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Nombre:
IDENTIFICACIN
Sexo:
N de expediente y/o Pliza de Seguro Popular:
Edad:
Servicio:
Fecha actual:
Das de estancia:
Idioma:
Fecha de nacimiento:
Cama o Camilla:
Estado Civil:
Cuna o incubadora:
Orientacin al ingreso: SI
NO
HBITUS EXTERIOR
Turno
Condicin
del paciente
Estado
nutricional
Constitucin
Conformacin
Posicin
Facies
Piel y
anexos
Movimientos
anormales
Marchas
anormales
Estado de
conciencia
Grave
V
Mejora
M
TC
170 36
160 35
150 34
140 33
130 32
120 31
110 30
100 29
90
28
80
27
70
26
60
25
50
24
Presin
arterial
41
FC/P
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
01
02
03
04
05
06
40
39
38
37
36
35
PAM
F. Respiratoria
FCF
Sitio de T. C.
SPO2
Llenado
capilar
P.V.C.
ESCALAS DE VALORACIN
E
S
C
A
L
A
S
Glasgow
Cadas
UPP
Dolor
Flebitis
SOMATOMETRA Y PERMETROS
Peso:
Talla:
Diabetes
P.C.
P.T.
P.A
S.I.
P.B.
PIE.
Hipertensin
Cncer
ANTECEDENTES
Otro
Transfusiones
Grupo y RH
Alergias
Personales
Familiares
SECRETARA DE SALUD
COORDINACIN ESTATAL DE ENFERMERA
FORMATO DE NOTAS Y REGISTROS CLNICOS DE ENFERMERIA.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
Laboratorios y productos
biolgicos.
Estudios de gabinete
Cirugas e interconsultas
Dominio 1
Promocin de la salud
Dominio 6
Autopercepcin
Dominio 11
Seguridad / Proteccin
Dominio 2
Nutricin
Dominio 7
Rol / Relaciones
Domino 12
Confort
TURNO MATUTINO
Dominio 3
Dominio 4
Eliminacin
Actividad / Reposo
Dominio 8
Dominio 9
Sexualidad
Afrontamiento/Tolerancia al estrs
Dominio 13
Crecimiento / Desarrollo
TURNO VESPERTINO
T.M.
T.V.
T.N.
TURNO NOCTURNO
Diagnstico de
enfermera
Factores
relacionados
Caractersticas
definitorias
Diagnstico
de enfermera
Factores
relacionados
Caractersticas
definitorias
Diagnstico de
enfermera
Factores
relacionados
Caractersticas
definitorias
Resultado
NOC
Indicadores
Escala de
m edicin
Resultado
NOC
Indicadores
Escala de
m edicin
Resultado
NOC
Indicadores
Escala de
m edicin
Actividades
INTERVENCIONES DE
COLABORACIN
Actividades
MEDIDAS
ASISTENCIALES
EVENTO ADVERSO
Actividades
OBSERVACIONES
SECRETARA DE SALUD
COORDINACIN ESTATAL DE ENFERMERA
FORMATO DE NOTAS Y REGISTROS CLNICOS DE ENFERMERIA.
Prevencin de
cadas.
M V
Ayuda en la
deambulacin.
Colocacin de
barandales
laterales.
Sujecin gentil.
Orientacin al
paciente y/o
familiar sobre el
riesgo de
cadas.
20
22
24
Sistemas y/o
dispositivo
MASC
C.N.
Supuracin de la
herida.
CPAP
BPAP
V.M
OT RO
MASC
P.N.
CPAP
BPAP
Lugar
anatmico de
catter.
OXIGENOTERAPIA
Vespertino
Si
No
Matutino
No
Si
Nocturno
No
Si
V.M
OT RO
MASC
P.N.
CPAP
BPAP
V.M
OT RO
Fr.
Amarillo claro
M
V
N
Sitio
anatmico
Hora y
fecha de
instalacin
Concentrado
M
V
N
Soluciones
T.M.
Das de
estancia
Hora y
fecha de
curacin
Caractersticas
CARACTERSTICAS DE LA ORINA
Sedimento
Hematuria
M
V
N
M
V
N
TERAPIA INTRAVENOSA
T.V.
Cultivos
(fecha)
Turbia
V
Fecha de
retiro
Otros:
M
Motivo de
retiro
T.N.
NPT
Elementos
sanguneos.
Electrolitos
Otros
Duracin.
Inicio
Trmino
Mililitros por hora
MEDICACIN
Medicamentos
Dosis
Va
Duracin
Horario
Glicemia capilar
horario
Esquema de insulina
horario
Terapia respiratoria
horario
SECRETARA DE SALUD
COORDINACIN ESTATAL DE ENFERMERA
FORMATO DE NOTAS Y REGISTROS CLNICOS DE ENFERMERIA.
MONITORIZACIN NUTRIMENTAL Y LIQUIDOS VIA ORAL
Turno vespertino
Turno nocturno
Tipo de dieta:
Tipo de dieta:
Turno matutino
Tipo de dieta:
Observaciones:
Observaciones:
Observaciones:
BALANCE HDRICO
INGRESOS
HORA
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
01
02
03
04
05
06
Va oral
Soluciones
parenterales
Medicamentos
Hemoderiv ados
Sondas
NPT
Otros
Total De
Ingresos
Diuresis
Evacuaciones
EGRESOS
Sangrado
Prdidas
insensibles
Emesis
Drenajes
Succin
Otros
Total de
Egresos
Balance
Parcial/D.H.P.
Balance
Total/D.H.T.
EVALUACIN DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS
Matutino
Inicial
Vespertino
Final
Inicial
Nocturno
Final
Inicial
Final
Hora de egreso
Nombre y firma del paciente /
tutor que recibe las
recomendaciones e informacin
Tipo de dieta
Manejo correcto de
procedimientos.
Hbitos higinicos
Ejercicio/Recreacin
otros
Turno nocturno
Cdula
Nombre completo del jefe
inmediato.
Firma.