FORMULARIO

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1
Solicitud de
Registro de Instalacin

Oficina Tcnica de la Autoridad

Nacional

Completar este formulario de solicitud asl como Jos anexos conespondientes y presentarlo conjuntamente con fos otros requisitos del TUPA a la OTAN. Si el
espacio es insuficiente anexar hojas adicionales conservando los formatos de los cuadros.

1.

DATOS DEL SOLICITANTE:'

RUC

~~~J\~~L~~t\7\\-~~!T~I9.~ .?:A...:c.

Nombre I ;aOnDo~~~~~~T9~'D.
.....

.....

A ~ AN~AMQ5 N!. ~02.b

pro~incia .. 4~\r;,h~6LtWSL
T~10;'.Cicr~f.1~(Pde \r~~u@.:u
DomiCi~iOLeg~
DlreCClon: ..

o"

Distrito: .

~0Rc.D
o.,

Regin.L.:-~~~I~h;';lb~

\o-..t\"r:nCJ)~aonq.uu.uu.uuuuuu.l.uuuuuu
..

Fax

d.e~iihOJ)~ ..~f~t\":.oofi\ ...;.................u

..

O"eCClonde correo e edron ck ..

2.

UBICACION DE LA INrt>~C~N~~LA~
Olrecclon: ~,..

FUt!l!S

ieg'8

3.

MARCAR LA PRACTICA A REGISTRAR:

4.

RELACION DE PERSONAL CON LICENCIA INDIVIDUAL (dental, veterinao, densitometria sea y posesin de equipos
gammagrficos):
Nombre y apellidos

Mil

I'"'a>1"'

NPeS

1<OA~eAW

USADAS (SI FUERA DIFER~T.:f(S~)~CIVO~~j~

Dlstnto: S/>o.

~:~:;:i\~$~~\\~.~~.~;::i2h;i$11 ::..: :.n.n:

.: :

Nro. de licencia individual

(si es aplicable)

:0 I Pez.-

O:;U -

14

Para las prcticas que no requieren licencia individual, el personal se encuentra adecuadamente capacitado en proteccin radiolgica.
5.

DETALLES DE LAS FUENTES DE RADIACION USADAS EN LA INSTALACION (COMPLETAR LOS ANEXOS ADJUNTOS)

6.

DECLARACION DE RESPONSABIUDAD:

St:: ADjUNTA

At-JbX'{)

1.2-

El solicitante declara conocer y aceptar la responsabilidad por la seguridad radiolgica y fsica de las fuentes de radiacin
objeto de la presente solicitud hasta que sta sea liberada por la OfICina Tcnica de la Autoridad Nacional conforme con la
reglamentacin vigente.

Firma del representante

Nombre y apellidos:
Lugar y fecha:

legal o responsable:

LLJi

PEiZAL65
.

Li MA 1 16

'DE. 3""uU O.

KU 1z...

De

20 (~

Los datos proporcionados en esta solicitud y los Anexos adjuntos tienen carcter de declaracin jurada y estn
sujetos a la aplicacin del Artculo 10 del Reglamento de la Ley 28028 y el Artculo 32 de la Ley 27444.

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1
Solicitud de
Registro de Instalacin

Oficina Tcnica de la Autoridad

Nacional

ANEXO 1.2
DETALLES DEL EQUIPO DE RAYOS X A REGISTRAR Y SUS MEDIOS DE PROTECCION
(llenar para cada equipo)

1.

DATOS DEL EQUIPO

I~ Periapical

Aplicacin

O
O

Tipo
Ambiente

Sala<:':9N
Piso: ..$~.........

HRodante

Entidad que lo realiz: .

dental

Porttil

......
1,.))". IOJ;.lO .............

c.RT\
'R,AD
LAe>
... ..........
.......... ...........

'15 -

O Tomografa

O Cefalomtrico

Panormico
Densitmetro seo.

O Veterinario
O Fijo

......

........

S.A..........

. ..............

.......... .........

........

. ........

.....

:tt:l ~L.\

.
. fa
Certificado
Nro......................................................

Control de Calidad

Fecha de emisin:

...1?I.J.v~.
iO .l.~q~.y
Consola

(al

,RD"

TP\O~t'\y

Marca

t\'f
~OJ)A\..\1'c
~ O 'l'''.\ 15"

'i<ODAL.ln;<

Modelo

L.llS~O~

Nro. de Serie

'::'O

'::JO

kVp maximo

",O

'10

-1 A~O
,,"-O1!:>

"'\ "'NO

mA o mAs mximo
Antigedad
Ao de instalacin

Tubo

;tO'\?

(a) Si no se cuenta con los datos de la consola, anotar los del cabezal.

2.
~

3.

CARGAS DE TRABAJO:
Pacientes I semana: ...

~.

MEDIOS DE PROTECCION:
a.

Para el operador:

:81 Distancia.
8fBarrera

Biombo con visor. Espesor del plomo en el biombo: .. ~

Tipo de visor:

plomado

O Vidrio

....

. cm x ..~

... cm, espesor: ... ~

O Cmara Video
O Collarn,

protector, cantidad:

Espejo

9..1....

..

;.\?'

m.

.fI~~~,o.:D.~
O

mm

O Otro:

comn

Dimensin del visor: .

Espesor.

.... cm

Biombo sin visor

... mm

cantidad: .

---

O Gafas,

cantidad: .

Para el paciente:
~

O
c.

O Vidrio

..

Otro medio de visualizacin:

B'Mandil

b.

Indicarla longitud del cable de disparo del equipo ..

fija """"","",,r. Material de la barrera:y.,l;>~.i.~()

Mandil protector, cantidad:

O1

Collarn, cantidad: .

Protector gonadal, cantidad:

Para el acompaante:

Mandil protector, cantidad:

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Oficina Tcnica de la Autoridad
Nacional

4.

Solicitud de
Registro de Instalacin

DATOS DEL AMBIENTE DE USO DEL EQUIPO:

Diagramar el ambiente donde se va a utilizar el equipo declarado, sealando la ubicacin del equipo y el comando.
Dimensiones de la sala: Largo: l,j
m, Ancho: .
m, Altura: ..:ll~"m.

.0,.$ ..

Sealar en el diagrama las paredes A, B, e y D

Material
Ladrillo tarwjeado con
cemento (por un lado o
ambos ladosJ. ladrillo
solo, concreto, madera,
drvwall vidrio, otros.

Barreras

Pared A

lAD~ iI.l..oTA/.2A.f.

Pared B

i LLo TARAA'{
l.ADKILLo T{>,~

Pared

Pared D
Puerta
Techo
Piso

Blindaje adicional
Espesor
(cm)

16
",5"
16

LADR

LADRI LL'O AR~

MAVRA

o ti

CO N eJ2..E-ru
CON c..~E,- O

15
15'

1b

Plomo, hierro,
Baritina

'PLOMO
-

Espesor
(mm)

D,5

Area adyacente
(comando, sala de revelado,
oficina, consultorio, sala de
espera, pasadizo, escalera,
almacn, vivienda vecina,
calle, otros)

-YA:~D'Z-O
CN5ULTOP,

L.ABORATO'i2- \ O
OTI'c.i~ A

'A-5A:Diz..o
OF ciNA

OFici NA

Firma del representante legal o responsable: .

. . Lu~

Nombre y apellidos

lUgarYfeCha~'~~~11-?p;nJL\D

'Y6AAL.s

..

~UI"Z..

:DE:

.201L.\

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