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Tratamiento farmacológico durante el embarazo
INTRODUCCIÓN
El embarazo representa un problema terapéutico único porque hay dos pacientes, la madre y el
feto. Una enfermedad materna puede beneficiarse con un tratamiento farmacológico particular
que puede afectar en forma adversa el bienestar fetal. Aunque la mayoría de los médicos
coincidirán en que el beneficio de la madre es la primera consideración, existe el deseo obvio
de prevenir todo impacto iatrogénico importante sobre el feto. Por lo tanto, con frecuencia el
tratamiento farmacológico administrado durante el estado de embarazo será diferente del
utilizado en el estado de no embarazo. Este principio se aplica tanto a la elección de los
fármacos como a las dosis de éstos.
La edad promedio de la menarca ha disminuido, la edad de la concepción ha aumentado y la

mejor atención médica ha llevado a una supervivencia más prolongada y a un mejor control de
las enfermedades en las mujeres afectadas por una variedad de problemas médicos. Debido a
estos cambios la incidencia y el espectro de las asociaciones entre las enfermedades médicas
y el embarazo han aumentado. Hasta mediados de la década del 70' las pacientes con
enfermedades cardíacas severas, diabetes, y muchos otros trastornos médicos no sobrevivían
hasta los años reproductivos o bien tenían una tasa muy elevada de pérdidas fetales. (1) La
experiencia del obstetra, del médico internista o generalista era entonces muy limitada. La
mayor supervivencia y el mejor control de los trastornos médicos permiten que las mujeres
conciban y el mejor manejo médico prácticamente garantiza la supervivencia de la madre y el
feto. A su vez impone un nuevo desafío a los médicos que trabajan en estas áreas.
Las terapéuticas inevitables por padecimientos crónicos se ajustan más a normas de seguridad
que las medicaciones consideradas banales como analgésicos, suplementos vitamínicos,
antibióticos, etc. (2) En 1982 un estudio informa que más del 90% de las embarazadas
continúan tomando una o más drogas y suplementos. (3)
Es necesario considerar que los cambios fisiológicos propios de la gestación y la lactancia

pueden afectar los parámetros farmacocinéticos de los medicamentos, alterando su eficacia y
su toxicidad, tanto para la madre como para el feto. Estos cambios pueden obligar a un ajuste
en la dosificación de los medicamentos.
Los cambios fisiológicos y hormonales que se producen durante el embarazo pueden alterar la
absorción, la transferencia, la excreción y el metabolismo de cualquier fármaco. Cambios que
son graduales, acentuándose en el tercer trimestre del embarazo y volviendo a los valores
basales unas semanas después del parto. La disminución gradual de las proteínas plasmáticas
y del aumento del agua orgánica total a medida que avanza el embarazo, traen como
consecuencia un aumento del volumen de distribución de los fármacos y cambios en la tasa de
unión a proteínas.
Los niveles de albúmina sérica materna disminuyen durante el embarazo desde un 20% a un
63% en el momento del parto lo que causa una disminución de la cantidad de fármaco unido a
las proteínas. (4)
La producción hepática de ciertas proteínas y esteroides es alterada por el aumento del nivel
materno de estrógenos, esto explica por ejemplo la menor depuración de cafeína y teofilina. El
metabolismo hepático de los fármacos puede estar alterado sobre todo como consecuencia de
la inducción enzimática producida por la progesterona. El colesterol y otros lípidos séricos
están aumentados lo que incrementa la liposolubilidad o el transporte del fármaco a través de
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las membranas tisulares. La colestasis subclínica observada durante la gestación puede tener
un efecto depresor sobre el metabolismo de los fármacos.
La motilidad gástrica materna casi con certeza está disminuida, con un retardo del tiempo de
vaciamiento completo en relación con mujeres no embarazadas, esto lleva a mayor absorción
tanto a nivel del intestino delgado como del intestino grueso donde además está aumentada la
absorción de agua y sodio por el aumento del nivel de aldosterona. (4)
Durante el embarazo se retiene aproximadamente 2 litros de agua, 290 mEq. de sodio, 155
mEq. de potasio.
El Indice de filtración glomerular aumenta un 50% durante el embarazo, por lo que la
eliminación de los fármacos por esta vía se incrementa. (4)
A nivel respiratorio los cambios comienzan en la cuarta semana de gestación, con aumento del
esfuerzo respiratorio y una reducción concomitante de la pCO2 materna causada por la
progesterona pero no se modifica la frecuencia respiratoria. Esto se acompaña de mayor
ingurgitación capilar mucosa con mayor congestión en fosas nasales y fauces lo que posibilita
mayor absorción de los gases inhalados. (4)
Casi todos los fármacos son transferidos de una manera relativamente rápida a través de la
llamada barrera placentaria (que no es tal pues a través de ella pasan tanto nutrientes como
fármacos y tóxicos). La difusión de cualquier fármaco hacia los tejidos fetales depende de su
liposolubilidad, del peso molecular, de la ionización y de su unión o no a proteínas. La
concentración máxima de los fármacos en el plasma de los fetos de término en general se
produce dentro de 0,5 a 2 horas después de la inyección materna por medio de un bolo
intravenoso. Una sola dosis de un fármaco administrada por inyección intravenosa rápida a la
madre puede tener poco o ningún efecto farmacológico sobre el feto. Sin embargo, cuando una
mujer embarazada toma dosis repetidas de un fármaco, es probable que la relación entre la
concentración fetal y la materna del fármaco libre se aproxime a uno. Esto será así toda vez
que el pasaje transplacentario del fármaco ocurra por difusión pasiva, y sea rápida en
comparación con la eliminación del fármaco.
En la hora previa al parto, hay que administrar con precaución los fármacos que pasan a través
de la placenta para evitar toxicidad en el recién nacido. Es el caso de anestésicos locales y
analgésicos usados con frecuencia durante el trabajo de parto. Tras seccionar el cordón, el
fármaco sufrirá un aclaramiento mucho más lento en el neonato mediante metabolismo
hepático o excreción urinaria ya que sus procesos metabólicos y de excreción son todavía
inmaduros.
Los fármacos administrados durante el embarazo pueden afectar al embrión o al feto:
- mediante un efecto letal, tóxico o teratogénico.

- por constricción de los vasos placentarios, afectando por ello el intercambio de gases y
nutrientes entre el feto y la madre.
- mediante producción de hipertonía uterina severa causante de lesión anóxica.
- Indirectamente al producir alteración del medio interno de la madre.
La teratogénesis puede definirse como aquella alteración morfológica, bioquímica o funcional,

inducida durante el embarazo, que es detectada durante la gestación, en el nacimiento o con

posterioridad. Cualquier fármaco capaz de causar anormalidades en el desarrollo del feto o del
embrión se considera teratógeno. El período de mayor riesgo es el primer trimestre ya que,
durante esta fase, tiene lugar la formación de la mayoría de los órganos. (5)
Hay pocos fármacos teratógenos para los que se haya demostrado una relación causa-efecto
concluyente. La teratogénesis espontánea se sitúa en alrededor de 4,4% de los nacidos. (6)
Aún así se desaconseja la utilización de fármacos durante el primer trimestre del embarazo, a
menos que sean indispensables. Y antes de establecer una indicación se deben sopesar los
riesgos de los mismos con los posibles beneficios.
La Food and Drug Administration (FDA) clasifica los medicamentos en las siguientes
categorías, en función de los riesgos potenciales de teratogénesis:
- Categoría A. Medicamentos exentos de riesgo para el feto, según estudios controlados.

- Categoría B. Dentro de este grupo se distinguen dos diferentes tipos de fármacos, aquellos
que habiéndose estudiado en animales no se ha encontrado riesgo, pero aún no se estudio en
mujeres o aquellos que siendo riesgosos en animales no se lo confirmó en mujeres.
- Categoría C. Hay evidencia de teratogenicidad u otros efectos adversos en animales pero no
se han realizado estudios controlados en mujeres o no hay ningún tipo de estudio.
- Categoría D. Se han efectuado estudios que demuestran efectos teratógenos sobre el feto
humano, pero en ocasiones el beneficio obtenido puede superar el riesgo esperado.
- Categoría X. Medicamentos que han demostrado indudablemente poseer efectos teratógenos
manifiestos y cuyos riesgos superan con creces el posible beneficio a obtener.
Normas generales para la prescripción de fármacos en la

embarazada
• Indicar sólo lo absolutamente necesario.
• Restringir la prescripción aún más en el primer trimestre.
• Informar sobre los peligros de la automedicación.
• Evitar fármacos de reciente aparición.
• Utilizar la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible.
• Evitar la politerapia y/o la polifarmacia.
• Revalorar los posibles tratamientos cuando se conozca un nuevo
embarazo.
• Considerar a toda mujer en edad de procrear una gestante
potencial.
El período durante el que un fármaco tiene mayor riesgo de producir alteraciones congénitas es
durante las primeras ocho semanas de embarazo (período de organogénesis), pero la
posibilidad de producir efectos adversos persiste a lo largo de toda la gestación. (7)
Para que se produzca una malformación congénita, el fármaco no solo debe administrarse en
una dosis suficiente, sino que debe actuar también sobre un embrión genéticamente
susceptible y en un momento muy preciso de su desarrollo.
La etapa de preimplantación (primera semana postfertilización) es el período de máxima
embriotoxicidad. Los fármacos pueden producir la muerte del embrión pero no dan lugar a
malformaciones o al menos no se dispone de pruebas de que puedan producirlas. En esta
etapa se dice que rige la "ley de todo o nada". (8)
Después del primer trimestre del embarazo, los fármacos no suelen producir alteraciones
morfológicas muy importantes pero pueden afectar el crecimiento y desarrollo funcional del
feto.
Además, en el momento del nacimiento, la capacidad del recién nacido para metabolizar y
excretar muchos fármacos está muy poco desarrollada y los agentes administrados poco antes
o durante el parto, pueden persistir en el neonato y producir efectos adversos después del
nacimiento. (9)
Existe también la posibilidad de que la exposición a fármacos en la vida intrauterina tenga
efectos carcinogenéticos en etapas posteriores de la vida.
LACTANCIA
La mayor parte de los medicamentos que se administran a la madre o sus metabolitos llegan al
niño a través de la leche, en mayor o menor proporción, y pueden producir alteraciones en el
lactante. Sin embargo, su mera presencia en la leche no contraindica su administración. Para la
mayoría de los fármacos, las cantidades excretadas son muy pequeñas y generalmente no
resultan lesivas para el lactante. A pesar de ello, en algunos fármacos sobre todo los que
tienen un estrecho margen terapéutico, aunque su concentración en la leche pueda parecer
pequeña, la cantidad total del fármaco ingerido por el lactante puede alcanzar niveles con
actividad farmacológica.
Existen circunstancias en las que es deseable evitar o suspender temporalmente la lactancia
materna:
- Cuando se sabe que el fármaco puede producir efectos indeseables sobre el lactante.
- Cuando el fármaco es tan potente que cantidades incluso pequeñas en la leche pueden tener
profundos efectos en el hijo (por ej. : citostáticos, altas dosis de corticoides, productos
radioactivos, etc.).
- Si la madre tiene una alteración de la función renal o una hepatopatía grave, un fármaco que
se elimina por estas vías se podría acumular o utilizar la leche como vía alternativa de
excreción.
Por otra parte, como la producción láctea es máxima durante la tetada, si ésta coincide con el
pico de concentración plasmática del fármaco, la cantidad que pasa a la leche es mayor que si
la concentración plasmática en ese momento es baja. Por este motivo, el medicamento debe
administrarse a la madre inmediatamente después de terminada la tetada.
Normas generales para la prescripción de fármacos en la mujer que

amamanta
• Indicar sólo lo absolutamente necesario.
• Restringir aún más la prescripción en las primeras semanas de
lactancia.
• Informar sobre los peligros de la automedicación.
• Elegir drogas que no pasen o lo hagan escasamente a la leche
materna.
• Administración tópica o inhalatoria de preferencia.
• Dar el pecho cuando se supone que la concentración de la droga
es más baja.
• Administrar el medicamento precisamente antes que el niño
comience su período de sueño más largo.
• Sustituir alguna lactada por suplemento en los períodos de mayor
concentración de la droga.
• Sustitución transitoria de la lactancia en casos de tratamientos
cortos.

• Siempre vigilar al lactante para despistar posibles efectos

adversos.
FÁRMACOS DE USO HABITUAL EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA.
EMBARAZADA CON FIEBRE

USO DE ANTIPIRÉTICOS
Durante el embarazo se ha implicado a la fiebre como causa de malformaciones fetales y
abortos espontáneos tanto en animales como en el hombre, sobre todo en el primer trimestre
de la gestación. Se ha planteado que un episodio aislado de fiebre superior a 37,8º en ese
período duplica el riesgo de defectos en el desarrollo del tubo neural. (10)
Como antipirético se prefiere el paracetamol a la aspirina. La dosis tóxica de acetaminofeno
(paracetamol) es de 10 a 15 g.; se deberá ser muy cuidadoso en evitar la toxicidad. (11)
La aspirina es un agente antinflamatorio no esteroideo de uso oral con propiedades
analgésicas y antipiréticas. La FDA recomienda que las mujeres embarazadas no utilicen
aspirina durante los últimos tres meses del embarazo. Incluso en niveles terapéuticos la
aspirina se ha asociado con una mayor incidencia de embarazos prolongados, hemorragias
posparto y trabajo de parto prolongado. La aspirina disminuye la adherencia y la agregación
plaquetaria y aumenta la probabilidad de hemorragias intraventriculares fetales, (6) (11) y de
cierre prematuro del conducto arterioso. (11)
A pesar de todos estos efectos adversos no ha sido posible demostrar que este fármaco sea
teratógeno en sentido estricto. (11)
EMBARAZADA CON DOLOR

USO DE ANALGÉSICOS Y ANTINFLAMATORIOS
Los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos que inhiben la síntesis de las prostaglandinas
también pueden prolongar la gestación y el trabajo de parto, e incrementar la hemorragia
posparto. También se han descrito, en niños prematuros, dificultades respiratorias, en los
expuestos a indometacina o naproxeno. (12)
La fenilbutazona se asocia con malformaciones cromosómicas. (12)
Un trabajo con ibuprofeno mostró que no incide en aparición de anormalidades congénitas,
bajo peso o pretérmino; pero sí está asociado a abortos. Es prudente en pacientes con abortos
recurrentes no utilizar AINE (13).
La codeína no se asocia con aumento de malformaciones, su uso al final del embarazo puede
generar en el neonato síndrome de abstinencia (11), otros autores plantean posible
teratogenicidad por lo que no debería usarse, y se inclinan mas por la meperidina aunque
también tiene fenómeno de abstinencia y/o depresión respiratoria. (14)
EMBARAZADA CON MIGRAÑA

Los alcaloides del cornezuelo del centeno (ergotamina), pueden provocar aborto (6)
probablemente por su potencial de producir contracciones uterinas tetánicas (14). En la mujer
que amamanta están contraindicados o se debe suspender la lactancia. (15) Alternativas
pueden ser: AINE, beta bloqueantes y antiserotonínicos. (6)
En los pacientes portadores de migraña que se tratan con sumatriptan (un antiserotonínico
categoría C) existe el riesgo de malformaciones pero los estudios realizados no tienen un
índice estadístico significativo entre otras cosas porque las pacientes tratadas con dicha
medicación en general tienen una edad superior al promedio de embarazadas para la misma
población. Por lo tanto se debe advertir a las pacientes del riesgo y sólo usarla en el caso que
acetaminofeno, narcóticos y antieméticos no sean efectivos. (16)

EMBARAZADA CON INFECCIÓN BACTERIANA

USO DE ANTIBIÓTICOS
Es frecuente que tanto la embarazada como la madre que amamanta reciba antibióticos; como
medida profiláctica por una ruptura prematura de membranas, endometritis, infección urinaria o
por complicaciones infecciosas de la cesárea. Pero también a veces reciben por bacteriemias,
shock séptico, abscesos pélvicos, tromboflebitis por sepsis pelviana o cualquier otro proceso
infeccioso intercurrente. (17)
La mayoría de los agentes antimicrobianos pueden ser detectados en la leche materna pero los
efectos adversos sobre el neonato son infrecuentes. (18)
Penicilina (Categoría B)
Es un antibiótico ß-lactámicos de amplio espectro.
Combinada con gentamicina es útil para el tratamiento de infecciones de origen ginecológico.
Es la droga para el tratamiento de la sífilis en el embarazo pues es la única capaz de prevenir

los efectos sobre el feto de la sífilis congénita. Para algunos autores incluso si la madre es
alérgica a la penicilina se la debe desensibilizar rapidamente para poder tratarla con penicilina
y así prevenir la injuria del feto. (17)
Ampicilina y Amoxicilina (Categoría B)

Son antibióticos ß-lactámicos semisintéticos y tienen un espectro de acción similar a la
penicilina pero ampliado. Amoxicilina-Clavulánico (Categoría B) El clavulanato amplia aún más
el espectro de acción y permite tratar por ejemplo infecciones urinarias por gérmenes
productores de ß-lactamasa. Algo similar ocurre con la asociación ampicilina-sulbactam.
Cefalosporinas (Categoría B)
Son antibióticos ß-lactámicos que tienen un espectro similar a los anteriores aunque más
amplio. Todas ellas serían drogas seguras durante el embarazo. (19) (20)
Macrólidos
Azitromicina y Eritromicina (Categoría B)
Efectivos para estreptococo pneumonia, S. pyogenes, S. agalactiae, Chlamydia trachomatis, H.
Influenzae, Moraxella catarrhalis and Mycoplasma pneumoniae por lo que se usan
frecuentemente en infecciones respiratorias y en infecciones genitourinarias. (17) Tienen buena
tolerancia y se pueden usar durante el embarazo y la lactancia excepto del tipo estolato que se
asocia con hepatotoxicidad fetal (6) o hepatitis colestática en la gestante. (19) La claritromicina
a dosis altas es teratógena en mamíferos. (21) Por esta particularidad es considerada clase C
de la FDA. (22)
Aminoglúcosidos
Gentamicina (Categoría C), Amikacina (Categoría C), Tobramycina, y otros antibióticos nefro y
ototóxicos deben evitarse en el embarazo porque cruzan la placenta y pueden dañar el
laberinto fetal; se excretan poco en la leche materna y se absorben poco en el tubo digestivo
pero debido a la inmadurez renal del neonato lleva a que se acumule el fármaco en la
circulación por lo que se aconseja no administrarlo por lo menos en las primeras semanas de
lactancia. (15) Sin embargo, sus beneficios en el tratamiento de procesos que pueden
amenazar la vida en pacientes alérgicos a ß-lactámicos o con infecciones por microrganismos
resistentes a penicilina o cefalosporinas; pueden superar los riesgos. (9)
Tetraciclinas (Categoría D)
Atraviesan la barrera placentaria y se concentran y depositan en huesos y dientes fetales, el
mayor riesgo es entre la mitad y el final del embarazo. Los niños expuestos intraútero tiene
coloración amarillenta de dientes, menor resistencia a las caries, hipoplasia del esmalte y
retraso del crecimiento óseo. (19)
También pueden tener efectos tóxicos en la embarazada con necrosis grasa aguda del hígado,
pancreatitis y tal vez daño renal (diabetes insípida nefrogénica) (23) (24). Ya que existen otras
alternativas terapéuticas más seguras, las tetraciclinas deben evitarse durante la gestación. (9)
(25)
Cloranfenicol
Este fármaco no lo puede metabolizar el neonato ("síndrome del niño gris"); sin embargo no se
han reportado efectos tóxicos en recién nacidos de madres tratadas con cloranfenicol. De todas
maneras teniendo en cuenta que atraviesa la placenta y que también aparece en la leche
materna no se aconseja su uso inmediatamente antes del parto ni durante la lactancia. (14)
Metronidazol (Categoría B)
Si bien es un fármaco clase B, muchos autores están de acuerdo en ser particularmente
cautelosos con este fármaco, sobre todo en el primer trimestre, ya que es mutágeno en
bacterias y carcinógeno en roedores. (14) (18) (20)
Sulfamidas (Categoría B)
Asociado a trimetoprim se usan en infecciones principalmente en pacientes alérgicos a ß-
lactámicos. (17)
Las sulfamidas de larga acción atraviesan la placenta y por su elevada unión a las proteínas
plasmáticas pueden desplazar a la bilirrubina de sus lugares de fijación, si se administra antes
de las 34 semanas de gestación la placenta puede excretar la bilirrubina de forma adecuada,
reduciendo los riesgos fetales. Cuando se administra cerca del parto, el recién nacido puede
presentar ictericia y kernicterus. (9)
Trimetoprim es un inhibidor del ácido fólico que se ha asociado con malformaciones del tubo
neural por lo que se debe tener la precaución, al utilizarlo como antibiótico, dar suplemento de
ácido fólico.
Nitrofurantoína (Categoría B)
Es efectivo para el tratamiento de infecciones urinarias, bien tolerado en general. (17) Están
descritos fenómenos adversos importantes como hipersensibilidad pulmonar, hepatitis,
neuropatía periférica, y anemia hemolítica en pacientes con déficit de glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa. (19) (24)
Quinolonas (categoría C)
Dentro de este grupo tenemos los de más tiempo de utilización como el ácido nalidíxico que ha
demostrado ser mutagénico, puede provocar artropatías en animales inmaduros e hipertensión
endocraneana en neonatos. (19)
Dentro de las de última generación, su uso se ha cuestionado por la existencia de

comunicaciones que establecen que la ciprofloxacina y norfloxacina tienen una elevada
afinidad por el hueso y el cartílago, con la potencialidad de causar artralgias en los niños
expuestos. (9) (17)
ANTIRRETROVIRALES EN LA EMBARAZADA
La incidencia de VIH en el sexo femenino es creciente; la proporción de nuevos diagnósticos
de SIDA en mujeres ha aumentado en forma sostenida, triplicándose en el decenio
comprendido entre 1985 y 1995 en EEUU, con respecto a años anteriores. (26) La alta

prevalencia de infección por VIH en mujeres en edad fértil ha estimulado el interés por conocer
la evolución de la enfermedad durante la gestación, así como los factores que influyen en la
transmisión perinatal y la efectividad de las terapias antirretrovirales para disminuir la
transmisibilidad.
Sí no se administran antirretrovirales durante el embarazo, 15 a 20 % de los niños expuestos a

la infección materna por VIH serán infectados con dicho virus. (26) La transmisión materno fetal
depende de múltiples factores como la carga viral (27); las cifras de linfocitos CD4 de la
gestante; el estadio de la enfermedad; la duración de la rotura de membranas; la modalidad de
parto (vaginal o cesárea); el tratamiento antirretroviral. (27) (28) (29) (30)
En 1994 el estudio ACTG 076, multicéntrico, con asignación al azar, en que las testigos
recibieron placebos, demostró una reducción sustancial en la transmisión perinatal del VIH-1
cuando se administró zidovudina a embarazadas infectadas. La transmisión vertical fue de un
8.3% en el grupo de embarazas tratadas con zidovudina contra un 25.5% en el grupo tratado
con placebo. Esto significa una reducción de un 67.5% del riesgo de transmisión materno fetal
de VIH-1 en mujeres tratadas con zidovudina. (30)
Las mujeres embarazadas deben ser tratadas con antirretrovirales con el objetivo de reducir la
carga viral al mínimos nivel posible, independientemente de la carga viral y el conteo inicial de
CD4. (31) (32)
Durante el primer trimestre la seguridad de los agentes antirretrovirales a sido cuestionada

dado que este es el período de organogénesis, se recomienda retrasar el inicio del tratamiento
o suspenderlo cuando la mujer lo venía recibiendo. Esta decisión debe ser tomada en conjunto
con la madre dado que se desconocen los posibles efectos teratogénicos de las drogas y que
de suspender el tratamiento puede aumentar la carga viral materna, con riesgo de incrementar
la transmisión vertical. (33)
Las drogas pueden ser mal toleradas sobre todo en el primer trimestre; el tratamiento puede
suspenderse transitoriamente durante el período de peor tolerancia y debe considerarse un
régimen alternativo de eficacia demostrada. Ver cuadro 1.
Todas las embarazadas VIH positivo deben recibir terapia antirretroviral con zidovudina;
aquellas que tengan una carga viral que supere las 1000 copias/ml deberán agregar otro
fármaco de acuerdo a las pautas generales de tratamiento. (31) (33)
EMBARAZADA CON TUBERCULOSIS

Algunos autores preconizan usar isoniazida, rifampicina y etambutol (21). Esto es debido a
cierta controversia en el uso de pirazinamida. Otros plantean un tratamiento idéntico al de la
mujer no gestante (isoniazida, rifampicina y pirazinamida) basados en experiencias sin efectos
adversos con esta droga. Si no se usara la pirazinamida el tratamiento debería extenderese a
nueve meses. (34)
Se debe ser cuidadoso con el uso de isoniazida ya que se ha descrito una mayor incidencia de
hepatitis tóxica por dicho fármaco en embarazadas y sobre todo en el periódo puerperal. (34)
Otro efecto adverso que se puede verificar con la isoniazida es la neuropatía periférica. Se
administrará piridoxina
50 mg/día para prevenir neurotoxicidad no sólo en la madre sino también en el feto. (34)
No se usa estreptomicina por el riesgo de sordera, lesión vestibular y malformaciones de las
orejas. (19)(22) (23)

Cuadro 1. Antirretrovirales y embarazo.
Embarazada con ectoparásitos: sarna y piojos

Escabiosis: el lindano absorbido por la piel tiene toxicidad potencial del SNC del feto por lo que
está contraindicado.
Permetrinas: son probablemente inocuas, se absorben poco y tienen un índice de curación del
90% de la sarna típica en una sola aplicación; aunque el fabricante lo contraindica.
Piretrinas: probablemente inocuas.
El azufre al 5-6% precipitado en vaselina aplicado cada noche por 3 noches es el tratamiento
más antiguo y seguro pero el más engorroso. (35)
EMBARAZADA CON ALERGIA

La clorfeniramina (Categoría B) es el antihistamínico de elección en las mujeres embarazadas.
En caso de que el cuadro no se pueda manejar con dicha medicación o tenga una intolerancia
al fármaco se pasa a antihistamínicos de segunda generación como loratadina (Categoría B).

Se cuenta con estudios en animales donde no muestran efectos adversos pero en humanos los
datos son mínimos. De todos modos se prefiere diferir su uso hasta después del primer
trimestre de ser posible. (36)
Con respecto a la terfenadina (Categoría C) algunos datos son tranquilizadores en seres

humanos pero en animales han demostrado efectos adversos.
La seudoefedrina se ha utilizado como descongestivo oral; sin embargo en estudios

controlados, durante el primer trimestre se ha asociado con un mayor riesgo de gastrosquisis
infantil. (36) Este fármaco debería ser evitado durante el embarazo, sobre todo en el primer
trimestre.
En los síntomas crónicos el uso de cromoglicato de sodio (Categoría B) o la beclometasona por

vía intranasal serían seguros. (36)
EMBARAZADA TRATADA CON ANTICOAGULANTES

Son muchas las enfermedades médicas que se ponen en evidencia con el embarazo,
conocidas o no por la paciente previamente, que requieren la utilización de anticoagulantes
durante una parte o todo el embarazo y durante un tiempo menor del puerperio.
La elección de los mismos nos enfrenta al hecho que los anticoagulantes cumarínicos cruzan la
placenta. El síndrome warfarínico fetal puede aparecer hasta en un 25% de los fetos expuestos
a la warfarina durante el primer trimestre; las anomalías incluyen hipoplasia nasal, moteado
óseo visible en la radiografía, atrofia óptica bilateral y distintos grados de retraso mental. (9)(37)
La exposición durante el segundo o el tercer trimestre se ha relacionado con atrofia óptica,
cataratas, retraso mental, microcefalia y microftalmia. También pueden existir hemorragias
maternas y fetales. (9)(37)
La heparina es una molécula grande y fuertemente cargada con pequeño acceso

transplacentario y es el anticoagulante de elección en el embarazo. Trabajos como el de
Nageotte y col. describen un pronóstico fetal adverso del 13%, pero debemos considerar que la
indicación de anticoagulantes se realiza siempre frente a enfermedades que de no realizarse la
anticoagulación el riesgo tanto de complicaciones maternas como de óbito fetal sería mucho
mas alto. (38)
Se debe considerar que su uso prolongado por mas de 6 meses puede producir osteoporosis o
trombocitopenia materna. (9) Por lo que se recomienda el uso de Vitamina D y suplementos de
calcio. (39)
Las heparinas de bajo peso molecular se vienen utilizando desde hace un período de tiempo
suficiente que nos permite indicarlas con cierta tranquilidad. No atraviesan la placenta y como
efectos adversos tienen la trombocitopenia, elevación de aminotransferasas hepáticas y
necrosis cutánea. Si bien se ha descrito osteoporosis similar a la presentada por pacientes
tratadas con heparina, el grupo tratado con heparina de bajo peso tuvo una tasa menor de
fracturas óseas (según el trabajo de Monreal y col.). (39) (40)
El uso de warfarina durante la lactancia es seguro. La American Academy of Pediatrics no

encontró ningún efecto sobre el tiempo de sangría del lactante. (37)(39)
EMBARAZADA TRATADA CON CORTICOIDES

Al igual que sucedía con los anticoagulantes, la coexistencia de enfermedades médicas con el
embarazo obliga al tratamiento en diferentes situaciones con estos fármacos. Por ejemplo la
prednisona, que no atraviesa fácilmente la barrera placentaria, es segura para usar durante el
embarazo, incluso en altas dosis. No obstante estudios en animales han sugerido que puede
haber una mayor incidencia de paladar hendido, envejecimiento placentario prematuro y

retardo del crecimiento severo en fetos expuestos a los corticoides. Las pacientes con
enfermedades activas que requieran este tratamiento deben recibirlo durante el resto del
embarazo y hasta dos meses posparto, porque el puerperio es una época extremadamente
estresante para la madre y el estrés puede exacerbar la enfermedad de fondo.
Con respecto a la lactancia la cantidad de prednisona secretada en la leche materna es tan

pequeña que se alienta el amamantamiento. Además como los corticoides pueden
administrarse en una dosis única y son eliminados de la circulación en las 8 horas siguientes, si
la madre planifica la toma inmediatamente luego de una mamada y el niño requiere mamadas
cada 4 horas, estaría expuesto sólo a una mamada, que puede sustituirse por leche reservada
previamente. (41)
EMBARAZADA EPILÉPTICA
Se han comunicado malformaciones en hijos de madres epilépticas en tratamiento con
anticonvulsivantes durante el embarazo con una frecuencia en aumento. Estas incluyen:
paladar hendido, anomalías cardíacas, craneofaciales o viscerales, hipoplasia ungueal o digital
y retraso mental. (9)(42) Por ser antifólicos estos fármacos se asocian con mayor incidencia de
defectos del tubo neural. (43)
En estas mujeres, los factores de riesgo teratogénico incluyen tanto el uso de altas dosis
diarias de antiepilépticos y el uso combinado de más de tres fármacos, como la frecuencia y
severidad de las crisis convulsivas. (9)(42) No está claro incluso cuales de estos factores pesan
más. Así por ejemplo las mujeres embarazadas tratadas con fenobarbital por otras causas
distintas de la epilepsia no presentaron aumento de la tasa de malformaciones. (44)
La asociación anteriormente aceptada de la difenilhidantoína (DFH) con el Síndrome

Hidantoínico Fetal (anomalías craneofaciales, retraso del crecimiento, retardo mental y
defectos en los miembros) se ha discutido porque los estudios demuestran la existencia de
defectos similares en hijos de madres epilépticas no tratadas. El riesgo de efectos indeseables
es mayor en el feto de madre no tratada. (6)
Sin embargo muchos especialistas están de acuerdo en que hay una evidencia de riesgo de
presentación del síndrome cuando se administra difenilhidantoína en fase precoz del
embarazo. (9) En la medida que se sea cuidadoso en el control de la dosificación y se
administren suplementos de folato es probable que la existencia de malformaciones sea menor.
El fenobarbital y la carbamazepina también han mostrado teratogenicidad, produciendo

patrones dismórficos de anomalías menores similares a las asociadas con la difenilhidantoína.
Durante el primer día de vida, los recién nacidos expuestos intraútero a difenilhidantoína,
fenobarbital o carbamazepina presentan mayor riesgo de presentar hemorragias debidas a
déficit de vitamina K inducidos por estos fármacos. Esto se puede prevenir administrando a la
madre vitamina K v/o diariamente durante un mes antes del parto o una dosis de vitamina K i/m
al niño en el momento del nacimiento. (9)
Teniendo en cuenta todas estas consideraciones y debido a las complicaciones que pueden
aparecer secundariamente a las convulsiones frecuentes durante el embarazo se deben tratar
con DFH, carbamazepina o fenobarbital a las dosis efectivas más bajas y con control clínico
estrecho y monitorización de los niveles séricos de anticonvulsivantes. (9)(43)
Durante la lactancia la cantidad de antiepilépticos eliminada en la leche materna es tan escasa

que no hay contraindicaciones para su uso.

NARCÓTICOS Y ANTISICÓTICOS
Embarazada tratada con narcóticos
Los hijos de madres en tratamiento con narcóticos pueden desarrollar adicción y presentar
síntomas de deprivación a los 6 a 8 días del nacimiento. (9)
Las fenotiazinas se han utilizado durante el embarazo como antieméticos y como fármacos
sicoactivos, atraviesan la placenta con facilidad y globalmente, pueden suponer un riesgo
insignificante para el feto. (9)
El diazepam es el ansiolítico más frecuentemente utilizado. Cuando se administra poco antes

del final del
embarazo, se han comunicado casos de depresión, irritabilidad, temblor e hiperreflexia en el
recién nacido. (9)
Utilizado previo al parto se asocia con el Floppy Syndrome (niño flácido, con hipotonía,
somnolencia, y dificultad para mamar. (6). Las dosis elevadas de diazepam i/v administradas a
la madre antes del parto producen hipotonía, hipotermia, baja puntuación en el test de Apgar,
alteración de la respuesta metabólica al estrés por frío y depresión del SNC en el recién nacido.
(9)
Tampoco sería conveniente su uso en la lactancia ya que el neonato puede tener dificultades
para metabolizarlo por inmadurez hepática con lo que se acumularía. La mayor permeabilidad
de la barrera hematoencefálica del neonato aumentaría su efecto sedante y depresor. (15)
Antidepresivos: se estima que un 8 a 20% de las mujeres sufren depresión, más de la mitad
de las embarazadas puede padecerla. Algunos de los fármacos mas utilizados son los
inhibidores de la recaptación de serotonina. Se estudiaron pacientes tratadas con esta
medicación y se comparó con grupo testigo que recibía dicha medicación, no hubieron
diferencias en peso del producto, edad gestacional, abortos, malformaciones. Su uso no
incrementa el riesgo de teratogenia. Sin embargo se debe ser cauto con esta medicación que
sí podría provocar aumento de la tasa de prematurez y mala adaptación neonatal. (45)
EMBARAZADA ASMÁTICA
Entre el 1 al 4% de las embarazadas padecen de asma bronquial. El tratamiento insuficiente,
principalmente por temores infundados a los medicamentos es el principal problema de la
atención de la enfermedad durante el embarazo. El tratamiento en líneas generales no difiere
del de la paciente no embarazada, teniendo una mayor indicación la medicación por vía
inhalatoria que la sistémica, pero que se debe ajustar en cada caso en particular.
HORMONAS SEXUALES
Los andrógenos y los progestágenos sintéticos administrados durante las 12 primeras semanas
del embarazo pueden producir masculinización de los genitales externos en fetos del sexo
femenino. (9)
Raramente pero puede aparecer un adenocarcinoma de células claras de la vagina en mujeres

adolescentes cuyas madres usaron dietilestilbestrol (DES) un estrógeno sintético no esteroideo
durante la gestación y en varones expuestos se han observado estenosis del meato uretral e
hipospadias. (9)
VACUNAS
Las vacunas de virus vivos deben evitarse en las mujeres que están o sospechan que están
embarazadas. La vacuna contra la rubéola puede producir una infección placentaria y fetal. Las
vacunas contra el cólera, hepatitis A y B, sarampión, parotiditis, gripe, poliomielitis, rabia,
tétanos y difteria, varicela y fiebre amarilla pueden administrarse durante la gestación si existe
un riesgo importante de infección. (9)
Vacuna contra la gripe y neumococo se pueden usar durante el embarazo pero responden
menos por la alteración de la respuesta inmune que se puede apreciar en el embarazo.
COMPLEMENTOS NUTRICIONALES
Hierro: si bien muchos como el Institute of Medicine de EUA recomiendan en aporte de hierro
en forma sistemática, aún no es claro cual es el beneficio real. En general los complementos
que se indican tienen una cantidad excesiva pues con una absorción de 6 mg diarios es
suficiente y esto se logra con 30 mg/día es decir con 150 mg de sulfato ferroso, 90 mg de
fumarato ferroso o 250 mg de gluconato ferroso.
Vitamina A
Los complejos vitamínicos prenatales (5.000 UI/día) no se han asociado con teratogenia, pero
el riesgo puede aumentar con dosis > 10.000 UI/día. (9)
EMBARAZADA CON PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR

La cardiopatía en el embarazo aunque de baja incidencia, 0.4 a 2%, constituye un problema
grave, dado que corresponde a la primera causa de morbimortalidad materna de causa no
obstétrica. (46)
Durante la gestación se producen condiciones hemodinámicas diferentes determinadas por un

aumento del volumen plasmático y un descenso de las resistencias periféricas. Cuando esto
ocurre se ponen en juego mecanismos de adaptación cardiovascular que muchas veces
resultan insuficientes en un corazón con una cardiopatía previa con consecuencias tanto sobre
la madre como el feto.
Entre las cardiopatías adquiridas se consideran asociadas a mortalidad extremadamente alta la

estenosis aórtica descompensada (17%), las valvulopatías en clase funcional III-IV o en
fibrilación auricular (5%), la miocardiopatía periparto (15-60%) y el infarto agudo de miocardio
(37%). En cuanto a las cardiopatías congénitas asociadas a riesgo mas elevado, se incluyen la
hipertensión pulmonar y el sindrome de Eisenmenger (25-53%), la coartación de aorta (9%) y el
sindrome de Marfan (50%). Las pacientes portadoras de bioprótesis valvulares presentan cifras
de mortalidad de 1% y en caso de prótesis mecánicas 2 a 4 %. (46)
Se considera que la mortalidad de las cardiopatías durante la gestación se relaciona con el

grado de clasificación funcional de la New Heart Association, oscilando entre un 0.1% en las
pacientes asintomáticas hasta el 6% en las pacientes en clase funcional IV. (46)
Por otro lado la hipertensión arterial es la más común de las complicaciones médicas en el
embarazo y es una importante causa de morbimortalidad materna y perinatal. Se observa la
aparición de alguna forma de hipertensión arterial en aproximadamente un 15 a 20% de las
embarazadas. (47)
La presencia de cardiopatía en la gestante influye también sobre el feto asociándose a mayor

incidencia de parto prematuro, retardo del crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal y una
mortalidad perinatal cercana al 18%, 10 veces superior a la general. (46)
Digoxina
Esta droga atraviesa la barrera placentaria y los niveles en la leche son similares a los séricos,
sin embargo es una droga segura cuando está indicada. No produce teratogénesis ni muerte

fetal, se la considera dentro de la categoría C de la FDA. (48) El Committee on Drugs de la

American Academy of Pediatrics considera que la administración terapéutica de la digoxina es
compatible con la lactancia. (49)
La función renal es el factor determinante más importante de la dosis diaria del fármaco. Al
igual que en la no embarazada, la presencia de una disfunción renal o la administración
simultánea de otros fármacos, como la quinidina, requiere una disminución de la dosis de
digoxina para evitar manifestaciones tóxicas. El clereance renal está incrementado así como su
volumen de distribución durante el embarazo por lo que las dosis deben ser ajustadas para
alcanzar dosis terapéuticas. A dosis tóxica puede producir muerte fetal. En caso de uso crónico
se ha reportado niños con bajo peso al nacer. (46)
Alfametildopa
Es una droga ampliamente probada y es el fármaco de elección en la hipertensión arterial en la
gestante. (46) Es la droga mas usada sola o asociada a otros antihipertensivos, en estudios
randomizados. Se ha concluido que usada por cortos períodos durante el tercer trimestre del
embarazo no afecta la hemodinamia útero-placentaria o fetal. (50)
Hidralazina
Ha sido ampliamente utilizada durante la gestación sin efectos adversos sobre el feto; es
compatible con la lactancia. Se utiliza en forma segura en la hipertensión arterial cuando esta
no responde a a-metildopa o por vía intravenosa en las crisis hipertensivas; puede tener un
efecto hipotensor severo en esta última indicación, con la consecuente reducción del flujo
sanguíneo útero-placentario y sufrimiento fetal agudo secundario. (51) Por su efecto
vasodilatador es el fármaco de elección en la reducción de la poscarga en la insuficiencia
cardíaca. (46)
Nitratos
Ha sido utilizados ampliamente en la gestación tanto por vía oral como intravenosa, en la
hipertensión, cardiopatía Isquémica, e insuficiencia cardíaca. Es aconsejable una vigilancia
estricta de la presión arterial por su intenso efecto hipotensor. (46) Se ha informado algunos
casos de teratogenia por lo que su prescripción durante el primer trimestre debe evitarse. (47)
Los nitratos han sido clasificados dentro de la categoría C de la FDA, no hay datos sobre los
posibles efectos sobre el niño durante la lactancia.
Nitroprusiato de sodio
Debe evitarse su uso dado que se ha comunicado acumulación de tiocianatos y cianuro en
sangre materna y fetal. (46) (51)
Inhibidores de la enzima conversora y antagonistas de los receptores de la angiotensina

II
Están proscriptos durante el embarazo por sus efectos nocivos sobre el control de la presión
arterial y la función renal en el feto. Se ha asociado con retardo del crecimiento intrauterino,
oligohidramnios, malformaciones congénitas, insuficiencia renal y muerte neonatal. Aunque la
concentración de captopril en leche materna se ha comunicado como baja, en vista de los
efectos adversos de los inhibidores de la ACE en la función renal neonatal, algunos autores no
lo recomiendan a mujeres que amamantan. (52)
ß Bloqueantes
Existen informes que indican que provocan retardo del crecimiento intrauterino, bradicardia e
hipoglicemia fetal, así como depresión respiratoria neonatal; pero su amplio uso ha demostrado
que carecen de efectos teratogénicos. (46)

El propanolol es un ß Bloqueante no cardioselectivo y es con el que se cuenta con mayor

experiencia durante el embarazo. Se ha comunicado casos de bradicardia neonatal, ausencia
de aceleración del corazón fetal como respuesta a un estímulo, apnea al nacer, hipoglicemia,
policitemia, hiperbilirrubinemia, retardo del crecimiento intrauterino, prolongación del trabajo de
parto y muerte fetal. Si bien no se ha demostrado su teratogenicidad, se ha asociado a
estenosis pilórica, crepitación de la cadera y fístula traqueo-esofágica. Se excreta en leche
materna pero en cantidades insignificantes. Se ha indicado en el tratamiento de hipertensión,
hipertiroidismo, miocardiopatía hipertrófica, arritmias maternas y fetales y feocromocitoma. A
pesar de la amplia experiencia, por las razones expuestas, su uso debe ser cauteloso y
teniendo presente los efectos colaterales potenciales. (48) Se clasifica en la categoría C de la
FDA y se considera compatible con la lactancia. (49)
El metoprolol y atenolol son ß bloqueantes cardioselectivos. Si bien la experiencia con el

primero es limitada no se ha observado efectos teratogénicos ni efectos colaterales sobre el
feto o el neonato. (48) Se ha propuesto como terapéutica de primera línea en la hipertensión y
la FDA lo clasifica en la categoría C. Se excreta en la leche materna, pero los niveles que
llegan al niño son insignificantes y exento de efectos colaterales. Se lo considera compatible
con la lactancia. (49) Con respecto al atenolol algunos informan su relación con bajo peso al
nacer, depresión respiratoria y descenso de la frecuencia cardíaca fetal; no se ha observado
efectos teratogénicos. La FDA lo clasifica en la categoría D. (48) Se excreta en la leche
materna pero aparentemente llegarían al neonato cantidades insignificantes por lo que es
compatible con la lactancia. (49)
El labetalol es un bloqueante combinado alfa y beta adrenérgico; por su acción bloqueante alfa
tendría una ventaja teórica para el tratamiento de la hipertensión pre-eclámptica, la cual
constituye una enfermedad predominantemente vasoespástica. Se llegó a la conclusión que es
tan seguro como la metildopa para el tratamiento en el corto plazo de la hipertensión arterial
durante el tercer trimestre del embarazo. (53) (54) Se clasifica en la categoría C de la FDA y se
considera adecuado en la lactancia. (48) (49)
Calcioantagonistas
Es limitada la información que se dispone tanto en su uso en la gestante como su seguridad
durante la lactancia.
Verapamil. Ha sido empleado en arritmias supraventriculares. No se han comunicado efectos

teratogénicos, pero sí bradicardia, bloqueos cardíacos, disminución de la contractilidad
cardíaca e hipotensión, tanto materna como fetal. Asociado a la digoxina disminuye su
depuración lo que potencia sus efectos colaterales y puede provocar toxicidad. Su uso
intravenoso puede provocar hipotensión marcada en la gestante con la consiguiente caída del
flujo útero-placentario e hipoperfusión fetal. Debe administrarse con prudencia sobre todo sí se
asocia a otro antiarrítmico. La FDA lo clasifica en la categoría C; es compatible con la lactancia.
(48) (49)
Diltiazem. No se disponen de estudios adecuados en humanos pero se han observado efectos

tóxicos sobre el embrión y el feto en estudios de experimentación animal. Por lo tanto se debe
optar por verapamil cuando está indicado un calcioantagonista como antiarrítmico. La FDA lo
clasifica en la categoría C; se considera compatible con la lactancia. (48) (49)
Nifedipina. Se han reportado casos de hipotensión y bradicardia fetal, aunque no existen

efectos teratogénicos descritos. Usado como antihipertensivo es aceptable dado que no reduce
la perfusión útero-placentaria y puede considerarse como una elección de segunda línea. Debe
suspenderse ante aumentos bruscos de presión arterial e inminencia de eclampsia, por la
probabilidad de requerir el uso de sulfato de magnesio, asociación que está contraindicada (se

producen descensos bruscos y pronunciados de la presión arterial con el consiguiente

compromiso del flujo útero-placentario). (55) Se excreta en leche materna y se recomienda el
amamantamiento 3 a 4 horas después de la última dosis ingerida. La FDA lo clasifica en la
categoría C; se considera compatible con la lactancia. (48) (49)
Diuréticos.
Deben usarse exclusivamente para mejorar los síntomas de congestión pulmonar y venosa,
evitando la depleción excesiva de volumen que puede provocar hipoperfusión útero-
placentaria. El furosemide atraviesa la barrera placentaria incrementando la producción de
orina fetal, puede utilizarse sin riesgos pasado el primer trimestre y durante la lactancia. Se han
descrito trombocitopenia, ictericia, bradicardia e hiponatremia fetal en relación al uso de
tiazidas, por lo que no se recomienda su empleo. (46)
Quinidina.
A dosis terapéuticas es bien tolerada aunque presenta discreta actividad oxitócica. Atraviesa la
barrera placentaria y su concentración en la leche materna suele ser menor que la sérica por lo
que no interfiere con la lactancia. A dosis tóxicas puede desencadenar aborto, trabajo de parto
prematuro y daño del VIII par craneal del feto. Tiene interacciones medicamentosas con la
warfarina, potenciándola, y con la digoxina aumentando sus niveles séricos. Existe amplia
experiencia en su uso en el embarazo con baja incidencia de efectos colaterales. La FDA la
incluye en la categoría C; se considera compatible con la lactancia. (48) (49)
Procainamida.
Su uso no se ha asociado a ningún efecto fetal adverso. Sin embargo su uso crónico puede
desencadenar efectos maternos adversos (alucinaciones, psicosis, agranulocitosis, arritmias,
bloqueos cardíacos, lupus medicamentoso) por lo que debe limitarse. Pertenece al grupo C de
la FDA; es compatible con la lactancia. (48) (49)
Lidocaína.
A las dosis adecuadas es el fármaco de elección en las arritmias ventriculares. A dosis altas
puede ocasionar una depresión transitoria del sistema nervioso central del recién nacido. Se
clasifica en la categoría B de la FDA; es compatible con la lactancia. (48) (49)
Amiodarona.
Aunque atraviesa la barrera placentaria con dificultad se ha descrito su asociación con
hipotiroidismo fetal (9%), bocio fetal, parto prematuro, hipotonía, bradicardia, prolongación del
intervalo Q-T, aborto espontáneo y posible muerte fetal. Sólo debe usarse en casos de
absoluta necesidad. (46) Se clasifica en la categoría D de la FDA. (48) Alcanza altas
concentraciones en la leche materna, por lo que se recomienda evitar la lactancia en las
pacientes bajo tratamiento e incluso en aquellas que estuvieron recibiendo tratamiento en los
meses previos aunque haya sido suprimido. (46)
Adenosina.
Es una droga útil en el diagnóstico y manejo terapéutico de las arritmias supraventriculares. Su
vida media corta la hace teóricamente adecuada para su uso en el embarazo. Sin embargo
dado que se cuenta con poca experiencia la FDA la sigue clasificando en la categoría C. (48)
No se cuenta con información del uso de adenosina durante la lactancia.
EMBARAZADA CON PATOLOGÍA ENDOCRINOLÓGICA

Diabetes mellitus
Se estima que la diabetes complica aproximadamente al 3% del total de embarazos. (56) Los
avances en el manejo terapéutico de la diabetes han cambiado sustancialmente el pronóstico
materno y perinatal.

La diabetes mellitus es una enfermedad que puede estar presente previo al embarazo o
presentarse durante el mismo, entidad que se conoce como diabetes gestacional.
La presencia de diabetes durante el embarazo conlleva un riesgo aumentado de

complicaciones maternas y fetales. La incidencia de muerte fetal, sobre todo luego de las 36
semanas de gestación, en embarazadas diabéticas es aproximadamente el doble con respecto
a las no diabéticas. La incidencia de malformaciones congénitas es mayor en mujeres con
diabetes pregestacional y está en relación con el mal control de la glicemia antes y durante el
embarazo. Se reconoce a la macrosomía fetal como una complicación frecuente de los
embarazos en mujeres diabéticas (40% en insulino requirientes; 20-30% en diabetes
gestacional). Se asocia con mayor riesgo de complicaciones neonatales como hipoglicemia,
hiperbilirrubinemia, acidosis, así como traumatismos de parto y asfixia. (56) (57) (58)
El principal objetivo terapéutico de la diabetes es mantener la normoglicemia; recomendándose

una glicemia preprandial menor o igual a 95mg/dl y la glicemia de una hora y dos horas
postprandial entre 140 y 120mg/dl respectivamente. (59)
Cuando no se cumplen estos objetivos terapéuticos con dieta, se indica la terapia con insulina,
usando regímenes que pueden incluir combinaciones de insulina de acción prolongada,
intermedia y breve. (56) (60) La terapia insulínica desciende la incidencia de macrosomía fetal
y la morbilidad perinatal. (61)
El uso de hipoglucemiantes orales durante el embarazo ha sido proscripto por el riesgo de

teratogenicidad e hipoglicemia neonatal. (60) (62)
Patología tiroidea
La enfermedad tiroidea ocurre más frecuentemente en mujeres que en hombres; esta
diferencia parece corresponder a la naturaleza autoinmune de la mayoría de los desórdenes
tiroideos. (63)
Hipotiroidismo.
Cuando las mujeres con hipotiroidismo quedan embarazadas tienen un mayor riesgo de
complicaciones: hipertensión arterial, preeclampsia, abruptio placentae, anemia, hemorragia
postparto debida a atonía uterina y neonatos con bajo peso al nacer. (63) (64)
La levotiroxina (T4) oral es el tratamiento óptimo del hipotiroidismo. Se recomienda comenzar

con una dosis plena de tratamiento. Se monitorea con TSH cada 4 a 5 semanas, ajustando la
dosis hasta lograr concentración de TSH normal. En pacientes que venían recibiendo T4 antes
del embarazo requieren de un aumento de la dosis entre un 25 y 50% durante la gestación
para mantener niveles normales de TSH. Después del parto la dosis puede ser descendida a la
dosis que venía recibiendo previo al embarazo. (63) (65)
La lactancia es recomendada dado que la concentración de T4 en leche materna es muy baja,
no afectando al neonato.
Hipertiroidismo.
Las complicaciones descritas del hipertiroidismo materno durante el embarazo son:
preeclampsia, insuficiencia cardíaca, infecciones, anemia, tormenta tiroidea, abortos
espontáneos, trabajo de parto y parto prematuros, bajo peso al nacer, tirotoxicosis fetal o
neonatal. (63) (66)
El objetivo del tratamiento con drogas antitiroideas es mantener un nivel de T4 libre en el rango
normal alto. Debe iniciarse precozmente dado que el retraso en el inicio del tratamiento se ha
asociado con mayor morbilidad materna y fetal. (63)
Tanto el propiltiouracilo (PTU) como el metimazol pueden utilizarse durante el embarazo,

recomendándose la menor dosis posible para evitar los efectos adversos sobre el feto. Hasta
en un 30% de las pacientes el tratamiento puede ser suspendido en el segundo o tercer
trimestre debido a la menor actividad de la enfermedad en esta etapa. (67)
Las reacciones adversas del PTU y metimazol son similares en tipo y frecuencia. Las más
graves pero poco frecuentes son la agranulocitosis y hepatitis fulminante. La agranulocitosis es
una reacción idiosincrásica independiente de la dosis, que se ve en 1 de cada 200 pacientes, y
es reversible con la suspensión del fármaco.
Se recomienda la realización de hemograma y pruebas de función hepática antes del inicio del
tratamiento y luego mensualmente, aunque no siempre estas pruebas permiten predecir la
ocurrencia de reacciones idiosincrásicas por la brusquedad con que éstas aparecen. (63) (67)
Tanto el PTU como el metimazol atraviesan la placenta, son captados por la glándula tiroides
fetal y pueden inhibir su función. El bocio neonatal con o sin hipotiroidismo ha sido reportado
que ocurre en aproximadamente 10% de los recién nacidos de madres que toman PTU, riesgo
que parece ser dosis dependiente. Este riesgo se disminuye significativamente cuando las
dosis diarias no exceden los 300mg de PTU ó 20 a 30mg de metimazol. (67)
e ha descrito una lesión cutánea congénita (aplasia cutis), consistente en áreas pequeñas y
circunscritas de piel subdesarrollada, en niños expuestos a metimazol in útero. (63) (67)
En una gran serie publicada la incidencia de malformaciones congénitas en hijos de mujeres

hipertiroideas fue similar en mujeres que recibieron tratamiento comparado con un grupo
similar no tratado. (68)
La mayoría de los autores prefieren el uso de PTU durante el embarazo. Esta droga no sólo
inhibe la síntesis de hormonas tiroideas sino que además actúa inhibiendo la conversión
periférica de T4 a T3, lo que teóricamente representaría una ventaja adicional, así como el
hecho de su menor capacidad de atravesar la placenta.
No deben administrarse combinaciones de droga antitiroidea y levotiroxina dado que estos

regímenes requieren altas dosis del antitiroideo lo que implica mayor riesgo fetal. (63) (67)
Tanto el PTU como el metimazol se excretan en la leche; mientras que la concentración de

metimazol es igual a la observada en suero, la de PTU es aproximadamente un sexto de la
materna, por lo que el uso de este último es compatible con la lactancia. Se recomienda
mantener la dosis mas baja posible y monitorear la función tiroidea del lactante así como
despistar la aparición de reacciones adversas. (63) (67)
El yoduro atraviesa la placenta con facilidad y puede inducir bocio fetal con o sin hipotiroidismo.
Por lo tanto su uso se reserva exclusivamente para períodos cortos (10 a 14 días) en la
embarazada con tirotoxicosis grave o que va a ser sometida a tiroidectomía.

el nacimiento, y puede ser de gran El embarazo,

El embarazo, trabajo de parto y ayuda para que la embarazada trabajo de
parto van acompañados de soporte el estrés del nacimiento. parto y parto
cambios fisiológicos importantes, Otros sin embargo, como la van
que el anestesiólogo obstetra compresión aorta cava, tienen acompañados
debe conocer para la adecuada desventajas y pueden ser de cambios
realización de su trabajo. riesgosas para la madre y el feto. fisiológicos
Debemos recordar que existen importantes,
circunstancias que hacen que la CAMBIOS RESPIRATORIOS que el
paciente obstétrica sea diferente a anestesiólogo
la no obstétrica y que pueden Los cambios respiratorios pueden obstetra debe
influir directa o indirectamente en iniciar a partir de la cuarta semana conocer para
la técnica anestésica. de gestación y son de especial la adecuada
La deformación de la imagen preocupación para el realización de
corporal, la fatiga, trastornos del anestesiólogo (Cuadros 1 y 2). La su trabajo.
sueño, temores e inestabilidad ventilación aumenta durante el
emocional hacen más difícil el embarazo, y un acortamiento de la
manejo de la paciente respiración puede presentarse Los cambios
embarazada. hacia el término. La congestión respiratorios
Siempre se debe tener en nasal, cambios en la voz y pueden iniciar
mente que durante el embarazo, síntomas de infección del tracto a partir de la
nuestra obligación es responder respiratorio superior son comunes cuarta semana
por la vida de dos seres humanos. a causa del edema en la faringe de gestación y
Que la influencia hormonal en la nasal y oral y en la tráquea son de
mujer embarazada es responsable (debido a congestión capilar de la especial
de grandes cambios en el mucosa). preocupación
organismo. La vía aérea se puede para el
La anestesia regional en la comprometer si estos cambios son anestesiólogo.
mujer embarazada, además de exacerbados por una infección del
ser un procedimiento a ciegas, tracto respiratorio superior,
debe vencer obstáculos físicos por sobrecarga de líquidos y edema.
el volumen crecido del abdomen, Las mucosas del tracto
que la elección de la anestesia respiratorio son friables y la
depende de los deseos de la colocación de un tubo en la vía
embarazada, de las necesidades aérea y la laringoscopia pueden
obstétricas y del criterio del derivar en trauma y sangrado. El
anestesiólogo, y que además no edema de la faringe y laringe
hay horario fijo para su atención la puede disminuir el área glótica. El
mayoría de las veces. Y que uso de un tubo endotraqueal
ocurren cambios fisiológicos y pequeño (7.0-7.5) es prudente. Un
anatómicos muy importantes mango corto de laringoscopio es
durante el embarazo, parto y útil cuando los senos crecidos de
puerperio. la paciente impiden la
Se revisarán las alteraciones laringoscopia con un mango
fisiológicas más importantes que común.
ocurren en el curso del embarazo El diafragma se eleva hasta 4
normal y las implicaciones de cm, pero hay un aumento
estos cambios en el manejo compensatorio de 2 cm en los
anestésico. diámetros anteroposterior y
Muchos de estos cambios son transverso y un ensanchamiento
beneficiosos, como es el de las costillas, por lo que la caja
incremento del volumen torácica se aumenta en 5 a 7 cm.
sanguíneo, que permite o tolera

pérdidas importantes de sangre

durante
Cuadro 1. Cambios en los volúmenes pulmonares y capacidades

durante el embarazo
No Cambio Embarazada
embarazada (ml)
(ml)
Capacidad pulmonar total 4200 4000
Volumen tidal 450 600
Capacidad respiratoria 2500 2650
Volumen de reserva espiratoria 700 550
Volumen residual 1000 800
Volumen de reserva inspiratoria 2050 — 2050
Capacidad residual funcional 1700 1350
Capacidad vital 3200 —- 3200
Posición diafragmática
Cambios fisiológicos durante el embarazo:
Cambios Sistema Respiratorio
Los principales cambios respiratorios del embarazo se ocasionan por los efectos
mecánicos del mayor tamaño del útero, el aumento de consumo total de oxigeno del
cuerpo y los efectos estimulantes respiratorios de la progesterona (cuadro 1). A medida
que el embarazo progresa, el útero en crecimiento ocasiona presión ascendente en los
pulmones y eleva la posición del diafragma hasta en unos 4 cm., lo cual produce
reducción de la presión intratoráxica y del volumen de los pulmones en reposo, con
reducción de la capacidad residual funcional. Las reducciones del volumen de reserva
espiratorio y de volumen residual de los pulmones contribuyen a la reducción de la
capacidad residual funcional. El movimiento del diafragma y los músculos toráxicos no
se ve afectado por el aumento de tamaño del útero, y por lo tanto la capacidad vital
permanece sin cambio.
Cuadro 1. Cambios de volumen y capacidad pulmonar durante el embarazo
Prueba Descripción Cambios en el embarazo

Frecuencia Respiratoria Respiraciones por minuto Sin cambio
Volumen máximo de aire
Capacidad inspiratoria que se inspira a partir de Aumenta 5%
reposo
Capacidad residual Volumen de aire en los Se reduce aproximadamente

funcional pulmones durante la 18%

espiración en reposo
Permanece sin cambios,
Capacidad vital puede haber ligera
que puede inspirarse
terminación a termino
Volumen de aire que se
Aumenta aproximadamente
Ventilación por minuto inspira o espira en un
40%
minuto
Volumen espiratorio de Disminuye
que se espira tras la
reserva aproximadamente 15%
espiración normal
Volumen de aire que queda Disminuye en forma
Volumen residual
tras la espiración máxima considerable
Aumenta durante el
Volumen de aire que se
embarazo hasta 40%
Volumen corriente inspira o espira en cada
respiración
( 0.1-0.2L)
PULMONES
Consumo de gases y ventilación
Durante el embarazo ocurre el desplazamiento de abdomen hacia arriba presionando el

diafragma y disminuyendo levemente la capacidad pulmonar. Se observan mayores
necesidades de oxigeno durante el embarazo, sobre todo debido al útero y su contenido.
Se requiere mas oxigeno parque hay mas trabajo renal y cardiaco y también en pequeña
proporción incrementos para el trabajo de los músculos respiratorios y las mamas. El
consumo total de oxigeno del organismo aumenta en 15 a 20%. Durante el embarazo, el
aumento de gasto cardiaco y la ventilación alveolar es mayor de lo necesario para cubrir
el aumento de consumo de oxigeno. Por tanto, a pesar del aumento en el consumo total
de oxigeno, se observa una reducción en la diferencia de oxigeno arteriovenosa y
descenso de la PCO2 arterial, lo que indica hiperventilación.
La progesterona aumenta la ventilación, pues hace que el centro respiratorio sea más
sensible al CO2. Tal vez a esto se deba la hiperventilación del embarazo.
En la hiperventilación del embarazo, la PCO2 desciende entre 27 y 32 mm Hg y

produce alcalosis respiratoria. Se observa un aumento correspondiente en la PO2 hasta
cerca de 106 a 108 mm Hg en el primer trimestre, y con tendencia a reducirse levemente
a medida que el embarazo progresa. Sin embargo a ese nivel, la hemoglobina materna
esta saturada con oxigeno al 100%, haciendo posible con ello que los eritrocitos
maternos cedan oxigeno fácilmente al feto.

Los niveles de oxigeno fetales son mucho mas bajos, 25 a 35 mm Hg. La hemoglobina
fetal, por otra parte, tiene una afinidad para el oxigeno sumamente elevada, y el
gradiente de oxigeno materno-fetal aumenta la captación fetal.
Para mantener una leve alcalosis, las concentraciones de bicarbonato sódico se hacen
mas bajas en el embarazo, con un promedio de 18 a 22 mEq/l. El Ph materno permanece
estable aproximadamente de 7.40 a 7.42, porque el bicarbonato es eliminado
eficientemente por los riñones.
El revestimiento del aparato respiratorio recibe mas sangre y se produce cierto grado de
congestión. En algunas ocasiones, la nariz y la garganta se obstruyen de forma parcial
debido a esta congestión y, por ello, la mujer nota es ciertos momentos la nariz tapada y
bloqueadas las trompas de Eustaquio (que son los tubos que conectan el oído medio con
la parte posterior de la nariz). El tono y la calidad de la voz pueden cambiar de modo
sutil. Prácticamente todas las mujeres embarazadas tienen sensación de ahogo cuando
realizan algún esfuerzo y a medida que el embarazo progresa y debido a la presión del
abdomen, es normal que la respiración sea algo mas dificultosa y corta. Puede ser
necesario por ejemplo dormir con la cabecera levantada, de manera de ayudar, por
medio de la fuerza de gravedad, el movimiento respiratorio.
Complicaciones Respiratorias
Los cambios fisiológicos normales del embarazo pueden producir descompensación en

la mujer que tiene antecedentes de trastornos respiratorios. Los resultados en una
embarazada y con complicaciones respiratorias dependen de la suficiencia de la
ventilación y de la oxigenación, lo mismo que de la identificación oportuna de la
descompensación. La hipoxia es la amenaza fetal principal.
Asma
El asma es la forma mas frecuente de enfermedad pulmonar durante el embarazo, y

afecta a una proporción de 1 a 4% de todas las gestaciones.
Los componentes claves del asma son hiperreactividad de las vías respiratorias
obstrucción e inflamación.
Es variable la evolución del asma durante el embarazo; un numero casi igual de

pacientes experimentan mejoría, se conserva sin cambios o empeora el asma; cerca de
40% requiere cambios en el tratamiento en algún momento durante su embarazo.
Conforme progresa la gestación, la capacidad funcional residual diminuye en una

proporción de 10 a 25%, y vuelve a la enferma asmática embarazada más susceptible a
los efectos de la hipoxia.

Es necesario interpretar los gases sanguíneos arteriales de conformidad con los

valores normales del embarazo:
a) El embarazo induce alcalosis respiratoria materna con gases sanguíneos arteriales

básales como los siguientes:
1.- Ph de 7.40 a 7.47
2.- PaCO2 de 25 a 32 mm Hg
3.- PaCO2 de 100 a 106 mm Hg
b) Aspectos de la insuficiencia respiratoria en la embarazada asmática:
1.- PaCO2 mayor de 35 mm Hg
2.- Ph menor de 7.35
Los medicamentos usados en la actualidad para tratar el asma por lo general se toleran
bien durante el embarazo, y parecen seguros para el feto
El asma durante el embarazo se acompaña de los siguientes trastornos:
a) Mortalidad perinatal
b) Premadurez
c) Peso bajo al nacer
d) Hipoxia en el momento del nacimiento
e) La PaO2 materna prolongada menor de 70 mm Hg contribuye a las complicaciones

fetales.
El fumar en el embarazo
El cigarrillo está absolutamente contraindicado en el embarazo, es una habito que trae

diversas complicaciones, nosotras abarcamos los 4 ámbitos, aunque el importante en
nuestro trabajo es el ultimo, creemos que es bueno cifrar los otros igual.
1- Mortalidad Perinatal: es mayor en hijos de madres fumadoras. Para esto se sugiere

que hay una relación directa con el nivel de consumo de tabaco, a mayor consumo,
mayor riesgo.
2- Peso fetal al nacer: se encuentra reducido en mujeres tabaquistas.

3- Lacatación amamantamiento: se detectó nicotina en la leche de madres fumadoras.
4- Enfermedades Respiratorias de la niñez: mayor tasa de neumonías en hijos de madres

fumadoras.
Enfermedades en relación con los cambios del sistema respiratorio
Disnea
La frecuencia respiratoria no cambia durante el embarazo, pero se observan aumento en

la ventilación diminuta, lo cual refleja un incremento de alrededor de 40% en el
volumen respiratorio circulante al termino. Alrededor de un 60 a un 70% de las mujeres
disnea. Los cambios en el CO2 hacen que algunas mujeres se hagan mas consientes del
deseo de respirar. El comienzo de esta patología es temprano y se hace mas tensa
cuando avanza el embarazo, provocando angustia. Además hacia el octavo o noveno
mes, en ocasiones el útero agrandado comprime al diafragma incluso hasta 4 cm. La
incomodidad puede aliviarse temporalmente mediante el cambio de postura, que
permite una excursión mas libre del diagrama. Posteriormente, la incomodidad se alivia
con el aligeramiento o descenso de la presentación fetal cuando el cuerpo se prepara
para el parto.
Hiperemia
La congestión nasofaríngea aparece cuando entra mas sangre en el sistema. Las

secreciones aumentan y a veces causan molestias debido a edema, fragilidad tisular e
incluso hay epistaxis. Debido al aumento del edema en las vías respiratorias superiores
ha de tenerse cuidado para evitar lesiones o hemorragias si se necesita alguna
manipulación del conducto, como intubación o succión en el momento del parto.
Algunas mujeres se quejan de la obstrucción nasal crónica y pueden tener la voz ronca.
El tono de voz puede cambiar. Estas mujeres sienten como si siempre estuvieran
resfriadas. Un humidificador puede aliviar esta molestia. Los síntomas remiten sin
tratamiento en el periodo post natal.
Epistaxis.
Las hemorragias y congestiones nasales son comunes en este estado. Se cree que estas
molestias se deben al aumento de la vascularidad producida por el incremento de
estrógenos. Otro cambio podría ser una modificación en la voz, que en la mujer
embarazada adquiría un tono mas bajo por el aumento de tamaño de las cuerdas vocales
derivado del aumento en la cantidad de progesterona
INSTITUTO AIEP
UNIVERSIDAD ANDRES BELLO

ESCUELA DE SALUD
OBSTETRICIA Y PUERICULTURA
Cambios fisiológicos en el embarazo:
Sistema Respiratorio
INTRODUCCION
Durante el embarazo ocurren cambios fisiológicos y psicológicos que se desarrollan en

forma secuencial dependiendo de los meses de gestación. Ocurren cambios físicos en
nuestro cuerpo y en los diferentes sistemas de este, a la vez este se prepara para la
lactancia del recién nacido y nuestra dieta alimenticia será enfocada a alimentos
nutritivos tanto como para la madre como para el feto.
Dentro de todos los cambios que ocurren en el proceso gestacional, en este informe
trataremos los cambios fisiológicos que afectan al sistema respiratorio durante el
embarazo y las enfermedades respiratorias mas comunes a las que se expone la mujer en
su proceso reproductivo.
CONCLUSION
Durante el embarazo, se producen muchos cambios en el sistema respiratorio. Las

hormonas y los cambios físicos que produce el embarazo y en si el crecimiento del feto,
pueden afectar el normal funcionamiento del sistema respiratorio, tanto en el tracto
superior como en el inferior. Algunos de los cambios habituales que ocurren durante el
embarazo son:
Aumento de tamaño de la caja torácica
Movimiento ascendente del diafragma, el músculo grande y plano que se utiliza

para respirar y que está situado justo por debajo de los pulmones
Aumento de la cantidad de aire que se inhala y se exhala
Reducción de la capacidad pulmonar
Mayor uso del oxígeno
Nariz congestionada (rinorreo) y hemorragia nasal
Debido a estos cambios, muchas mujeres sienten que les falta el aire o experimentan
algunas dificultades para respirar a medida que el embarazo avanza. Puede ser que se
desarrollen enfermedades como la disnea, la epistaxis, la hiperemia o se tiene
antecedentes de trastornos respiratorios como el asma, entre otras.

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