RAPPORT DENQUTE ARONAUTIQUE

A15O0031

DSINTGRATION EN VOL
PIPER PA-32RT-300T, C-GDWA
PARC PROVINCIAL RIVIRE DES FRANAIS (ONTARIO)
17 MARS 2015

Bureau de la scurit des transports du Canada

Place du Centre
200, promenade du Portage, 4e tage
Gatineau QC K1A 1K8
819-994-3741
1-800-387-3557
www.bst.gc.ca
communications@bst-tsb.gc.ca
Sa Majest la Reine du chef du Canada, reprsente par
le Bureau de la scurit des transports du Canada, 2016
Rapport denqute aronautique A15O0031
No de cat. TU3-5/15-0031F-PDF
ISBN 978-0-660-06360-7
Le prsent rapport se trouve sur le site Web
du Bureau de la scurit des transports du Canada
ladresse www.bst.gc.ca
This report is also available in English.

Le Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) a enqut sur cet vnement dans le
but damliorer la scurit des transports. Le Bureau nest pas habilit attribuer ni
dterminer les responsabilits civiles ou pnales.

Rapport denqute aronautique A15O0031

Dsintgration en vol
Piper PA-32RT-300T, C-GDWA
Parc provincial Rivire des Franais (Ontario)
17 mars 2015

Rsum
Le 17 mars 2015, 15 h 9, heure avance de lEst, un Piper PA-32RT-300T priv (immatricul
C-GDWA, numro de srie 32R-7987047) avec 3 personnes son bord a quitt Sudbury
(Ontario) pour effectuer un vol selon les rgles de vol aux instruments destination de
Winston Salem (Caroline du Nord). une trentaine de milles marins au sud de laroport de
Sudbury et une altitude de 10 000 pieds au-dessus du niveau de la mer (asl), le pilote a
inform le centre de contrle de la circulation arienne quil y avait un problme et que
laronef retournait Sudbury. Le centre de contrle de la circulation arienne a autoris
laronef voler une altitude plus basse et a remarqu sur le radar quil tournait en
descendant. Au cours de la descente, laronef a disparu des crans radar 8900 pieds asl. Il
est momentanment rapparu 6300 pieds asl, puis 3800 pieds asl, aprs quoi il ny a plus
eu d'autres contacts radar. Quelques instants plus tard, la radiobalise de reprage durgence
de laronef a mis un bref signal qui a t dtect par le systme de satellites pour les
recherches et le sauvetage Cospas-Sarsat. On a alors lanc des recherches afin de retrouver
laronef, et lpave a t localise le lendemain matin. Laronef stait dsintgr en vol et
on a trouv des dbris jusqu 6500 pieds du lieu principal de lcrasement. Un incendie
aprs impact avait dtruit la majeure partie de lpave principale. Les 3 personnes bord ont
subi des blessures mortelles. Laccident est survenu durant les heures de clart vers 15 h 34,
heure avance de lEst.
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Rapport denqute aronautique A15O0031| 1

Renseignements de base
Droulement du vol
Le pilote voulait conduire son pouse, qui souffrait dune incapacit mdicale, en Floride,
pour rendre visite sa famille. Il stait renseign sur les vols commerciaux, mais les
compagnies ariennes ne voulaient pas accepter son pouse bord cause de son tat de
sant. Le pilote, dtermin entreprendre ce voyage, a dcid dutiliser son propre aronef,
un Piper PA-32RT-300T priv (immatricul C-GDWA, numro de srie 32R-7987047) pour
effectuer le trajet, avec, pour passagers, son pouse et une personne soignante.
Le 17 mars 2015 (jour du vol de lvnement), un des copropritaires de laronef a dpos
un plan de vol tabli suivant les rgles de vol aux instruments (IFR) pour le pilote laide
dune application dorganiseur lectronique de poste de pilotage 1, avec un trajet direct de
laroport de Sudbury [CYSB] (Ontario) Winston Salem (Caroline du Nord) ( 630 milles
marins au sud), 10 000 pieds au-dessus du niveau de la mer (asl), et a pris des dispositions
pour que les services douaniers se rendent jusqu laronef. Laronef devait tre ravitaill
en carburant Winston Salem, puis continuer jusquen Floride.
Le pilote avait dabord prvu de quitter CYSB 9 h 2, mais cause de nombreux retards, le
dpart a t report laprs-midi.
Le pilote a communiqu avec le centre dinformation de vol (FIC) de London (Ontario)
12 h 38 et a demand un expos mtorologique pour un dpart 13 h 30. Pendant cette
communication, le pilote a indiqu quil tait inquiet de la prsence de nuages en cours de
route et quil voulait tre certain de pouvoir les survoler.
Lheure du dpart a de nouveau t repousse alors que le pilote accomplissait des tches de
dernire minute. Vers 14 h, il a sorti laronef du hangar en vue de son ravitaillement. Les 2
passagers ont pris place larrire, sur les siges orients vers lavant, et les bagages ont t
empils jusquau plafond, derrire eux.
14 h 39, alors que le moteur de laronef tournait, le pilote a communiqu avec la station
dinformation de vol (FSS) de Sudbury pour obtenir une autorisation de dpart IFR. Il a eu
de la difficult copier lautorisation et a d la faire rpter plusieurs fois.
14 h 41, aprs avoir relu correctement lautorisation, le pilote a inform la FSS de Sudbury
quil avait besoin de 10 minutes pour communiquer avec le service des douanes en Virginie.
Le pilote a coup le moteur et a communiqu par tlphone avec le copropritaire de

Dispositif ou systme daffichage lectronique qui permet dafficher une grande varit de
donnes aronautiques ou dexcuter des calculs. (Transports Canada, Aviation commerciale et
daffaires, Circulaire dinformation no 700-20, dition 02, Organiseurs lectroniques de poste de
pilotage, entre en vigueur le 19 dcembre 2012)

Les heures sont exprimes en heure avance de lEst (temps universel coordonn moins 4 heures).

2 | Bureau de la scurit des transports du Canada

laronef. Au cours des 26 minutes qui ont suivi, le pilote a mentionn au copropritaire quil
modifierait lheure darrive aux tats-Unis pour que le service des douanes puisse
rencontrer laronef. Le copropritaire a galement pass en revue le fonctionnement du
matriel de navigation ainsi que lapplication dorganiseur lectronique de poste de pilotage,
car il sagissait dun nouvel quipement et le pilote semblait ne pas bien connatre certaines
de ses caractristiques ainsi que les fonctions slectionner.
15 h 7, le pilote a inform la FSS de Sudbury quil tait prt circuler. Il sest ensuite dirig
vers la piste 04.
15 h 9, laronef a quitt CYSB, puis est mont une altitude de croisire de
10 000 pieds asl. Laronef a maintenu un cap et une vitesse relativement constants, avec une
vitesse anmomtrique moyenne calcule (KIAS) de 110 nuds 3.
15 h 25, le pilote a communiqu avec le Centre de contrle rgional de Toronto (Centre de
Toronto), a indiqu que laronef se trouvait une altitude de 10 000 pieds asl, et a demand
un calage altimtrique. Laronef a atteint une vitesse moyenne de 130 KIAS, et le cap a
lgrement dvi vers la gauche et la droite.
15 h 27, laronef a lentement atteint une altitude de 10 400 pieds asl puis a commenc
redescendre une altitude de 10 000 pieds asl.
15 h 28, le Centre de Toronto a demand au pilote de changer de frquence; ce dernier a
accus rception de la transmission, mais a d demander de rpter la frquence. Au mme
moment, sans autorisation du centre de contrle de la circulation arienne (ATC), laronef a
commenc descendre au-dessous de 10 000 pieds asl, et sa vitesse sest mise augmenter.
15 h 29 min, laronef a amorc un virage progressif vers louest en descendant. Sa vitesse
indique tait alors de 150 KIAS, ce qui correspond la vitesse maximale dutilisation
normale (VNO) 4 ne dpasser que si lair est calme et, dans ce cas, avec prudence.
15 h 29 min 21 s, le pilote a communiqu avec le Centre de Toronto sur la nouvelle
frquence et a obtenu le calage altimtrique de Wiarton. Le pilote a inform le Centre de
Toronto que laronef tait en descente et quil y avait un problme. La vitesse de laronef
avait alors atteint 186 KIAS; la vitesse ne pas dpasser (VNE) 5 de laronef est de 191 KIAS.
15 h 29 min 38 s, le Centre de Toronto a demand au pilote sil avait besoin daide. Il ny a
eu aucune rponse, et le pilote na pas rpondu aux appels radio subsquents. La vitesse de
laronef a diminu lgrement pour atteindre 170 KIAS.

La vitesse anmomtrique est tablie daprs les calculs du Laboratoire du BST dans le
rapport LP067-2015 Radar Data Analysis [Analyse des donnes radar].

Piper Aircraft Corporation, Pilots Operating Handbook and FAA Approved Airplane Flight Manual:
Piper Turbo Lance II (1er mai 1978), section 1.19.

Ibid. La VNE [traduction] est la vitesse ne jamais dpasser .

Rapport denqute aronautique A15O0031| 3

15 h 31 min 26 s, le pilote a indiqu par radio que laronef retournait CYSB. Le Centre de
Toronto a accus rception de la transmission, a autoris laronef voler une altitude plus
basse, et a demand sil pouvait apporter son aide. Le pilote na pas rpondu.
15 h 31 min 32 s, laronef a disparu des crans radar primaire et secondaire; sa vitesse
tait estime 170 KIAS, et son altitude environ 8900 pieds asl.
15 h 31 min 42 s, il y a eu une brve transmission radio fragmente, mais celle-ci ntait pas
intelligible.
15 h 31 min 52 s, laronef est rapparu sur les crans radar primaire et secondaire une
altitude denviron 6300 pieds asl. Aprs lintervalle de 20 secondes, lcho radar secondaire a
montr que laronef tait descendu de 2600 pieds pendant ce temps, ce qui est un taux de
descente moyen important, puisquil est de presque 8000 pieds par minute. Le taux de
descente a continu daugmenter rapidement. Au dernier cho radar secondaire,
15 h 32 min 5 s, laltitude indique tait passe en dessous de 3800 pieds. La vitesse indique
tait estime 220 KIAS et augmentait, ce qui est 29 KIAS de plus que la VNE. Laronef tait
alors environ 3000 pieds au-dessus du sol.
15 h 33 min 56 s, un signal de courte dure de la radiobalise de reprage durgence de
laronef en cause a t dtect par le systme de satellites pour les recherches et le sauvetage
Cospas-Sarsat.
On a alors lanc des recherches afin de retrouver laronef, et lpave a t localise le
lendemain matin. Laronef stait dsintgr en vol et on a trouv des dbris jusqu
6500 pieds du lieu principal de lcrasement. Un incendie aprs impact avait dtruit la
majeure partie de lpave principale. Le pilote et les 2 passagers ont subi des blessures
mortelles.

Conditions mtorologiques
Le message dobservation mtorologique rgulire pour laviation (METAR) de 15 h pour
CYSB tait le suivant : vents du 320 vrai 17 nuds, en rafales 23 nuds, variables entre
300 et 010, visibilit de 20 milles terrestres, nuages fragments partir de 6300 pieds audessus du sol, temprature de 3 C, point de rose de 16 C, et calage altimtrique de 29,94
pouces de mercure; dans la section des remarques, le METAR indiquait la prsence dune
couverture nuageuse (cumulus) de 6 octas 6.
Prs du lieu de lcrasement, dautres pilotes ont signal la prsence de couches de nuages
pars ou fragments entre 7500 et 10 000 pieds asl. Au moment de lvnement, aucune
turbulence ntait prvue ou na t signale dans le secteur.

Un octa est une unit de mesure qui sert dcrire la couverture nuageuse dans un lieu donn. On
dtermine ltat du ciel en valuant combien de huitimes de ciel sont couverts par les nuages,
allant de 0 octa (ciel compltement dgag) 8 octas (ciel compltement couvert).

4 | Bureau de la scurit des transports du Canada

Pilote
Le pilote dtenait une licence de pilote priv dlivre en juillet 1991, laquelle tait valide
pour les avions terrestres monomoteurs. Il possdait galement une qualification de vol de
nuit. Sa qualification de vol aux instruments du groupe 3, dlivre en fvrier 1992, avait
expir la fin du mois de novembre 2009, et son certificat mdical de catgorie 3 avait expir
la fin du mois de novembre 2010. Le pilote avait renouvel ces 2 documents en
novembre 2011, alors quil avait demand un nouveau carnet de documents daviation.
Toutefois, ces 2 documents avaient expir de nouveau la fin du mois de novembre 2013.
Rien nindique que le pilote ait essay de renouveler sa qualification de vol aux instruments
ou quil ait subi les examens mdicaux ncessaires pour renouveler son certificat mdical.
Les dossiers indiquent quen novembre 2011 le pilote avait au total 3650 heures de vol, dont
65 avaient t effectues au cours des 12 mois prcdents.
Lenqute na pas permis dtablir le nombre exact dheures de vol du pilote depuis
novembre 2011, car son carnet de vol et son carnet de route daronef les plus rcents ont t
dtruits lors de lincendie aprs impact. Les dossiers daronef montrent toutefois que le
pilote avait effectu 33 heures de vol entre mai 2012 et septembre 2013, 18 minutes de vol
entre septembre 2013 et septembre 2014, et 1 heure de vol entre octobre 2014 et le moment de
lcrasement.

Passagers
Lpouse du pilote tait atteinte dune maladie volutive et dgnrative fatale affectant le
systme nerveux autonome, qui contrle ou rgule de manire automatique les fonctions
corporelles, notamment les systmes coronaire et pulmonaire. Son tat de sant se dgradait
et, pour cette raison, elle avait rcemment t hospitalise. Elle avait quitt lhpital
6 semaines avant lvnement. Sa sant stait tant dtriore quelle ne pouvait plus bouger,
communiquer verbalement, manger, ou rester autonome. Elle avait donc besoin de soins
24 heures sur 24.
En outre, elle avait subi une trachostomie pour faciliter la fonction respiratoire, et avait
quelquefois besoin dun complment doxygne et dune aspiration de ses voies
respiratoires. Des bouteilles doxygne portatives vides ont t retrouves dans le hangar o
se trouvait laronef, mais aucune bouteille doxygne na t retrouve sur les lieux de
lcrasement. Un concentrateur doxygne a t retrouv dans les dbris, mais il sagissait
dun appareil dusage domestique qui ncessitait une source dalimentation lectrique
rsidentielle pour fonctionner. Il ne pouvait donc pas tre utilis bord de laronef.

Aronef
Le Piper PA-32RT-300T est un avion monomoteur non pressuris. Il comporte 2 espaces
rservs aux bagages : un situ derrire le moteur, et lautre situ derrire les siges arrire.
Ces 2 espaces portaient une plaque indiquant que la capacit de charge maximale tait de
100 livres.

Rapport denqute aronautique A15O0031| 5

Laronef en cause dans lvnement avait t construit en 1979 et comprenait 6 siges : 2

siges de pilotage, 2 siges orients vers larrire placs directement derrire les siges de
pilotage, et 2 siges orients vers lavant situs larrire. Chaque sige de pilotage tait dot
dune ceinture abdominale rglable et dune ceinture diagonale, et les siges passagers
comprenaient une ceinture abdominale rglable.
Laronef avait une vitesse de manuvre de calcul (VA) 7 de 132 KIAS, et le constructeur avait
mis en garde contre les mouvements complets ou brusques et avait indiqu quil ne fallait
pas dpasser cette vitesse en cas de turbulence. Les antennes du transpondeur de laronef,
ncessaires pour lobtention des donnes du radar secondaire, se trouvaient sur la face
infrieure du fuselage de laronef.
Le pilote avait achet laronef en mai 2012. Les carnets de route de laronef nont pas t
retrouvs, mais daprs les livrets techniques, le dernier entretien consign avait eu lieu le
6 mars 2015. Au cours de cet entretien, on avait rpar plusieurs dfectuosits mineures,
rgl le calage des magntos du moteur et remplac lhuile.
Selon les dossiers disponibles, laronef tait entretenu conformment la rglementation en
vigueur.
Laronef avait rcemment t pilot jusquaux Carabes et tait revenu sans problme
majeur.

Renseignements sur lpave

Laronef sest dsintgr en vol, et la partie principale du fuselage a percut le sol, prs du
sommet dune paroi rocheuse escarpe, une vingtaine de pieds au-dessus de la surface
gele de la rivire des Franais. Il a alors dval la paroi rocheuse, puis sest immobilis sur
la glace. Lpave a t consume en grande partie par un violent incendie aprs impact. Sur
le moteur et lhlice endommags par les flammes, rien nindiquait quune condition
antrieure laccident aurait pu empcher laronef de fonctionner normalement. Lincendie
avait aussi provoqu la fonte dune partie de la glace, crant un plan deau; quelques petites
pices de lpave ont donc coul.
Le tableau 1 dresse la liste des pices de laronef et des bagages qui ont t retrouvs, avec
leur distance et leur relvement respectifs par rapport lpave principale. La figure 1
montre leur rpartition.

VA : [traduction] vitesse maximale laquelle la dflexion complte de toutes les commandes

arodynamiques disponibles ne crera pas de surcharge sur lavion. (Piper Aircraft Corporation,
Pilots Operating Handbook and FAA Approved Airplane Flight Manual: Piper Turbo Lance II
[1er mai 1978], sections 1.19 et 2.3.)

6 | Bureau de la scurit des transports du Canada

Tableau 1. Pices de laronef et bagages retrouvs, et proximit par rapport lpave principale

Pice de laronef ou bagage

Distance par
rapport
lpave
principale (en
pieds)

Relvement

Aile principale gauche

1280

48

Revtement de la voilure du bord dattaque de laile

intrieure gauche

1880

73

Aileron droit et partie du revtement de lextrados

extrieur droit

4460

102

Partie du revtement de lextrados extrieur droit

6500

116

612

89

1751

70

Fauteuil roulant
Repose-pieds du fauteuil roulant et casque dcoute

Les pices de laronef que les enquteurs nont pu localiser sont les 2 saumons daile en
fibre de verre, la majeure partie du revtement de voilure extrieure et le stabilisateur
monobloc 8 (annexe A).
Figure 1. Rpartition gographique des pices de laronef

Seules 4 moitis de boucle de ceinture abdominale ont t retrouves, dont 2 insres lune
dans lautre. Lenqute na pas permis de dterminer sur quels siges les boucles staient
trouves.
La radiobalise de reprage durgence avait t consume par lincendie aprs impact.

Le stabilisateur monobloc est fix au sommet de la drive verticale.

Rapport denqute aronautique A15O0031| 7

Les longerons des 2 ailes staient rompus la suite de fractures de surcharge dues une
acclration positive instantane; il ny avait aucun signe de fatigue antrieure laccident ni
de dfectuosit mcanique.
Le pilote et son pouse ont t jects de laronef avant que ce dernier ne percute le sol.
Lautre passager (la personne soignante de lpouse) se trouvait dans lpave de laronef.
Lexamen post-mortem des 3 personnes na permis de dcouvrir aucune anomalie imprvue.

Masse et centrage de laronef

La masse maximale au dcollage certifie de laronef tait de 3600 livres, et sa masse vide
de base tait de 2385 livres. Cela donnait laronef une capacit de charge utile de
1215 livres pour le carburant, le pilote, les passagers et les bagages. La capacit maximale en
carburant de laronef tait de 94 gallons amricains (564 livres), ce qui laissait 651 livres
pour le pilote, les passagers et les bagages. Laronef avait fait le plein de carburant avant de
quitter CYSB.
Pour calculer la masse et le centrage avant le vol en cause, on avait pris en compte les
lments suivants : plein de carburant, pouse du pilote occupant un sige passager orient
vers larrire, personne soignante occupant un sige passager arrire orient vers lavant, et
50 livres de bagages entreposs dans chaque espace de rangement. Daprs ces chiffres, la
masse de laronef tait infrieure de 53 livres la masse maximale au dcollage certifie, et
le centrage sinscrivait dans les limites.
Si on tient compte de lemplacement rel des occupants, et si lon reprend leur poids ainsi
que celui des bagages, on constate que la masse et le centrage de laronef seraient rests
dans les limites.
Les enquteurs ont retrouv les bagages suivants :

Valise (environ 35 livres)

Sac (environ 10 livres)

Fauteuil de transport (24 livres)

Concentrateur doxygne (58 livres)

Daprs le poids des bagages retrouvs, les enquteurs ont calcul que la masse de laronef
devait tre infrieure de 26 livres la masse maximale au dcollage certifie. Les bagages
retrouvs pesaient 127 livres, soit 27 livres de plus que le poids utilis pour calculer la masse
et le centrage. Un autre bagage a t identifi dans lpave; cependant, il nen restait que
larmature en fil dacier. Son contenu avait t entirement consum par lincendie aprs
impact. Lenqute na pas permis dtablir avec exactitude combien de bagages avaient t
chargs. On na pas non plus t en mesure de dterminer comment les bagages avaient t
rpartis entre les 2 espaces de rangement.
Pour remplir compltement lespace rserv aux bagages arrire, il faudrait plus de bagages
quon nen a retrouvs. Tenant compte du fait quune valise avait t consume par

8 | Bureau de la scurit des transports du Canada

lincendie, les enquteurs ont conclu que laronef tait probablement en surcharge et en
dehors des limites de centrage au moment du dcollage.

Reconstitution du vol
Laronef ntait pas dot dun enregistreur de donnes de vol ni dun enregistreur de
conversations de poste de pilotage et ntait pas tenu den avoir selon la rglementation.
Laronef tait toutefois quip dinstruments capables denregistrer certaines donnes,
comme la performance du moteur. Ces quipements, comme le reste des instruments de vol
et des radios, ont t lourdement endommags par lincendie, et aucun renseignement utile
na pu tre rcupr. Le Laboratoire du BST a reconstitu le vol laide des donnes radar
disponibles, des communications radio de lATC et des donnes mtorologiques. Les
donnes radar pour ce secteur provenaient de radars situs North Bay (Ontario), lest du
lieu de laccident. laide de toutes les donnes disponibles, les renseignements ont t
compils, et la dernire trajectoire de vol a t reconstitue (annexe B).

Maintien des comptences lies aux rgles de vol aux instruments

Un examen 9 des ouvrages sur le maintien des comptences, y compris des conclusions
applicables au maintien des comptences de pilotage, montre que les comptences qui ne
sont pas renforces rgulirement se dgradent avec le temps, et que lampleur de la
dgradation dpend du degr auquel les comptences sont exerces.
Essentiellement, on peut sattendre ce que les comptences soient maintenues de faon
efficace si elles ont t bien matrises lors de la formation, si elles sont rafrachies
priodiquement et si elles sont exerces rgulirement entre les sances de formation.
Comme lindique le Manuel de vol aux instruments (TP 2076) de Transports Canada, le vol aux
instruments est lune des plus importantes tches spcialises que puisse accomplir un
pilote. Toutefois, une telle aptitude nest pas un trait que le pilote possde naturellement; il
ne peut lacqurir quau prix dune formation rigoureuse, dexercices rguliers et dune
dmarche mthodique 10 . Comme toute autre comptence, un pilote verra ses comptences
de vol aux instruments dcliner avec le temps sil ne les exerce pas, et ce dernier ne pourra
plus sy fier sil ne prend pas les moyens ncessaires pour les maintenir 11.

J. Patrick, Training: Research and Practice (London : Academic Press, 1992), pages 96 104.

10

Transports Canada, TP 2076, Manuel de vol aux instruments (novembre 1997), paragraphe 1.1.

11

European Helicopter Safety Implementation Team (EHSIT) et European Aviation Safety Agency
(EASA) [livret de formation], Safety Considerations: Methods to Improve Helicopter Pilots' Capabilities,
2010.

Rapport denqute aronautique A15O0031| 9

Dsorientation spatiale
Daprs la Federal Aviation Administration des tats-Unis 12, tous les tres humains peuvent
tre frapps de dsorientation spatiale. Dans laviation, on peut dfinir lorientation spatiale
comme lhabilet naturelle de maintenir lorientation du corps au repos et en mouvement par
rapport au milieu environnant. En gnral, les tres humains sont conus pour maintenir une
orientation spatiale au sol. Le milieu en 3 dimensions dans lequel se droule un vol est
tranger au corps humain, et il en rsulte des conflits des sens et des illusions qui rendent
difficile, voire parfois impossible, le maintien de lorientation spatiale. La dsorientation
spatiale et la perte de conscience situationnelle sont lorigine de 5 % 10 % des crasements
mortels dans laviation gnrale chaque anne; 9 vnements dus une dsorientation
spatiale sur 10 sont mortels 13.
Des tudes ralises par des chercheurs en aviation lUniversit de lIllinois dans les annes
1990 ont permis destimer quen moyenne 178 secondes suffisaient aux pilotes pour
succomber la dsorientation spatiale aprs une perte des repres visuels. Voici un extrait
dun article publi dans Flight Safety Australia :
[traduction]
Vingt pilotes VFR [rgles de vol vue] ont t mis aux commandes de
simulateurs de vol spcialement programms pour des conditions
mtorologiques de vol aux instruments (IMC). Tous les pilotes de ltude se
sont retrouvs soit dans une spirale de la mort qui aurait caus un impact
avec perte de contrle, soit assujettis des oscillations dintensit en dents de
scie avec des pointes si fortes quelles auraient caus des dfaillances
structurelles de laronef 14.
Les pilotes possdant la qualification de vol aux instruments sont moins susceptibles dtre
touchs par la dsorientation spatiale, car ils ont t particulirement forms pour avoir
recours aux instruments de laronef en cas de perte des repres visuels. Toutefois, comme
mentionn prcdemment, les pilotes qui ne mettent pas rgulirement jour leurs
comptences de vol aux instruments sont plus susceptibles de les perdre et de sen remettre
aux comptences de base des pilotes qui suivent les rgles de vol vue.

12

M. J. Antunano, Spatial Disorientation , dans Medical Facts for Pilots, AM-400-03/1 (Federal
Aviation Administration, 2005).

13

Ibid.

14

P. Cummins et rdacteurs attitrs, 178 Seconds to LiveVFR into IMC , Flight Safety Australia
(janvier et fvrier 2006), article publi une nouvelle fois le 22 janvier 2016, et disponible
ladresse : http://www.flightsafetyaustralia.com/2016/01/178-seconds-to-live-vfr-into-imc/
(Dernire consultation le 22 septembre 2016).

10 | Bureau de la scurit des transports du Canada

Fatigue
Lpouse du pilote avait besoin de soins mdicaux et de soins de garde 24 heures sur 24. Une
personne soignante lui prodiguait ces soins le jour pendant que le pilote tait au travail. En
dehors des heures de travail, le pilote tait le principal soignant. Il se rveillait la nuit pour
rpondre aux besoins mdicaux et personnels de son pouse. Le pilote a t dcrit comme
tant fatigu, puis et parfois distrait.
La fatigue peut influer sur les fonctions cognitives, la rsolution de problmes, la prise de
dcisions, la mmoire, lattention, la vigilance et le dlai de raction 15. Une des sources de
fatigue est la perturbation chronique du sommeil, qui se produit quand on ne dort pas assez
ou quon a un sommeil perturb pendant plus de 3 jours conscutifs.

Effets du stress chronique sur le rendement

Le stress peut tre dfini comme la [traduction] diffrence entre la perception quune
personne a des exigences dune situation et la perception quelle a de sa capacit rpondre
ces exigences 16; le stress peut tre aigu (li une situation court terme) ou chronique (li
des vnements de la vie courante).
Il a t dmontr que le stress a une incidence ngative sur le rendement des tres humains,
en particulier sur la mmoire de travail (augmentation de la difficult retenir et assimiler
de linformation), lattention (augmentation de lattention canalise) et la communication
(diminution de la communication verbale) 17.
Les effets des facteurs de stress sont cumulatifs 18, de sorte que les vnements de la vie qui
contribuent au stress chronique rduisent la capacit dune personne grer les facteurs de
stress aigus auxquels elle est expose dans lexercice de ses fonctions quotidiennes. Il est
primordial de reconnatre les signes de stress et dintervenir rapidement pour rduire les
effets possibles des facteurs de stress sur le rendement dune personne occupant un poste
essentiel la scurit 19.

15

J.F. Duffy, K.-M. Zitting et C.A. Czeisler, The case for addressing operator fatigue dans S.M.
Popkin (d.), Reviews of Human Factors and Ergonomics, volume 10 : Worker Fatigue and
Transportation Safety (Sage, 2015).

16

A. Stokes et K. Kite, Grace under fire: the nature of stress and coping in general aviation dans
D. OHare (d.), Human Performance in General Aviation (Ashgate, 1999).

17

Ibid.

18

R.D. Campbell et M. Bagshaw, Human Performance and Limitations in Aviation, 3e dition (Blackwell
Science, 2002), p. 164.

19

Ibid.

Rapport denqute aronautique A15O0031| 11

Considrations mdicales propres laviation

Lorsque laronef prend de laltitude, la pression atmosphrique diminue. Mme les aronefs
pressuriss ne sont sous pression qu 5000 8000 pieds (1524 2438 mtres) asl. La baisse
subsquente de la pression atmosphrique entrane une diminution de la pression partielle
de loxygne (PO2). Au niveau de la mer, la pression atmosphrique est denviron 760 mm de
mercure (Hg), avec une pression doxygne normale dans les artres (PaO2) (sang)
correspondante de 98 mm Hg chez les tres humains. 8000 pieds, la pression
atmosphrique et la PaO2 chutent pour atteindre 565 mm Hg et 55 mm Hg respectivement.
Cette baisse de la PaO2 entrane une diminution de la saturation en oxygne dans le sang, qui
est de 90 % chez la plupart des gens (comparativement un pourcentage de 96 % 98% au
niveau de la mer). La plupart des personnes en bonne sant peuvent fonctionner
convenablement jusqu 10 000 pieds. Leur corpos compense cette hypoxmie en modifiant
leurs fonctions respiratoires et cardiaques (par exemple, en augmentant la frquence
respiratoire et cardiaque). Cependant, les personnes atteintes dune maladie coronarienne,
pulmonaire ou crbrovasculaire, ou danmie peuvent prouver plus de difficult le faire.
La courbe de dissociation de
loxyhmoglobine (figure 2) montre
que la saturation en oxygne de
lhmoglobine baisse considrablement
et rapidement au-dessus de
10 000 pieds (3000 mtres) asl. Les
personnes dont la PaO2 est rduite,
mme au sol, cause dune maladie, et
qui sont exposes une rduction
supplmentaire de la pression cabine
haute altitude peuvent se trouver au
bas de la courbe de dissociation de
loxyhmoglobine. Elles peuvent alors
avoir une trs faible saturation en
oxygne de lhmoglobine, ce qui
provoquerait une dtresse mdicale et
aggraverait leur maladie sousjacente 21.

Figure 2. Courbes de dissociation de l'oxyhmoglobine pour

le sang humain (source : Transports Canada, TP 13312,

Guide pour les mdecins examinateurs de l'aviation civile 20)

20

Transports Canada, TP 13312, Guide pour les mdecins examinateurs de laviation civile (mars 2004),
section 2, Hypoxie et hyperventilation, figure 6.21
C. Thibeault et A.D. Evans, AsMA medical
guidelines for air travel: stresses of flight , Aerospace Medical Human Performance, vol. 86, no 5
(mai 2015), pages 486 et 487.

21

C. Thibeault et A.D. Evans, AsMA medical guidelines for air travel: stresses of flight , Aerospace
Medical Human Performance, vol. 86, no 5 (mai 2015), pages 486 et 487.

12 | Bureau de la scurit des transports du Canada

Enregistreurs de donnes
Laronef ntait pas dot dun enregistreur de donnes de vol ni dun enregistreur de
conversations de poste de pilotage et ntait pas tenu den avoir selon la rglementation. De
nombreux rapports denqute aronautique du BST ont fait tat denquteurs incapables de
dterminer les raisons pour lesquelles un accident stait produit, en raison de labsence de
dispositifs denregistrement de bord 22. Il existe actuellement sur le march plusieurs
systmes denregistrement des donnes de vol autonomes lgers, cot abordable, capables
denregistrer une combinaison de donnes vido et audio du poste de pilotage, et de
donnes paramtriques de laronef ou des messages de liaison de donnes, et dont
linstallation dans laronef ne ncessite que des modifications minimes. Labsence
denregistrement de conversations dans le poste de pilotage et de donnes de vol pourrait
empcher une enqute de dterminer et de communiquer des lacunes de scurit et ainsi
amliorer la scurit des transports.

Rapports de laboratoire du BST

Le BST a complt les rapports de laboratoire suivants dans le cadre de la prsente enqute :

22

LP067/2015 Radar Data Analysis [Analyse des donnes radar]

LP106/2015 Non-Volatile Memory Recovery [Rcupration de la mmoire non

volatile]

Rapports d'enqute aronautique A01W0261, A02W0173, A03H0002, A05W0137, A05C0187,

A06W0139, A07Q0063, A07W0150, A09A0036, A09P0187 et A10P0244 du BST.

Rapport denqute aronautique A15O0031| 13

Analyse
Laronef tait en vol de croisire 10 000 pieds au-dessus du niveau de la mer (asl) lorsque
le pilote a inform le centre de contrle de la circulation arienne (ATC) que laronef
retournait Sudbury (Ontario). Laronef a alors amorc un virage en descente droite au
cours duquel le pilote a perdu la matrise de lappareil. Laronef a ensuite effectu un piqu
en spirale en acclrant avant de se dsintgrer. Lenqute na permis de relever aucune
anomalie permettant dexpliquer le retour vers laroport de Sudbury (CYSB) ou la perte de
matrise subsquente. Lanalyse portera donc sur la planification avant le vol, les
comptences et les aptitudes de pilotage, et les prises de dcisions du pilote.

Conditions mtorologiques
Lorsque le pilote a quitt CYSB, il y avait des nuages fragments environ 6000 pieds asl.
Une vingtaine de minutes aprs laccident, le sommet des nuages dans le secteur se trouvait
environ 10 000 pieds asl. Malgr quelques diffrences possibles sur le plan local, la
couverture nuageuse tait similaire dans toute la rgion. Ds que laronef a commenc sa
descente, il a probablement pntr dans les nuages.

Masse et centrage
Le document relatif la masse et au centrage qui avait t prpar pour le pilote avant le vol
indiquait que laronef tait en dessous de la masse brute maximale et dans les limites de
centrage. Lenqute a permis dtablir que laronef ntait pas charg conformment au
document relatif la masse et au centrage. On a dtermin en particulier quil tait
probablement plus lourd et que son centre de gravit tait en dehors de la limite arrire du
centre de gravit. Si un aronef est charg hors des limites dexploitation approuves, le
pilote risque davantage dprouver de la difficult garder la matrise de laronef pendant
le vol.

Renseignements sur le pilote

Le pilote avait obtenu sa licence de pilote priv en 1991; son premier essai de vol aux
instruments avait eu lieu moins dun an plus tard. Au dbut, le pilote volait rgulirement,
mettant jour son certificat mdical et sa qualification de vol aux instruments. Au cours des
dernires annes, ses vols taient devenus moins frquents, tant et si bien que lorsque la
licence de pilote est devenue un livret en 2009, le pilote na demand son livret quau bout de
2 ans. Lorsquil a dpos sa demande en 2011, il a renouvel son certificat mdical et sa
qualification de vol aux instruments. Cest la dernire fois quil a mis jour sa licence; ainsi,
son certificat mdical et sa qualification de vol aux instruments ont ensuite expir la fin de
novembre 2013. Il navait donc ni certificat mdical ni qualification de vol aux instruments
valides au moment de laccident.

14 | Bureau de la scurit des transports du Canada

Aptitude au vol du pilote

Le pilote souhaitait entreprendre le vol afin demmener son pouse trs malade en Floride. Il
navait pas pu prendre un vol commercial, car les compagnies ariennes ne voulaient pas
accepter son pouse comme passagre cause de son tat de sant.
Piloter un aronef est une tche qui, pour tre mene en toute scurit, ncessite une pratique
rgulire et des ressources cognitives considrables, en particulier lorsque lon effectue un
vol selon les rgles de vol aux instruments avec un seul pilote. Dans lvnement ltude, le
certificat mdical et la qualification de vol aux instruments du pilote avaient expir, et ce
dernier ntait pas qualifi pour le vol. En outre, au cours des 16 mois prcdant
lvnement, le pilote avait accumul moins de 1 heure de vol. Par consquent, il avait
perdu la main, puisquil avait trs peu pilot au cours de la priode prcdant laccident.
Le pilote tait trs stress en tant que soignant principal de son pouse malade dont la sant
stait rcemment dtriore, et il ne se reposait pas suffisamment, car il devait lui prodiguer
des soins la nuit. Les personnes qui le connaissaient lont dcrit comme tant fatigu, puis
et distrait les jours prcdant lvnement.
Compte tenu de lexpiration de ses qualifications, de son manque dexprience rcente et de
son niveau de stress et de fatigue chroniques, le pilote ntait ni qualifi ni apte
entreprendre le vol le jour de lvnement.

Dsintgration en vol
Bien quil soit impossible de le dterminer avec exactitude, le pilote a probablement dcid
de descendre et de retourner CYSB cause de complications lies ltat de sant de son
pouse. Lorsque le pilote a amorc un virage en descente pour retourner CYSB, laronef a
d traverser des nuages dont le sommet se trouvait 10 000 pieds asl. Cependant, le pilote,
qui navait plus les comptences pour piloter dans des conditions mtorologiques de vol
aux instruments, a probablement t frapp de dsorientation spatiale aprs avoir pntr un
nuage en effectuant un virage en descente, et a perdu la matrise de laronef. Pendant la
descente, laronef a amorc un piqu en spirale au cours duquel il a considrablement
excd la vitesse ne pas dpasser (VNE). Tandis que laronef effectuait un piqu en spirale,
les limites structurelles des ailes ont t dpasses, ce qui a provoqu la dsintgration de
laronef en vol.

Rapport denqute aronautique A15O0031| 15

Faits tablis
Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1.

Compte tenu de lexpiration de ses qualifications, de son manque dexprience

rcente et de son niveau de stress et de fatigue chroniques, le pilote ntait ni qualifi
ni apte entreprendre le vol le jour de lvnement.

2.

Le pilote avait probablement dcid de descendre et de retourner laroport de

Sudbury [CYSB] (Ontario) cause de complications lies ltat de sant de son
pouse.

3.

Le pilote, qui navait plus les comptences pour piloter dans des conditions
mtorologiques de vol aux instruments, a probablement t frapp de dsorientation
spatiale aprs avoir pntr un nuage en effectuant un virage en descente, et a perdu
la matrise de laronef.

4.

Tandis que laronef effectuait un piqu en spirale, les limites structurelles des ailes
ont t dpasses, ce qui a provoqu la dsintgration de laronef en vol.

Faits tablis quant aux risques

1.

Si un aronef est charg hors des limites dexploitation approuves, le pilote risque
davantage dprouver de la difficult garder la matrise de laronef pendant le vol.

2.

Labsence d'enregistrement de conversations dans le poste de pilotage et de donnes

de vol pourrait empcher une enqute de dterminer et de communiquer des lacunes
de scurit et ainsi amliorer la scurit des transports.

Autres faits tablis

1.

Le pilote ne dtenait ni certificat mdical ni qualification de vol aux instruments

valides au moment de laccident.

Le prsent rapport conclut lenqute du Bureau de la scurit des transports sur cet vnement. Le
Bureau a autoris la publication de ce rapport le 10 aot 2016. Le rapport a t officiellement publi le
3 octobre 2016.
Visitez le site Web du Bureau de la scurit des transports (www.bst-tsb.gc.ca) pour obtenir de plus
amples renseignements sur le BST, ses services et ses produits. Vous y trouverez galement la Liste de
surveillance, qui numre les problmes de scurit dans les transports qui posent les plus grands
risques pour les Canadiens. Dans chaque cas, le BST a constat que les mesures prises ce jour sont
inadquates, et que le secteur et les organismes de rglementation doivent adopter dautres mesures
concrtes pour liminer ces risques.

16 | Bureau de la scurit des transports du Canada

Annexes
Annexe A Dsintgration en vol
Les sections de laronef indiques en orange sont les sections qui se sont dsintgres en vol et qui
ont t retrouves. Les sections en rouge sont les sections qui se sont dsintgres en vol, mais nont
pas t retrouves.

Source : Piper Aircraft Corporation, Pilots Operating Handbook and FAA Approved Airplane Flight
Manual: Piper Turbo Lance II (1er mai 1978), section 1 (en anglais seulement).

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Annexe B Trajectoire de vol

Source : Google Earth, avec annotations du BST