse

durante

este

ultimo

periodo.

Dado que este apretamiento

es subconsciente

silencioso, el paciente muchas veces no se da cuenta del habito.

Aunque

no

existen

movimientos

maxilares

aparentes

asociados

con

el

apretamiento habitual, se acompana con frecuencia de un movimiento muy ligero de


algunos dientes.. Puede acompanarse tambien de un ligero movimiento de la posicion
centrica

la

extremadamente

oclusion
dificil,

centrica

bien

alrededor

de

esta

lograr mediante el ajuste oclusal o los

ultima.

Resulta

procedimientos

restauradores, una relacion oclusal absolutamente estable en la cual cada diente


reciba exactamente la misma presion precisamente en el mismo momento en que se
juntan las arcadas. Si se recuerda que se puede percibir cuando se toca un diente con
una f u e r z a de 1.5 g. o menor y tambien pude percibirse una discrepancia oclusal de
0.02mm. o menos, se comprende cual d i f i c i l es eliminar todos los f a c t o r e s que toman
parte en el contacto irregular de la denticion.

El desgaste oclusal es principalmente el resultado de los contactos oclusales.


La f i r m e z a de estos contactos, cuando los dientes funcionan juntos, depende del
c a r a c t e r de las e s t r u c t u r a s de sosten de los dientes, la f o r m a de las raices, la
relacion corona-raiz, la posicion de los dientes, y la dureza de las superficies del
contacto oclusal, incluyendo los materiales

restauradores. Todos estos

factores

pueden ser ligeramente desiguales, lo cual daria por resultado c i e r t a desigualdad en el

desgaste oclusal y subsecueritemente relaciones de contacto oclusal dispares. Esto


explicarfa el papel del contacto dispar como f a c t o r desencadenante oclusal al ponerse
los dientes en contacto y colocaria la etiologfa del apretamiento de los dientes sobre
bases similares a las del bruxismo.

Este concepto puede ser apoyado por las pruebas clfnicas de la disminucion de
la tendencia al apretamiento de los maxilares despues de ajustes oclusales muy
precisos o del empleo de ferulas de acrilico, y por las pruebas electromiograficas del
tono muscular disminuido despues de tales procedimientos.

Sin embargo, la evidencia de una relacion d i r e c t a entre un f a c t o r

oclusal

desencadenante y el apretamiento de los dientes no ha quedado tambien establecida


como

la relacion

definida entre

un f a c t o r

desencadenante

y el

rechinamiento

excentrico de los dientes. Se necesita un conocimiento mas profundo del tono


muscular y del espacio interoclusal antes de poder comprender todo el mecanismo del
apretamiento de los dientes.

CAPITULO

TERAPEUTICA

VI.I. AJUSTE

OCLUSAL

OCLUSAL

A principios de e s t e siglo, Karolyi recomendo la t e r a p e u t i c a oclusal en f o r m a


de a j u s t e oclusal, coronas de oro s o b r e molares para la elevacion de la mordida, y
f e r u l a s de vulcanita cubriendo las s u p e r f i c i e s oclusales de todos los dientes. En
principio, son estos los mejores metodos para el t r a t a m i e n t o del bruxismo, aunque
d e s d e entonces se han introducido muchas variantes y mejoramientos de las tecnicas.

La

eliminacion

de

las

areas

desencadenantes

oclusales

(interferencias

oclusales) es el t r a t a m i e n t o de eleccion, por lo menos por lo que se r e s p e c t a al


d e n t i s t a . Los estudios

clinicos y e l e c t r o m i o g r a f i c o s

combinados

han

demostrado

tambien que el bruxismo puede s e r eliminado por medio del a j u s t e oclusal preciso, o
por lo menos, controlado mas alia del estado en que constituye un problema que puede
s e r reconocido clinicamente. E s t a t e r a p e u t i c a depende por supuesto de la presencia
de un numero adecuado de dientes ocluyentes con un buen apoyo periodontal por
medio de los cuales s e r a posible lograr una oclusion e s t a b l e y bien equilibrada despues
del ajuste.

Unos 7 5 pacientes han sido observados por periodos h a s t a de 5 anos, y los


resultados han venido a c o n f i r m a r las conclusiones de las observaciones previamente
publicadas.

Algunos

de

los

pacientes

han experimentado

recaidas

pasajeras

de

bruxismo debido a que se volvio a p r e s e n t a r i n t e r f e r e n c i a oclusal, en la mayoria de los


casos como resultado de nuevas restauraciones dentales, un a j u s t e oclusal menor
volvio a aliviar su bruxismo.

Aunque el a j u s t e oclusal parece s e r un t r a t a m i e n t o f a c i l del bruxismo, en


muchas ocasiones toma bastante tiempo y

es d i f i c i l de e f e c t u a r l o al grado de

p e r f e c c i o n necesario para eliminar todas las i n t e r f e r e n c i a s oclusales que pueden


deser\cader\ar

el padecimiento. Aun mas d i f i c i l y en ocasiones imposibles en lograr

relaciones oclusales estables despues de la eliminacion de las i n t e r f e r e n c i a s .

El alto grado de tono muscular que se encuentra comunmente en pacientes con


bruxismo hace con f r e c u e n c i a sumamente d i f i c i l , y en ocasiones imposibles; lograr el
relajamiento completo de los musculos de los maxilares, necesario para la localizacion
de la relacion c e n t r i c a o de la posicion de bisagra estacionaria del maxilar inferior. Es
comun e n c o n t r a r que lo que por e r r o r se tomo como relacion c e n t r i c a en la primera
sesion de un a j u s t e oclusal ha cambiado varias veces durante los p o s t e r i o r e s ajustes.
E s t o s cambios a p a r e n t e s de la relacion c e n t r i c a se siguen presentando hasta que sea
posible localizar una posicion terminal de bisagra e s t a b l e despues de la eliminacion de

la mayona de las interferencias oclusales o mediante el empleo de una placa de


mordida de acrilico.

Se debe e f e c t u a r un ajuste oclusal, al nivel de percepcion de interferencias


oclusales en los pacientes con bruxismo es al parecer aun mas sutil que los 0.02 mm.
de los individuos promedio. Apenas si se puede tocar un area de contacto oclusal con
una piedra fina antes que un paciente de este tipo note la diferencia. Aunque es de
importancia esencial lograr una relacion centrica estable, es tambien importante no
dejar contactos prematuros o interferencias oclusales entre la relacion centrica y la
oclusion centrica. Una relacion dispareja de contacto en el cierre, desde la posicion de
reposo hasta el contacto oclusal (posicion centrica), actua frecuentemente como
desencadenadamente para el apretamiento o pequenos movimientos de bruxismo. E s t a
ligera inestabilidad oclusal en el c i e r r e habitual es descubierta cuando, el paciente
junta ligeramente sus dientes mientras se encuentra sentado en posicion r e c t a sin
apoyar la cabeza.

Se debe tambien procurar localizar y eliminar las interferencias en el lado de


balanceo.

Muchos

pacientes

con bruxismo

mueven su maxilar

fuera

del

limite

masticatorio normal en busca de i n t e r f e r e n c i a oclusal. Por lo tanto, el ajuste debe ser


llevado mas alia del campo de los movimientos funcionales normales. Se debe eliminar
cuidadosamente cualquier saliente sobre los dientes anteriores, colocado entre las

f a c e t a s normales de a t r i c c i o n y las f a c e t a s del bruxismo, dado que puede a c t u a r como


desencadenante de e s t e padecimiento. Generalmente se necesitan varias sesiones de
a j u s t e oclusal para eliminar el bruxismo, aun cuando se ha realizado por el operador
mas experimentado.

VI. II. PL AC AS y FERULAS

Diversos
recomendadas

tipos

de

placas

para

mordida

ferulas

oclusales

han

para el t r a t a m i e n t o del bruxismo desde que Karolyi introdujo

sido
las

f e r u l a s oclusales de vulcanita.

Las condiciones de dichas f e r u l a s y placas han sido:

1.- F r e n a r el bruxismo por la eliminacion de las i n t e r f e r e n c i a s oclusales.

2.- D e j a r que el paciente f r o t e los dientes c o n t r a el acrilico, o bien las dos f e r u l a s


oclusales, y de e s t a manera evitar el desgaste oclusal, y

3.- R e s t r i n g i r los movimientos del maxilar y romper el habito del bruxismo.

Los terminos "placas para mordida" y "ferulas oclusales" con frecuencia se usan
indistintamente, pero el termino "placa para mordida" debe emplearse solamente para
los dispositivos de tipo Hawley y el de "ferula oclusal" para los que sujetan y
mantienen unidos varios dientes.

Los principales requisitos para ambos tipos de dispositivos y que ademas deben
actuar:

a).- Eliminar las interferencias oclusales con un minimo de a b e r t u r a de mordida, y

b).- Mantener una posicion estable de los dientes en los cuales se esta aplicando el
dispositivo.

Intentaremos d e s c r i b i r y valorar los d i f e r e n t e s tipos de ferulas y placas de mordida


sobre la base de como s a t i s f a c e r estos requisitos.

Placas

para

mordida.-

Las placas para mordida en su f o r m a mas

simple

consistente de una placa acrilica con un gancho retenedor a cada lado de la arcada en
el area molar. El acrilico tiene una porcion plana por detras de los dientes anteriores
contra la cual hacen contacto los incisivos inferiores de es+a manera la placa de
acrilico eleva lo suficiente la mordida para que los dientes posteriores no puedan

hacer contacto. O t r a modificacion incorpora un arco labial de alambre del tipo del
retenedor de Hawley. Estos tipos de dispositivos pueden traumatizar los tejidos
gingivales. La t e r c e r a y mejor modificacion de la placa para mordida ha sido sugerida
por Sved. En e s t a modificacion el acnlico se extiende desde la porcion plana y sobre
el incisivo de los dientes anteriores del maxilar superior.

Todas las placas para mordida son muy faciles de f a b r i c a r con acnlico de
fraguado en f r i o o en caliente. sobre un molde del maxilar superior. La placa se j u s t a
directamente en la boca, pudiendo anadirse acnlico autopolimerizable al area de la
placa palatina si se necesita que el contacto con incisivos inferiores sea parejo. La
mordida debe s e r elevada solo lo suficiente para evitar el contacto entre los dientes
posteriores. Despues del ajuste, la presion de la mordida debe ser uniforme sobre los
dientes anteriores del maxilar inferior que hacen contacto sobre la placa de acnlico.
Estas placas de mordida eliminan las interferencias oclusales encentrica y las del lado
de balanceo en las excursiones lateral es.

Por lo general ninguna de estas placas de mordida elimina la i n t e r f e r e n c i a


protusiva, pero en la mayoria de los casos esta es de menor importancia que las
interferencias encentrica en el lado de balance. El resultado estetico puede ser
bastante bueno, y la placa es bien aceptada por el paciente debido al alivio que
proporciona de los sintomas.

El principal inconveniente de todas las placas para mordida en que permiten el


movimiento de los dientes. Este inconveniente es mas grave con la placa simple para
mordida, puesto que no tiene arco labial del alambre y permite que se muevan tanto
los dientes anteriores

como los posteriores.

En la placa para mordida

Hawley

modificada se supone que el arco labial del alambre mantiene en posicion los dientes
anteriores del maxilar superior; sin embargo, puede presentarse cierto vaiven de
estos dientes, pudiendo por supuestos sobresalir los posteriores. La accion f i j a d o r a
sobre los dientes anteriores del maxilar superior que se logra con la placa para
mordida de Sved proporciona mucha estabilidad en la region anterior que los otros
dos tipos de placas debido a que la f u e r z a se aplica sobre los dientes anteriores en
direccion axial.

Sin embargo, la tendencia a la extrusion de los dientes posteriores, cuando se


emplea este dispositivo durante un periodo prolongado, hace inadecuado su empleo en
tales condiciones.

O t r o d e f e c t o es que la guia incisiva de la placa de mordida puede i n t e r f e r i r


con el movimiento de Bennet; aparato de buenos resultados es aproximadamente el
50% de los enfermos con sintomas de disfuncion de la articulacion temporomandibular
de larga duracion.

Las placas de mordida son de gran valor como auxiliar del ajuste oclusal y de la
reconstruccion bucal, dado que proporcionan relajamiento muscular y comodidad a los
pacientes, permitiendo con el lo al dentista r e g i s t r a r la verdadera relacion centrica.
Por lo general basta con que el paciente use la placa para mordida durante una o dos
semanas cuando duerma para lograr relajamiento muscular. Si en dos o t r e s semanas
no se logra mejoria de los sintomas con el empleo de una placa para mordida, se debe
cambiar y emplear ferulas oclusales.

FERULAS OCLUSALES

Indudablemente un auxiliar de gran valor en el tratamiento de pacientes con


sintomas disfuncionales es la f e r u l a oclusal (o piano oclusal de mordida) que, aunque
puede ser usada en dientes superiores e inferiores, su adaptacion es mejor en dientes
superiores.

El objetivo principal de las ferulas es el de aislar las relaciones de contacto de


los dientes i n t e r f e r e n t e s , sin que la presencia de la propia f e r u l a sea una influencia
que las perturbe. E s t e objetivo es hipotetico, pues imposible aislar completamente las
relaciones de contacto o introducir un objeto extrano en la boca sin producir
trastornos. Sin embargo, como auxiliar de tratamiento puede ser prdctico controlar la

disfucion de las articulaciones y el dolor muscular provocado por dichas relaciones de


contacto por medio de una f e r u l a oclusal bien disenada que f a c i l i t a el registro de los
movimientos y posiciones mandibulares durante el ajuste oclusal.

Estos

aparatos

pueden

interrumpir

el

mecanismo

de

hiperactividad

neuromuscular ocasionado por las interferencias, facilitando el relajamiento muscular


y disminuyendo las f u e r z a s disfuncionales sobre la mandibula y las articulaciones
temporomandibulares al proporcionar una oclusion balanceada y alivio de la presion
sobre las articulaciones. Como los propioceptores de los dientes i n t e r f e r e n t e s no
pueden desencadenar la actividad muscular, los condilos tienen libertad para llegar a
su posicion terminal.

Despues de que la f e r u l a ha sido usada por 2 6 3 semanas, se debe ajustar la


oclusion del paciente, y se debe volver a usar si los sintomas recurren, solo hasta que
la oclusion sea reajustada por el dentista.

La f e r u l a no debe usarse por si sola como tratamiento unico de los trastornos


funcionales del aparato masticador, si no como auxiliar del ajuste oclusal, excepto en
los casos en los que las interferencias no se consideren causas primarias del trastorno
en cuestion, como sucede en algunos pacientes en los que las interferencias solo son la
causa que mantiene el estado patologico evitando su recuperacion. Aun en estos casos,

la f e r u l a no debe ser usada por periodos demasiados largos ya que, en una u o t r a


forma, modifica las relaciones funcionales del aparato masticador.

F E R U L A S DE D I A G N O S T I C O

La f e r u l a tambien sirve para determinar si un tratamiento especifico puede


influir en los sintomas de disfuncion. El diagnostico se debe establecer tan pronto
como sea posible sin que el uso de la f e r u l a exceda las 6 a 8 semanas, ya que algunos
pacientes con disfuncion dolorosa de la articulacion y los musculos, verdadera o
aparente, tienen tendencias de dependencia o pueden adquirirlas, especialmente en los
casos en los que el f a c t o r emocional es muy importante en el desarrollo de la
enfermedad, y cuya necesidad de atencion es ajena a la presencia o gravedad de los
sintomas.

CARACTERISTICAS

Para que una f e r u l a preste su mejor servicio sin causar trastornos, debe cubrir
todos los dientes del arco en que sera usada, contar con superf icies oclusales planas y
pulidas para las cuspides de apoyo antagonistas, proporcionar en libertad encentrica,
no tener guia incisal y proveer estabilidad oclusal con una dimension vertical que se
adapte a la "posicion de descanso", ser de material economico con un mfnimo de

formacion y f a c i l de ajustar, tener un volumen reducido para permitir la adaptacion a


la deglucion, el habla y el c i e r r e de los labios, permitir la aceptacion e s t e t i c a y no
a f e c t a r la mucosa bucal.

M E T A S PARA U N A FERULA OCLUSAL

La mayor meta para una f e r u l a oclusal es aislar las relaciones de contacto de


los

dientes

del

sistema

masticatorio

sin

introducir

influencias

disturbantes

relacionada con la presencia de la f e r u l a en si. E s t a meta es dolo hipotetica, porque es


imposible aislar las relaciones de contacto completamente, o introducir un objeto
extrano dentro de la boca sin producir influencias disturbantes. Sin embargo como
tratamiento
muscular

final, es completamente

de

la

Articulacion

practico

controlar

Temporomandibular.

la disfuncion

Relacionada

de

dolor

interrumpir

las

relaciones de contacto de los dientes por el uso de una f e r u l a oclusal propiamente


disenada.

Sin esta meta no importa una hipotetica, puede parecer


impractico
contacto

disenar

un utensilio

desfavorables

que exitosamente

y al mismo

disturbante al sistema masticatorio.

tiempo

tendra

minimizara
la minima

las

completamente
relaciones

de

retroalimentacion

La e f e c t i v i d a d de un tratamiento de una ferula oclusal esta relacionado con la


meta de aislar las relaciones de contactos oclusales desfavorables sin intercalar
nuevas influencias disturbantes al sistema masticatorio. Asumiendo que la f e r u l a se va
a usar primero para t r a t a r las molestias funcionales de los musculos de la A.T.M. o
segundo,

para

proveer

los

registros

incorrectos

de

la relacion

centrica

para

propositos restaurativos, la meta de minimizar los contactos oclusales disturbantes se


puede lograr ferulizando con alambres los dientes mandibulares juntos, sin embargo
este no es un metodo practico, tampoco es un metodo efectivo. Al menos el uso de una
f e r u l a acrilica entre superficies contactantes de los dientes es practico y muy
efectivo. La minimizacion de influencias disturbantes del sistema masticatorio de la
f e r u l a en si es la parte mas d i f i c i l de la meta por alcanzar.

Los requerimientos principales para minimizar las influencias disturbantes son:

1,- Proveer la libertad de interferencias de cualquier movimiento cuando los dientes


estan en contacto con la ferula.

2.- Permitir c e r r a r la mandibula dentro de una relacion de contacto estable sin


interferencias.

3.- Permitir una dimension vertical que pueda ser adaptada rapidamente a una posicion
de descanso.

4.- Permitir que el labio contacte si es posible.

5.- No i n t e r f e r i r al tragar.

6.- No i n t e r f e r i r con el habla.

7.- No i n t e r f e r i r con la mucosa bucal.

8.- Proveer la mas favorable e s t e t i c a bajo las circunstancias.

FERULA OCLUSAL

El tipo de f e r u l a que se discutio es una f e r u l a que se ajusta a todas las


superficies oclusales de los dientes maxilares y se mantiene en su lugar por las
guarniciones

acrilicas

dentro

de

los

cortes

internos

en

las

areas

dentales

interproximales. E s t a hecho en acrilico transparente curado por calor, la ferula


oclusal tiene una superficie lisa que hace contacto con las cuspides de soporte
mandibulares y tiene guia cuspidea. La guia cuspidea desocluye al contacto de las

cuspides de soporte casi tan pronto como los movimientos m a n d i b u l a r s


protusivos

son

hechos.

La

razon

para

dicha

desoclusion

retroalimentacion como sea posible de contactos


Contactos

es

laterales

eliminar

lejanos de la f e r u l a

tanta

centrica.

excentricos en una f e r u l a pueden y causan asincroma en la actividad

muscular y tienden a agravar el bruxismo. En vista de que el tratamiento del bruxismo


y la disfuncion dolorosa muscular de la A.T.M., es la funcion primordial de la ferula,
entonces

interferencias

excentricas y/o contactos

especialmente en el lado de

balance, son evitados en la f e r u l a oclusal por el uso de la desoclusion de la guia


cuspidea.

R E Q U E R I M I E N T O S F I S I C O S DE U N A F E R U L A O C L U S A L .

Los requerimientos ffsicos de una f e r u l a oclusal son:

1.- Cubrir todos los dientes maxilares.

2.- S u p e r f i c i e s de contacto oclusales lisas y planas para todas las cuspides de sooorte
mandibular.

3.- L i b e r t a d de centrica.

4.- Guia cuspidea para movimientos laterales y protusivos.

5.- No haber guia incisal.

6.- Estabilidad oclusal.

7.- H e c h u r a de material economico que tenga una amortiguacidn moderada de un


impacto en el diente y sea facil de ajustar.

8.- Minimo contacto en dimension vertical.

9.- Minimo abultamiento.

10.- E s t e t i c a m e n t e aceptable.

C O B E R T U R A DE L O S D I E N T E S M A X I L A R E S

Colocar una f e r u l a oclusal en el arco maxilar es hecho primeramente porque


hay menos abultamiento, mejor retencion y generalmente mas agradable estetica. La

f e r u l a puede estar hecha con menos cubierta horizontal, especialmente en la region


anterior, cuando esta hecha en el arco maxilar.

Puede estar escondida detras del labio superior mas frecuentemente y puede
ser

hecha

suficientemente

alargada

para

permitir

hablar

normalmente

casi

normalmente y para el c i e r r e labial.

La extension de la f e r u l a dentro de la encia palatina provee f u e r z a e x t r a hacia


"warpage" y donde los tejidos interproximales se han perdido con la enfermedad
periodontal, problemas foneticos son minimizados, una f e r u l a inferior es requerida en
una clase I I I de Angle con una completa linguaversion de los dientes maxilares.

S U P E R F I C I E S DE C O N T A C T O S S U A V E S Y L I S A S

La s u p e r f i c i e suave y lisa de una f e r u l a es opuesta a una superficie oclusal


rugosa que puede ser causa para jugar con las areas rugosas y el e f e c t o es que
desencadena el bruxismo.

Todas las superficies donde las cuspides de soporte hacen contacto deben s e r
lisas y suaves; la s u p e r f i c i e donde la cuspide hace contacto es lisa y suave pero
rapidamente adquiere un piano inclinado en orden de producir desoclusion de los

contactos mas que de la cuspide. Suavidad de las areas de contacto son tambien
importantes en vista de que los pacientes tienden a jugar con las superficies rugosas
con su lengua.

L I B E R T A D DE C E N T R I C A

La l i b e r t a d de centrica que es deseada es un area correspondiente a ambos


(relacion c e n t r i c a y oclusion centrica) pero probablemente mas aproximadamente a
una zona de descanso para el centro de la ferula, al tiempo de relacionar la mandibula
con el maxilar al montar los modelos. En e f e c t o puede ser posible obtener relacion
c e n t r i c a dentro de los disturbios funcionales y porque la exacta localizacion vertical u
horizontal de relacion c e n t r i c a no es conocida, una pequena (.05 x 0.5 mm.) area plana
es provista de libertad de contacto antes que la guia cuspidea. (fig. 4-1)

A s i que la disfuncion dolorosa muscular de la A.T.M. disminuye, la mandibula se


puede ajustar a su posicion y la superficie de la f e r u l a puede s e r ajustada por
rechinamiento para acomodar la nueva posicion mandibular, puesto que todas las areas
de la f e r u l a deben s e r lisas, la libertad esta provista de todas las areas excepto el
canino donde la cuspide de este se alza requiere especial atencion a la libertad de
"centrica".

GUIA CUSPIDEA

En orden a prevenir interferencias en profusion y balance, un aumento de


acrilico es colocado en el area del canino en la ferula, en la colocacion normal de los
dientes la desoclusion canina en movimientos de lateralidad toma lugar entre la f o s e t a
distal del canino

(mandibular) y la f o s e t a mesial del canino maxilar, sin embargo en

excursiones protusivas de la mandibula, la desoclusion ocurre por el contacto entre la


f o s e t a canina mesial y la superficie axial bucal del primer premolar mandibular y la
f o s e t a distal del canino

y la inclinacion distal de la f o s e t a triangular del canino

maxilar. E s t a relacion de contacto y desoclusion de los posteriores por el canino no


requiere decir que el contacto simultaneo de los incisivos no ocurre al mismo tiempo
asi como el canino maxilar y el premolar mandibular en protusiva. Probablemente
ocurre primero sobre los incisivos y muchas veces en protusiva; sin embargo la
funcion de la f e r u l a es para evitar todos los contactos protusivos y laterales que
pueden

actuar

haber

actuando

como

interferencias

oclusales

como

un

desencadenante del bruxismo. S o b r e la f e r u l a protusiva tambien como disoclusion


lateral ocurre en el canino mandibular.

L I B E R T A D DE CENTRICA

N O GUIA

INCISAL

P r o b a b l e m e n t c el mas importante agente que disuade al uso de la guia incisal es


la r e s p u e s t a de los musculos a su presencia y la tendencia r e l a t i v a de los pacientes a
continuar con el bruxismo cuando la guia incisal e s t a presente. Las f e r u l a s oclusales
son mucho mas e f e c t i v a s cuando e x i s t e guia incisal. Solo cuando o t r a s influencias que
estan arriesgando la e f e c t i v i d a d de la f e r u l a sobrepasan las desventajas de usar la
guia incisal teniendo e s t a

en cuenta. Como se d i s c u t i r a mas t a r d e , una dimension

v e r t i c a l incrementada debido a la f e r u l a casi nunca es problema clfnico, pero algunos


c o n t a c t o s incisales pueden s e r necesarios si una gruesa exageracion de la guia canina
debe s e r r e q u e r i d a para eliminar completamente contactos de tipos de b o r d e a b o r d e
de los incisivos. (fig. 5 A, B C.)

La guia incisal debe s e r usada solamente donde la guia canina r e s u l t a r f a en un


grueso o d i s t u r b a n t e aumento en la dimension vertical, e s t e p o d n a s e r el caso no solo
con una profunda, pero con una curva de speed exagerada. Bajo estas circunstancias
la guia incisal puede s e r usada en las ultimas f a s e s de la guia canina para continuar con
desoclusion p o s t e r i o r , sin embargo, la regla general es: no usar la quia incisal.

Es mas f a c i l d e s a r r o l l a r la guia solamente en el canino mandibular que en un


ordenamiento completo de las areas de la guia incisal. Desde un punto de v i s t a clinico

es d i f i c i l evitar atrapamiento de los incisivos mandibulares atras de guia incisal.


Tambien como la disfuncion cede y la reposicion mandibular ocurre, el ajuste de la
guia incisal es mucho mas d i f i c i l que el ajuste de la guia canina.

ESTABILIDAD OCLUSAL

El termino estabilidad oclusal es usado aqui para significar d i f e r e n t e s cosas:

1.- Se r e f i e r e a la libertad de cualquier tendencia que la mandibula puede tener a


mover desde una menor mantenida posicion en la ferula. Por ejemplo, cuando la
mandibula se c i e r r a la mayor parte de soporte de la punta del canino mandibular
deberia hacer contacto simultaneo con la f e r u l a aparte del contacto de la guia canina,
c i e r r e mandibular, no debe haber contactos prematuros por una o varias puntas
cuspideas de soporte y deslizan a una posicion mas estable de contactos multiples.

2.- El termino de estabilidad oclusal se r e f i e r e a una ausencia de direccion, cambiando


(extrusion) u otro movimiento de los dientes es relacionado con el diseno de la ferula.
Por ejemplo., una falla para proveer puntos de c e n t r i c a adecuada conducird a la
extrusion de los dientes involucrados no teniendo los puntos de centrica. Algunas
ferulas (sved) no tienen contacto posterior y solamente pueden ser usadas por cortos
periodos de tiempo sin extrusion dental.

3.- El termino se r e f i e r e a una ausencia de balanceo cuando las cuspides de soporte


hacen contacto con la f e r u l a en el c i e r r e de la mandibula, cuando esta completamente
asentada la f e r u l a no debe balancearse cuando se aplica presion en cualquier punto
sobre la superficie de la ferula, falia de balanceo es una funcion de adecuado
asentamiento del aparato, no es dependiente excepto indirectamente en retencion
desde c o r t e s inferiores es primeramente por el proposito de cuidar en contra del
desligamiento por succion y gravedad.

4.- Estabilidad oclusal quiere decir que el aparato no causara movimiento ortodontico
de los dientes. Por ejemplo,. no debe haber presion d i r e c t a lingual sobre los incisivos
centrales superiores cuando la f e r u l a se esta usando. Tambien los puntos centricos no
deben de s e r colocados en pianos inclinados o superficies axiales de puntos de
cuspides de soporte.

PLANO O C L U S A L D E

MORDIDA

M A T E R I A L DE LA F E R U L A

El material p e r f e c t o para una f e r u l a oclusal no se ha encontrado pero el


a c n l i c o transparente curado por calor es el mejor material disponible hasta esta
fecha. Pacientes con bruxismo deben masticar un material suave y en el proceso no
deberan esperar por una mejoria de las molestias disfuncionales, aparatos metalicos,
especialmente aquellos hechos de cromo cobalto son extremadamente diffciles de
ajustar cuando la reposicion mandibular ocurre. A p a r t e de shok relativos oclusales no
finaliza con metal asi como con acnlico. Dientes individuales adoloridos son mucho mas
aptos para suceder con puntos altos en aparatos de metal que en los acrilicos. Por
ultimo, la f e r u l a oclusal de metal no es f a c t i b l e de ajustar inicialmente y es mucho
mas cara que la acrilica. Las ventajas de la f e r u l a de metal son mas que nada
dimensionales, puede ser mas delgada que la f e r u l a oclusal hecha de a c n l i c o y no se
distorsiona.

C O N T A C T O DE D I M E N S I O N V E R T I C A L

No hay evidencia disponible para producir una f e r u l a oclusal con un especifico


contacto de dimension vertical. Sin embargo la experiencia clfnica sugiere que esta
dimension debe ser guardada a un mmimo, pero consistente con otros requerimientos.
Una f e r u l a que tiene una dimension anterior larga i n t e r f i e r e con el sellado del labio,

hace d i f i c i l hablar y muy seguido causa excesiva salivacion y es

esteticamente

inaceptable a la mayoria de los pacientes.

Un abuso razonable en el espacio libre puede ser adaptado total y facilmente


en una base temporal para algunos pacientes; otros no se pueden adaptor. La falla
para adaptarse se puede ver por la falla para usar la ferula, la falla para obtener
alivio de la disfuncion dolorosa muscular de la A.T.M., acumulacion de sintomas y
patrones musculares anormales, especialmente por tragar. Si un paciente debe mover
su cabeza hacia atras para tragar a causa de la ferula, la dimension vertical de la
f e r u l a es demasiado grande y/o la f e r u l a es muy abultada y hay un abuso inaceptable
en el espacio de la lengua.

Un paciente que es empujador lingual y/o tiene una apertura de mordida


anterior, puede fallar adaptandose rdpidamente a un abuso en el espacio de la lengua.
La actividad del musculo superimpuesto relativo a dicha adaptacion puede agravar una
hipertonicidad que ya e x i s t e en los musculos masticatorios.

Algunos f a c t o r e s determinan el contacto de dimension vertical, el grosor


anterior de la f e r u l a es determinado mas que nada por el grosor minimo de la f e r u l a a
el mas distal de los contactos cuspideos de soporte. Tambien puede ser determinado
por otros f a c t o r e s tales como el aumento de libertad encentrica deseada, Spee,

malposicion dentaria, guia condilar y el aumento del rechinamiento que se podna


esperar en la ferula. Estos f a c t o r e s podrian ser considerados en mas detalle bajo la
biomecanica de una f e r u l a oclusal.

El acnlico no deberia ser menos que 1 mm. sobre las cuspides de apoyo y sobre
los t e j i d o s gingivales.
U S O Y M A N T E N I M I E N T O DE LA F E R U L A O C L U S A L

Los multiples usos de la f e r u l a oclusal no serax\ discutidos por ahora, pero unos
pocos conceptos acerca de su uso serdn presentados como una introduccion a las
razones para f a b r i c a r una f e r u l a oclusal. La f e r u l a oclusal se usa:

1) Para el tratamiento de la disfuncion dolorosa muscular de la A.T.M.;

2) Bruxismo con o sin disfuncion dolorosa muscular de la A.T.M.;

3) Como un medio para diagnosticar para regular en o f u e r a de oclusion como una


causa de dolor sordo o sintomas de origen desconocido; y

4) Como una ayuda en r e g i s t r a r una relacion c e n t r i c a para propositos restaurativos.


los detalles e x a c t o s de estos usos han sido discutidos en el t e x t o y en el Cuarto Tomo
de Oclusion Funcional, relacionado con los aspectos clinicos del t r a t a m i e n t o .

De interes en e s t e momento es la pregunta de cuando usar una f e r u l a antes o


despues de un a j u s t e oclusal o en relacion a un a j u s t e de todo. Usualmente la f e r u l a
es

hecha y

usada antes

del

ajuste

oclusal

cuando

este

no

puede

ser

hecho

adecuadamente por una inhabilidad para o b t e n e r la relacion c e n t r i c a o cuando el


paciente t i e n e un largo h i s t o r i a l de t r a t a m i e n t o s a n t e r i o r e s y a j u s t e s que hayan sido
inadecuados. Tan pronto se haga el a j u s t e oclusal el paciente puede t e n e r que usar o
no la f e r u l a periodicamente.

En v i s t a de que

el bruxismo se pueda iniciar psicologicamente asi como por

f a c t o r e s locales oclusales, la r e c u r r e n c i a del bruxismo y la relacion de los sintomas de


la A.TM.,

pueden acompanar nuevos b r o t e s de s t r e s s psicologico.

En orden de r e g i s t r a r la relacion de la mandibula al maxilar para llevar a un


t r a t a m i e n t o r e s t a u r a t i v o , puede s e r necesario hacer que el paciente use una f e r u l a
por un periodo de tiempo en orden, o hacer el a j u s t e oclusal c o r r e c t a m e n t e el cual
pudiera s e r imposible por la hipertonicidad muscular. Despues de usar la f e r u l a la
oclusion puede s e r a j u s t a d a mas e f e c t i v a m e n t e y entonces la relacion de la mandibula

puede ser r e g i s t r a d a adecuadamente

en el eje de bisagra de manera que los

procedimientos restaurativos puedan ser hechos correctamente en un articulador.

B I O M E C A N I C A DE U N A F E R U L A O C L U S A L

Una f e r u l a oclusal es un articulo mecanico que tiene varias influencias en el


sistema masticatorio. Los e f e c t o s biologicos son mediados por la mecanica de la
accion de la ferula. Los e f e c t o s pueden ser relacionados con f a c t o r e s fisiologicos y
ffsicos que son respuesta directas e indirectas a la presencia de la ferula. La
naturaleza de estas respuestas son interpretaciones en que por parte de lo clinico de
los e f e c t o s que la f e r u l a tiene en los sintomas del paciente y la percepcion del
paciente de la naturaleza del cambio que puede o no puede haber ocurrido. En
cualquier caso se espera que la f e r u l a sea confortable

y que el paciente la acepte

como una modalidad del tratamiento. Tambien puede esperar que el movimiento
mandibular no sea perturbado y que el contacto dental con la f e r u l a ocurra o la f e r u l a
no s e r a e f e c t i v a o inclusive pueden causar o agravar la disfuncion. Los f a c t o r e s
biomecanicas en el diseno de la f e r u l a deben ser considerados en ese momento
incluyendo la dimension vertical, guia cuspidea v contornos perifericos.

Otros

factores

biomecanicas que deben ser considerados

en la Oclusion

Funcional I V , donde los aspectos clinicos de la biomecanica seran discutidos en


detalle.

D I M E N S I O N VERTICAL

La determinacion de la dimension vertical es que la f e r u l a no debe ser hecha


sin considerar al paciente. Aunque no seran discutidos aqui hay ciertos aspectos del
paciente

que pueden ser

usados

para modificar

las conclusiones

a c e r c a de

la

dimension vertical, sellado labial, espacio libre, habito de tragar, hablar y la postura
psicologica; todos pueden ser importantes. Sin embargo el principio general delineado
previamente s e r a usado: manteniendo la dimension vertical tan minima como puede ser
consistente con una superficie lisa y plana y todos los demas requerimientos de un
aparato libre de interferencias. La idea basica de la ferula es separar la presencia
d i s t u r b a n t e de la oclusion. No sustituye un juego de influencias por otro, esto es no
se diseno una f e r u l a con interferencias oclusales, como una con areas rugosas para
que el paciente juegue con los dientes. La determinacion de la dimension vertical e s t a
controlada desde el punto de vista mecanico al molar mandibular mas distal. La
a p e r t u r a anterior podria ser mayor con una f e r u l a de piano buco-lingual recto y liso
que con un piano de descanso. El diseno que se muestra, es muy usado por la cuspide
lingual , ( f igura 5 A, B, C) y puede ser necesaria por la dimension vertical.

La extension en la cual el piano de contacto puede descansar depende de


f a c t o r e s fisicos asi como tambien f isiologicos. Los f a c t o r e s fisicos se muestran en la
f i g u r a 5 A, B, C y en la f i g u r a 5 A, B. Las distancias (entre cuspides y la ferula) todos
influyen a aumentar para que las cuspides de soporte puedan descansar. Debe de
haber s u f i c i e n t e distancia para que las cuspides eviten contacto en "centrica" asi
como tambien en varias excursiones. Debe haber lugar para libertad de centrica, no
solamente en los dientes posteriores sino tambien en la linea de la guia cuspidea y en
el area de los incisivos. Una i n t e r f e r e n c i a podria muy bien ocurrir si la distancia no es
adecuada por el abultamiento de la cuspide.

GUIA CUSPIDEA

Asumiendo una inclinacion condilar constante (fig. 6 A, B, C) mientras mas


grande es, mas agudo el angulo de la guia cuspidea y tiene que prevenir

las

interferencias de balance y mas descansa el piano de la f e r u l a entre las cuspides


bucal y lingual.

La guia cuspidea debe de ser considerada en movimientos de

lateralidad,

protusivos laterales y protusivos desde la centrica de la f e r u l a por f u e r a del borde de


la misma. El movimiento del borde para la f e r u l a no debe de e s t a r mas apartado que

ese que e x i s t e

para la oclusion de borde a borde de la ferula.

esquematica de la cruz de la f e r u l a se muestra en la f i g u r a 7

A,B.C.

Una

seccion

N o t e s e que el

canino mandibular provee la desoclusion en protusiva, no el premolar. Para un habito


de bruxismo canino, este cambio es frecuentemente critico en la funcion muscular. La
altura de la guia cuspidea en la posicion de borde a borde (posicion bordeante), debe
de s e r s u f i c i e n t e

para proveer disoclusion posterior y dentro

de lo

razonable

desoclusion anterior. La altura debera de ser ligeramente mas grande en la f e r u l a


encerrada para permitir el ajuste y el pulido del acnlico.

La l i b e r t a d de c e n t r i c a debe de ser provista al canino mandibular por movimiento


lateral (fig. 8 A,B,) asi como protusivo como en la figura(9). L i b e r t a d de c e n t r i c a (FC)
es un piano liso y es mas o menos 0.5 x 0.5 mm. (fig 10 A,B,).

L i b e r t a d de centrica es d i f i c i l de hacerse en la cara del paciente sin el uso de


un articulador con un pin incisal y mesa disenada para proveer la libertad requerida.
Cuando la f e r u l a se coloca en la boca el ajuste a la libertad de c e n t r i c a se lleva usando
un papel de articular y cera calibrada del numero 28.

DIMENSION

VERTICAL

GUIA

CUSPIDEA

B - "Cuspide elevada
en lateral"

FIGURA NO. 9
Cuspide
Incisivos

Libertad de

Centrica

FIGURA NO.

10

B A - Centrica

Centrica

La guia protusiva del canino mandibular se logra por el contacto de la a r i s t a de


la cuspide mesial y la s u p e r f i c i e axial, (fig. 11), y la guia lateral con la a r i s t a de la
cuspide distal y su superficie axial. Cuando la superficie de la f e r u l a encerrada se
polvorea con oxido de zinc y la cuspide se mueve en movimientos protusivos y
e s t r i c t a m e n t e laterales (cuando la guia incisal e s t a siendo usada) debe de haber un
patron que muestre y demuestre las trayectorias hechas por la cuspide. El patron de
la t r a y e c t o r i a p r e f e r i d a debe de ser una "V" y no alguna variacion de "Y", pero esta
meta no es siempre posible por la posicion de los incisivos laterales.

En e f e c t o , en protusiva la a r i s t a de la cuspide mesial y/o la punta de la cuspide deben


de e s t a r haciendo contactos primarios con la f e r u l a por eso es el patron de la "V" mas
bien que la superficie axial de la a r i s t a y la punta de la cuspide; el principio de la
estabilidad que implica aqui es que: puntos (punta de las cuspides) y lineas (aristas de
las cuspides) son menos distintas e inestables que dos pianos inclinados (superficies
axiales del canino contra el piano inclinado de la guia cuspidea de la ferula).

La f o r m a de la guia cuspidea sera a la larga determinada por el piano oclusal y


la dimension vertical. Para un profundo overbite (overlap vertical) la posicion del tope
de c e n t r i c a puede aparecer como el la (figura 10 A). Menos vertical el overlap puede
resultar en una mejor dimension vertical, (fig. 12 A,B,). en vista de que el tope de

c e n t r i c a para ambos f i g u r a 10 A son dentro de los limites coronarios de la cuspide


maxilar, la posicion de tope de centrica de la cuspide mandibular en la (figura 12 A)
verticalmente

aumentada s e n a

preferible

si f u e r a hecha para s a t i s f a c e r

los

requerimientos para contactos posteriores en superficies lisas. O t r a ilustracion se


muestra en la (figura

13 A,B). Y en la figura (13 A), cada e s f u e r z o f u e hecho para

reducir la dimension vertical al minimo por razones clmicas; en la f i g u r a (13 B), las
circunstancias dictaron que el piano liso posterior bucal-lingual era mas apropiado. Sin
embargo algunas veces la reduccion siguiente de la altura posterior vertical por el
metodo se muestra en la figura (13 A), s e n a apropiado asi como considerado bajo
tipos de pianos oclusales.

Hay otras dos consideraciones en la guia protusiva: la curva de Spee y la


libertad de la guia incisal. Asumiendo que la inclinacion condilar es constante, mientras
menos es el radio de la curva de Spee mas pronunciado debe de ser el grado de
inclinacion de la guia cuspidea.

Asumiendo

que

la inclinacion

incisal

sea

constante

menor

el

overlap

horizontal, mas preciso el angulo de la punta cuspidea debe de prevenir el contacto


incisal con la ferula; aun punto de poner lo maximo sino es que todo, de la guia en
superficies axiales de la cuspide mandibular, y al punto de tener una mayor inclinacion
de la guia de 6 0 grados una mayor apertura de la vertical debe de considerarse para

prevenir problemas de contactos con atrapamiento cuspideo f i g u r a (14 A,B,C). La


f i g u r a (14 A) muestra falias a prevenir libertad c e n t r i c a como tambien atrapamiento
de un piano inclinado.

A s i que la mandibula es movida a una posicion protusiva la guia cuspidea debe de


encargarse de la guia mas alia del area de libertad de c e n t r i c a (fig. 15 B,C,) y no debe
de haber contacto con la parte anterior de la f e r u l a (fig. 15 B,) donde ahi es d i f i c i l
cualquier overlap vertical mas alia de la libertad de contacto

(FC), la f e r u l a debe de

caerse rapidamente a evitar cualquier contacto incisal o guia. Fig. (15 E).

En e s t a instancia donde no hay dientes naturales posteriores que puedan ser usados
como guia cuspidea (dientes ausentes, flojos o con alguna patologia) s e n a apropiado
usar la guia incisal f i g u r a (16), en lugar de a b r i r la relacion vertical de borde aborde.
Cada paso debe de ser clinicamente evaluado para el metodo apropiado.

LMC = La guia canina lateral debe estar


sobre la cresta cuspidea d i s t a l .

P M C = L a g u i a p r o t u s i v a s o b r e el p u e n t e
cuspideo mesial del canino mri dibular.

B - Elevacion Cuspidea

Centrica

Lateral

FIGURA NO.

Disoclusion Cuspidea
en Segundo Molar

13

B - Disoclusion Cuspidea
en Segundo Molar

insicivos centrales

"

CSntrica

c - Centrica
D - Protusi
xvo

EFECTO DE DISOCLUSION

EN INCISIVOS

DESPUES DE LIBERTAD DE CENTRICA

CENTRALES

EN

PROTUSIVO

( B a C )

i
/

FALTA DE GUIA

INSIS^L

F I G U R A N O . 16

B O R D E S DE LA F E R U L A

Usando el principio de la guia cuspidea y la desoclusion en posiciones lateral y


protusiva el material de la f e r u l a no debe de extenderse mas de 1 mm. mas alia de la
superficie de los dientes maxilares que estan siendo cubiertos, por ejemplo, el p e r f i l
facil de la f e r u l a debe seguir los contornos de la cuspide a la punta de e s t a f i g u r a
(17). No debe e x t e n d e r s e hacia afuera, tener filo cortante o presentar un filo
abultado a la mucosa labial y bucal.

El contorno del labio palatino debe de seguir de cerca los contornos anatomicos
del esmalte. No debe de haber penetracion en el margen de la encia libre.

El filo palatino debe mezclarse con las rugas y disminuir dentro del molar
maxilar distal poco despues del segundo premolar o primer molar. El grueso de la
f e r u l a adyacente al segundo molar y detras de los incisivos debe de s e r minima. S i es
necesario un alambre de acero inoxidable debe ser usado para proveer

fuerza

adicional al acnlico.

Para aventajar los problemas encontrados en el diseno de una f e r u l a oclusal


han sido relacionados cuatro tipos de relaciones oclusales. La clasificacion (fig. 18

A,B,C,D ( ) no son considerados exhaustivos, analiticos o criticos, pero solo un marco de


r e f e r e n d a acerca de cual a discutir el diseno de ferulas. Cualquiera de los tipos
puede ser mas complejo por variaciones i n d i v i d u a l s en la posicion de los dientes. La
Irnea de ruptura es el area de contacto para las cuspides de soporte de los dientes
m a n d i b u l a r s . La posicion del incisivo central maxilar puede s e r movida anterior o
posteriormente para descubrir el grado de overlap horizontal.

El piano oclusal de la f e r u l a del tipo Y es virtualmente derecha con overlap


insignificante de los incisivos (fig. 18 A,). La dimension vertical e s t a determinado
principalmente por la cuspide, profundidad y altura de la f o s a del molar distal. Si un
intento se va hacer el piano buco-lingual lisa puede haber excesiva altura de la guia
cuspidea y de la f e r u l a a las cuspides de soporte del primer premolar mandibular.

Aun cuando la curva de Wilson no sea excesiva y la guia condilar sea razonable
(20grados-30grados), el grosor de la f e r u l a y la altura de la cuspide puede ser
excesiva en casos de tipo I. En e f e c t o el uso del piano liso buco-lingual es imposible
mas en casos de tipo I y los topes de c e n t r i c a deben ser colocados bajo la altura de la
s cuspides bucal y lingual.

El piano oclusal del tipo III f i g u r a (18 C), esta c a r a c t e r i z a d o por la alta posicion
del canino mandibular. Aunque la profundidad del tope cuspideo dentro de la ferula es

grande, la relacion de los incisivos permite una guia cuspidea con la minima altura
sobre el nivel del piano posterior oclusal. Aun con una curva de Spee filosa en el molar,
el grosor de la f e r u l a puede ser disminuido.

La c a r a c t e r f s t i c a principal del piano oclusal tipo "IV" (fig. 18 D,) es overlap


vertical extenso y la baja posicion del canino mandibular. El posterior vertical no debe
de ser levantado para prevenir el contacto incisal o guia, esto es levantado mas alia
del minimo piano liso buco-lingual. En un piano oclusal del tipo "IV" es d i f i c i l de
prevenir el contacto incisal o guia. Si hay tambien una curva de Spee exagerada en el
molar mandibular distal, la dimension vertical puede ser aumentada en el molar y
puede resultar en un aumento sobre todo en el grosor de la ferula.

El piano del tipo "II" (fig. 18 B), e s t a caracterizado por un moderado overlap
vertical del los incisivos, el canino mandibular e incisivos estan sobre el piano oclusal
de los molares y premolares y hay solo una ligera curva de Spee. El overlap vertical
tiende a cubrir el grosor de la ferula. No es posible tener puntas de las cuspides de
los dientes mandibulares ocluido al mismo piano. La altura de los incisivos y del canino
siendo esencialmente lo mismo permite a la guia cuspidea lateral s e r menos que en los
casos del tipo "I", pero requiere una mayor guia cuspidea protusiva a prevenir contacto
incisal en protusiva lateral. A monos que la curva de Spee sea exagerada, en el
segundo molar el piano buco-lingual es usualmente liso en casos de tipo "II" es

usualmente la prevencion de contacto incisal en protusiva sin una guia cuspidea


excesiva.

C O R R E C T O C O N T O R N O D E LA

FERULA

C O R R E C T O C O N T O R N O D E LA FERULA
D E S D E LA C U S P I D E E X T E R I O R SOBRE
LA C U S P I D E B U C A L

FIGURA

NO.

18

TIPO

TIPO

TIPO

II

III

D I M E N S I O N VERTICAL CONTRA GUIA CUSPIDEA

Contacto en dimension vertical y la altura de la guia cuspidea es primeramente


un problema estetico, mientras que el contacto de dimension vertical es en ambos un
problema fisiologico y estetico en el diseno de la f e r u l a oclusal.

C O N S T R U C C I O N DE G U A R D A N O C T U R N A DE A C R I L I C O

1.- Se toma la impresion del maxilar superior y se corre el modelo (generalmente la


guarda se construye para arcada superior, aunque se construya para la inferior; segun
lo requiera el caso).

2.- S e reblandece ligeramente una hoja de cera en f o r m a de herradura y se coloca


entre los dientes del paciente.

3.- Se le instruye para que c i e r r e en relacion centrica hasta unos 2 mm. de la oclusion
normal.

4.- El registro de c e r a se coloca sobre el modelo sobre el modelo de yeso, se le


adhiere al modelo con un instrumento caliente y se r e c o r t a el excedente.

5.- Por las caras labiales y palatinas se agrega una hoja de cera para base rectangular,
con lo que se obtiene un patron en forma de herradura (la cera que llega al surco
vestibular y a las zonas de insercion muscular, tenemos que eliminar para aliviar estas
zonas, para que no haya obstruccion en ellas). La cera del lado palatino s e r a llevada
hasta la p e r i f e r i a del proceso alveolar y por distal hasta la base de la tuberosidad.

C O N S T R U C T I O N DE S U A R D A N O C T U R N A DE A C R f L I C O :

1.-

Se

toma

la

impresion

del

maxilar

superior

se

corre

el

modelo

(generalmente la guarda se construye para la arcada superior, aunque se construya


para la inferior; segun lo requiera el caso).

2.- S e reblandece ligeramente una hoja de cera en f o r m a de herradura y se


coloca e n t r e los dientes del paciente.

3.- Se le instruye para que c i e r r e en relacion c e n t r i c a hasta unos 2 mm. de la


oclusion normal.

4.- El registro de cera se coloca sobre el modelo de yeso, se le adhiere al


modelo con un instrumento caliente y se r e c o r t a el excedente.

5.- Por las caras labiales y palatinas se agrega una hoja de cera para base
rectangular, con lo que se obtiene un patron en f o r m a de herradura (la cera que llega
al surco vestibular y a las zonas de insercion muscular, tenemos que eliminar para
aliviar estas zonas, para que no haya obstruccion en ellas), La cera de lado palatino
s e r a llevada hasta la p e r i f e r i a del proceso alveolar y por distal hasta la base de la
tuberosidad.

6.- Con una espatula caliente se unen y alisan las porciones oclusal, vestibular y
palatino.

7.- En la mitad de la mufla, se coloca el modelo con cera y se aplica un


separador, despues se vacfa la o t r a mitad en yeso piedra.

8.- Una vez fraguado el yeso, se elimina la cera con agua hirviendo (separadas
las dos mitades).

9.-

Se

prepara

el

acnlico

mezclado

el

primero

con

el

monometro

aproximadamente en una relacion de 3 a 1, se empaqueta el material (acnlico) en la


camara del modelo.

10.- S e c i e r r a la mufla y se prensa.

11.- Se r e t i r e de la prensa, se separan las dos mitades de la muf la, se recortan


los excedentes del acrilico.

12.- Se prensa nuevamente y asi se mantienen hasta despues de polimerizar la


retina.

13.- Se deja e n f r i a r la muf la y se desenf rasca la guarda.

14.- S e recortan los excedentes y se pule.

Para confeccionar la guarda de tipo f l e x i b l e e x i s t e un material fabricado por la


Rocky Mountain a base de hule f a c i l de manipular. El material se amolda con los dedos
sobre el modelo de yeso, obtener una f e r u l a con la conformidad deseada para
polimerizar se coloca un calentador seco a 350 F.

CAPITULO

VII

S I N D R O M E D E D O L O R Y D I S F U N C I O N D E LA

ARTICULACION

TEMPOROMANDIBULAR

Hay un gran numero de t e o r i a s a c e r c a de la etiologia, del sindrome. La mayoria


se considera disarmonias oclusales o de habitos mandibulares asociado a una tension
emocional que causa un t r a u m a menor continuo en la musculatura relacionada con las
articulaciones y que conducen a espasmo muscular, dolor y r e s t r i c c i o n de movimientos.
A pesar de su nombre, se da poca importancia al papel que tienen las articulaciones,
e x c e p t o por los comentarios de chasquidos, crepitacion y bloqueo.

S e ha sugerido que el desorden d e b e r i a s e r d e s c r i t o como una disfuncion de


los musculos m a s t i c a d o r e s y no de las articulaciones, por lo que ha sido llamado
mialgia, miositis, f i b r o s i t i s y, mas recientemente, dolor miofacial. Sin embargo todos
los estudios indican la asociacion de algunos de los signos clinicos del sindrome con
cambios r a d i o g r a f i c o s relacionados con la funcion a r t i c u l a r .

Un punto de v i s t a c o n t r a r i o a la proposition muscular es que la situacion


dolorosa se debe, en primer lugar, a la alteracion de la funcion a r t i c u l a r , y que los
musculos se a f e c t a n en una f o r m a secundaria a consecuencia de las lesiones en los
t e j i d o s blandos de la articulacion.

La proposition de que el smdrome es un fenomeno de dos fases depende


primero del trauma como f a c t o r desencadenante, y luego de otros f a c t o r e s que
mantienen

la

lesion,

es

importante

para

comprender

la

forma

de

manejar

correctamente tal estado. Se ha sugerido que los f a c t o r e s desencadenantes pueden


incluir bostezos exagerados incontrolados, intubacion para anestesia general, f a l t a de
apoyo de la mandibula durante procedimientos dentales, y accidentes deportivos y
automovilfsticos con golpes a la mandibula.

Con

limitacion

del

movimiento

el tiempo,

las articulaciones

afectadas

generalmente se recuperan completamente, el dolor que se continua por un periodo


largo, incluso anos, se debe a f a c t o r e s que evitan la recuperacion o a f a c t o r e s que
mantienen la situacion dolorosa. Estos f a c t o r e s estan relacionados con la oclusion,
tales como la f a l t a de soporte de los molares, sobre mordida anterior profunda,
succion

de

dedo,

movimientos

protusivos

forzados,

interferencias

oclusales

actividades recreativas u ocupacionales, como tocar i n s t r u m e n t s de viento, cantor o


actuar vigorosamente y ejercicio ffsico brusco. Todos estos f a c t o r e s proporcionan
una presion excesiva sobre las articulaciones en un periodo en el que se requiere
reposo. De los f a c t o r e s que pueden perpeturar tal estado, nos ocuparemos de las
inteferencias oclusales.

La disfuncion de la articulacion temporomandibular, se r e f i e r e a las alteraciones en la


funcion normal de esta articulacion durante la oclusion cotidiana de la boca.

CAUSAS

I n t e r f e r e n c i a s oclusales (relacion centrica, lado de trabajo, lado de balance,


protusiva), una mandibula sin apoyo durante procedimientos dentales, accidentes
vehiculares

o deportivos, situaciones

afectivas, depresion,

inseguridad

personal,

actividades recreativas u ocupacionales (canto y actuacion profesional).

DIAGNOSTICO.

Se presenta en ambos sexos; edad: adolescentes y adultos jovenes.

1.- Pacientes sin alteracion organica: sensibilidad a la palpacion de un musculo


masticatorio, recibieron un golpe en la A.T.M., las radiografias no muestran cambios
organicos en la A.T.M.

2.- Pacientes con alteracion organica en la A.T.M. neuralgias faciales, crepitacion en la


A.T.M., sensibilidad a la palpacion, dolor en musculos masticatorios en las radiografias
presentan resorcion osea.

SINTOMAS.

Limitacion en el movimiento mandibular, chasquido, crepitacion en la A.T.M.,


dolor en musculos de la cabeza y cuello, ofdo, region infraorbital y en el interior
profundo del ojo, sensibilidad a la pulsacion en los musculos: masetero, union superior
del esternocleidomastoideo, trapecio y pterigoideo medio.

TRA

TAMIENTO.

1.- Pacientes sin alteracion organica:

Ferula oclusal: aisla las relaciones de contacto de los dientes del sistema
masticatorio en el momento en que se realizan movimientos laterales o protusivos;
provee de una oclusion balanceada, interrumpe los condilos mandibulares desde la f o s a
glenoidea los cuales permiten la reposition del disco articular;

A j u s t e oclusal: se eliminan los contactos oclusales prematuros con el maxilar


inferior en relacion c e n t r i c a y la supresion de las interferencias de lado de balance;
este tratamiento, puede llegar a ser util si e x i s t e suficientes dientes para poder
lograr una oclusion estable con distribucion del esfuerzo.

2.- Pacientes con alteracion organica:

Lo primero que se hard en estos pacientes, es t r a t a r el problema organico y


posteriormente al problema de la A.T.M.

CA RA CTERIS

TIC A S

CLINICAS.

El sindrome puede a f e c t a r a personas de cualquier edad o sexo, pero se


presenta mas frecuentemente en el grupo de los adolescentes y adultos jovenes,
predominando en las mujeres en proporcion de 4.1.

Un paciente que s u f r e del sindrome se queja de limitacion de los movimientos


m a n d i b u l a r s , crepitacion articular, dolor en los musculos de la cabeza y/o cuello y
algunas veces del brazo. El dolor puede ser en la parte posterior del cuello, en la
parte mas alta de la cabeza, en las regiones temporal, sigomatica, infraorbital, cuerpo
de la mandibula, frontal, lengual, oidos, garganta y ojos. Los sitios comunes son los
oidos o delante de ellos, parte posterior del cuello, region i n f r a o r b i t a l y profundo
dentro de los ojos. Tambien se pueden presentar sintomas confusos, como sensacion
de dientes y er\c\as "muertos", hormigueo en los labios, ardor en la lengua, sensacion
de tener la cara inf lamada y entumecimiento de la piel (a menudo de la cabeza).

Los sintomas indican que el sfndrome se puede considerar un "dolor de cabeza"


y debe s e r diferenciado de otros tipos de dolor de cabeza.

A menudo el dolor empeora al despertar, lo que indica actividad muscular


durante

el sueno.

Algunas

veces

aumenta con la masticacion

fuerte,

al

abrir

exageradamente la boca o con el clima frio, todo lo cual indica la involucracion de las
articulaciones y los musculos. Si empeora en las horas de la t a r d e es indicativo de la
presencia de un componente de tension emocional. Tinnitus, vertigo o sensacion de
f a l t a de ventilacion o perdida de audicion en el lado a f e c t a d o son atribuidos a cambios
en la actividad muscular que a f e c t a n a la tromba de Eustaquio o al timpano. Se pueden
presentar vision borrosa o doble y cambios de voz por afeccion de los musculos de la
region en particular.

Generalmente el dolor es descrito como punzante y que "no se quita con nada".
Sin embargo, algunos pacientes

lo describen como "descargas electricas" o una

sensacion de incomodidad en el ambiente.

Hay varios signos que ayudan a confirmar el diagnostico. E n t r e ellos esta


incomodidad a la palpacion del aspecto de una o ambas articulaciones y sensibilidad a
la palpacion de uno o todos los musculos siguientes: masetero, parte superior del
esternocleidomastoideo,

trapecio

pterigoideo

interno.

Se

puede

observar

movimientos anormales exagerados de la mandibula, con o sin crepitacion de las


articulaciones. Puede haber disarmonias oclusales, oclusion bloqueada por mordida
cruzada y sobre mordida anterior profunda. Algunos de estos signos, junto con la
historia clinica, deben permitir un diagnostico definitivo del sindrome de dolor y
disfuncion de las articulaciones temporomandibulares. Una vez que se ha establecido
la causa que mantiene el estado y evita la recuperacion, se establece el tratamiento a
seguir.

CONCL

USI

ONES

Puedo concluir este trabajo sugiriendo que la rehabilitacion de un paciente con


Disfunciones de la Articulacion Temporomandibular y la oclusion debe de tener un
adecuado control profesional.

El d e n t i s t a a cargo del tratamiento debera de informarle al paciente, que el


exito, no es inmediato, porque primero se t r a t a r a n de minimizar

las

molestias

funcionales las cuales se describieron anteriormente y apoyandonos con aparatos


especiales como las placas y ferulas oclusales podemos llegar a obtener un e f e c t o
positivo final ante este tipo de padecimientos que se nos puedan presentar
pacientes que acudan al consultorio dental.

en

BIBLIOGRAFIA

1.- A S H , M.M., R A M F J O R D , Sigurd P, " O C L U S I O N F U N C I O N A L " 1984 Editorial


Interamericano; Mexico, D.F.

2.- D A W S O N ,

Peter E, " E V A L U A C I O N .

DIAGNOSTICO

Y TRATAMIENTO

DE

P R O B L E M A S O C L U S A L E S " . 1977 Editorial Mundi S.A.I.C. y F.

3.- M A G A N A A H E D O Luis. " R E H A B I L I T A C I O N Y R E C O N S T R U C C I O N O C L U S A L "


1996, Editorial Cuellar , Mexico D.F.

4.- M A R T I N E Z , Ross Erick, " O C L U S I O N " 1978. Editorial, V I C O V A E D I T O R E S , S.A.

5.- R A M F J O R D ,
Interamericana.

Sigurd

P, A S H ,

Mayor

H, (eds) " O C L U S I O N "

1972

Editorial

6.-

Tesis

profesional

de

Gutierrez

Gomez

Susana

"REVISION

DE

LA

ARTICULACION TEMPOROMAXILAR y PREVENCION EN SUS ALTERACIONES".


CAPITULO

III.-

Transtornos

Funcionales

de

las

Articulaciones

Temporomaxilares y Diagnostico.
Subtema

1.- Diagnostico y Exploracion.

U N A M . 1989. M E X I C O .

1/.CJL

Musculos

You might also like