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Mortality Information System in small municipalities

of Minas Gerais state: concepts of health professionals

Deise Campos 1
Salime Cristina Hadad 2
Daisy Maria Xavier de Abreu 3
Maringela Leal Cherchiglia 4
Elisabeth Frana 4

Gerncia de Ensino e
Pesquisa, Fundao
Hospitalar do Estado de
Minas Gerais. Alameda
Vereador lvaro Celso 100,
Centro. 30150-260 Belo
Horizonte MG.
deise_campos@hotmail.com
2
Gerncia de Tecnologia de
informao em Sade,
Secretaria Municipal de
Sade de Belo Horizonte.
3
Grupo de Pesquisas em
Epidemiologia e Avaliao
em Sade, Faculdade de
Medicina, Universidade
Federal de Minas Gerais.
4
Programa de PsGraduao em Sade
Pblica, Faculdade de
Medicina, Universidade
Federal de Minas Gerais.

Abstract Strategies to accelerate the consolidation process of health information systems and
make it possible to obtain reliable data on vital
statistics are urgently needed. This qualitative
study sought to understand the concepts of municipal administrators and Epidemiology managers about the Mortality Information System
(MIS) in the Northeast region of Minas Gerais,
one of the poorest in the state with the highest
proportions of deaths with ill-defined causes. Professionals from ten municipalities were interviewed and their answers evaluated by content
analysis. It was found that the MIS was perceived
as important for management, but there was a
general perception among respondents that it
served the state and federal managers rather than
the municipality in the planning of health actions. Improvements were reported in the physical structure of the municipalities to make the
MIS operational, but also shortcomings related to
lack of trained human resources for the systematic use and production of data at the local level and
with high staff turnover. Partnerships between
the health department with other state sectors
can contribute to reduce under-registration of
events and deaths with ill-defined causes.
Key words Qualitative analysis, Information systems, Mortality records, Health evaluation, Under-registration

Resumo Estratgias que acelerem o processo de

consolidao dos sistemas de informaes em sade e permitam a obteno de dados confiveis a
partir das estatsticas vitais so uma necessidade
urgente. Neste estudo, de natureza qualitativa, buscou-se compreender as concepes de gestores municipais e gerentes de Epidemiologia acerca do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) na
Macrorregio Nordeste de Minas Gerais, uma das
mais pobres do Estado e com maiores propores
de bitos por causas mal definidas. Foram entrevistados profissionais em dez municpios. Utilizou-se a tcnica de anlise de contedo. Verificouse que o SIM era reconhecido como importante
para a gesto, mas havia uma percepo generalizada entre os entrevistados de que ele atendia mais
aos gestores estadual e federal do que ao municpio
no planejamento de aes de sade. Foram relatadas melhorias quanto estrutura fsica dos
municpios para operacionalizar o SIM, mas tambm lacunas relacionadas com a carncia de recursos humanos capacitados para o uso sistemtico e produtivo dos dados no nvel local e com a
rotatividade de profissionais. Parcerias entre a secretaria de sade e outros setores do Estado podem
contribuir para a reduo da subnotificao de
eventos e dos bitos com causa mal definida.
Palavras-chave Anlise qualitativa, Sistemas de
Informao, Registros de mortalidade, Avaliao
em Sade, Subregistro

ARTIGO ARTICLE

Sistema de Informaes sobre Mortalidade

em municpios de pequeno porte de Minas Gerais:
concepes dos profissionais de sade

Campos D et al.

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Introduo
O Sistema de Informao sobre Mortalidade
(SIM) do Ministrio da Sade (MS) foi criado
em 1975, com cobertura nacional, para subsidiar o planejamento e a anlise da situao de sade da populao brasileira. O SIM composto
por um conjunto de aes que incluem desde a
coleta e processamento de dados at a divulgao das informaes sobre os bitos registrados. As secretarias municipais de sade (SMS)
so gestoras do SIM no nvel municipal e so
responsveis por estabelecer e divulgar diretrizes, normas tcnicas, rotinas e procedimentos de
gerenciamento do sistema em carter complementar atuao das esferas Federal e Estadual1.
O preenchimento da Declarao de bito
(DO), distribuda pelo MS, instrumento nico
de coleta de dados, de responsabilidade do
mdico que atestou o bito. Na DO constam informaes sobre causas do bito e caractersticas demogrficas, entre outras1. Os dados so
inseridos no sistema computacional no municpio de ocorrncia do bito e seguem para as Secretarias de Estado de Sade (SES), que consolidam os dados, realizam a retroalimentao para
o municpio e transmitem o arquivo para a base
de dados nacional no MS1,2. Os dados consolidados em nvel federal possibilitam a divulgao
das informaes e a anlise da situao de sade
da populao para garantir a integralidade da
ateno, individual ou coletiva, objetivo da Vigilncia em Sade2.
Como outros pases, o Brasil tem investido
recursos na implantao e manuteno do sistema de informaes sobre bitos. justamente
por ser uma das principais fontes de dados em
sade que se torna imperioso conduzir estudos
de avaliao do SIM. A avaliao est associada
necessidade e possibilidade de intervir para
mudar, com o objetivo de contribuir na tomada
de deciso acerca de uma interveno ou programa3,4. Estudos recentes tm demonstrado que,
no obstante o longo tempo de sua implantao
e as melhorias recentes, o SIM ainda enfrenta,
especialmente nas regies mais carentes de recursos, problemas na captao dos eventos5-7 e no
processamento e anlise da informao, devido
em parte precria capacitao de profissionais
para gerenciar os sistemas de informao e alta
rotatividade de pessoal responsvel pelos processos de trabalho8. Tambm tm sido ressaltadas dificuldades de gesto e na utilizao dos sistemas de informaes em sade em pequenos
municpios9. Essas condies resultam em sub-

notificao e baixa qualidade dos dados, como,

por exemplo, elevada proporo de bitos com
causa mal definida10,11.
Em Minas Gerais, a cobertura dos bitos foi
estimada em 89,9% e a proporo de causas mal
definidas de morte foi de 11,3%, em 200812,13. No
entanto, observa-se uma heterogeneidade da
qualidade da informao sobre bitos entre as
regies do estado. Em particular, a macrorregio
Nordeste tem apresentado piores resultados
quanto a esses indicadores e se caracteriza pelo
baixo nvel socioeconmico, reduzido nmero de
mdicos e de leitos hospitalares por habitante1315
. Em estudo que investigou as informaes sobre nascimentos e bitos coletados rotineiramente em Minas Gerais, observou-se que essa macrorregio apresentou maior proporo de microrregies e municpios considerados no adequados do ponto de vista da cobertura e da
qualidade dos dados16.
Essa visvel diferenciao de resultados entre
as regies provocou o interesse em entender como
questes relativas aos processos de trabalho e
estrutura que os sustenta interferem na qualidade da informao. Para isso, a observao dos
processos onde eles acontecem pode se configurar em uma estratgia de pesquisa adequada.
Assim, este trabalho teve como objetivo apresentar e discutir a concepo dos gestores municipais e gerentes de Epidemiologia sobre os processos de notificao de bitos e da estrutura do
SIM em municpios da macrorregio Nordeste
de Minas Gerais.

Procedimentos metodolgicos
Trata-se de uma pesquisa avaliativa, de natureza
qualitativa, que abordou algumas questes sobre o SIM em municpios de Minas Gerais. Este
estudo parte do projeto de pesquisa Avaliao
do Sistema de Informaes sobre Mortalidade na
Macrorregio Nordeste de Minas Gerais que teve
por objetivo avaliar o SIM, investigar a subnotificao de bitos e esclarecer causas de morte
com o mtodo da autpsia verbal7,15.
A populao da Macrorregio Nordeste foi
estimada em 881.340, em 2007. A Secretaria de
Estado de Sade de Minas Gerais est organizada em 28 Gerncias Regionais de Sade (GRS) e
os fluxos operacionais do SIM acontecem entre
as GRS e os municpios do seu territrio13. A
Macrorregio Nordeste se constitua de 63 municpios, em 2007, sendo que a maioria possua
menos de 20 mil habitantes (81%) e apenas dois

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independente pelos membros do grupo de pesquisa. Para anlise dos dados qualitativos utilizou-se o programa Weft QDA verso 1.0.1 (University of Surrey, Reino Unido), indexando cada
trecho referente a uma ou mais categorias de contedo com seus cdigos correspondentes, possibilitando a seleo de uma determinada categoria e os trechos de discurso correspondentes. Essas categorias foram agrupadas em quatro temas que sero desenvolvidos a seguir.
O projeto foi aprovado pelo Comit de tica
em Pesquisa da Universidade Federal de Minas
Gerais. Foram cumpridos todos os princpios
ticos que regem as pesquisas envolvendo seres
humanos.

Anlise dos resultados e discusso

A utilidade da informao em sade
para os gestores municipais
Em um primeiro momento, os gestores consideraram a informao em sade como muito
importante para a identificao de prioridades
em sade pblica. Os sistemas de informao
foram apontados por alguns entrevistados como
suporte para as estratgias municipais de identificao de problemas prioritrios de sade por
meio da anlise de dados e comparao dos resultados obtidos nos indicadores e metas pactuadas com o governo do Estado:
Ns sempre avaliamos os indicadores, ns temos as pactuaes, que a gente faz agora o SIMPACTO. Sentamos com o corpo de enfermagem e
vamos avaliar cobertura, o que a gente tem que
atingir e porque a gente no t atingindo [...]. (G4)
As falas dos gestores sobre os usos dos sistemas de informao indicam uma postura mais
poltica e elaborada sobre a questo:
[...] [os sistemas de informaes so teis no]
monitoramento e na avaliao, seria uma forma
do Estado, a nvel estadual ou nacional, ter um conhecimento por regional, por municpio. (G1)
[...] o papel fundamental do Sistema organizao da rede em si e financeiramente voc ter suporte, ter capacitao direcionada para os profissionais e planejamento das aes [...] nas diversas
regies, que cada regio apresenta sua caracterstica. Ento eu acho que fundamental que o governo
tenha mo esses dados pra poder estar fazendo o
gerenciamento dessas atividades e um desenho das
polticas de sade. (G3)
A informao local, seja ela formal (dados
coletados) ou informal (informante chave), ser-

Cincia & Sade Coletiva, 18(5):1473-1482, 2013

deles possuam mais que 40 mil habitantes. No

perodo foram registrados 4.878 bitos no SIM
dos quais 23% foram classificados no Captulo
XVIII da CID-1013, isto , com causa mal definida de morte. A proporo de bitos com causa
mal definida foi varivel entre os municpios selecionados para este estudo (0,0 a 44,4%). Trs
municpios possuam hospitais e Comits de investigao de bitos atuantes; trs possuam hospitais, mas no Comit; e um deles possua Comit, mas nenhum hospital.
A coleta de dados foi realizada entre abril e
julho de 2008, em dez municpios das GRS de
Diamantina (Virgem da Lapa), Pedra Azul (guas
Vermelhas, Comercinho, Felisburgo, Itaobim,
Jequitinhonha) e Tefilo Otoni (Campanrio,
Frei Gaspar, Machacalis, Serra dos Aimors)15.
Foram entrevistados gestores municipais e
gerentes de Epidemiologia, que so os atores diretamente envolvidos no processo de produo e
utilizao dos dados de mortalidade. Para compreender as suas concepes sobre o SIM, nas
entrevistas foram abordadas questes relacionadas estrutura do servio (recursos humanos
e materiais), processos (fluxos e adequao s
normas tcnicas) e resultados (subnotificao e
proporo de bitos com causa mal definida). O
roteiro da entrevista foi elaborado com questes
abertas de modo a permitir uma reflexo sobre
as atividades desenvolvidas, com um aprofundamento crescente em direo ao SIM propriamente dito. As entrevistas foram realizadas em
local e hora previamente escolhidos pelos entrevistados e duraram de uma a duas horas. As respostas foram gravadas e transcritas e optou-se
pela identificao das falas com a letra G para
gestores municipais e a letra E para os gerentes
dos Servios de Epidemiologia.
Utilizou-se a tcnica da anlise de contedo,
que considera que todos os elementos do corpus
tem significado e todo material deve ser analisado e incorporado anlise. Isso se justifica quando o interesse compreender o significado dos
fenmenos relativos aos processos de trabalho
para melhorar a qualidade do sistema e entender
mais profundamente o comportamento dos atores envolvidos no processo17-19. A anlise de contedo pelo processo de impregnao consistiu
em ler e reler inmeras vezes os textos buscando
identificar temas emergentes, categorias e subcategorias comuns. Em seguida, os textos foram
analisados como um nico bloco, o que permitiu realizar ajustes na lista de categorias, com incluso ou excluso de categorias e subcategorias.
A codificao dos dados foi realizada de forma

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viria para adequar o rumo das atividades desenvolvidas no municpio. Por outro lado, agregar a
informao por uma rea geogrfica maior, possibilitaria uma melhor definio de polticas pblicas e aes mais abrangentes. De toda forma,
na viso dos entrevistados, os dados seriam mais
teis para os nveis estadual e federal do que para
o municipal.
Em relao ao SIM, como ser discutido adiante, observou-se que o foco das SMS estava na
proviso da assistncia mdica aos muncipes no
sendo esse sistema de informao diretamente
conectado misso assistencial da SMS. O uso
do SIM foi identificado como limitado leitura
das informaes que chegavam da GRS e tarefa
de pactuar os indicadores com o Estado uma
funo momentnea, uma vez que o poder local
atua a partir de contatos pessoais, como j apontado por Cohn et al. 20. O uso da informao
sobre mortalidade para direcionamento de polticas pblicas no foi considerado como motivo
suficiente para que o municpio se preocupasse
com o SIM: a SMS simplesmente aderia e executava o que fosse normatizado e financiado20.
Como os relatrios da GRS eram anuais e no se
realizava a consulta retroalimentao dos dados fornecidos pelo sistema, parece haver uma
dissociao entre o que os entrevistados disseram saber sobre o SIM e a forma como se posicionavam em relao insero do sistema no
cotidiano da SMS. E provavelmente por no utilizarem os dados ou por dominarem apenas os
dados mais simples, os municpios no se consideravam responsveis pela gerncia do sistema
no seu territrio.
Como so obtidas as informaes
em sade para a gesto municipal
Em um segundo momento, os entrevistados
relataram que o agente comunitrio de sade
(ACS) representava a fonte de informao mais
estratgica, pois assumia o papel de educador e
elo de comunicao com a comunidade:
Os agentes comunitrios, na minha viso, so a
base da sade, tudo gira em torno deles. No s da
sade, como da educao, da rede social, porque a
gente trabalha integrado. [...] Porque eles vo estar
entrando na casa e vo estar repassando pra gente
n aquilo ali pra poder trabalhar com mais eficcia. (G6)
Porm, aparentemente, o ACS no tinha vnculo com o servio de epidemiologia e nem estava
preparado o suficiente para trabalhar com a informao que coletava:

[...] Eu acho que o principal o agente de sade

que t buscando... infelizmente quando a gente pega
a gente pega os agentes todos no tm a mesma preparao... o conhecimento dos gestores de sade pra
poder t trazendo essas informaes... muitas vezes
ela se perde porque no chega a informao de qualidade n... (G4)
Assim tambm, problemas de sade eram
identificados nas reunies das equipes de sade:
[...] as equipes de PSF porque a cada equipe
vai t trabalhando na sua rea de abrangncia,
uma rea menor, e ali vai t conhecendo os problemas e a realidade da comunidade [...]. (G9)
Apesar de somente quatro municpios possurem um Comit de preveno de bitos infantis e maternos atuante, sua criao foi citada
pelos gestores municipais de sade como instrumento para melhoria da qualidade dos dados
sobre mortalidade e para sensibilizao do profissional mdico, apesar das dificuldades relatadas para sintetizar os resultados e divulg-los:
Os Comits de Mortalidade Infantil e Materno.
J estamos com eles em ao, porm a avaliao
trimestral a gente percebe que isso s foi possvel
pelo prprio programa Viva Vida que nos orientou e capacitou equipe nesse sentido ... apesar de
alguns momentos a gente ainda no conseguir estabelecer uma sistemtica de relatrio. (G4)
Semelhantemente, os diversos eventos municipais foram citados como sendo espaos para
aes educativas e apreenso da realidade em sade por meio do contato com os muncipes. Parcerias intersetoriais tambm proveriam informaes sobre a sade da populao como a Secretaria de Educao, os Conselhos Municipais de Sade alm dos dados do Programa Bolsa Famlia:
[...] Ento a gente convida a comunidade pra
participar da reunio do Conselho Municipal de
Sade e l a gente registra vrias solicitaes e informaes pros moradores. Ento ali a gente adota a
poltica de ao da sade dentro da realidade. (G4)
As fontes informais de informao sobre
mortalidade, que podem ser consideradas mais
inusitadas, so as idas a velrios e anncios de
velrio por carros de som nas ruas:
[...] J orientei os meninos que toda vez que
tem... alguns bitos que t tendo eu t indo atrs...
tem l eu vou... t nem a eu vou l no velrio...
entendeu... chego l... alm do que sempre tem algum que passa mal, alguma coisa... ento eu sempre t buscando isso... t por perto, t por dentro,
sair, o que foi feito l, qualquer coisa, entendeu?
Pra poder ter esse acompanhamento sim... (E1)
Essa maneira informal de obter informao
sobre a sade no municpio, isto , por meio de

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Dificuldades e avanos
na operacionalizao do Sistema
de Informaes sobre Mortalidade (SIM)
nos municpios
Uma das dificuldades identificada pelos gestores nos municpios de pequeno porte foi a reduzida disponibilidade de profissionais capacitados para a realizao de anlises dos dados do
SIM e a falta de recursos que propiciassem sua
fixao no municpio.
[...] a gente no tem aqui um departamento de
epidemiologia pra gente t analisando melhor, fazendo um diagnstico mesmo da situao de sade
do municpio porque o que t precisando da gente t fazendo agora. (G10)
Desse modo, a rotatividade de pessoal teria
impedido avanos na consolidao do sistema
de informao:
Toda categoria ns sabemos que tem algum mais
preparado e tem algum que est chegando, eu no
chamaria de mal-preparado, mas no tinha a experincia que talvez a gente necessitava. E as pessoas que estavam mais capacitadas e que tinham uma
experincia maior iam para os grandes centros e
conosco ficavam aqueles assim... que veio, mas que
tava com dificuldade parecida com a nossa. A resolutividade de problemas no avanava [...]. (G2)
Neste contexto, os gerentes de epidemiologia
ressaltaram que no havia um profissional que
analisasse os dados:
[...] a anlise desses dados o que a gente realmente no faz.[...] nem sempre voc tem as pessoas,
voc tem que comear do nada pra t procurando
se informar [...] E a questo da epidemiologia eu
acho que ela ainda peca nos nossos pequenos municpios, ela deixa muito a desejar a questo de
anlise de dados, [...] a questo de voc no poder

dispor de uma equipe s pra anlise de dados n,

tem muito isso a, questo n do recurso. (E4)
Alguns profissionais responsveis pela Epidemiologia declararam que no conheciam o trabalho a ser realizado ao assumirem o cargo e
apontaram a importncia das capacitaes:
Porque falta capacitao mesmo do profissional a respeito do que deve ser feito. Eu acho que
voltado muito [...] pra ateno primria, a doena, patologia. [...] essa parte das investigaes dos
bitos realmente no levado muito a srio [...],
mas como eu tinha te falado no foi nem passado
pra mim essa. [...]. Essa preocupao com os bitos
que vem a ser, voc [a entrevistadora] despertou
um interesse muito bom. (E2)
Como eles, os gestores tambm manifestaram
o desejo de serem capacitados no uso das informaes em sade e dos sistemas de informao.
A problemtica da capacitao e da rotatividade dos recursos humanos fica mais clara quando se trata do conhecimento acerca da gesto do
sistema e da utilizao da informao como instrumento de gesto no dia a dia das SMS, como
observado em outros estudos8,22.
Cabe ressaltar que em seis dos dez municpios visitados, as atividades de vigilncia em sade eram executadas de forma fragmentada por
diferentes profissionais de diversos setores da
SMS, isto , no foi identificado um responsvel
pela epidemiologia. Esse fato por si j indica a
dificuldade dos pequenos municpios de contarem com recursos humanos qualificados, mesmo para a execuo de atividades fundamentais.
Contudo, segundo os entrevistados, alm da
capacitao dos profissionais, o desenvolvimento do servio estaria relacionado com a disponibilidade de estrutura adequada para o trabalho.
Foram citadas como melhorias recentes a aquisio de mobilirio, biblioteca e carro prprio
dentro de um contexto de adequao de toda a
rede municipal de sade.
Ano passado isso aqui tava um caos. A chegou
armrio, chegou livros [...] carros novos [...] pra
poder sair se tiver que fazer busca ativa. (E1)
Uma situao relevante relatada por mais de
um entrevistado foi a descontinuidade da informao pelo desaparecimento fsico e digital de
documentos processados em gestes municipais
anteriores
[...] a questo da rotatividade de funcionrios e
at de documentos que voc acaba por no conhecer. Parece que quando as pessoas saem, eu no sei o
que elas fazem com a documentao. (E4)
Quanto ao apoio do Estado, os entrevistados
apontaram como avano as anlises continuadas

Cincia & Sade Coletiva, 18(5):1473-1482, 2013

informantes-chave, parecia satisfazer ao gestor e

ser suficiente para a tomada de decises no nvel
municipal. Por sua vez, os gerentes dos servios
de Epidemiologia consideravam o SIM municipal relativamente adequado, refletindo ao menos parcialmente a realidade local. Ou seja, na
fala dos entrevistados transparece o entendimento de que, nos pequenos municpios, como os
profissionais conhecem todo mundo, no necessrio se preocupar com a coleta de dados estatsticos. Pode estar embutida a uma explicao
para a subnotificao no SIM. Nesse sentido, os
profissionais da assistncia sade podem ter
um papel decisivo na reduo da subnotificao
como j foi verificado com relao s doenas de
notificao compulsria21.

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de alguns indicadores municipais pela GRS ao mesmo tempo em que observaram uma melhoria na
comunicao entre as esferas governamentais. Para
os gerentes de epidemiologia, a GRS tambm acompanhava o municpio apontando os problemas a
serem enfrentados na coleta de dados:
Esses dias tive reunio com a GRS e ela chegou
e passou pra mim os dados tudinho do ano passado. O que eu tinha que melhorar, o que tava bom e
o que tinha que melhorar. (E1)
Entretanto, foi ressaltada a importncia de
se trabalhar com dados mais recentes:
A gente chega em 2008 e trabalha com o de
2006. Se voc t em 2007, voc trabalha com o de
2005 [...] (G1)
Apesar dos dados sobre mortalidade serem
gerados no municpio, os gestores manifestaram
o desejo de terem informaes oportunas. Provavelmente isso se devia ao desconhecimento
sobre a retroalimentao de dados em tempo real
no SIM. Ou seja, os municpios no precisariam
depender dos relatrios anuais das GRS para
obter a listagem dos bitos de seus muncipes.
Outra possvel explicao para as dificuldades enfrentadas pelos municpios relativas anlise de dados epidemiolgicos seria que a informatizao da vigilncia epidemiolgica poderia
ser considerada um fato relativamente novo, sendo recente a estruturao desse servio em alguns municpios:
[...] importante informatizar. Eu acho que
comeou a informatizar aqui em 2005... 2005 ou
2004 se no me engano. (G8)
A introduo de sistemas de informao informatizados colaborou para sua reorganizao,
ocorrida principalmente mediante cobrana por
parte da SES, com a possibilidade de perda de
recursos financeiros pelo municpio.
Mesmo no utilizando os dados do sistema
no cotidiano da gesto, alguns gestores consideraram que o municpio que no assumia a digitao dos dados da DO no dominava o SIM:
O SIM essa deficincia [...] porque municpios do nosso porte no tm nenhum domnio sobre
o SIM na verdade. Aqui no digitado. Tenho conhecimento do relatrio do bito dos meus muncipes. Ento assim, talvez se a informao tivesse
ali mensal. (G9)
Foram tambm relatados problemas de instalao dos programas para digitao dos dados
nos sistemas e falta de disponibilidade de acesso
a internet.
A respeito dos programas, eu no tenho disponibilidade de internet para pesquisas n pra acompanhar a situao do municpio, essas coisas. (E2)

No entanto, a GRS prestava apoio oportuno

para os problemas com os computadores e os
sistemas.
Qualquer hora l eles esto disponveis pra gente sim. (E1)
Em sntese, a pequena disponibilidade e a rotatividade de profissionais capacitados para operacionalizao do sistema de informaes provavelmente contriburam para a pouca utilizao dos dados e consequentemente para a menor valorizao da gesto do sistema pelo municpio. Por outro lado, as melhorias relatadas em
termos de infraestrutura e suporte tcnico podem apontar o melhor relacionamento do municpio com a GRS e sugerem mudanas nessa
gesto.
Os possveis caminhos da subnotificao
do bito e da ocorrncia do bito
com causa mal definida no SIM
A proporo de bitos com causas mal definidas e a subnotificao de bitos so indicadores da qualidade do sistema de sade, no que se
refere ao acesso e qualidade da assistncia prestada23. Espera-se que esses indicadores no ultrapassem o valor de 7 a 10% do total de bitos24,25. Porm, a Macrorregio Nordeste de Minas Gerais apresenta valores mais elevados que
esses, como exposto anteriormente.
Ao serem questionados sobre o porqu da
ocorrncia de subnotificao de bitos e de bitos declarados com causa mal definida, os entrevistados relataram: sepultamento sem exigncia
de documento nos denominados cemitrios no
oficiais, registro do bito em cartrio com emisso de DO como bito sem assistncia mdica e
dificuldade de controle da ocorrncia dos eventos devido grande extenso da zona rural.
Interessante notar que alguns entrevistados
negaram haver sepultamento sem documentao no seu municpio enquanto outros confirmaram sua ocorrncia:
[...] aqui nesse [cemitrio] municipal s enterra se tiver a Declarao de bito ou ento a
Certido. [...] At os coveiros, vamos dizer assim,
j t sabendo o quanto esse servio importante
[...] principalmente pro Ministrio da Sade saber
quanto bito. (E2)
[...] o cemitrio daqui ele enterra as pessoas
sem apresentarem a Declarao de bito. Olha eu,
at por essa parte ser [do Departamento de]
Obras, eu tinha falado com o responsvel que precisa ser registrado dentro do cemitrio, essa situao dos bitos. (G2)

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Por outro lado, a adequao da estrutura fsica, a expanso da cobertura do PSF e a presena do ACS poderiam ter contribudo com a melhoria no acesso da populao aos servios com
consequente esclarecimento das patologias mais
prevalentes.
Outra justificativa levantada foi quanto aos
pacientes encaminhados para tratamento fora de
domiclio. Em caso de bito, o mdico do hospital no preenche a DO com causa definida porque no se verifica continuidade na assistncia
prestada:
Voc no tem hospital na localidade, o que acontece? Manda pra hospital referncia. s vezes a referncia no manda o laudo. Entendeu? No ele
que acompanha o paciente, ento tem essa dificuldade. (E1)
Reconhecendo falhas no preenchimento dos
campos da DO, os gestores apontaram que tal
fato poderia trazer prejuzo para os familiares
do falecido e para o municpio: os familiares necessitam dos dados para efeito de penso ou herana e o municpio necessita do dado correto
para direcionar as aes de sade.
... vamos pr o caso assim, da DO, qual que a
importncia da aposentadoria. No s... seria
importante ela t ali no dia-a-dia exigindo que o
mdico preencha a DO dele direitinho e tal. (G3)
Mas, os entrevistados consideraram que o
no preenchimento correto da DO deveria ser
cobrado do mdico, responsvel legal pelo documento. A falta de conhecimento sobre sade
pblica por parte do profissional mdico interferiria na qualidade do preenchimento da DO:
Tem DO aqui com o nome da pessoa e a assinatura. O profissional no tem noo nenhuma de sade pblica porque t gerando informao para ele
mesmo. (G5).
Na viso de um dos gerentes de Epidemiologia, ocorreriam mais bitos de pessoas jovens
com causa mal definida do que em idosos e crianas devido ao fato daquela faixa etria ser naturalmente mais saudvel e no passar por atendimento nos servios de sade.
Como de fato o jovem hoje ele s procura o
hospital ou alguma coisa s em ltimo caso. Quem
procura mesmo aqui principalmente , se no for
criana, o idoso. Ento, quer dizer, ns vamos ter
uma informao bem melhor do idoso, que o caso
que acontece aqui [...] a gente tem como estudar,
mas no se faz um estudo pra saber de fato o que .
No vai pra declarao de bito que feita no cartrio (E3).
Isto , como em geral no se realizava a investigao dos bitos, mesmo a informao so-

Cincia & Sade Coletiva, 18(5):1473-1482, 2013

A no cobrana da Certido de bito para

enterrar nesses cemitrios no oficiais pode ser
um fator que explique a subnotificao do bito
no SIM, pela no emisso da DO pelo cartrio:
Talvez uma no cobrana na hora de voc enterrar [...]. E como que eu vou digitar uma coisa
que no existe? (E4)
Os motivos relatados para a ocorrncia dos
cemitrios no oficiais referem-se a questes culturais ou financeiras, pois o sepultamento mais
prximo de casa e sem documentao no onera
a famlia.
[...] o que minha mo alcana: o cemitrio clandestino t ali, eu no vou ter trabalho nenhum,
no vou ter tanta despesa, no vou ter nada entendeu? [...] foi onde meu tio, meu av, no sei quem
foi enterrado, tambm quero ser enterrado aqui,
mais fcil. (E1)
Neste ponto, cumpre-se dizer que apenas um
cemitrio visitado durante o trabalho de campo,
localizado na sede de um dos municpios, exigia
a Certido de bito para o sepultamento e tinha
registro das covas em livro prprio na prefeitura. Evidencia-se assim o desconhecimento por
parte da SMS do que ocorre no municpio quanto aos sepultamentos, isto , no h um controle
dos eventos nem seu registro parece ser importante.
Segundo os relatos, a populao prefere registrar o bito em cartrio (com emisso de DO
como bito sem assistncia mdica), devido falta do profissional mdico na cidade para atestar
o bito ou devido s dificuldades para envio do
corpo ao IML, localizado em outro municpio:
Especificamente aqui acontece devido a falta de
um mdico aqui, residente aqui, que aqui no tem.
Se acontecer um bito depois de cinco horas da tarde no tem, quer dizer o cartrio que a soluo.
[...] se um cartrio no tiver aberto a leva l no
IML. Mas se tiver... ah no, no IML vai demorar
mais, a tem aquela burocracia. Ento, eles j vo
direto no cartrio. Chega l registra coloca l como
sem assistncia mdica, e pronto faz uma declarao e a? E por que a pessoa morreu? (E3).
Para os gestores, o elevado nmero de bitos
registrados com causa mal definida ocorreria por
dificuldades no estabelecimento de diagnstico
devido falta de profissional mdico ou de exames diagnsticos acessveis populao:
[...] infelizmente o SUS local aqui no pode t
saindo pagando exame particular pra todo mundo
n porque no tem recurso financeiro pra isso.
Ento a regio ainda sofre muito com esses vazios
assistenciais, no tem exames n e profissionais
pra t realizando os exames tambm. (G9)

Campos D et al.

1480

bre a causa da morte do idoso se perdia, pois o

bito era registrado diretamente no cartrio.
Apesar de algumas facilidades disponibilizadas (cemitrio municipal sem nus para o muncipe e facilidade de transporte do corpo), a nica
ao especfica relatada para reduzir a ocorrncia
de sepultamentos sem documentao foi a orientao de coveiros acompanhada da explicao de
que o documento importante para o Ministrio
da Sade. Outras aes anteriormente relatadas
(ida a velrio, implantao de Comit, orientao aos ACS, contratao de mdico e expanso
do PACS e PSF), no parecem ter relao com a
inteno de melhorar o SIM e eram consideradas
pelos entrevistados apenas como uma maneira
de se conseguir dados para consumo imediato da
gesto municipal. O SIM no era lembrado nas
falas quando o assunto era a assistncia sade,
isto , aparentemente no fazia parte da rea da
sade. Por outro lado, a ampliao da cobertura
do PSF e a criao de mais trs IML na macrorregio, em 2007, devem ter contribudo para uma
reduo dos bitos com causa mal definida nos
ltimos anos: esse indicador passou de 14,2% em
2000 para 11,3% em 200813.
A subnotificao de bitos e a necessidade de
aprimorar o processo de coleta de DO nos cartrios e estabelecimentos de sade, assim como
resgatar informaes em outras fontes, inclusive
em cemitrios no oficiais e com as parteiras tradicionais, so temas abordados em vrios trabalhos no pas5,8. Chama ateno neste estudo o
fato de os relatos analisados indicarem que h
problemas no entendimento por parte dos profissionais de que a SMS a responsvel pela gesto do SIM municipal e que essa responsabilidade envolve aprimorar os processos de busca ativa e investigao dos bitos1,2.

Consideraes finais
A importncia do SIM e da informao sobre
mortalidade reconhecida nos pequenos municpios da Macrorregio Nordeste de Minas Gerais, porm parece ser uma percepo generalizada entre os gestores municipais de que o SIM
atende mais aos gestores estadual e federal do
que ao prprio municpio no planejamento de
aes de sade. No entendimento dos entrevistados, a falta de capacitao e a alta rotatividade
dos profissionais que lidam com o SIM prejudicam a utilizao do sistema como fonte de informao para a gesto da sade do municpio.

Verificou-se que, apesar dos responsveis pelo

SIM conhecerem o que preconizado pelo Ministrio da Sade quanto aos fluxos das DO, a rotina
de coleta das informaes segue um fluxo prprio
que se cristalizou com o tempo. Ou seja, a dificuldade crnica de acesso e fixao do profissional
mdico parece ter imposto a emisso de DO pelos
cartrios como regra. As atividades de busca ativa
de bitos e de investigao de bitos com causa
mal definida tambm parecem ainda no terem
sido incorporadas s aes da vigilncia em sade.
Deve-se destacar que a ocorrncia de reduzido nmero de bitos em municpios de menor
porte e sua disperso entre as causas de morte
dificultam a anlise epidemiolgica. Alm disso,
somente seis municpios tinham hospitais e, em
geral, sabe-se que o sistema assistencial municipal se baseia predominantemente ou exclusivamente na ateno bsica. Desta forma, o padro
de mortalidade captado no municpio pode no
ser suficiente para expressar a carga de doena e
auxiliar na tomada de decises.
Assim, muitas vezes, mais adequada a sistematizao e a anlise dos dados no nvel regional.
Nesse aspecto, o papel do Estado enquanto coordenador de reas estratgicas da organizao do
sistema de sade deve ser reforado e, dentre elas,
o monitoramento do processo de gerao de informao deve estar presente no conjunto de atribuies da vigilncia em sade. Em muitas situaes, torna-se necessrio que a secretaria estadual
de sade e suas diretorias regionais assumam efetivamente a coordenao dos sistemas de informao. E nesse contexto, a utilizao da informao municipal para tomada de decises no nvel
regional pode trazer significado quando da execuo das tarefas de coletar e processar os dados
e pode estimular investimentos na melhoria da
cobertura e da qualidade dos dados.
Ainda que esse estudo tenha se restringido
macrorregio Nordeste de Minas Gerais, provavelmente os achados e as consideraes apontadas expressam a realidade de muitos municpios
brasileiros quanto s dificuldades estruturais e
fragilidades do SIM, que resultam em subnotificao de eventos e elevada proporo de bitos
por causa mal definida.
Sabe-se que o SIM um sistema complexo e
que para ser operacionalizado requer que os diferentes profissionais envolvidos desempenhem
suas funes de maneira efetiva. Portanto, os ACS
e demais profissionais das ESF deveriam incorporar na sua rotina a busca e a notificao de
bitos, contribuindo para a reduo da subnoti-

1481
Cincia & Sade Coletiva, 18(5):1473-1482, 2013

ficao. J a certificao da causa da morte pelo

mdico seria fundamental para mudar o quadro
regional quanto s causas mal definidas de morte. Nesse sentido, um esforo continuado da Secretaria de Estado de Sade, enquanto coordenador estadual do SIM, em parceria com o Ministrio Pblico, deve ser direcionado para uma atuao junto aos IML, aos cartrios e na adequao
de conduta dos cemitrios. Do mesmo modo, uma
parceria com o Conselho Regional de Medicina
do estado e Faculdades de Medicina pode ser uma
estratgia para a capacitao do profissional mdico quanto ao seu papel na gerao de informao em sade de qualidade e quanto a sua contribuio na sade pblica do pas.

Colaboradores

Referncias

D Campos e E Frana participaram da concepo e delineamento do estudo, elaborao dos

formulrios, levantamento bibliogrfico, anlise
dos dados e redao final do artigo. SC Hadad
participou da anlise dos dados, no levantamento bibliogrfico, na discusso e na redao final
do artigo. DMX Abreu e ML Cherchiglia participaram da concepo do estudo, elaborao dos
formulrios, anlise dos dados e reviso crtica
do artigo.

1.

2.

3.

Agradecimentos
Aos colegas do Grupo de Pesquisas em Epidemiologia e Avaliao em Sade, Salete Diniz e Sueli
Alvim da Secretaria de Estado de Sade e Priscila
Kellen e Elieth Pedrosa pelo companheirismo e
contribuio no campo. Aos acadmicos Annelisa
Lages, Lorena Machado e Pedro Trocoli. s Secretarias Municipais de Sade e s instituies que
viabilizaram o projeto. Financiada pela Fapemig.
Deise Campos foi bolsista CAPES e Fapemig.

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Unio 2009; 12 fev.
Brasil. Ministrio da Sade (MS). Portaria MS/GM
n 3.252, de 22 de dezembro de 2009. Aprova as
diretrizes para execuo e financiamento das aes
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Artigo apresentado em 07/07/2012

Aprovado em 26/10/2012
Verso final apresentada em 13/11/2012