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ARTCULO ORIGINAL
Deterioro
cognitivo
leve
inicial en adultos mayores
enfermedad
de
Alzheimer
The early detection of dementia carries implications for clinical management of patients
and their families, and it is of utmost concern if an effective pharmacological treatment is
to be found. We report the final clinical diagnosis of 36 seniors who complained (or were
accused) of forgetfulness. In the Initial Mini-Mental State Examination they scored 25 to 30
out of 30 points and could be diagnosed as having Mild Cognitive Impairment without
dementia; preclinical Alzheimer's disease was suspected. Clinical observation (from 6 to
70 months, mean 31) showed that the clinical condition of 15 patients clearly worsened;
these were diagnosed as likely Alzheimer's disease patients. Eleven suffered from
emotional disturbances and improved with pharmacological and psychosocial treatment;
ten of the patients had a static condition and remained in the Mild Cognitive Impairment
category. We discuss the frontiers between normal aging, Mild Cognitive Impairment and
Alzheimer's disease; we remark the difficulties in the differential diagnosis. Most of the
patients with Alzheimer's disease were anosognosics with regard to the memory
impairment; this could be a useful clinical point. We also underscore the usefulness of a
neuropsychological assessment and the need for continued longitudinal evaluation of
subjects with questionable dementia. In the next years, progress in neuropsychological,
radiological and biological examinations will lead to improve diagnoses.
Key words: elders, forgetfulness, brain aging, mild cognitive impairment, Alzheimer's
disease
El diagnstico precoz de una demencia es importante para su manejo clnico y para un
eventual tratamiento farmacolgico. Se presenta el resultado del seguimiento clnico de
36 adultos mayores que consultaron por fallas de la memoria y tenan un Minimental test
de Folstein inicial de 25 a 30 puntos; se plante el diagnstico de Deterioro Cognitivo
Leve, sin demencia. Fueron controlados durante un perodo de 6 a 70 meses (promedio
31). Quince de ellos evolucionaron hacia una probable enfermedad de Alzheimer, 11
mejoraron clnicamente con tratamiento farmacolgico y apoyo y fueron catalogados
como trastornos emocionales. En los otros 10 pacientes el cuadro clnico se mantuvo
Introduccin
A medida
Material y mtodo
La muestra estuvo constituida por 36 adultos de 60 a 84 aos que consultaron (o fueron
llevados a la consulta) por fallas de la memoria. En ninguno exista una patologa mdica
general descompensada y el examen neurolgico mostraba slo alteraciones leves, poco
significativas en adultos mayores. En efecto, en algunos de ellos se encontraron
disminucin de la agilidad motora, discreta paratona, disminucin de sensibilidad
vibratoria en los pies, o reflejos palmomentonianos dbiles. Los exmenes humorales
(hemograma, VHS, perfil bioqumico, funcin tiroidea, orina) estuvieron dentro de lo
normal, salvo el caso de 6 pacientes con diabetes mellitus tipo II (ver Tabla). Algunos de
ellos presentaban dislipidemias leves, sin que existieran signos ni sntomas de patologa
cerebral vascular (antecedentes de ictus, defectos focales al examen neurolgico, ni
infartos definidos en la tomografa computada o resonancia nuclear magntica de
cerebro).
Tabla 1
EA
DA
DCL
Nmero sujetos
15
11
10
Sexo femenino/masculino
4/11
8/3
5/5
72,2 (60-80)
72,4 (65-83)
73,6 (62-84)
13,3
14,0
12,7
Diabetes mellitus
Hipertensin arterial
Cardiopata
la familia
13
interconsulta
TCC-RNM normal
involucin leve
involucin marcada
35,5 (7-70)
24,9 (7-68)
27,0
28,0
26,8
MM: Orientacin
8,7
8,9
9,6
MM: Registro
4,4
3,45
4,0
MM: Evocacin
1,9
2,3
1,7
MM: Denominacin
MM: Repeticin
2,7
2,9
2,7
MM: Lectura
MM: Escritura
0,9
0,8
MM: Dibujo
0,9
0,6
0,9
13,6
13,3
11,0
47,4
50,7
52,0
20,6
21,6
Un criterio de inclusin fue que en el Minimental test de Folstein inicial (MM, 12)
obtuvieran 25 o ms puntos. El puntaje mximo del MM es 30 puntos; en nuestro medio el
punto de corte para sospechar una demencia es 22/23 (2). Por sus quejas y/o el relato de
los parientes sobre prdida de memoria se plante la posibilidad de una EA muy inicial o
"preclnica" en el sentido de Linn (9). Sin embargo el puntaje obtenido en MM y el
antecedente de que eran independientes en las actividades de la vida diaria impeda
rotularlos como dementes, aunque debemos reconocer que por su edad las exigencias de
rendimiento solan ser menores que durante su vida previa. En varios de ellos existan
trastornos emocionales moderados: desnimo, prdida de intereses, temor por el
futuro, ansiedad, a veces trastornos del sueo. Estas molestias fueron tratadas de modo
sintomtico, sin ser cuantificadas.
Todos fueron sometidos a una evaluacin neuropsicolgica clnica que permiti excluir
una demencia evidente. Esta evaluacin explora la actitud durante el examen, el lenguaje
oral y escrito, praxias, gnosias visuales, clculo, capacidad de abstracccin, esquema
corporal y memoria (13). La evaluacin de memoria incluy la memoria semntica
(enumerar tem de una categora durante 60 segundos) y memoria episdica de mediano
plazo (aprendizaje verbal, pidiendo repetir 10 sustantivos en 10 ensayos sucesivos,
mximo rendimiento terico 100). La capacidad intelectual fue evaluada mediante la
prueba de Matrices Progresivas Coloreadas de Raven, cuyo puntaje mximo es 36 (14).
En algunos de los pacientes se insinuaron defectos de tipo focal, tales como afasia
amnsica o apraxia ideatoria (Tabla 1), pero clnicamente eran defectos muy discretos y
no suficientes como para calificarlos de dementes.
Con esta evaluacin, fueron incluidos tentativamente en la categora de DCL, pero para
establecer el diagnstico con ms precisin se les control longitudinalmente. Fueron
seguidos durante un perodo de 6 a 70 meses (promedio 31), y ese seguimiento permiti
formular los diagnsticos que se sealarn en los resultados. Para el diagnstico final de
EA probable se usaron los criterios del NINCDS-ARDRA, especialmente la comprobacin
del paulatino progreso del deterioro cognitivo (3). El diagnstico de DCL se fundament en
la persistencia pero sin progresin de las fallas cognitivas (5, 8). El tercer grupo fue
rotulado "depresin-ansiedad" (DA) y correspondi a pacientes cuyo defecto cognitivo
pudo atribuirse a trastornos emocionales. En efecto, presentaban trastornos emocionales
cuyo control coincidi con la desaparicin de las quejas subjetivas de mala memoria y una
mejora de los rendimientos en MM y memoria semntica.
Para el anlisis estadstico de los rendimientos en las pruebas aplicadas en los distintos
grupos se utiliz una prueba de significacin estadstica Ji cuadrado.
Resultados
El seguimiento de los pacientes permiti clasificarlos en 3 grupos principales: EA, DCL y
DA; las caractersticas demogrficas y los rendimientos cognitivos iniciales de los grupos
se presentan en la Tabla 1. Nuestro principal resultado fue la falta de diferencias
significativas en la evaluacin inicial de los sujetos que despus evolucionaron hacia los
diferentes grupos, lo que permite hacer hincapi en la dificultad del diagnstico diferencial.
Llam la atencin que en el grupo EA exista un gran predominio de hombres (73,3%) y
en el grupo DA un predominio del sexo femenino (72,7%). Sin embargo, dentro de cada
grupo no hubo diferencia en el rendimiento cognitivo inicial en relacin al sexo.
Ni la edad ni la escolaridad fueron diferentes en los 3 grupos. Los antecedentes de
patologas crnicas que podran repercutir en la funcin cerebral (diabetes mellitus,
hipertensin arterial o cardiopata) no predominaron en ninguno de ellos. Como era de
esperar, ya que fue fijado como un criterio de inclusin, el puntaje total del MM tampoco
tuvo un valor predictivo.
La existencia de discretos defectos neuropsicolgicos focales no tuvo un valor pronstico
definido. Existan defectos sugerentes de afasia amnsica en sujetos de los grupos EA y
DCL; desorientacin derecha izquierda parcial, trastornos del dibujo que insinuaban una
apraxia constructiva y trastornos del clculo en los tres grupos; y una falla discreta en
praxia ideatoria slo en el grupo DCL. A pesar de estos discretos defectos los pacientes
eran independientes en su vida diaria y no podan ser calificados como dementes. La
capacidad intelectual, evaluada con Matrices Progresivas Coloreadas, apareca
similarmente comprometida en los 3 grupos.
Treinta y cuatro de los pacientes se hicieron una tomografa computada cerebral (TCC) y
slo dos una resonancia nuclear magntica. Se realizaron en diferentes centros y con
diferentes informantes, pero interesa sealar que en los 3 grupos existieron exmenes
informados como normales, como involucin discreta o moderada o como involucin
marcada o severa. En 2 o 3 sujetos de cada grupo se agregaba la existencia de
hipodensidad periventricular, pero no se cuantific su intensidad.
Con respecto a quin decidi consultar, en el grupo DCL generalmente lo decidi el
mismo paciente; y en el grupo EA generalmente los llevaba la familia. En el grupo DA la
iniciativa naci a veces del paciente, otras veces de su familia o de un mdico internista o
psiquiatra que peda una opinin diagnstica.
Discusin
En esta poblacin de adultos mayores en que exista un reporte (del paciente o su familia)
de fallas de memoria, con MM normal (25 a 30/30 puntos) pero con un deterioro evidente
en las pruebas de Aprendizaje Verbal y Matrices Progresivas Coloreadas, la primera
evaluacin nos hizo incluirlos en la categora DCL. Se plante la posibilidad de una EA
inicial o preclnica (9), sin que existiera una demencia propiamente tal.
El seguimiento permiti diferenciar 3 grupos: los que evolucionaron hacia una demencia
progresiva por una probable enfermedad de Alzheimer (EA), los que se mantuvieron con
un deterioro cognitivo leve (DCL) y los que mejoraron al recuperarse de un trastorno
emocional (DA). Desde un punto de vista estricto deberamos haber incluido en el grupo
inicial slo a los sujetos de los grupos EA y DCL, ya que tanto Whitehouse como Petersen
dicen que debe excluirse la patologa psiquitrica (el grupo DA) (5,8). Si embargo, sta es
una conclusin a posteriori, y en su evaluacin inicial (sin una evaluacin cuantitativa del
trastornos emocional) los pacientes eran un grupo relativamente homogneo. Varios de
los pacientes que terminaron en los grupos EA y DCL tenan trastornos emocionales que
mejoraron con psicofrmacos, sin que mejorara su capacidad cognitiva.
sujetos con deterioro cognitivo leve que llegaron a la autopsia siempre existi la patologa
propia del Alzheimer.
Existe relacin entre trastornos del nimo y defectos cognitivos. En la depresin existe
retardo psicomotor y latencia en las respuestas, y los pacientes se quejan de mala
memoria y de incapacidad para pensar o concentrarse; en casos extremos se llega a la
pseudodemencia depresiva (22). Gianotti et al. dicen que al estudiar la memoria episdica
con pruebas de reconocimiento de palabras, los pacientes con EA tienden a tener errores
falsos positivos (intrusiones y falsos reconocimientos), en tanto que los errores de los
depresivos son falsos negativos (23). Para este autor, en la prueba de aprendizaje
auditivo verbal de Rey los pacientes depresivos tienden a recordar las primeras palabras
de la serie, y los sujetos con EA las ltimas; adems tienen un olvido acelerado y muchas
intrusiones. Sin embargo estas diferencias no llegan a ser significativas. Dubois seala
que en la depresin, as como en el envejecimiento y en las demencias fronto-temporales,
existe un defecto en la evocacin, mientras que en la EA (a semejanza de lo que sucede
en las encefalitis) existe un defecto en la consolidacin de la memoria (o sea, un olvido
acelerado) (24).
Todos nuestros sujetos en la etapa inicial (con la salvedad ya sealada con respecto al
grupo DA) podran haber sido rotulados de DCL; y ms de un tercio de ellos evolucion
hacia la EA. Es posible que si el seguimiento hubiera sido ms prolongado un mayor
nmero de sujetos hubiera llegado a la EA. Segn Petersen, un seguimiento de los casos
de DCL durante varios aos mostr que cada ao un 12% de los casos de DCL sufra una
conversin en EA (esto era ms frecuente en portadores del alelo ApoE 4) (8). En los
sujetos del grupo control este cambio hacia la EA se produca slo en 1-2% de los casos,
cifra similar a la sealada por Quiroga et al. (2). Esta evolucin, que permite suponer que
el DCL es parte de un continuo entre EA y el envejecimiento normal, es concordante con
lo sealado por Whitehouse y Goldman en el sentido de que el sustrato patolgico del
deterioro leve asociado a la edad sera similar al de la EA (5, 21). La mayora de los
autores que han estudiado las diferencias psicomtricas entre el envejecimiento normal y
la EA inicial han planteado que existe una sobreposicin en los rendimientos de uno y otro
grupo, pero han sealado que un anlisis neuropsicolgico fino puede tener un valor
predictor (10, 11, 25, 26). No existe consenso sobre cules son los tests ms
discriminativos, aunque en su mayora son pruebas de memoria episdica que no son de
uso habitual.
Por otra parte, Cullum, Hallikainen y Dubois plantean que existen diferencias cualitativas
entre el envejecimiento normal y la EA (24, 27, 28). En su extensa tesis Hallikainen dice
que el "deterioro mnsico asociado a la edad" se caracteriza por un defecto atencional
probablemente secundario a una disfuncin frontal, y que sera una exageracin del
envejecimiento normal ms que un intermedio entre ste y la EA. Estos sujetos eran
portadores del alelo ApoE 4 con ms frecuencia que los controles y su seguimiento
mostr un mayor deterioro de la memoria, sin que la autora llegara a formular en esos
casos el diagnstico de EA (28). Dubois seala que los pacientes incluidos en la categora
DCL son heterogneos: sujetos con envejecimiento fisiolgico, depresin, deterioro
cognitivo por drogas y casos de "EA prodrmica" (24). Estos ltimos podran ser
reconocidos mediante la medicin de la atrofia del hipocampo en RNM, el estudio de la
protena tau y el beta-amiloide en LCR, y midiendo el aporte que hacen las claves
semnticas a la evocacin tarda de series de palabras (til en el envejecimiento, por su
dificultad para evocar, y no en la EA).
Para concluir, debemos reconocer que el diagnstico diferencial del deterioro cognitivo
inicial del adulto mayor es difcil, incluso aplicando una evaluacin neuropsicolgica
clnica sistemtica. Los lmites entre el envejecimiento normal, el DCL (o Alzheimer
preclnico?) y la EA siguen siendo imprecisos. Es posible que si se contara con pruebas
neuropsicolgicas ms finas podramos hacer un pronstico ms exacto, pero tal como
sucede con los exmenes biolgicos, todava no existe un consenso con respecto a su
valor, o son difciles de usar en nuestro medio. En estos casos limtrofes es til usar el
diagnstico de DCL y reconocer la incertidumbre del pronstico frente a la familia y si es
necesario frente al paciente. Esta incertidumbre es insatisfactoria para los pacientes y los
mdicos; pero por el momento debemos aceptar que slo el seguimiento y la repeticin de
las evaluaciones nos permitirn llegar a un diagnstico clnico satisfactorio