AUTORIZACIN DBITOS DE PAGO DE LA PRIMA DE GARANTAS O FIANZAS
A TRAVS DE INSTITUCIONES BANCARIAS
ORDEN DE DBITO No. _______________
RUC: 0190123626001
Seores _______________________________________________ (nombre de la institucin financiera). En razn
de que acordamos con la Compaa ASEGURADORA DEL SUR C.A. el pago de la(s) prima(s) correspondientes a la emisin de Plizas y/o renovaciones generadas por los contratos que nos afiancen y que correspondan a garantas de Fianzas, a travs de su Institucin, yo _______________________________________________________ (Nombre del titular de la cuenta o del representante legal de la persona jurdica titular de la cuenta corporativa), obrando en mi propio nombre o como representante legal autorizado de la empresa _______________________________________________________ (Nombre de la empresa titular de la cuenta) autorizo que sea debitada de la Cuenta Corriente o Cuenta de Ahorros N_________________________________la totalidad de las primas adeudadas por plizas nuevas o renovaciones que se generen por mis contratos afianzados. Me comprometo a tener en la cuenta autorizada el monto correspondiente al costo del servicio otorgado por la empresa y acepto a que se efecten reintentos de dbito en fechas posteriores en caso de no disponer de los fondos necesarios. Sin embargo de lo estipulado anteriormente, cualquier instruccin que deje sin efecto esta autorizacin, la presentar por escrito en las oficinas de ASEGURADORA DEL SUR C.A. en el departamento de Cartera y Cobranzas as como en las oficinas del emisor, con treinta (30) das de anticipacin, respetando siempre el contrato de afiliacin de la institucin financiera ______________________________. Eximo a _____________________________________ (nombre de la institucin financiera) de cualquier responsabilidad por los valores reportados por Aseguradora del Sur C.A., por lo cual, desde ya, renuncio a cualquier reclamacin y a iniciar cualquier accin legal en contra de la institucin. Quito, a los ___ das del mes de _____ del 201_ Atentamente,
________________________ Firma del Socio C.I.: ___________________ Telf.: ___________________