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FACULTAD DE ENFERMERA
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA
I.
DATOS GENERALES
Nombre y Apellidos..: JAIME POQUIOMA MENDOZA .
Edad............33............... Sexo.................M.......................................
Direccin..........PASAJE HOSPITAL....................................................
Grado de instruccin.........S.I..............................................................
Ocupacin/Profesin.......ALBAIL....................................................
Familiar cuidador..............................................................................
Fecha de ingreso al servicio:.
Diagnstico mdico:
II.
Consumo de tabaco:
Si
Consumo de alcohol:
Si
Historia de alergias:
Si
Intervenciones quirrgicas anteriores: Si
Transfusiones sanguneas:
Si
Enfermedades crnicas:
Si
Antecedentes familiares:
Si
Consume medicamentos:
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
b.
Apetito
Normal
Abdomen
Normal
Bulimia
Distendido
Anorexia
Doloroso
c.
Denticin
Buena
Postiza
Faltan piezas
Caries
Especifique:..
d.
Ruidos hidroareos
Aumentados
Disminuidos
Ausentes
g.
e.
Mucosa oral
Hmeda
Seca
Lesiones
f.
h.
Problemas digestivos
Masticacin
Deglucin
Digestin
Nuseas
Vmitos
Pirosis
Otros....................................................................................................................
Especificar............................................................................................................
i.
j.
Poliuria
Oliguria
Disuria
Anuria
Polaquiuria
g. Dispositivos de ayuda
Paal
Sonda vesical (N....................... Fecha.....................)
h. Anlisis Documental:
Examen de orina completo: .................................................................................................
Sedimento urinario:.
Urocultivo y antibiograma:
Ecografa plvica:.
Antecedentes patolgicos: Si
No
Especifique:...................................................................................................
Eliminacin Intestinal
a. Frecuencia
N de deposiciones por da.........................................
N de deposiciones por noche.....................................
b. Consistencia
Lquida
Pastosa
Semilquida
Normal
c. Color
Especificar:.......................................................................................................
d. Olor
Especificar:.......................................................................................................
e. Alteraciones
Diarrea (especificar nmero de veces en 24 horas)
...........................................................................................................
Estreimiento
Impactacin fecal
Incontinencia fecal
Fisura anal
f. Uso de:
Laxantes
Enemas
Supositorios
Fibra diettica
Hemorroides
g. Dispositivos de ayuda
Paal
Ileostomia
Colostomia
h. Anlisis Documental:
Examen de heces directo:
Coprocultivo:..
Examen parasitolgico seriado:
Thevenon en heces:..
Radiografa de Abdomen simple:..
Trnsito Intestinal:
Antecedentes patolgicos:...
i. Ruidos hidroareos:
Aumentados
Ausentes
Disminuidos
Vmitos
Frecuencia /volumen/tipo/consistencia.
Especificar.....................................................................................................
...............................
b.
Sudoracin
Normal
Diaforesis
Localizacin (Especificar)................................................................................
Sat. O2:.
Disnea
Productiva
Secreciones: No
Si
Ortopnea
Aleteo nasal
Coqueluchoide
Caractersticas:
Sibilantes
Crepitantes
Estertores
Apoyo ventilatorio: Si
Oxigenoterapia:
No
Si
FiO2:
No
Tipo:..
Hidratacin:
a.- Piel:
Seca
b.- Mucosas:
Hmedas
Turgente
Secas
j.
k.
l.
m.
n.
o.
No
Otras
+
0.65cm
++ 0.65cm-1.25cm
+++ 1.25cm-2.50cm
Localizacin (Especificar)....................................................................................
...........................................................................................................................
Ingesta oral/da...................................cc
Volumen de soluciones parentales /da.............................cc
Volumen de medicacin EV, IM, VO................................................cc
Transfusin sangunea...............................cc
Nutricin Enteral.................................cc
Alimentacin por sonda nasogstrica.............................cc
Observaciones...........................................................................................................
Tiraje:
Estertores
Sibilancias
Roncus
Crepitantes
d.- Cianosis
No
Si
Donde?..................
e.- Tos
Si
Seca
Aguda
Suplemento de O2
Mtodo..................
FiO2......................
No
Productiva
Crnica
Si
No
Intercostal
Subcostal
Retraccin Esternal
f.- Expectoracin
No
Si
Purulenta
Fluida
Mucoide
Hemoptoica
Hb:.....................
H2CO3=.................
Rx trax........................
Examen de esputo..................
Ecografa trax.......................
Tomografa axial computarizada de Trax:
resultados:
Ritmo.....................
Presin Arterial.
Basal: ____________
Actual: _____________
MSD
Acostado
Sentado
Parado
MSD
MSI
Pulsos perifricos
Relleno capilar
Edemas
Vrices
MSI
MID
MII
Claves
+ (presente)
- (ausente)
II (normal)
I (lento)
+ (presente)
- (ausente )
+ (presente)
- (ausente )
Observaciones
.............................................................................................................................
Reposo y Sueo
a. Horas diarias de sueo:
Especificar.......................................
b. Se siente descansado: Si
No
c. Estrategias que usa para conciliar el sueo (Especificar).............................
......................................
d. Si usa medicacin indicar el frmaco y dosis:...........................
......................................
e. Factores que alteran su capacidad para dormir...............................
..................................
f. Problemas de sueo:
Insomnio:
Inicial
Terminal
Pesadillas
Ronquidos
Apnea del sueo
Observaciones...................................................................................................
g.- Amputaciones en miembros:
Si
No
Localizacin:....................................................................................................
h.- Movilidad
Normal
Alterada
Marcha inestable:
Si
No
Dispositivos de ayuda: Si
No
Especifique..............................................................................................
Ejercicio fsico: Si
No
Tipo.........................................................................................................
Frecuencia.................................................
Actividades de recreacin: Si
No
Especifique...............................................................................................
Tratamiento rehabilitacin: Si
No
Especifique...............................................................................................
TC
Fro
Caliente
Edemas
Si
No
Movilidad
Si
No
Sensibilidad
Presente
Ausente
Cianosis
Si
No
inferior-Riesgo perifrico
MS
MI
ID
ID
ID
MS
ID
MI
ID
ID
MS
ID
ID
ID
MS
ID
MI
ID
MS
ID
MI
ID
DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICIN:
Estado Cognitivo/Perceptual
ID
MI
Alerta
Estuporoso
GLASGOW:.............................. puntos
(Ver anexo N03)
Somnoliento
Coma
b.- OrientacinAtencin-Memoria:
Orientacin: 10 puntos
Nombre (1)
- Mes (1)
Ao (1)
- Ubicacin lugar (2)
Da de la semana(1)
- Fecha actual (1)
Da (2)
- Hora (1)
Atencin
(10) puntos: cuenta de forma descendente de 20 a 1
(4) puntos: repita 4 palabras
Memoria
(4) puntos: repita 4 palabras
Puntaje total:........................
Valoracin:
Nota:
Puntuacin normal: 28
Alteracin proceso del pensamiento: < 28
Pupilas:
Isocricas
Anisocoricas
Miticas
Midriticas
Reaccin a la luz: Si
No
OI
OI
OD
OD
Audicin:
Normal
Alterada
Usa dispositivos de ayuda: Si
No
Especifique..............................................................................................
Visin:
Normal
Alterada
Lentes
Lentes de contacto
Prtesis ocular
Tacto:
Normal
Alterado
Especifique............................................................................................
Gusto:
Normal
Alterado
Especifique..........................................................................................
Olfato:
Normal
Alterado
Especifique..........................................................................................
d.- Comunicacin
- Normal
Especifique:
Escrita
Gestual
Lenguaje:
Alterado
Verbal
Confuso
Afasia
Verborrea
Incoherente
Dificultad en la comprensin: Si
Dificultad en la expresin: Si
Utiliza otro idioma: Si
No
Intubado/traqueostomizado: Si
e.- Conocimiento
Primarios
Universitarios
Si
No
No
No
Nivel de estudios
Secundarios
Otros
Conoce motivo de ingreso
No
Aprender: Si
No
Leer: Si
No
PRESENTA RIESGO A:
SI
CADA
AUTOLESIN
INFECCIN
NO
Observaciones:.......................................................................................................
................................................................................................................................
g.- Presencia de vas invasivas:.
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN:
-Participacin en el autocuidado: Si
-Clera: Si
No
-Ansiedad: Si
No
No
Temor:
Falta de iniciativa:
Si
Si
No
No
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES:
Con quien vive:
Solo
Con su familia
Otros
Sistemas de apoyo:
Cnyuge
Hijos
Hermanos
Otros..................................................................................
Si
Si
No
No
Negligencia
Otros
Desconocimiento
Inadecuado:
Observaciones:
DOMINIO 8: SEXUALIDAD:
a.
Mujer
Menarqua:................................................................................
..............
Menopausia:
Fecha:................................................................................
Sangrado posmenopusico: Si
No
Rgimen
catamenial:......................................................................................
Fecha de ltima
menstruacin.......................................................................
Inicio de relaciones
sexuales..........................................................................
Abortos:
Si
No
Si se ha presentado, especificar causas:......................................................
...................................................................................................................
Problemas de infertilidad:
Si
No
Especificar.................................................................................................
Mamografa: Fecha:......................................
Hemorragia: Si
No
Vaginal
Caractersticas......................................................................................................................
..........................................................................................
Lesiones genitales:
Si
No
Caractersticas.........................................................................................
Nmero de hijos:..................................
Uretrales/hemorragia/lesiones
uretrales/ tumoraciones
Presencia de
secreciones
Describa......................................................................................................
Criptorquidia:
Si
No
Fimosis: Si
No
Priapismo:
Si
No
Eyaculacin: Precoz
Retardado
Impotencia
Usa medios sexuales estimulantes:
Dispositivos/frmacos..............................................................................
Qu mtodos de anticonceptivos
utiliza?..................................................
Qu tipo de proteccin
usa?....................................................................
...............................................................................................................
c.
Ambos
Satisfactoria
Insatisfactoria
Les gustara comentar, porque dicen que
es.. .................................................................................................
..
Dolor Si
No
Especifique.............................................................................................
Observaciones........................................................................................
1.
PRINCIPIOS VITALES:
Religin
Catlica
-Evangelista
Adventista
-Mormon
Testigos de Jehova
Otros.................................................................................................................
Solicita fuentes de apoyo espiritual:
Sacerdote
- Pastor
Otros.................................................................................................................
Solicita ayuda para asistir misa (capilla): Si
No
Restricciones religiosas: Si
No
Especifique.........................................................................................................
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN:
SEGURIDAD Y PROTECCIN FISICA:
1.
a.
Integridad de la piel
II
III
IV
Localizacin...........................................................
Localizacin...........................................................
Localizacin...........................................................
Estado de higiene:....................................................................................
Termorregulacin:
Temperatura
T axilar.............................
Tratamiento por hipotermia o hipertermia:...........................................................
Diaforesis
Otros.............................................................................................................
Desnutricin crnica
Obesidad:
Observaciones:
Desarrollo:
Normal
Retraso:
Riesgo
Si
No
Motor fino
Motor grueso
Lenguaje
Coordinacin
Social
ANEXO N01
ESCALA DE NORTON, VALORACIN DEL RIESGO DE LCERAS
POR DECBITO
A.
4.
3.
2.
1.
Con
dicin
Fsica
Bueno/sano
Claro/Despejado
/Mediano
Imposibilitado
/Pobre
Muy malo
B.
ondicin
Mental
4. Alerta
3. Aptico
2. Confuso
1. Estuporoso
C C.Actividad
4. Deambula
3. Camina
con ayuda
2. Permanece
sentado
1. Encamado
D.Movilidad
E.Incontinencia
4. Completa
3. Ligeramente
limitado
2. Muy
limitado
1. Inmvil
4. No
3. Ocasional
2. Generalmente
urinaria
1. Doble
(fecal y urinaria)
INSTRUCCIONES:
1. Valorar la condicin del paciente puntuando (1-4) de (A-E)
2. Sumar el total de puntos
3. Un total de 14 puntos o ms bajo nos indica que el paciente es de riesgo y deben
adoptarse medidas preventivas (cuando ms bajo sea el total de puntos, el riesgo es
mayor).
4. Valorar regularmente al paciente
ANEXO N02
Vestido
Movilidad
Continencia
Alimentacin
Independiente. Se baa enteramente solo o necesita ayuda slo para lavar una
zona (como la espalda o una extremidad con minusvala).
Dependiente. Necesita ayuda para lavar ms de una zona del cuerpo, ayuda
para salir o entrar en la baera o no se baa solo.
Independiente. Coge la ropa de cajones y armarios, se la pone y puede
abrocharse. Se excluye el acto de atarse los zapatos.
Dependiente. No se viste por si mismo o permanece parcialmente desvestido.
Independiente. Va al WC. Solo, se arregla la ropa y se asea los rganos
excretores.
Dependiente. Precisa ayuda para ir al WC.
Independiente. Se levanta y acuesta en la cama por s mismo y puede sentarse y
levantarse de una silla por s mismo.
Dependiente. Necesita ayuda para levantarse y acostarse en la cama y/o silla,
no realiza uno o ms desplazamientos.
Independiente. Control completo de miccin y defecacin.
Dependiente. Incontinencia parcial o total de la miccin o defecacin.
Independiente. Lleva el alimento a la boca desde el plato o equivalente. Se
excluye cortar carne.
Dependiente. Necesita ayuda para comer, no come en absoluto o requiere
alimentacin parental.
tems:
Consta de 6 tems en los que se evalan las actividades de la vida diaria proporcionando un
ndice de autonoma-dependencia.
Para cada actividad de la vida diaria la respuesta puede ser independiente o dependiente.
Se considera Independiente cuando realiza las actividades sin supervisin, direccin o ayuda
personal activa, con las excepciones que se indican en cada una de las actividades de la vida
diaria.
Puntuacin:
De una manera convencional se puede asumir la siguiente clasificacin:
A cada tem contestado como dependiente se le asigna un punto.
ANEXO 03
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Facultad a
evaluar
Tipo de respuestas
Puntuacin
Espontnea
Apertura de Ojos Al sonido
al dolor
No hay respuesta
4
3
2
1
Orientada
Confusa
Respuesta Verbal Incoherente
Incomprensible
Sin respuesta
5
4
3
2
1
Respuesta
Motora
Obedece ordenes
Localiza el dolor
Retira el miembro
Flexin anmala (decorticacin)
Extensin anmala (descerebracin)
Sin respuesta
6
5
4
3
2
1
Es una forma rpida, fcil y precisa de medir el nivel de conciencia, de uso generalizado en
servicios de urgencias y cuidados intensivos. Se evalan tres parmetros: apertura de ojos,
respuesta verbal y respuesta motora.
La mejor puntuacin en esta escala es 15 y la ms baja es 3. Generalmente una puntuacin de
7 a menos indica Coma
ANEXO N04
1.
2.
Siento que soy una persona digna de aprecio, al menos en igual medida que
los dems.
Estoy convencido de que tengo cualidades
SI NO
+1 -1
+1
-1
3.
Soy capaz de hacer las cosas tan bien como la mayora de la gente
+1
-1
4.
+1
-1
5.
+1
-1
6.
-1
+1
7.
-1
+1
8.
-1
+1
9.
-1
+1
-1
+1
En los tems del 1 al 5, las respuestas SI se puntan como +1, las respuestas NO se puntan
como -1
En los tems del 6 al 10, las respuestas SI se puntan como -1, las respuestas NO se puntan
como +1
Menos de 0 puntos:
El autoconcepto no es muy positivo y el nivel de autoestima es bastante bajo.
Entre 0-5 puntos :
El autoconcepto del SI mismo es correcto. Entra dentro de la normalidad.
Ms de 5 puntos
:
El autoconcepto es alto.