Epilepsia, una guia para medicos

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16/02/2002 - Guas Clnicas 2002; 2 (6).

Informacin:

Autores:
Juan Jos Dias Silva

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y

en Neurologa.

Elaborada con opinin de un

experto y revisin posterior por
colegas.

U.S.P. Hospital Santa Teresa- A Corua - Espaa

Conflicto de intereses: Ninguno
declarado.

Tabla de contenidos:
ndice

Documentos

Definiciones
Epidemiologa
Cmo se clasifican?
Cul es su etiologa y factores de
riesgo?
Qu factores pueden desencadenar
una crisis?
Cmo se diagnostica?
Diagnstico diferencial
Cmo se trata?
Debe tratarse la primera crisis
epilptica?
Tratamiento farmacolgico
Tratamiento quirrgico

Documento en PDF [Problemas con PDF?]

Cuestionario de autoevaluacin
Ms en la Red

Revisiones sobre Epilepsia en COCHRANE [Cochrane Collaboration

Epilepsy Group]
Guas clnicas sobre Epilepsia en MEDLINE
Coleccin de artculos sobre Epilepsia en BMJ
SAE. Recomendaciones teraputicas en la epilepsia. 2004. [Entrar]
SIGN. Diagnosis and management of epilepsy in adults 2003
NCG Brief Summary. ACR Appropriateness Criteria"! for epilepsy.
Radiology 2000; 215 (Suppl): 459-70 [Entrar]
Prodigy. Epilepsy-new diagnosis/monothe. 2000
Arroyo S, Campistol J, Comes E, Fossas P, Martinez I, Padro L,
Ugarte A, Santamaria J. El tratamiento de las epilepsias. Gua
teraputica de la Societat Catalana de Neurologa. Rev Neurol. 1999
Oct 16-31;29(8):754-66

Seguimiento
Bibliografa

Para pacientes

Epilepsy Foundation. Qu es la epilepsia? 2001

Definiciones
Crisis epilptica
Diccionario de epilepsia de la OMS: "Crisis cerebral consecuencia de
una descarga neuronal excesiva".
Comisin de Epidemiologa y Pronstico de la Liga Internacional
contra la Epilepsia (ILAE): "Manifestacin clnica presumiblemente
originada por una descarga excesiva de neuronas a nivel cerebral.
sta consiste en fenmenos anormales bruscos y transitorios que
incluye alteraciones de la conciencia, motora, sensorial,
autonmica, psicolgica, que son percibidos por el paciente o un
observador"
Convulsin aislada o simple: una o ms crisis epilpticas ocurridas
en un perodo de 24 horas.
Epilepsia
Diccionario de epilepsia de la OMS: "Afeccin crnica producida por
diferentes etiologas, caracterizada por la repeticin de crisis
debidas a una descarga excesiva de las neuronas cerebrales (crisis

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Puntos clave
Una crisis epilptica nica y las crisis
epilpticas accidentales no son una
epilepsia, ni tampoco pueden
considerarse como una epilepsia la
repeticin mas o menos frecuente de
crisis epilpticas en el curso de una
afeccin aguda >>>
No puede hablarse de epilepsia si el
enfermo no ha sufrido crisis, aunque
su EEG sea de tipo epileptiforme

>>>
Las causas de la epilepsia varan con
la edad. Algunas pueden producir
crisis en una etapa determinada de la
vida y, con el tiempo, cesan; otras
producen crisis durante toda la vida.
En cualquier caso, no debe olvidarse
que la asociacin de acontecimientos
en el tiempo no siempre es una
evidencia de relacin causa-efecto

>>>

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epilptica) asociadas eventualmente a sntomas clnicos o

paraclnicos".
Comisin de Epidemiologa y Pronstico de la Liga Internacional
contra la Epilepsia (ILAE): "Condicin caracterizada por crisis
epilpticas recurrentes (dos o ms) no provocadas por alguna causa
inmediatamente identificable".
Sndrome epilptico
Comisin de Epidemiologa y Pronstico de la Liga Internacional
contra la Epilepsia (ILAE): "Un sndrome epilptico es un trastorno
cerebral caracterizado por un conjunto de sntomas y signos que se
presentan habitualmente de manera conjunta y que pueden tener
etiologas diversas".
Las Crisis pueden clasificarse segn el tipo en:
Crisis parcial: aquellas en las que las manifestaciones clnicas y
electroencefalogrficas responden a la activacin de un rea
cerebral determinada.
Crisis generalizada: las manifestaciones clnicas responden a la
activacin de ambos hemisferios cerebrales.
Crisis simple: cuando durante la crisis se conserva el nivel de
conciencia.
Crisis compleja: cuando existe alteracin del nivel de conciencia.
Una crisis epilptica nica y las crisis epilpticas accidentales no son una
epilepsia, ni tampoco pueden considerarse como una epilepsia la repeticin
mas o menos frecuente de crisis epilpticas en el curso de una afeccin
aguda (Diccionario de epilepsia de la OMS). Es decir, no se considera
epilepsia la crisis nica aislada o las crisis en el curso de una encefalitis,
una hipertermia, una exposicin agentes txicos, etc. Tampoco se
consideran epilepsia aquellas crisis cerebrales relacionadas con vrtigos,
mareos, sncopes, trastornos del sueo o las pseudocrisis. En el caso de las
crisis nicas debe tenerse en cuenta que el 75% de los pacientes tendrn
una segunda crisis en los tres aos siguientes. En este momento es
importante dejar claras algunas ideas, sobre las que volveremos ms
adelante: No puede hablarse de epilepsia si el enfermo no ha sufrido crisis.
Hay que rechazar cualquier diagnstico de epilepsia en un enfermo que no
ha sufrido crisis, aunque su EEG sea de tipo epileptiforme.

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Cuando ocurre una crisis comicial

siempre se intenta establecer una
relacin causa efecto entre algn
acontecimiento vital reciente y la
aparicin de la convulsin >>>
El diagnstico de la epilepsia es
clnico, las pruebas complementarias
pueden ayudarnos a confirmar la
sospecha clnica o a identificar una
causa responsable del cuadro >>>
El tratamiento de la primera crisis
reduce el riesgo de sufrir un segundo
episodio; no obstante, no suele
tratarse la crisis aislada dado el
escaso ndice de recurrencias >>>
Principios bsicos:
-Debe utilizarse un solo frmaco
-El frmaco debe elegirse en funcin
del tipo de crisis epilptica que sufra
el paciente
-Nunca debe olvidarse determinar los
niveles del frmaco en sangre;
mientras no se encuentra en rango
teraputico no podemos decidir si un
tratamiento es ineficaz
-Cuando en monoterapia no se
consigue un control adecuado de las
crisis debemos cambiar de frmaco

>>>
Arriba

La epilepsia no es una enfermedad para toda la vida. Se calcula que

la duracin media de la enfermedad es de 10-12 aos ya que
existen epilepsias que se inactivan con el paso del tiempo, ya sea
por su evolucin natural o bien por responder de forma satisfactoria
a la medicacin.
El padecer un sndrome epilptico no disminuye la esperanza de
vida del paciente.
Epidemiologa
Son mltiples los estudios sobre prevalencia de la epilepsia y tambin son
muy variadas las cifras al respecto, oscilando entre 1,5 y 57 casos por
1.000 habitantes.
La epilepsia aumenta de forma progresiva con la edad. Las crisis
generalizadas mantienen su incidencia y prevalencia desde el nacimiento
hasta los 70 aos; a partir de esta edad experimentan un incremento muy
importante. Las crisis parciales mantienen sus cifras desde el nacimiento y
sufren un importante incremento en la tercera dcada de la vida. El 3040% de las crisis epilpticas son generalizadas. Las crisis parciales vara
entre el 45 y 65 %. Entre un 8 y un 30% de los casos son inclasificables.

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Desde el punto de vista sindrmico, los sndromes generalizados son el

12% de los casos; entre le 60 y 70% son epilepsias parciales; el 15% son
epilepsias indeterminadas y el 25 son sndromes especiales.
Cmo se clasifica?
Clasificacin de las crisis epilepticas (ILAE 1981)
Las crisis epilpticas (ILAE 1981) se clasifican en parciales y complejas.
Por crisis parcial se entiende aquella en las que las manifestaciones clnicas y electroencefalogrficas responden a la
activacin de un rea cerebral determinada ("foco epilptico"), pudiendo ser crisis frontales, parietales, temporales u
occipitales. Las crisis parciales pueden ser simples, cuando no existe prdida de conciencia asociada, y complejas
cuando s se produce aquella.
Parcial simple: sensaciones o percepciones anormales diversas (visuales, auditivas, olfatorias, gustativas,
sensitivas, psquicas) o bien movimientos o posturas anormales.
Parcial compleja: sin prdida de conciencia, pero sufriendo desconexin del medio (mirada ausente) con
aparicin de movimientos automticos (manuales, deglutorios, chupeteo,...) con amnesia posterior para el
episodio.
El 50% de las crisis parciales sufren una generalizacin secundaria.
En las crisis generalizada las manifestaciones clnicas responden a la activacin de ambos hemisferios cerebrales. Las
crisis generalizadas pueden ser con movimientos asociados o convulsivas (tnicas, clnicas, tnico-clnicas,
mioclnicas) y no convulsivas (ausencias y crisis atnicas).
Clasificacin Internacional de las epilepsias y los sndromes epilpticos (ILAE 1989)
Los sndromes epilpticos agrupan a aquellos tipos de epilepsia que teniendo formas de presentacin y cursos clnicos
similares responden a etiologas diversas.
Cul es su etiologa y factores de riesgo?
Las causas de la epilepsia varan con la edad. Algunas pueden producir crisis en una etapa determinada de la vida y,
con el tiempo, cesan; otras producen crisis durante toda la vida. En cualquier caso, no debe olvidarse que la
asociacin de acontecimientos en el tiempo no siempre es una evidencia de relacin causa-efecto.
Herencia. Aunque existe la creencia popular de que la epilepsia se hereda, no es as necesariamente. S est
demostrada esta etiologa en determinados tipos especiales de enfermedad, como en el caso de la herencia
autosmica dominante de la esclerosis tuberosa y la neurofibromatosis, o la herencia autosmica recesiva de
las lipidosis. En otras ocasiones lo que se hereda es un umbral convulsivo ms o menos alto que es diferente
en cada persona y se cree que tiene una herencia polignica.
El factor gentico en la epilepsia se entiende como una predisposicin presentar crisis comiciales. Salvo en el
caso de tratarse de una enfermedad neurolgica hereditaria, como las mencionadas, el factor gentico de
predisposicin a padecer crisis convulsivas es muy limitado.
Errores congnitos del desarrollo: incluimos en este grupo a:
Malformaciones congnitas hereditarias: comprenden las malformaciones arteriovenosas, los errores en
la migracin neuronal (lisencefalia-paquigiria) y las facomatosis. Algunas malformaciones congnitas
presentes en el nacimiento no son hereditarias, como en las deformidades sufridas por hijos de madres
que han sido sometidas a productos txicos durante la gestacin, o bien han sufrido algn tipo de
infeccin, radiacin etc.
Errores congnitos del metabolismo: hiperglucemia, D-gliciricidemia, fenilcetonuria,
ceroidolipofuccinosis (formas infantil juvenil y adulta), enfermedad de Lafora, enfermedad de
Huntington infantil, enfermedad de Gaucher, etc.
Anoxia cerebral: el insuficiente aporte de oxgeno al cerebro puede ocurrir durante el parto (parto prolongado,
desprendimiento prematuro de placenta) o en la infancia. Una convulsin febril puede ser responsable de
anoxia cerebral severa y condicionar una ulterior epilepsia por el dao cerebral secundario. En edades adultas
una enfermedad cerebrovascular produce una lesin focal por anoxia y crisis comiciales.
Traumatismos craneoenceflicos: la lesin cerebral secundaria a un traumatismo craneal puede provocar una
epilepsia secundaria. Hay tres factores que indican un mayor riesgo de padecer crisis comiciales secundarias al
TCE:
Duracin de la amnesia postraumtica, a mayor duracin mayor riesgo comicial. La amnesia postTCE

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puede durar entre breves minutos y varias semanas o meses.

La presencia de signos neurolgicos focales.
La presencia de una lesin localizada en la superficie cortical cerebral.
Si no existe ninguno de estos factores el riesgo de padecer una epilepsia postraumtica se calcula en
un 2% de los casos. Si se dan los tres factores el riesgo asciende al 40%. Por otro lado, la aparicin de
crisis epilpticas tempranas tras el TCE (en la primera semana) incrementa an ms la posibilidad de
una epilepsia secundaria.
Tumores cerebrales primarios y secundarios (mama y pulmn son los focos primarios ms frecuentes al
referirnos a metstasis cerebrales).
Enfermedades infecciosas: meningitis de etiologa diversas; encefalitis, abscesos cerebrales bacterianos o
parasitarios; enfermedades prinicas.
Enfermedades degenerativas del sistema nervioso central.
Trastornos metablicos adquiridos: hipoglucemia, hipocalcemia, hipernatremia, insuficiencia renal crnica...
Alcohol.
Txicos: plomo, mercurio, monxido de carbono.
Qu factores pueden desencadenar una crisis?
Cuando ocurre una crisis comicial siempre se intenta establecer una relacin causa efecto entre algn acontecimiento
vital reciente y la aparicin de la convulsin. Si bien no siempre es posible establecer esta lnea de contacto, s
existen determinadas circunstancias que suelen relacionarse con la aparicin de crisis:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Alteraciones del ritmo sueo-vigilia. Especialmente la privacin de sueo altera de manera significativa la
actividad elctrica cerebral.
Alcohol: Bien sea debido al dao cerebral consecuencia de su consumo crnico, o bien por un efecto agudo
como liberador de focos epileptognicos silentes.
Menstruacin: como consecuencia de los cambios hormonales que tienen lugar en el ciclo femenino, o tambin
por la retencin hdrica que la acompaa.
Estrs fsico (infecciones, quemaduras graves, ciruga mayor, traumatismo severos,...) o psquico (ansiedad).
Frmacos: Antidepresivos tricclicos, barbitricos, benzodiacepinas, antihistamnicos, etc. En relacin con la
utilizacin de dosis elevadas o por su supresin brusca.
Enfermedad cerebrovascular: lesiones isqumicas y lesiones hemorrgicas son epileptognicas.
Tumores cerebrales primarios y secundarios.
Epilepsias reflejas: estmulos luminosos o acsticos muy intensos pueden desencadenar este tipo de crisis.

Cmo se diagnostica?
El diagnstico de la epilepsia es eminentemente clnico, las pruebas complementarias pueden ayudarnos a confirmar
la sospecha clnica o a identificar una causa responsable del cuadro.
Ante la sospecha de encontrarnos frente a un paciente con epilepsia es importante:
1.
2.
3.
4.

Confirmar mediante la historia clnica que los episodios que sufre son verdaderamente crisis epilpticas.
Identificar el tipo de crisis que padece.
Definir el tipo de epilepsia o sndrome epilptico.
Identificar la etiologa del cuadro.

Los pasos a seguir para establecer un diagnstico de epilepsia incluyen:

1.

2.
3.

Historia clnica: deber incluir

Antecedentes familiares de epilepsia.
Antecedentes personales: desarrollo del embarazo y parto, APGAR al nacer, desarrollo psicomotor
posterior, malformaciones congnitas, enfermedades hereditarias, enfermedades durante la infancia,
traumatismos craneales, convulsiones febriles en la infancia, frmacos o txicos utilizados,...
Edad de aparicin de las crisis.
Caractersticas de las crisis: horario de aparicin, factores desencadenantes conocidos, existencia de
sntomas prodrmicos, secuencia pormenorizada de los acontecimientos durante la crisis (es
fundamental contar con algn testigo de lo ocurrido dado que el paciente no siempre nos podr relatar
lo sucedido), perodo postcrtico.
Examen fsico: incluyendo examen fsico general y exploracin neurolgica exhaustiva. A la bsqueda de
lesiones cutneas, malformaciones o signos que orienten hacia enfermedades sistmicas que puedan estar
implicadas en la etiologa del cuadro.
Pruebas complementarias: comprenden tcnicas neurofisiolgicas [Electroencefalograma (EEG)] y tcnicas de
neuroimagen [tomografa computerizada craneal (TAC), resonancia magntica craneal (RM), tomografa por
emisin de positrones (PET) y tomografa computerizada por emisin de fotn simple (SPECT)]

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NEUROFISIOLOGA-EEG. Un EEG por s solo nunca puede establecer el diagnstico de epilepsia, debe
recordarse siempre que no hay epilepsia si no existe una repercusin clnica, es decir, si no hay crisis. De la
misma forma, debemos decir que un EEG normal no excluye el diagnstico de epilepsia.
El EEG es diagnstico cuando las alteraciones elctricas encontradas en l se corresponden con la crisis
epilptica observada clnicamente.
El EEG convencional generalmente se corresponde con un registro en perodo intercrtico, con el paciente
asintomtico. En estas circunstancias se utilizan diversas tcnicas de activacin de la actividad elctrica
cerebral para intentar desencadenar una actividad similar a la de las posibles crisis: la hiperventilacin, la
estimulacin luminosa, el sueo o la privacin de este son algunas de estas tcnicas de induccin.
Fuera del registro convencional podemos utilizar otra serie de registros especiales para aquellos casos que
plantean una duda sobre el diagnstico o en los que se piensa en la posibilidad quirrgica cono tratamiento del
cuadro. Estas tcnicas especiales son el vdeo-EEG, Holter-EEG, EEG por telemetra, EEG con electrodos
supernumerarios, EEG con electrodos en localizaciones especiales (foramen oval, convexidad cerebral,
subdurales e intracerebrales profundos) y la Cartografa cerebral. Todo paciente con epilepsia debe tener al
menos un EEG que nos sirva como dato de control ante posibles cambios clnicos en el futuro. Tambin debe
tenerse en cuenta que el EEG intercrtico es de escaso valor a la hora del seguimiento del paciente, salvo en
algunos formas aisladas de sndromes epilpticos. Un EEG normal no significa necesariamente una buena
evolucin del problema; de la misma forma, la persistencia de actividad epileptiforme en el EEG no se traduce
corresponde con la presencia de crisis en la clnica.
NEUROIMAGEN
La TAC y la RM craneales han aportado muchos datos en el estudio de la epilepsia; nos permiten hacer un
estudio estructural del sistema nervioso central e identificar numerosas causas responsables de las crisis. Todo
paciente con epilepsia debiera tener un estudio de neuroimagen; en este sentido, la RM es la tcnica de
eleccin dada su mayor calidad de reproduccin y definicin de la imagen anatmica permitiendo demostrar
lesiones estructurales invisibles para la TAC.
Al igual que ocurra con el EEG, en el seguimiento del paciente epilptico no es necesario la repeticin
peridica de la neuroimagen. Slo debiramos plantearnos este extremo en los casos de epilepsias tardas,
aquellos en los que se sospecha una etiologa sintomtica, en crisis localizadas y en las epilepsias de difcil
control o en las que presentan nuevos sntomas o dficits neurolgicos asociados a la crisis.
La angio-RM estar especialmente indicada en aquellos casos de malformaciones vasculares como
responsables de las crisis.
La RM funcional o la RM en tres dimensiones sern futuras aportaciones para el estudio de lesiones
estructurales responsables de la epilepsia.
La PET y el SPECT permiten realizar anlisis funcionales de la actividad cerebral durante la crisis y en el
perodo intercrtico. Durante la crisis PET y SPECT demuestran un rea de hipermetabolismo e hiperperfusin,
respectivamente, rea que se convierte en hipoactiva en los perodos intercrticos. Dado su elevado coste
todava son tcnicas que se reservan para casos muy concretos y no puede generalizarse su uso.
Tcnicas adicionales incluidas en el estudio del foco epileptgeno comprenden el doppler transcraneal
funcional, estimulacin magntica transcraneal, magnetoencefalografa interictal e ictal, espectroscopia por
resonancia magntica, test de Wada ...
Diagnstico diferencial
Existe un gran nmero de sucesos de instauracin ms menos brusca, de breve duracin y con resolucin posterior
que plantean el diagnstico diferencial con verdaderas crisis epilpticas. Es de vital importancia el establecer un
diagnstico correcto de epilepsia ya que, primero, de no ser as no le resolveremos el problema que nos consulta el
paciente y, segundo, obligaremos a ste a someter a un tratamiento prolongado con frmacos con probables efectos
secundarios y a un cambio en los hbitos de vida que pueden condicionar su conducta posterior.
Mencionaremos aquellos cuadros a tener en cuenta a la hora de plantear el diagnstico diferencial con una crisis
epilptica:
1.
2.

Pseudocrisis
Procesos fisiopatolgicos:
Sncope
Enfermedad cerebrovascular: Accidentes isqumicos transitorios
Migraa: Migraa con aura y Migraa basilar
Alteraciones del sueo: narcolepsia, parasomnias (sonambulismo, terrores nocturnos), enuresis
nocturna
Amnesia global transitoria
Desorientacin topogrfica transitoria
Alteraciones metablicas: hipoglucemia, hipocalcemia
Trastorno paroxsticos del movimiento: coreoatetosis paroxstica, mioclonas focales, distonas focales
Vrtigo paroxstico benigno
Espasmos del llanto
Efectos secundarios de medicaciones diversas: antidepresivos, supresin de benzodiacepinas,
anticomiciales
Efectos secundarios de txicos: alcohol, plomo, mercurio, insecticidas, anfetaminas, cocana

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Cmo se trata?
El primer paso para iniciar el tratamiento de la epilepsia es hacer un diagnstico correcto. El error diagnstico
conlleva consecuencias graves para el paciente como son la estigmatizacin con un diagnstico de una enfermedad
muchas veces mal entendida; la necesidad de tomar medicaciones durante perodos ms o menos largos durante la
vida del paciente obligndole a realizar un seguimiento en una consulta y, los posibles efectos secundarios para el
propio paciente y para terceros, si nos referimos a una mujer gestante.
Tambin debe tenerse claro que no todas las personas que han sufrido ms de una crisis comicial precisan tomar
obligatoriamente una medicacin, pensemos en aquellos casos de las epilepsias reflejas (p.ej. la epilepsia por
televisin) en las que la supresin del desencadenante elimina las crisis; o las debidas a un efecto secundario de una
medicacin que resuelve al retirar el frmaco provocador.
Debe tratarse la primera crisis epilptica?
Existe una clara controversia al respecto. Algunos neurlogos creen que s debe tratarse la primera crisis dado que el
riesgo de recurrencia de la crisis es del 36% en el primer ao, del 48% en tres aos y del 56% en los cinco primeros
aos desde el episodio nico (para otros autores el riesgo de una segunda crisis se eleva al 78% en los tres aos
siguientes) La mayora de las recidivas ocurren en los dos primeros aos.
Para otros autores el episodio aislado no debe tratarse nunca, a menos que se reproduzca. De hecho, la definicin de
epilepsia incluye la recurrencia de las crisis como condicin diagnstica, algo que no se cumplira en el episodio
aislado; adems, tratar desde la primera crisis obligara a un gran nmero de personas, probablemente no
epilpticas, a realizar tratamientos prolongados y con efectos adversos no despreciables. No existen evidencias de
que el tratamiento altere el pronstico a largo plazo.
En realidad es difcil establecer una norma comn a seguir y podramos individualizar los casos:
El tratamiento de la primera crisis reduce el riesgo de sufrir un segundo episodio; no obstante, no suele
tratarse la crisis aislada dado el escaso ndice de recurrencias.
La indicacin de tratamiento de una crisis aislada se individualiza en casos especiales; as, en adultos con
profesiones de riesgo (p.ej. conductores) s estara indicado el tratamiento dado el elevado riesgo social que
puede acarrear una segunda convulsin.
Si se trata de crisis focales o de un estado de mal sin causa conocida s estara indicado el tratamiento.
Si se trata de un paciente con una crisis en el contexto de una agresin cerebral aguda (infeccin del sistema
nervioso central, traumatismo craneal, enfermedad cerebrovascular,...) y vemos al paciente en la fase aguda
del proceso, s debe medicarse. Si el paciente es atendido tiempo despus de haber sufrido el episodio agudo
slo se tratara si la manifestacin inicial fue un estado de mal epilptico o si el EEG es claramente
epileptiforme.
De todas formas, debe darse al paciente la opcin de iniciar el tratamiento anticomicial en esta situacin; para ello se
le informar de los riesgos de nuevas crisis y de los inconvenientes de la medicacin. Despus mdico y enfermo
llegarn a un acuerdo sobre la actitud que desee tomar. En Europa la tendencia es a no tratar despus de una crisis
nica; en Estados Unidos se tiende a tratar desde el primer episodio, probablemente para evitar complicaciones
medicolegales.
Entre los factores que se incluyen como favorecedores de la recurrencia se citan la existencia de daos neurolgicos
permanentes (lesiones cerebrales estructurales, patologa neuropsiquitrica previa), que las crisis sean de tipo parcial
complejo y la presencia de un foco de puntas en el EEG. Entre los factores precipitantes de nuevas crisis podemos
mencionar el abuso o abstinencia de determinados txicos (alcohol) o frmacos (benzodiacepinas, barbitricos), el
uso de frmacos epileptgenos (antidepresivos, antiarrtmicos), o las alteraciones del ritmo sueo-vigilia. La
supresin de estos factores precipitantes evita la necesidad de iniciar un tratamiento crnico.
En resumen, podemos decir que habitualmente no se trata una primera crisis. Si existen factores de riesgo para
epilepsia hay un riesgo mayor de recurrencia; en estos casos tampoco existe una norma comn a la hora de tratar o
no a los pacientes. No obstante, debe tenerse en cuenta que tras una segunda crisis el riesgo de sufrir nuevos
episodios comiciales se eleva a un 65%, de ah que, en general, se aconseje el tratamiento en estos casos.
Tratamiento farmacolgico
Principios bsicos en el tratamiento de la epilepsia
1.

Debe utilizarse un solo frmaco. La monoterapia obtiene mejores resultados que la combinacin de varios

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2.

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frmacos. Es importante utilizar la dosis eficaz mnima. El uso de un solo medicamento reduce el riesgo de
efectos adversos, de interacciones entre frmacos, de reacciones idiosincrsicas, facilita el cumplimiento
teraputico y reduce costes sanitarios.
Debe elegirse el frmaco ms adecuado para cada caso. El frmaco debe elegirse en funcin del tipo de crisis
epilptica que sufra el paciente. En esta tabla se apuntan los antiepilpticos de eleccin en cada tipo de crisis:
Antiepilpticos en cada tipo de crisis

Tipo de crisis

1 eleccin

2 eleccin

Otros

Epilepsias
Generalizadas
Idiopticas

cido Valproico

Lamotrigina

Carbamazepina
Fenobarbital
Fenitona
Clonacepn
Clobazam
Topiramato

Epilepsias
Parciales
(Incluyendo
Secundariamente
Generalizadas)

Carbamazepina

cido Valproico
Topiramato
Lamotrigina
Vigabatrina
Gabapentina
Tiagabina

Clobazam
Fenitona
Fenobarbital
Primidona

Epilepsias
Mioclnicas

cido Valproico

Clonacepn

Clobazam
Primidona
Fenobarbital

Ausencias

Etosuximida
cido Valproico

Clonacepn

Lamotrigina

No indicados
Gabapentina
Vigabatrina

Vigabatrina
Gabapentina
Carbamazepina

[Ver dosis en ventana nueva]

3.

4.
5.

6.

Pautas de administracin. Las dosis se calculan en funcin de la edad y del peso del paciente. El nmero de
tomas depende de la vida media del frmaco y de la velocidad de eliminacin. Es preferible iniciar el
tratamiento de forma lentamente progresiva, con ascensos de dosis a lo largo de los das facilitando la
habituacin del paciente al frmaco y evitando as reacciones adversas que s pueden ocurrir si se administran
dosis elevadas desde un primer momento. Tambin es aconsejable hacer coincidir las tomas con las comidas
con lo que facilitamos el cumplimiento teraputico y evitamos la posible aparicin de sntomas digestivos en
caso de tomar el frmaco con el estmago vaco. [Ver tabla de pautas en ventana nueva]
Monitorizacin. Nunca debe olvidarse determinar los niveles del frmaco en sangre; mientras no se encuentra
en rango teraputico no podemos decidir si un tratamiento es ineficaz. Tampoco debemos olvidar realizar
controles peridicos de las funciones heptica y renal para prevenir posibles efectos secundarios indeseables.
Cuando en monoterapia no se consigue un control adecuado de las crisis debemos cambiar de frmaco. En
este caso, y antes de aadir un segundo frmaco, debemos probar con otra sustancia en rgimen de
monoterapia. El nuevo medicamento debe introducirse gradualmente hasta alcanzar la dosis teraputica antes
de iniciar la retirada del frmaco inicial.
Eficacia y tolerancia. La eficacia se define por la ausencia de crisis. La buena tolerancia vendr dada por la
ausencia de efectos secundarios adversos.

Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico estar indicado en aquellos casos en los que la terapia farmacolgica ha fracasado;
aproximadamente un 30% de los pacientes epilpticos contina sufriendo crisis a pesar de recibir un tratamiento
farmacolgico correcto. Es decir, la ciruga ser el tratamiento adecuado en las epilepsias frmacorresistentes. La
ciruga de la epilepsia incluye cualquier intervencin dirigida a curar o aliviar la epilepsia.
El diagnstico clnico correcto y la clasificacin sindrmica nos informa sobre la localizacin del rea epileptgena. Las
tcnicas de neuroimagen estructurales (TAC, RM) y funcionales (PET, SPECT) y los estudios electrofisiolgicos (EEG,
vdeo-EEG, EEG-Holter, EEG con electrodos supranumerarios, electrodos corticales, electrodos intracerebrales
profundos,...) permitirn identificar la zona cerebral a tratar.
Son contraindicaciones para la intervencin quirrgica:

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La presencia de enfermedades sistmicas graves.

La existencia de enfermedades neurolgicas degenerativas.
Enfermedades psiquitricas.
La presencia de un retraso psquico, con coeficientes intelectuales bajos (<70), entendido ste como
manifestacin de una afectacin cerebral difusa.
Bsicamente existen tres tipos de tcnicas quirrgicas:
1.

2.

3.

La extirpacin del rea epileptgena. Se realizar en aquellos casos en los que se ha identificado un foco nico
con presencia o no de lesin estructural. Esta tcnica es la utilizada con mayor frecuencia; es la indicacin
tpica de los casos de epilepsia temporal con esclerosis mesial del hipocampo. Estas tcnicas incluyen: a)
reseccin del lbulo temporal (lobectoma temporal anteromesial y amigdalohipocampectoma), b) reseccin
neocortical (lesional y no lesional), y c) reseccin multilobular, Hemisferectoma (indicada en nios con un
hemisferio lesionado, dficits neurolgicos severos secundarios y mltiples focos epileptgenos en ese mismo
hemisferio).
La desconexin del rea epileptgena:
1. Callosotoma: actualmente se realiza de forma parcial limitada a los 2/3 anteriores del Cuerpo calloso.
Indicada en aquellos casos de focos mltiples con crisis incontrolables. Se intenta evitar la propagacin
interhemisfrica de las descargas epileptognicas.
2. Hemisferotoma.
3. Transeccin subpial mltiple.
Otros procedimientos:
a. Estimulacin del nervio Vago.
b. Radiocirga estereotxica.

Se calcula que tan solo en el 10-25% de los pacientes frmacorresistentes est indicada la ciruga de la epilepsia.
Ahora bien, todava no existen unos criterios fijos y absolutos sobre qu es lo que entendemos por
farmacorresistencia y a quin podemos definir como tal. Por este motivo, sin poder hablar de indicaciones quirrgicas
absolutas, s podemos hablar de sndromes remediables mediante ciruga: aquel sndrome de fisiopatologa conocida,
cuya evaluacin prequirrgica no necesita tcnicas invasivas, refractario al tratamiento farmacolgico y en el que la
ciruga ofrece excelentes posibilidades. En la tabla se citan los sndromes remediables mediante ciruga y la tcnicas
ms adecuadas en cada caso.
Seguimiento
1.
2.

3.

4.

Control clnico: Se refiere a la presencia o no de nuevas crisis y al cumplimiento teraputico. El dato ms

importante para confirmar que el paciente est bien controlado es la ausencia de nuevas crisis.
Control de laboratorio: indicado en las fases iniciales del tratamiento. En esta etapa podemos encontrarnos
con frecuencia leucopenia, trombopenia y ascenso de transaminasas. Estas variaciones son autolimitadas y se
resuelven espontneamente al reducir o retirar el frmaco. Se considerarn niveles de alarma la presencia de
una leucopenia menor de 2.000, de una trombopenia menor de 100.000, y el ascenso de GGTP tres veces por
encima del nivel de GOT y GPT. El control de los niveles del frmaco en sangre est indicado al inicio del
tratamiento y hasta alcanzar el rango teraputico. Posteriormente lo importante es que el paciente
permanezca sin crisis; si ocurre esto, realizar nuevos controles de laboratorio tiene un valor secundario.
Incluso si el paciente est en un nivel inferior al rango teraputico pero est sin crisis, no sera necesario
modificar las dosis, se considerara ese su rango teraputico y su dosis ideal.
Control electrofisiolgico: realizar EEG peridicos no aporta datos valorables que ayuden al control, ms an
tratndose habitualmente de EEG intercrticos. S estara indicado realizar nuevos EEG en el seguimiento de
pacientes con mal control cnico, con cambio de caractersticas de sus crisis, o bien en el caso de tener acceso
a tcnicas ms sofisticadas como EEG-Holter, estudios de sueo o vdeo-EEG por ejemplo. Tambin estara
indicado en los casos frmacorresistentes con vistas a la indicacin quirrgica.
Control con neuroimagen: todo paciente epilptico debe tener un estudio de neuroimagen. Realizar nuevos
estudios estara indicado en los casos con mala respuesta a la medicacin y que tienen un estudio de TAC
normal, la RM puede identificar lesiones que han pasado desapercibidas. Tambin estaran indicados estudios
adicionales en casos con buen control y en los que se sospecha un origen focal.

En pacientes que permanecen asintomticos se realizarn una o dos consultas de revisin al ao, esto permite no
perder el contacto con el enfermo y, en ocasiones, evitar abandonos incontrolados de tratamiento al encontrarse el
paciente sin molestias. En los dems casos, es decir, aquellos en los que las crisis no han desaparecido por completo,
la frecuencia de visitas ser programada en funcin del nmero y gravedad de las crisis.
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diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este
documento y consulte a su mdico de cabecera.
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