y

EMPRESA
FORMATOS TIPOS
Comits Paritarios
CODIGO: FR-028 V_02

Documentos

EMPRESA
FORMATOS TIPOS
Formulario Tipo 1

Santiago, .......... de ........................ de ..........

Seor
Inspector Provincial/Comunal del Trabajo
PRESENTE
Muy seor nuestro:
Por medio de la presente hago llegar a usted la lista de trabajadores designados por la empresa
Televisin Nacional de Chile, RUT 81.689.800-5, ubicada en Bellavista # 0990 Providencia Santiago, para la conformacin de su Comit Paritario.
REPRESENTANTES TITULARES DE LA EMPRESA
1.- Sr. ......................................................................., RUT ............................
2.- Sr. ......................................................................., RUT ............................
3.- Sr. ......................................................................., RUT ............................
REPRESENTANTES SUPLENTES DE LA EMPRESA
1.- Sr. ......................................................................., RUT ............................
2.- Sr. ......................................................................., RUT ............................
3.- Sr. ......................................................................., RUT ............................
Le comunico adems, que la votacin para la eleccin de los representantes de los trabajadores
se realizar el da ......... de ............................. de ..........., agradeciendo de antemano la
comparecencia de un representante de vuestro organismo.
Sin otro particular, se despide atentamente,

...........................................
GERENTE GENERAL

EMPRESA
FORMATOS TIPOS
Formulario Tipo 2

CONVOCATORIA
Santiago, .......... de ........................ de ..........
FORMACIN DEL COMIT PARITARIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD
Con el objetivo de dar cumplimiento a las disposiciones de la Ley 16.744 y su decreto
normativo N54, llamase a los trabajadores a elegir a sus representantes mediante votacin
directa y secreta.
Los interesados en participar formando parte de este comit, inscribirse como candidato con el
Sr. ...................................., a ms tardar el da ....... de .......................... de ............ .
La votacin se realizar el da ........ de ....................... de ..........., entre las ............ hrs. y
las ......... hrs., en la cual todos los trabajadores debern emitir sus preferencias.
Los representantes nominados de la Empresa son:
TITULARES:
1.2.3.-

Sr. .......................................................................................
Sr. .......................................................................................
Sr. .......................................................................................

SUPLENTES:
4.5.-

Sr. .......................................................................................
Sr. .......................................................................................

6.-

Sr. .......................................................................................

El Comit Paritario est compuesto por 6 personas, 3 representantes de la empresa los que son
nominados y 3 representantes de los trabajadores, los que son elegidos mediante votacin.
Quienes resulten elegidos debern ejercer el cargo por 2 aos.
El Comit paritario tiene perfectamente definidas sus funciones y atribuciones, las que estn
dirigidas a colaborar en la prevencin de accidentes y enfermedades del trabajo. Toda otra
accin escapa a sus objetivos. Debe actuar coordinadamente y con espritu armnico con la
Administracin Superior de la Empresa, con la supervisin de lnea y otras unidades de asesora
de la empresa, con la Asociacin Chilena de Seguridad y con los propios trabajadores.
Quienes deseen inscribir su candidatura deben comunicarse con el Sr. ....................... hasta el
da ....... de ................., entre las ............ hrs. y las ......... hrs.

....................................................
GERENTE GENERAL

EMPRESA
FORMATOS TIPOS
Formulario Tipo 3

Modelo de voto

VOTO

COMIT PARITARIO
DE HIGIENE Y SEGURIDAD

NOMBRE CANDIDATOS

VOTO

NOMBRE CANDIDATOS

VOTO

COMIT PARITARIO
DE HIGIENE Y SEGURIDAD

NOMBRE CANDIDATOS

VOTO
1

COMIT PARITARIO
DE HIGIENE Y SEGURIDAD

NOMBRE CANDIDATOS

COMIT PARITARIO
DE HIGIENE Y SEGURIDAD

NOMBRE CANDIDATOS

VOTO

COMIT PARITARIO
DE HIGIENE Y SEGURIDAD

VOTO

COMIT PARITARIO
DE HIGIENE Y SEGURIDAD

NOMBRE CANDIDATOS

EMPRESA
FORMATOS TIPOS
Formulario Tipo 4

Santiago, .......... de ........................ de ..........

ACTA DE ESCRUTINIOS PARA ELEGIR REPRESENTANTES DE TRABAJADORES QUE

INTEGREN COMIT PARITARIO
En Santiago, a .......... de ................................ de ............, en presencia de los abajo
firmantes, se efectu el acto eleccionario para elegir los representantes de los trabajadores al
Comit Paritario de Higiene y Seguridad de la Empresa ......................................................,
Sucursal ..................., ubicada en ..................................................................., Santiago.
En la ocasin, los sufragios emitidos fueron distribuidos de la siguiente manera:
LUGAR

CANDIDATOS

1. .........................................................
2. .........................................................
3. .........................................................
4. .........................................................
5. .........................................................
6. .........................................................
7. .........................................................
N. .........................................................
Votos Escrutados
Votos Blancos
Votos Nulos

: ............................
: ............................
: ............................

TOTAL DE VOTOS

: ............................

VOTOS
:
:
:
:
:
:
:
:

.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................

Se eligieron como representantes de los trabajadores a las siguientes personas:

TITULARES
1. .........................................................
2. .........................................................
3. .........................................................

RUT
: .....................................................
: .....................................................
: .....................................................

SUPLENTES
1. .........................................................
2. .........................................................
3. .........................................................

RUT
: .....................................................
: .....................................................
: .....................................................

EMPRESA
FORMATOS TIPOS
NOMBRE:.............................................. NOMBRE:..............................................
RUT : ...........................

RUT : ...........................

FIRMA : ............................................... FIRMA : ...............................................

Presidente CPHS (Antiguo)
Secretario del CPHS (Antiguo)

NOMBRE:.............................................. NOMBRE:..............................................
RUT : ...........................

RUT : ...........................

FIRMA : ............................................... FIRMA : ...............................................

Representante de la empresa
Representante de la empresa

NOMBRE:.............................................. NOMBRE:..............................................
RUT : ...........................

RUT : ...........................

FIRMA : ............................................... FIRMA : ...............................................

Representante de los trabajadores
Representante de los trabajadores

Realizado el recuento de votos en presencia de los votantes, se levanta la sesin a las ... :.......
hrs.

EMPRESA
FORMATOS TIPOS
Formulario Tipo 4

Santiago, .......... de ................. de ..........

Seor
Inspector Provincial/Comunal del Trabajo
PRESENTE

Muy seor nuestro:

Por medio de la presente hago llegar a usted el acta de la eleccin de los representantes de los
trabajadores
para
la
conformacin
del
Comit
Paritario
de
la
empresa
........................................
......................................................,
RUT ...................,
Sucursal
..............................................................................................................................
ubicada en ...................................................................................., Santiago.

Sin otro particular, se despide atentamente,

.......................................................
GERENTE GENERAL

EMPRESA
FORMATOS TIPOS
Formulario Tipo 5

Santiago, .......... de ................. de ..........

Seor
Asociacin Chilena de Seguridad
PRESENTE

Muy seor nuestro:

Por medio de la presente hago llegar a usted el acta de la eleccin de los representantes de los
trabajadores
para
la
conformacin
del
Comit
Paritario
de
la
empresa
........................................
......................................................,
RUT ...................,
Sucursal
..............................................................................................................................
ubicada en ...................................................................................., Santiago.

Sin otro particular, se despide atentamente,

.......................................................
GERENTE GENERAL

EMPRESA
FORMATOS TIPOS
Formulario Tipo 6

Santiago, .......... de ........................ de ..........

Seor
...................................................................
Gerente General
Empresa ............................................................................
PRESENTE

Muy seor nuestro :

Por medio de la presente se informa que se ha decidido que el fuero laboral para el
representante titular de los trabajadores en el Comit Paritario de la empresa,
Sucursal ........................... ................................................., establecido en la legislacin
vigente,
recaer
sobre
el
Sr.
................
.................................................,
RUT ............................
Sin otro particular, se despide atentamente,

...................................................
PRESIDENTE COMIT PARITARIO

...................................................
SECRETARIO COMIT PARITARIO

EMPRESA
FORMATOS TIPOS
Formulario Tipo 7

Santiago, .......... de ................. de ..........

Seor
Inspector Provincial/Comunal del Trabajo
PRESENTE

Muy seor nuestro :

Por medio de la presente se informa que se ha decidido que el fuero laboral para el
representante titular de los trabajadores en el Comit Paritario de la empresa,
Sucursal ........................... ................................................., establecido en la legislacin
vigente,
recaer
sobre
el
Sr.
................
.................................................,
RUT ............................

Sin otro particular, se despide atentamente,

....................................................
PRESIDENTE COMIT PARITARIO

....................................................
SECRETARIO COMIT PARITARIO

EMPRESA
FORMATOS TIPOS
Formulario Tipo 8

ACTA DE CONSTITUCIN DE COMIT PARITARIO

En Santiago, ........... de ................................ de ................, siendo las ........ :.......... hrs.

se da inicio a la reunin cuyo objetivo es la constitucin del Comit Paritario de la Sucursal
...................................................................................................................................
......., Empresa ..............................................................
A esta asiste la totalidad de las personas designadas por la empresa y elegidas por los
trabajadores, quedando constituido de la siguiente forma :
CARGO

NOMBRE REPRESENTANTE:

Presidente
Secretario
1 Titular
2 Titular
3 Titular
4 Titular
1 Suplente
2 Suplente
3 Suplente
1 Suplente
2 Suplente
3 Suplente

.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................

Empresa
Empresa
Empresa
Trabajador
Trabajador
Trabajador

Se deja constancia en la misma que los representantes de los trabajadores otorgaron fuero al
seor ...........................................................................
Sin otro tema que tratar y en conformidad de todos los presentes, se levanta la sesin a
las ....................................... hrs.

....................................................
PRESIDENTE COMIT PARITARIO

.......................................................
SECRETARIO COMIT PARITARIO

EMPRESA
FORMATOS TIPOS
Formulario Tipo 9

Santiago, .......... de ................. de ..........

Seor
Asociacin Chilena de Seguridad
Ramn 163
Providencia - Santiago

Muy seor nuestro :

Por medio de la presente hago llegar a usted el acta de constitucin del Comit Paritario de
Higiene
y
Seguridad
de
la
Empresa
........................................,
RUT ................................, Nmero de Adherente ..............................., Sucursal
....................................... ubicada en ..................................., Santiago.

Sin otro particular, se despide atentamente,

........................................................
PRESIDENTE COMIT PARITARIO

.......................................................
SECRETARIO COMIT PARITARIO

EMPRESA
FORMATOS TIPOS
Formulario Tipo 10

Santiago, .......... de ................. de ..........

Seor
Inspector Provincial del Trabajo
PRESENTE

Muy seor nuestro :

Por medio de la presente hago llegar a usted el acta de constitucin del Comit Paritario de la
empresa
...................................................................................................,
RUT ...................,
Nmero
de
Adherente.
.........................,
Sucursal
.................................................................................
.........................................
ubicada en ................................................................................................., Santiago.

Sin otro particular, se despide atentamente,

.......................................................
PRESIDENTE COMIT PARITARIO

........................................................
SECRETARIO COMIT PARITARIO

EMPRESA
FORMATOS TIPOS
Formulario Tipo 11

ACTA DE REUNIN COMIT PARITARIO (TIPO)

Empresa:
Lugar:

Representantes de la
EMPRESA

Fecha:
Presidente CPHS :

Representantes de
TRABAJADORES

Firma

Firma

Objetivos:
1
2
3

Cumplir el 100% de las funciones del

D.S.N54 / D.S. N76
Investigar el 100% de los accidentes del
trabajo
Investigar el 100% de las enfermedades
profesionales

4
5
6

Certificar en Nivel Inicial ACHS al Comit

Paritario
Reconocer a 1 trabajador al mes por su
buena prctica en seguridad.
Implementar el 80 % de las medidas
preventivas y/o correctivas identificadas por
el CPHS.

Temas Tratados:

...
Detalle
1
2
3
4
5
6

Responsable

Plazo

EMPRESA
FORMATOS TIPOS
Formulario Tipo 12

Propuesta de Programa de trabajo del Comit Paritario de higiene y

Seguridad

EMPRESA:
FECHA DEL PROGRAMA:
OBJETIVO GENERAL:
OBJETIVOS ESPECFICOS: (encierre en un crculo el objetivo)
1.- Cumplir el 100% de las funciones del D.S.N54 /
D.S. N76
2.- Investigar el 100% de los accidentes del trabajo.
3.- Investigar el 100% de las enfermedades
profesionales

2
3
4
5

6
7
8
9
10

INDICADOR
Tasa de
accidentabilida
d de la
empresa:
Tasa de
siniestralidad
de la empresa:
Reuniones
Mensuales:
Actas emitidas:
Investigaciones
de accidentes
del trabajo:
Investigaciones
de
enfermedades
profesionales:
Inspecciones
de seguridad:
Observaciones
de conductas:
Medidas
preventivas /
correctivas:
Trabajadores
destacados:

META
20XX

4.- Certificar en Nivel Inicial ACHS al Comit

Paritario
5.- Reconocer a 1 trabajador al mes por su buena
prctica en seguridad.
6.- Implementar el 80 % de las medidas
preventivas y/o correctivas identificadas por el
CPHS.

1er
2do
Semest Semestr
re
e

MONITORE
O
Mensual

Mensual
Mensual
Mensual
Mensual

Mensual
Mensual
Mensual
Mensual
Trimestral

%
AVANC
E

OBSERVACIONE
S

EMPRESA
FORMATOS TIPOS

EMPRESA
FORMATOS TIPOS
N Actividad
I.

Objetivo

Responsab Frecuen
le
cia

Reunin ordinaria

Pdte. CPHS

Mensual

Constitucin CPHS

Pdte. CPHS

Bianual

Creacin de comisiones

Pdte. CPHS

Bianual

Programa de trabajo por

comisin

Comisin

Anual

Programa de trabajo CPHS

Pdte. CPHS

Anual

Evaluacin avance programa

Pdte. CPHS

Trimestr
al

II.
1
2
3
4
5

PLANIFICACIN

COMISIN INVESTIGACIN DE ACCIDENTES Y ENFERMEDADES PROFESIONALES

Investigacin de accidentes
laborales y Enf. Prof.
Mantener estadstica de
accidentes laborales y Enf.
Prof.
Anlisis de causa de
accidentes laborales y Enf.
Prof.
Seguimiento de medidas
preventivas y/o correctivas.
Registro de incidentes
reportados.
Revisin de investigaciones
cerradas (incluyendo las
medidas
preventivas/correctivas que
hayan surgido de la
investigacin).
Sacar % de cumplimiento.

Comisin

Cada
Vez

Comisin

Mensual

Comisin

Cada
Vez

Comisin

Cada
Vez

Comisin

Mensual

Comisin

Trimestr
al

%
Avance

Ao 20XX
7

1
0

1
1

1
2

EMPRESA
FORMATOS TIPOS

N Actividad
III.
1

CPHS

Anual

Comisin

Cada
Vez

Comisin

Cada
Vez

Comisin

Trimestr
al

COMISIN DE CAPACITACIN Y DIFUSIN

A. ACTIVIDADES DE DIFUSIN:
1

2
3
4

Difundir estadstica mensual

de accidentes.
Difundir y publicar las actas
de reunin ordinaria y en
caso de reunin
extraordinaria.
Difusin Programa de
Capacitacin.
Difundir Programa de Trabajo
CPHS y de las Comisiones.

CPHS

Anual

Comisin

Cada
Vez

Comisin
Comisin

Cada
Vez
Trimestr
al

%
Avance

Ao 20XX
1

COMISIN DE INSPECCIONES Y OBSERVACIONES DE SEGURIDAD

Elaboracin revisin Matriz de

identificacin de Peligros y
Evaluacin de riesgos.
Programa de inspecciones a
las reas ms crticas que
hayan resultado del punto
anterior.
Programa de observaciones a
las actividades ms crticas
que hayan resultado del
punto anterior.
Revisin de las medidas de
preventivas y/o de control.
Sacar % de cumplimiento.
IV.

Objetivo

Responsab Frecuen
le
cia

1
0

1
1

1
2

EMPRESA
FORMATOS TIPOS
5

Difundir Premiaciones y
reconocimientos de
seguridad.
B. ACTIVIDADES DE CAPACITACIN:

Participar de la obligacin de
informar, de acuerdo a lo
indicado en el D.S. N40.
Confeccionar programa para
los trabajadores con temas
especficos de acuerdo al
sector.

N Actividad

3
4
5
6
7
8
9

Programar curso de Comit

Paritario para todos los
integrantes.
Programar curso de Bsico
en Prevencin de Riesgos.
Programar curso de
Identificacin de Peligros.
Programar curso de Equipos
de Proteccin Personal.
Programar curso de Manejo
Manual de Carga.
Programar curso de Factores
Psicosociales
Programar curso de
Investigacin de Accidentes.
V.

1
2
3

Objetivo

Comisin

Cada
vez

Comisin

Anual

Responsab Frecuen
le
cia
Comisin

Una vez

Comisin

Una vez

Comisin

Una vez

Comisin

Una vez

Comisin

Una vez

Comisin

Una vez

Comisin

Una vez

COMISIN DE RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIN:

Reconocer las Buenas

Prcticas en seguridad.
Publicar las Buenas Prcticas
y actividades de
reconocimiento (fotos,
mail).
Difusin Programa de
Reconocimiento.

Comisin

Bimensu
al

Comisin

Mensual

Comisin

Anual

%
Avance

Ao 20XX
1

1
0

1
1

1
2

EMPRESA
FORMATOS TIPOS
VI.

2
3

PROCESO DE CERTIFICACIN ACHS

Participar del Proceso de

Certificacin de CPHS.
Solicitar a Experto Asesor
ACHS, Reglamento de
Certificacin.
Solicitar Auditora de
Certificacin a Experto
Asesor.
Participar de la Ceremonia de
Certificacin.

N Actividad
VII.

Objetivo

CPHS

Una vez

CPHS

Anual

CPHS

Anual

Responsab Frecuen
le
cia

%
Avance

Ao 20XX
1

1
0

1
1

1
2

PARTICIPACIN EN OTRAS ACTIVIDADES RELACIONADAS CON SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO:

Participar de actividades
organizadas por ACHS, tales
1 como; Encuentro Anual de
CPHS
CPHS, Seminarios, Workshop,
Reuniones de trabajo, otras.
Organizar o participar en
actividades de emergencia
2 (capacitacin prctica de
CPHS
extintores, simulacros de
evacuacin, rescate, otros).
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL PROGRAMA DE
TRABAJO

Elaborado y Revisado por:

CPHS
Elaborado / Aprobado por
Comisin Investigacin

Nombre

Anual

Anual

XX%

Cargo
Presidente del
CPHS

Firma

EMPRESA
FORMATOS TIPOS
Comisin Inspeccin y
Observacin:
Comisin Capacitacin y
Difusin:
Comisin de Reconocimiento:

Programado

Cumplido

No cumplido

Reprogramado

Formulario Tipo 13
Inspeccin de seguridad
Personas que realizan la
actividad:
Fecha actividad:

Fecha Seguimiento:
IDENTIFICACIN

Condicin insegura

Ubicacin

Responsable

CORRECCIN
Fecha Correccin
Plazo
Estado

EMPRESA
FORMATOS TIPOS

Programado

Cumplido

No cumplido

Reprogramado

EMPRESA
FORMATOS TIPOS
Formulario Tipo 14
Observacin de seguridad

Tipo de observacin Planeada

Nombre trabajador Observado:
Cargo:
Antigedad laboral:
rea de Trabajo:
Proceso Observado:
CONDUCTA
OBSERVADA
(POSITIVA O DE
MEJORA)
SI LA CONDUCTA ES
DE MEJORA, INDIQUE
LOS RIESGOS
ASOCIADOS
(Posibles Accidentes)

MEDIDAS
CORRECTIVAS

Nombre Observador:
Cargo:
Firma observador
Firma observado
Fecha actividad:

Tipo de observacin Incidental

EMPRESA
FORMATOS TIPOS
Formulario Tipo 15

FORMATO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTE/ENFERMEDAD

1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE
Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Nombres:
Profesin/Oficio:

Cargo:

Edad:

Aos de antigedad en el cargo:

Fecha Accidente:

Regin:

Local, sucursal o faena:

Sexo

Hora Accidente:
rea:

Ubicacin exacta del accidente:

Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
2- DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE
Actividad que realizaba (tarea):
(labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por ejemplo: Descarga de cajas)

Lugar especfico:
(rea de trabajo, direccin, nombre de calle)
Evento:
(tipo de accidente, por ejemplo: cada, golpe, contacto elctrico, colisin, etc.)

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada:

(tipo de lesin, herida, golpe, quemadura, etc.)

3- ANLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

Accin Insegura

Condicin Insegura

(Qu hizo o dej de hacer el trabajador, u otra persona que

contribuy directamente al accidente)

(Qu cosa en el ambiente, herramienta, estructuras, protecciones,

etc. contribuy al accidente)

Causas
(Explicacin del origen de los peligros descritos)

EMPRESA
FORMATOS TIPOS
4 ACCIONES PARA EVITAR REPETICIN DEL ACCIDENTE
Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la seccin anterior. Todas las variables que
explican el evento deben ser abordadas.
Las acciones descritas deben ser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificacin de peligros, modificar
reglamento o procedimiento, capacitacin a los trabajadores, generar un plan de mejora, etc.

Accin de Mejora

Responsable
(nombre completo)

5 TESTIGOS
Sr.:

Cargo:

Sr.:

Cargo:

6 INFORME
Elaborado por:

Cargo:

Firma:

Fecha:

Revisado/Aprobado por:
Nombre:

Cargo:

Firma:

Fecha:

7 COMENTARIOS DEL COMIT PARITARIO HIGIENE Y SEGURIDAD

8 ANEXOS (Fotografas, procedimientos, declaraciones, etc.)

Plazo mximo