CONTRATO DE TRATAMIENTO DE ORTODONCIA

OBJETO DEL CONTRATO: El objeto del presente contrato ser la realizacin del siguiente tratamiento:

_________________________________________________________________________
____
Al
(a)
paciente:
__________________________________________________________________________________________
PLAN DE TRATAMIENTO: Tiempo aproximado de duracin: ______ meses
NOTA: No obstante lo indicado el tiempo definitivo del tratamiento ser el que resulte de su avance y progreso. El
ortodoncista se reserva el derecho de formular cualquier cambio en el plan de tratamiento, que a su juicio se requiera para
conseguir los objetivos del procedimiento. Si el tratamiento logra los objetivos propuestos en menor tiempo se cancelar
el saldo pendiente.
FORMA

DE

PAGO:

El

precio

del

tratamiento

es

la

suma

de

_______________________________________________________
_______________________________________________________ , $ ________________________________________
Cuota Inicial $ ___________________ Cuota Mensual $_________________

No Cuotas _____ Retenedores $

______________
1.

2.
3.

4.

5.

6.

NOTA:
El valor del tratamiento y las cuotas mensuales establecidas desde el inicio son la financiacin del mismo y deben ser
pagadas en el tiempo inicialmente acordado. De sta manera se les recuerda que el pago de las cuotas debe realizarse
mensualmente, independientemente de las citas de control. Los controles no se fan. El pago se har antes de realizar
el control. El paciente debe recibir recibo de pago que haga constatar el abono del tratamiento y el respectivo saldo.
Pasado el tiempo de duracin previsto para el tratamiento por incumplimiento, indisciplina o daos frecuentes de la
aparatologa por parte del paciente, se proceder a hacer una reevaluacin del caso dependiendo del tiempo que
requiera para terminar dicho procedimiento, se fijarn nuevos precios extras.
Sancin por no asistencia: Se cobrar media cuota adicional al paciente por cada mes (1) de ausencia en el
control de su tratamiento el valor es de $ ______________________________ se anotar en la historia clnica
aumentando el saldo del tratamiento, y se cancelar al siguiente control. El ortodoncista no tiene por que recordar la
cita al paciente, es responsabilidad inherente al paciente tener presente la fecha y hora de la cita y asistir
cumplidamente.
Los daos ocasionados por el paciente, como prdida o desprendimiento de brackets, bandas, tubos, etc. Sern
cancelados en la cita de colocacin, no se realizar la reparacin sin haber cancelado antes. El valor de reparacin
por dao, perdida o desprendimiento de brackets es de $ 50.00 C/U, tubos es de $ ______.Otros (especificar)
_________________________________________ $ __________________. No se responde por el avance del
tratamiento si el arco de ortodoncia esta incompleto. El tratamiento debe evolucionar con la aparatologa
correctamente colocada en su totalidad, es responsabilidad del paciente y/o responsable del paciente mantener la
aparatologa completa.
Las citas acordadas, deben cumplirse el da y la hora fijada y podrn ser cambiadas por cualquiera de las partes, con
un mximo de 24 horas de anticipacin, pasado ste tiempo, el paciente cancelar el costo respectivo fijados por
tales eventos, que se toma con equivalente al costo de una cuota mensual, con el consabido atraso del tratamiento y
multa equivalente a la mitad del control.
El tratamiento no incluye, extracciones, limpiezas, elementos de anclaje como microtornillos, fibrotomas,
aparatologa adicional como distaladores, disyuntores, aparatos de traccin extraoral, manejo periodontal,
temporales, radiografas de control entre otros, estos costos los asume el paciente si son necesarios.
MOTIVOS DE CANCELACIN DEFINITIVA DE TRATAMIENTO
1.
2.
3.
4.

Impuntualidad en los pagos.

Poca o nula colaboracin del paciente.
Evidente manipulacin de la aparatologa por parte del mismo paciente u otra persona.
Mala higiene oral que ponga en riesgo la integridad dental y periodontal.

5.
6.
1.
2.
3.
4.

Inasistencia irregular de ms a tres controles o impuntualidad recurrente.

Daos frecuentes de la aparatologa sin motivo aparente.
OTROS SI
El odontlogo no asumir ninguna obligacin por la ocurrencia de situaciones patolgicas del paciente, que no
hayan sido diagnosticada, previstas o previsibles al iniciarse respectivo tratamiento.
En caso de retiro definitivo del paciente, ste no tendr derecho a reembolso alguno por la razn de los pagos
parciales hechos hasta la fecha del retiro, y deber cancelar la totalidad del dinero estipulado en el presente contrato,
como precio del tratamiento de ortodoncia.
Al ingresar el paciente al tratamiento de ortodoncia, el expediente ser propiedad del consultorio por lo que no podr
ser retirado sin previo permiso del doctor. El expediente incluye radiografas, modelos de estudio, historia clnica,
fotografas, recibos.
Dado el caso de no poder continuar el tratamiento por parte del ortodoncista, se remitir a otro profesional y se
entrega al paciente copia de la historia clnica. Los registros (modelos, radiografas, fotos) se entregarn previa
solicitud escrita del nuevo ortodoncista.

El suscrito ___________________________________________________________ paciente o representante responsable

paciente. Mayor de edad, domiciliado en __________________________, certifico, que se he sido instruido de la manera
clara y amplia , por el doctor _______________________________, mayor de edad sobre el diagnostico, plan de
tratamiento, implicaciones riesgos, obligaciones legales y econmicas por parte nuestra, y manifiesto, estar de acuerdo
con cada uno de los puntos anterior y siguientes numerados y estamos dispuestos a prestar toda nuestra
colaboracin en la consecucin de los objetivos previstos.
En aceptacin de lo anterior se firma en la ciudad de ______________________________________________________
a los ___________________________________________________ (

) das del mes de _______________________

del 20______
Dr.: _______________________________
RESPONSABLE

TESTIGO
C.C

PACIENTE O REPRESENTANTE