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Temario
Epidemiologa
Historia y conceptos
Definicin y clasificacin
Diagnstico temprano de epilepsia
Diagnstico diferencial
Tratamiento
Farmacolgico
Quirrgico
Status epilepticus
Poblacin mundial
15% CC
50% Epilepsia (40 millones)
34 millones tienen TX
adecuado
18% lo consumen
Latinoamrica
Tasa de prevalencia
de 14 a 57 x 1000
personas
Mxico
El nmero de personas
aproximado es de 1.5
millones de habitantes
Rubio, Resendiz, Senties, Alonso, Salgado, Ramos. Epilepsia. Programa Prioritario de epilepsia.
Sector Salud
Epidemiologa
Incidencia respecto a la edad
Manu Hedge, MD, PhD Epilepsia en adultos: enfoque diagnstico y teraputico ppt. Grand Rounds. Harrison
Problema de salud
Costos elevados
Cronicidad del padecimiento
Medicacin prologada
Falta de productividad del paciente
La repercusin social
En aquellos en quienes se diagnostic epilepsia a los 9
aos de edad solo el 48% de ellos continuaban
estudiando 7 aos despus en comparacin con el 79%
control que no padeca epilepsia
Epidemiologa en Mxico
Afecta a ms de un
milln de mexicanos
Poblacin infantil
76% de los pacientes
debutan antes de la
adolescencia
PPE (programa
prioritario de epilepsia)
CAIE (centros de
atencin integral para
la Epilepsia)
Causas de epilepsia
Desarrollo histrico
Es mas difcil desintegrar un prejuicio que un
tomo
A. Einstein
2000 aC
Medicina babilnica
antashubba
enfermedad de las
cadas
460 AC 370 AC
enfermedad
sagrada
VS
una enfermedad
como cualquier otra
Desarrollo histrico
Siglo V-XV
Medievo
Quema de
epilpticos en
piras
Siglo XIX
1860- 1870
John Huglin Jackson
Queen Square de
Londres
Definicin
Diferenci las que
implicaban prdida de la
consciencia y las que no
1853-1890
Campo del
Arte y ciencia
Asociados
ajenjo
Tarpenos CC
Desarrollo histrico
1886
Victor Horsley
Extirp la corteza
adyacente a una
fractura craneal
deprimida y cur a
un paciente con crisis
motoras focales
50 s
Tx qx moderno
Wilder Penfiel y
Herbert Jasper
en Montreal
1912
Haptmann
primera vez
uso del
fenobarbital
Desarrollo Histrico
1929
EEG
1937
Fenitoina por
Houston Merrit y
Tracey Putnam
1973
ILAE y OMS
Afeccin crnica
Etiologa diversa
Definiciones
Definiciones
Crisis convulsiva:
Evento caracterizado
por descarga de las
neuronas excesiva o
sobresincronizada
(anormal)
Crisis Epilptica:
Alteracin sbita,
involuntaria, limitada en
tiempo, que se manifiesta
con cambios en la
actividad motora,
autonmica y/o conciencia
con carcter repetitivo y
patrn estereotipado que
se acompaa de descarga
elctrica cerebral
Definiciones
Caractersticas
Limitada
Predecible
Acorde al
rea afectada
Estereotipadas
Espontneas
Duracin
Manifestacin
Caractersticas
Elementos de la crisis
Prdromo
Aura
Estado
postictal
Interictal
Patogenia
Fisiopatologa
Neurotransmisor
Efecto
Mecanismo
Glutamato
Excitador
NMDA
GABA
Inhibicin
Aumento del
influjo de cloro o
eflujo de K
GABAA- Cl
GABAB- K
AMPA
Despolarizacin
Hiperpolarizacin
Canal inico
Acoplamiento
directo
Excitacin
* entrada de
sodio
* disminucin de la
salida de potasio
Inhibicin
* aumento del
influjo de cloro
* aumento de
salida de potasio
Receptor
Migracin neuronal
La migracin neuronal
durante el desarrollo
embrionario puede
estar expuesta a
factores genticos y
ambientales que se
traducen en disgenesias
Epilepsias por
anormalidades en el
hipocampo
25% pueden ser
secundarias a estos
trastornos de migracin
Algunas neuronas de la
corteza cerebral y del
hipocampo se
caracterizan por
establecer conexiones a
manera de guas y
cuando existen
deficiencias en los
factores neurotrficos se
producen heterotopias
neuronales que van a
ser epileptognicas.
Involucro inmunolgico
Los sistemas
inmunolgicos pueden
ser la causa del
desarrollo de factores
epileptognicos por la
aparicin de
autoanticuerpos al
dominio de protenas
receptores de glutamato
que han sido
demostradas producen
inmunorreactividad
La presencia de
anticuerpos produce lisis
neuronal por la accin
de clulas T
predominando las
clulas CD8 lo cual
facilita la liberacin de
glutamato
Kandel, Eric. Principios de Neurociencia, McGraw Hill. Cap 46 Crisis convulsivas y epilepsia
Electroencfalograma
Kandel, Eric. Principios de Neurociencia, McGraw Hill. Cap 46 Crisis convulsivas y epilepsia
Electroencfalograma
La poshiperpolarizacin
1- canales de K dependientes del calcio y del voltaje 2-Conuctancia al cloruro (GABAA)
3- conductancia al potasio (GABAB)
Muchos convulsivos
actan facilitando la
excitacin o
bloqueando la
inhibicin
Los anticonvulsivantes
frmacos que bloquean
la excitacin o facilitan
la inhibicin
NT
Efecto
Receptor
Glutamato
Excitador
Despolarizacin
NMDA
AMPA
GABA
Inhibicin
Hiperpolarizacin
AMPA
Kandel, Eric. Principios de Neurociencia, McGraw Hill. Cap 46 Crisis convulsivas y epilepsia
excitadoras
inhibidoras
Kandel, Eric. Principios de Neurociencia, McGraw Hill. Cap 46 Crisis convulsivas y epilepsia
Kandel, Eric. Principios de Neurociencia, McGraw Hill. Cap 46 Crisis convulsivas y epilepsia
Kandel, Eric. Principios de Neurociencia, McGraw Hill. Cap 46 Crisis convulsivas y epilepsia
Crisis parciales
La actividad elctrica puede
propagarse a partir de un foco y
extenderse a travs de las vas
intrahemisfricas a la corteza
contralateral y a los centros
subcorticaels
La generalizacin secundaria de la
actividad epilptica parcial se
propaga a centros subcorticales a
travs de proyecciones hacia el
tlamo
En las extensas interconexiones
talamocorticales inducen despus la
rpida activacin de los dos
hemisferios
Kandel, Eric. Principios de Neurociencia, McGraw Hill. Cap 46 Crisis convulsivas y epilepsia
Crisis generalizada
Las interconexiones
difusas entre el tlamo y
la corteza son la va
primaria de propagacin
de las crisis
ARRTMICO/TNICO
RTMICO/ RFAGA
Clasificacin
Clasificacin
Sintomticas
Epilepsia benigna de
la infancia con puntas
centrotemporales
Epilepsia de la
Infancia con
paroxismos occipitales
Epilepsia primaria de
la lectura
Epilepsia parcial
continua progresiva de
la infancia (Sx
Kojewnikow)
Sx caracterizados por
crisis con modos
especficos de
precipitacin
Epilepsias del lbulo
temporal, frontal,
parietal y occipital
Criptognicas
Epilepsias del lbulo
temporal, frontal,
parietal y occipital
Sintomticas
Sx West
Sx Lennox Gastaut
Crisis mioclnicas
astticas
Ausencia mioclnicas
Criptognicas
Etiologa no
especificada
Sndromes especficos
Metablicos y
degenerativos
electroclnicos
Epilepsias no sindromticas con causas metablicas
estructurales
Epilepsias de causa desconocida
Constelaciones- no son
exactamente sndromes
electroclnicos. Se caracterizan por
lesiones especificas u otras causas.
Incluyen la epilepsia mesial
temporal, hamartoma hipotalmico,
epilepsia con hemiconvulsin,
sndrome de Rasmussen.
Originadas en redes
bilaterales de
distribucin rpida
Cortical o subcortical
No necesariamente
incluye toda la corteza
Pueden ser asimtricas
Focales
Se originan de redes
limitadas a un hemisferio
Discretamente localizadas
o ampliamente
distribuidas.
La estructuras focales
pueden originarse en
estructuras subcorticales
Sitio consistente de inicio
con propagacin diferente
Metablicas
estructurales
EVC
Trauma
Infeccin
Causa desconocida
La naturaleza de
la causa es aun
desconocida
Puede ser
gentico pero
puede ser
consecuencia de
un desorden
separado
Crisis focales
Abordaje
-
Lbulo frontal
-
Hipermotores
Comportamientos raros
Desviacin contralateral forzada de la mirada y giro de la
cabeza
Lbulo temporal
-
Alteracin en el comportamiento
Afasia / disfasia
automatismos
fenmenos auditivos
Aura
Heridas
Incontinencia
Duracin (una convulsin
tnico clnica tpica
dura menos de 2 min)
Fenmeno post-ictal
-
Confusin
Amnesia
Cefalea
Debilidad
Dficit que usualmente
duran minutos a horas
Factores de riesgo
-
Historia familiar
Lesiones estructurales
Demencia o enfermedades neurodegenerativa
Hipoxia perinatal o sndrome genticos
Retraso mental
Causas
Adolescentes y
adultos
Infecciones
Anormalidades
genticas
Fiebre
TCE
Alcohol
Infecciones
Drogas
Adultos mayores
Tumores
EVC
Diagnsticos diferenciales
Diagnsticos diferenciales
Jerome Engel, Gretchen B, Epilepsy:Global Issues for the practicing Neurologist. World Federation of Neurology 2005
Sncope o convulsin
Manu Hedge, MD, PhD Epilepsia en adultos: enfoque diagnstico y teraputico ppt. Grand Rounds. Harrison
Focales
Jerome Engel, Gretchen B, Epilepsy:Global Issues for the practicing Neurologist. World
Federation of Neurology 2005
Abordaje diagnstico
Abordaje diagnstico
Motores
Sensitivos
Autnomos
Psquicos
Motoras
Marcha
jacksoniana
Parlisis de
Todd
Sensoriales
Incapaz de responder
a rdenes visuales o
verbales
Aura
Inicio: Interrupcin
brusca de la actividad
del paciente, mirada
perdida
Automatismos
Porque se origina en la
regin medial del lbulo
temporal o en la regin
inferior del lbulo frontal, es
decir, en regiones lejanas del
cuero cabelludo
Crisis de ausencia
Prdida de conciencia de
mayor duracin
Tiene un comienzo y un final
menos bruscos
Signos motores ms evidentes
EEG: patrn lento y
generalizado de punta-onda,
frecuencia de 2.5s o menos
Se suelen acompaar de
anomalas estructurales:
retraso mental.
No responden bien a los
anticonvulsivos.
"grito ictal"
Convulsiones Atnicas
Prdida repentina,
durante 1 a 2 s del tono
muscular postural.
La conciencia se altera
brevemente
No suele haber confusin
posictal.
El EEG muestra descargas
generalizadas y breves
de punta-onda, seguidas
inmediatamente de ondas
lentas difusas
Convulsiones Mioclnicas
MIOCOLONA
Es una contraccin muscular breve y repentina de una parte
del cuerpo o el cuerpo entero.
Sndromes
Abordaje
Estudios de imagen
Tratamiento farmacolgico
El objetivo del tratamiento farmacolgico es
restaurar los patrones normales de actividad
Tratar o no tratar ?
Tratar
-
Tratamiento temprano si
claramente la convulsin
fue no provocada y el
paciente tiene:
-
EEG anormal
Lesiones estructurales
detectadas en imagen
Historia de Status
epilptico
No tratar
-
Observacin en
ausencia de estos
factores
Antiepilpticos causan
muchos efectos
adversos y pueden no
altear el curso de la
enfermedad
Eficacia
AE clsicos
Nuevos AE
Neurotransmisor
Efecto
Mecanismo
Glutamato
Excitador
NMDA
GABA
Inhibicin
Aumento del
influjo de cloro o
eflujo de K
GABAA- Cl
GABAB- K
AMPA
Despolarizacin
Hiperpolarizacin
Canal inico
Acoplamiento
directo
Excitacin
* entrada de sodio
* disminucin de la
salida de potasio
Inhibicin
* aumento del
influjo de cloro
* aumento de
salida de potasio
Receptor
Receptor GABA
Etosuximida
cido valprico
barbitricos
benzodiacepinas
Lamotrigina, topiramato
(bloquean receptores
AMPA)
Felbamato (bloquea
NMDA receptores)
Disminuyen la
conduccin
axonal
previniendo el
influjo de Na a
travs de canales
rpidos de calcio
Disminuye influjo
presinptico a
travs de canales
tipo T en las
neuronas
talmicas
Aumentan el tono
inhibitorio
mediante
facilitacin de la
hiperpolarizacin
regulada por
GABA
Disminuyen los
efectos
excitatorios del
cido glutmico
Medicamento
Mecanismo de
accin
Indicacin
Efecto adverso
Contraindicaciones
Carbamazepina
Inhibe el disparo
sostenido de
canales de sodio
voltaje
dependientes-
Crisis parciales y
tambin en
generalizadas
Asi como en neuralgia
del trigmino
Crisis de ausencia o
mioclonia
Anemia aplsica,
hiponatremia
Anemia aplasica y
megaloblastica
Leucopenia
Osteoporosis
Dermatitis exfoliativa
Rash
Diplopa , mareo y
somnolencia
Bloqueos AV
Anticolinergico
Anidiuretico
Oxcarbazepina
Gaba potenciadores
etosuximida
Gabapentina
antiarrtmico
Inhibe el disparo
sostenido de
canales de sodio
voltaje
dependientes
Modula el canal de
calcio tipo T voltaje
dependiente
Inhibie la liberacin
de glutamato
Receptor adenosina
A1
Canal de calcio tipo
N y tipo L
Parcial simple o
compleja
Ausencias
Ataxia
Sedacin
Hepatotoxicidad
Neutropenia
Rash
Edema perifrico
Ausencia o
mioclonia
Ausencia
Mioclnicas
Aumento de peso
Canal de calcio
sensible a
dihidropirinidanas
Acido valproico
Ciris parciales o
complejas
Migraa
Lamotrigina
Inhibe la entrada de
sodio y del disparo
repetido y a los
receptores de
glutamato
Primarias
generalizadas
tnico clnicas
Ausencia
Parciales sin
generalizacin
Hepatotoxicidad
Trombocitopenia
Alopecia
Pancreatitis
Ataxia ceffalea insomnio
sedacin
Rash
Anemia aplasica
Stv Johnson
Difenilhidantoinas
Fenitoina
Modifica la entrada de
sodio- disminuye el influjo
de Na de canales inactivado
Crisis generalizadas
topiramato
Es el nico no lineal
previene la propagacin , no
la inhibicin
Modla los canalaes de sodio
Bloquea los receptotres
AMPA de glutamato
Gaba potenciador
vigabatrina
Epilepsia resitente
simple o compleja
Benzodiacepinas
Sx west
clonacepam
Agonista gaba
En espasmo infantil
Pacientes con
arritmias
Depresin
Bradicardia sinusal
Crisis de ausencia
Ataxia
Mareo
Somnolencia
Perdida de peso
Glaucoma
Acidosis metablica
Defecto en capos visuales
Vertiga
Visin borrsoa
Depresin
Psicosis
Mareo ateaxia
Disminucin de los rejejo s
Amnesi anterograda
Miastenia gravis
Coma
Choque
Efectos Adversos
Topiramato clculos
Efectos adversos
Cacho Daz, Diplomado de sistematizacin de conocimientos mdicos para aspirantes a residencias ppt
Cacho Daz, Diplomado de sistematizacin de conocimientos mdicos para aspirantes a residencias ppt
Tratamiento
Algoritmo de tratamiento
Antiepilpticos recomendados
Jerome Engel, Gretchen B, Epilepsy: Global Issues for the practicing Neurologist.
World Federation of Neurology 2005
Tratamiento quirrgico
TRATAMIENTO QUIRRGICO
20 a 30% de los pacientes
Tratamiento quirrgico
Lobectoma temporal: Reseccin de la
porcin anteromedial del lbulo
temporal
Amigdalohipocampectoma: Reseccin
ms limitada del hipocampo y la
amgdala subyacentes
Tratamiento quirrgico
Tratamiento quirrgico
RM
SPECT
PET
Pruebas neuropsicolgicas
Amobarbital intracarotdeo
(prueba de Wada)
Mapa cortical
localizacin de una
regin
aparentemente
epileptgena.
localizar las
funciones del
lenguaje y de la
memoria
Complicaciones de la ciruga
de sus convulsiones.
Los pacientes generalmente necesitan seguir con
tratamiento antiepilptico
Otras opciones
Status Epilptico
Actividad elctrica continua con una duracin de
ms de 30 minutos, 2 ms crisis convulsivas sin
recuperacin del estado de alerta entre una y
otra
Hipotensin arterial
N.Supraptico
Hiperglucemia
Hiperpirexia
HTA
SIADH
Taquicardia
Hiponatremia
Descargas neuronales
Hipoglucemia
Mayor consumo
de glucosa
Mayor consumo
de o2
Aumento metabolismo
cerebral
Aumento de flujo
sangre cerebral
Contracciones musculares
De la convulsin
Inhibicin centro
respiratorio
Hipertensin
Hipoventilacin pulmonar
Disminucin flujo
sang.cerebral
Hipoxia general
Hipoxia
cerebral
Acidosis Lctica
Disminucin Resist,Vasc.Cerebrales
vasodilatacin
Edema cerebral
CONVULSIVO
A)PARCIAL
Epilepsia parcial continua
Estado de mal hemiconvulsivo
B)GENERALIZADO
*Mioclnicas
*Tnicas.
*Clnicas
*Tnicoclnicas
NO CONVULSIVO
A)PARCIAL
*Estatus parcial complejo
*Estado de mal parcial simple:
-Estado motor inhibitorio
-Estado de mal afasico
-Epilepsia Rolandica mal infantil
-Estado de mal visual
-Estado de mal gustatorio.
B)GENERALIZADO
*Ausencas Petit Mal tipico
*Ausenca atipico.
*Estado del mal durante el sueo.
Guas clnicas en atencin primaria 2001
Chest 204;126:582-591
Epidemiologa
Incidencia Anual
Tratamiento Inmediato
Epidemiologa
En Mxico
60,000 casos
5-15% epilpticos.
0.5-1% estado epilptico al ao.
30% debutan con SE sern epilpticos
Mortalidad: infantes 3%,adultos 26%.
Status Epilptico
Etiologa
Medicamento
anticonvulsivo
no adecuado
Alteraciones
estructurales:
Dao cerebral
previo:
Sx de
supresin:
Tumor
Mets
Trauma
Hipoxia
Infeccin
Parlisis
cerebral
Neurociruga
Hipoxia
perinatal
MAV
Alcohol
BZD
Barbitricos
Metablicas
Hipogluc
Hipo Na
HipoCa
Hipo Mg
Evolucin 4 fases:
Fase
premonitoria
Estado
epilptico
precoz
Estado
epilptico
establecido
Estado
epilptico
refractario *
Factores Asociados
Mal Pronstico
Otros
Edad
Comorbilidades
APACHE II
Ventilacin Mecnica
Alteracin Cardiovascular
Tiempo (30-60 min)
Estado Epilptico Previo
Rabdomiolisis
Acidosis Lctica
Neumona por aspiracin
Edema Pulmonar
Insuficiencia Respiratoria
5-10 min
30 min
Inestabilidad
Hemodinmica
Tiamina emprica
Ceftriaxona empirico+vancomicina
Diazepam: 2 mg/kg a 5 mg/min
Lorazepam .1 mg/kg a 2 mg/min
Midazolam?
Fenitona: 20 mg/kg en no gluc
Segunda dosis 10 mg/kg si se
necesita
Riesgo de recurrencia
-
Alturas
Incendios
Albercas/regaderas
Manejar
Maquinaria pesada
GRACIAS
Bibliografa
Rubio, Resendiz, Senties, Alonso, Salgado, Ramos. Epilepsia. Programa Prioritario de epilepsia. Sector Salud
Cacho Daz, Diplomado de sistematizacin de conocimientos mdicos para aspirantes a residencias ppt
Manu Hedge, MD, PhD Epilepsia en adultos: enfoque diagnstico y teraputico ppt. Grand Rounds. Harrison
Kandel, Eric. Principios de Neurociencia, McGraw Hill. Cap 46 Crisis convulsivas y epilepsia
Anthony S. Fauci, Braunwald Eugene, Dennis y otros . Harrison Principios de Medicina Intera . captulo 363 Convulsiones y
epilepsia
Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: Report of the ILAE Commission on
Classification and Terminology, 20052009
Jerome Engel, Gretchen B, Epilepsy:Global Issues for the practicing Neurologist. World Federation of Neurology 2005
Chest 204;126:582-591
Kiwan and Brodie, N Eng J med 342: 314: 2000