Precisin en ciruga guiada por

ordenador

by Berta Carlevaris Garca y Antonio Armijo Salto

La tomografa axial computarizada (TAC) permite hacer una valoracin exhaustiva de

la anatoma del paciente y fabricar un dispositivo de ciruga guiada, lo cual a su ver
permite implementar protocolos de ciruga mnimamente invasiva y la posterior
carga inmediata. Este artculo presenta tambin un caso clnico resuelto mediante
ciruga guiada por ordenador y provisionalizacin inmediata.
Introduccin
La ciruga implantolgica guiada por ordenador se puede definir como la realizacin
precisa de un plan de tratamiento en base a un estudio de TAC que proporciona un
conocimiento exhaustivo de la anatoma del paciente y que permite, mediante la
fabricacin de dispositivos de guiado personalizados, la transferencia precisa de la
planificacin a la boca del paciente, habilitando protocolos de ciruga mnimamente
invasiva y prtesis prequirrgica inmediata.
El Objetivo de este artculo es evaluar la precisin de la transferencia del plan de
tratamiento virtual a la boca del paciente.
Ciruga implantolgica guiada
El uso de tecnologas que generan modelos anatmicos en tres dimensiones a partir de
una tomografa computarizada de cada paciente permite al cirujano oral o maxilofacial y al
odontlogo rehabilitador determinar digitalmente la posicin, longitud y dimetro ideal de
los implantes respecto a la futura rehabilitacin protsica ideal para cada caso. A partir de
esta planificacin virtual, se crea un modelo mdico estereolitogrfico (resina acrlica
fotopolimerizable mediante lser) del maxilar y/o mandbula del paciente, y se fabrica una
frula quirrgica estereolitogrfica que permite colocar los implantes en boca en la posicin
planificada en la computadora.

Las guas quirrgicas estereolitogrficas contienen cilindros metlicos orientados en la

misma trayectoria que los implantes planificados virtualmente. A travs de estos tubos y
con la frula quirrgica posicionada en la boca del paciente, se realiza la secuencia de
fresado y la colocacin del implante, transfiriendo de esta manera la planificacin del
ordenador a la boca del paciente1.
La solicitud de gua se enva por Internet a la empresa fabricante y se recibe, a travs de
un servicio de mensajera, el modelo anatmico del maxilar y/o mandbula
estereolitogrfico, con su correspondiente frula quirrgica en el mismo material.
Este sistema tambin ofrece la posibilidad de fabricar prtesis inmediatas provisionales
implantosoportadas mediante la colocacin de los aditamentos protsicos
correspondientes a cada fabricante de implantes sobre las frulas quirrgicas y posterior
vaciado de las mismas en escayola, obteniendo un modelo maestro sobre el cual el
Tcnico del laboratorio de prtesis dental confeccionar dicha prtesis provisional en
resina acrlica antes de la intervencin quirrgica. Esta que ser colocada y ajustada
inmediatamente despus de la colocacin de los implantes en la boca sin necesidad de
impresiones intraoperatorias.
Hay autores que estudiaron la precisin de las frulas quirrgicas convencionales
fabricadas en el laboratorio de prtesis dental a partir de la informacin obtenida del TAC,
los modelos de escayola y los encerados diagnsticos2, obteniendo resultados
satisfactorios. Sin embargo, cada vez hay ms estudios que confirman la alta
predictibilidad de los software de planificacin mediante modelos anatmicos 3D y la
precisin entre el plan de tratamiento y la ciruga implantolgica 3.
Las principales ventajas descritas en la literatura se pueden resumir en las siguientes:
a) El paciente tiene la oportunidad de visualizar y opinar sobre el resultado final en boca
del tratamiento implantolgico. Pero no slo ayuda a la comunicacin con el paciente, sino
tambin entre los miembros del equipo odontolgico, como por ejemplo entre el cirujano y
el prostodoncista4.
b) Las cirugas en la cavidad oral para la colocacin y osteointegracin de implantes
dentales pueden ser ms seguras y menos invasivas cuando se utilizan guas quirrgicas
individualizadas5.
c) El protocolo de ciruga guiada mediante el uso de sus consiguientes frulas
esterolitogrficas permite la fabricacin de prtesis provisionales prequirrgicas
implantosoportadas para carga inmediata6.
d) La ciruga guiada por ordenador podra estar indicada para la colocacin de implantes
dentales en pacientes con atrofia severa de los rebordes alveolares maxilares, donde es
difcil coordinar el posicionamiento de los implantes con la prtesis definitiva, evitando en
algunos casos tcnicas ms complejas de regeneracin sea 7.
e) La ciruga guiada permite realizar protocolos de ciruga mnimamente invasiva y carga
inmediata con prtesis provisionales prefabricadas8.
f) Eliminacin, en gran medida, de los errores debidos al operador 9.
Entre las desventajas, cabe destacar:
a) Mayor recalentamiento seo y mayor cantidad de polvo de hueso en los lechos para los
implantes resultante de la osteotoma, por peor irrigacin del suero salino fro
intraoperatorio, ya que las frulas quirrgicas actan como barrera, lo cual podra afectar
negativamente el proceso de osteointegracin10.
b) Todos los sistemas dirigidos deben trabajar con prolongacin adicional. La combinacin
de la prolongacin y la longitud del implante da como resultado la necesidad de
instrumentos ms largos. Esto puede entrar en conflicto con la distancia interoclusal
existente. Por lo tanto, la evolucin futura podra incluir la miniaturizacin del instrumental
quirrgico y la simplificacin de la secuencia de fresado11.
c) Perodo de aprendizaje: el operador ha de ser un cirujano experto, ya que una mala
planificacin en el software puede tener consecuencias clnicas graves 12.
Ciruga implantolgica oral mnimamente invasiva
La ciruga transgingival es un procedimiento cerrado en el cual el implantlogo no puede

visualizar directamente el campo quirrgico in situ y, por lo tanto, no tiene posibilidad de

evaluar correctamente las dimensiones seas ni las posibles variaciones anatmicas,
pudiendo aparecer complicaciones intraoperatorias como la perforacin de las corticales
seas linguales o vestibulares, o daos crticos de estructuras anatmicas como los senos
maxilares, el nervio dentario inferior o el foramen mentoniano. La violacin de estas reas
anatmicas, puede conducir a complicaciones postoperatorias importantes como la
prdida sensorial permanente, infeccin o fracaso de los implantes colocados 13.
Por lo tanto, la ciruga implantolgica oral mnimamente invasiva, transgingival o sin
colgajo, puede ser un candidato ideal para la ciruga guiada por ordenador, aprovechando
las ventajas que ofrecen la tomografa computerizada, los modelos anatmicos 3D e
impulsada por la planificacin por ordenador en base a la prtesis implantosoportada final
y a la posibilidad de fabricar frulas quirrgicas estereolitogrficas para la colocacin de
los implantes, evitando daos estructurales y anatmicos o complicaciones
postoperatorias14.
or ltimo, no hay que olvidar que para poder realizar ciruga implantolgica mnimamente
invasiva guiada por ordenador es necesario proporcionar al fabricante un modelo de
escayola del paciente para que la empresa de software de planificacin pueda aadir al
modelo anatmico 3D los perfiles blandos.
Caso clnico
Consulte caso clnico en la edicin digital
Conclusin
La carga inmediata es una alternativa de tratamiento predecible a largo plazo, siempre que
se cumplan los requisitos mnimos, de calidad sea, estabilidad primaria y torque de
insercin. Esta tcnica mejora la calidad de vida de los pacientes, no slo desde un punto
de vista funcional sino tambin esttico.
Recursos
Institucin Mississippi: www.ium.es
Referencias
1. Arnhart C, Kielbassa AM, Martinez-de Fuentes R, Goldstein M, Jackowski J, Lorenzoni
M, Maiorana C, Mericske-Stern R, Pozzi A, Rompen E, Sanz M, Strub JR. Comparison of
variable-thread tapered implant designs to a standard tapered implant design after
immediate loading. A 3-year multicentre randomised controlled trial. European Journal of
oral implantology. 2012;5(2):123-36.
2. Balshi SF, Allen FD, Wolfinger GJ, Balshi TJ. A Resonance Frequency Analysis
Assessment of Maxillary and Mandibular Immediately Loaded Implants. The International
Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 2005;20:584-94.
3. Degidi M, Piattelli A, Carinci F. Parallel screw cylinder implants: comparative analysis
between immediate loading and two-stage healing of 1,005 dental implants with a 2-year
follow up. Clinical Implant Dentistry and Related Research. [Comparative Study Research
Support, Non-U.S. Gov't]. 2006;8(3):151-60.
4. Cannizzaro G, Leone M, Esposito M. Immediate Functional Loading of Implants Placed
with Flapless Surgery in the Edentulous Maxilla: 1-year Follow-up of a Single Cohort Study.
The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 2007;22:87-95.
5. Anitua E, Orive G, Aguirre JJ, Anda I. Clinical Outcome of Immediately Loaded Dental
Implants Bioactivated With Plasma Rich in Growth Factors: A 5-Year Retrospective Study.
Journal of Periodontology. 2008 79(7):1168-76.
6. Aparicio C, Rangert B, Sennerby L. Immediate/early loading of dental implants: A report
from the Sociedad Espanola de Implantes World Congress consensus meeting in
Barcelona, Spain 2002. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2002;5:57-60.
7. Cannizzaro G, Leone M. Restoration of partially edentulous patients using dental
implants with a microtextured surface: A prospective comparison of delayed and immediate

full occlusal loading. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants.
2003;18:512-22.
8. Cornelini RM, Cangini F, Covani U, Barone A, Buser D. Immediate Restoration of SingleTooth Implants in Mandibular Molar Sites:A 12-month Preliminary Report. The International
Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 2004;19(6):85560.
9. Horwitz J, Zuabi O, Peled M, Machtei EE. Immediate and Delayed Restoration of Dental
Implants in Periodontally Susceptible Patients: 1-Year Results. The International Journal of
Oral & Maxillofacial Implants. 2007;22:423-9.
10. Ganeles J, Zllner A, Jackowski J, ten Bruggenkate C, Beagle J, Guerra F. Immediate
and early loading of Straumann implants with a chemically modified surface (SLActive) in
the posterior mandible and maxilla: 1-year results from a prospective multicenter study. Clin
Oral Implants Res. 2008;19(11):1119-28.
11. Romanos G, Toh CG, Siar CH, Swaminathan D, Ong AH, Donath K, Yaacob H, Nentwig
GH. Peri-implant bone reactions to immediately loaded implants. An experimental study in
monkeys. Journal of Periodontology 2001;72:506-11.
12. Degidi M, Piattelli A. Immediate functional and nonfunctional loading of dental implants:
a 2 to 60-month follow-up study of 646 titanium implants. Journal of Periodontology.
2003;74:225-41.
13. Calvo Guirado JL, Ortiz Ruiz AJ, Gmez Moreno G, Lpez Mar L, Bravo Gonzlez LA.
Immediate loading and immediate restoration in 105 expanded-platform implants via the
Diem System after a 16-month follow-up period. Medicina Oral Patologa Oral y Cirugia
Bucal. 2008;sep1;13(9):E576-81.
14. Ghoul WE, Chidiac JJ. Prosthetic Requirements for Immediate Implant Loading: A
Review. Journal of Prosthodontics. 2012;21(2):141-54.
15. Froberg KK, Lindh C, Ericsson I. Immediate loading of Branemark System Implants: a
comparison between TiUnite and turned implants placed in the anterior mandible. Clinical
Implant Dentistry and Related Research. [Randomized Controlled Trial
Research Support, Non-U.S. Gov't]. 2006;8(4):187-97.
16. Rasmusson L, Kahnberg KE, Tan A. Effects of implant design and surface on bone
regeneration and implant stability: An experimental study in the dog mandible. Clinical
Implant Dentistry and Related Research. 2001;3:2-8.
17. Bischof M, Nedir R, Szmukler-Moncler S, Bernard JP, Samson J. Implant stability
measurement of delayed and immediately loaded implants during healing. Clinical Oral
Implants Research. 2004 Oct;15(5):529-39.
18. Meredith N. Assessment of implant stability as a prognostic determinant. . the
international journal of prosthodontics. 1998;11:491501.
19. Margossian P, Mariani P, Stephan G, Margerit J, Jorgensen C. Immediate Loading of
Mandibular Dental Implants in Partially Edentulous Patients: A Prospective Randomized
Comparative Study. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry.
2012;32(2):E51-E8.
20. Liddelow GJ, Henry PJ. A prospective study of immediately loaded single implantretained mandibular overdentures: Preliminary one-year results. The Journal of Prosthetic
Dentistry. 2007;97(6):S126-S37.
21. Neugebauer J, Weinlnder M, Lekovic V, von Berg KH, Zoeller JE. Mechanical Stability
of Immediately Loaded Implants with Various Surfaces and Designs:A Pilot Study in Dogs.
The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 2009;24:1083-92.

22. Rocci A, Martignoni M, Gottlow J. Immediate loading of Branemark System TiUnite and
machined-surface implants in the posterior mandible: a randomized open-ended clinical
trial. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2003b;Suppl.1:57-63.
23. Degidi M, Piattelli A, Gehrke P, Carinci F. Clinical Outcome of 802 Immediately Loaded
2-stage Submerged Implants with a New Grit-Blasted and Acid-Etched Surface: 12-month
Follow-up. the International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 2006;21:763-8.
24. Nkenke E, Fenner M. Indications for immediate loading of implants and implant
success. Clin Oral Implants Res. 2006;17(supplement 2):19-34.
25. Nkenke E, Lehner B, Weinzierl K, Thams U, Neugebauer J, Steveling H, RadespielTrger M, Neukam FW. Bone contact, growth, and density around immediately loaded
implants in the mandible of mini pigs. Clinical Implant Dentistry and Related Research.
2003;14:31221.
26. Palattella P, Torsello F, Cordaro L. Two-year prospective clinical comparison of
immediate replacement vs. immediate restoration of single tooth in the esthetic zone. Clin
Oral Implants Res. [Comparative Study Randomized Controlled Trial]. 2008
Nov;19(11):1148-53.