Professional Documents
Culture Documents
RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Warszawa, dnia 14 sierpnia 2012 r.
Poz. 925
ROZPORZDZENIE
MINISTRA SPRAW WEWNTRZNYCH 1)
zdnia 7 sierpnia 2012r.
wsprawie wzoru formularza wniosku opotwierdzenie posiadania lub utraty obywatelstwa polskiego
Na podstawie art.58 ustawy zdnia 2kwietnia 2009r. oobywatelstwie polskim (Dz.U. z2012r. poz.161) zarzdza si,
co nastpuje:
1. Rozporzdzenie okrela wzr formularza wniosku opotwierdzenie posiadania lub utraty obywatelstwa polskiego.
2. Wzr formularza wniosku opotwierdzenie posiadania lub utraty obywatelstwa polskiego jest okrelony wzaczniku do rozporzdzenia.
3. Rozporzdzenie wchodzi wycie zdniem 15 sierpnia 2012r.
Minister Spraw Wewntrznych: J. Cichocki
1)
inister Spraw Wewntrznych kieruje dziaem administracji rzdowej sprawy wewntrzne, na podstawie 1ust.2rozporzdzenia
M
Prezesa Rady Ministrw zdnia 18 listopada 2011r. wsprawie szczegowego zakresu dziaania Ministra Spraw Wewntrznych (Dz.U.
Nr248, poz.1491).
Dziennik Ustaw
Poz. 925
Zacznik do rozporzdzenia Ministra Spraw Wewntrznych
zdnia 7 sierpnia 2012 r. (poz.925)
..............................................................
rok
miesic
dzie
WOJEWODA ...........................................................
(wskazanie organu, do ktrego jest skadany wniosek)
WNIOSKODAWCA
Imi i nazwisko/nazwa
podmiotu
ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY
1 Pastwo/wojewdztwo
2 Miejscowo
3 Ulica
4 Numer domu
5 Numer mieszkania
6 Kod pocztowy
7 Telefon kontaktowy
WNIOSEK
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Strona 1 z 12
Dziennik Ustaw
Poz. 925
Jeeli wniosek nie dotyczy wnioskodawcy, ale osoby trzeciej, to w jakim celu wnioskodawca ubiega si
o wydanie decyzji potwierdzajcej posiadanie lub utrat obywatelstwa polskiego?
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
CZ I
A. Dane osoby, ktrej dotyczy wniosek.
1 Nazwisko
2 Nazwisko rodowe
3 Imi (imiona)
4 Imi i nazwisko ojca
5 Imi i nazwisko rodowe
matki
6 Uywane nazwiska wraz
z dat zmiany
7 Data urodzenia
rok
miesic
dzie
8 Pe
m mczyzna k kobieta
9 Miejsce urodzenia
(pastwo/miejscowo)
10 Posiadane obce
obywatelstwa wraz
z dat nabycia
11 Stan cywilny
12 Nr PESEL (jeeli
zosta nadany)
B. Czy w stosunku do osoby, ktrej dotyczy wniosek, bya wydana decyzja stwierdzajca/
potwierdzajca posiadanie (odmawiajca stwierdzenia/potwierdzenia posiadania) lub stwierdzajca/potwierdzajca utrat (odmawiajca stwierdzenia/potwierdzenia utraty) obywatelstwa polskiego? Jeeli tak, to jaki organ i w jakiej dacie wyda decyzj.
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Strona 2 z 12
Dziennik Ustaw
Poz. 925
C. Czy osoba, ktrej dotyczy wniosek, ubiegaa si o zezwolenie na zmian obywatelstwa polskiego
na obce lub o zgod na zrzeczenie si obywatelstwa polskiego, uzyskaa decyzj zezwalajc
na zmian obywatelstwa polskiego na obce lub zgod na zrzeczenie si obywatelstwa polskiego lub
czy zostaa pozbawiona obywatelstwa polskiego? Jeeli tak, to jaki organ i w jakiej dacie wyda
decyzj.
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
D. Miejsca zamieszkania osoby, ktrej dotyczy wniosek, w Polsce oraz za granic.
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
E. Dane osobowe rodzicw osoby, ktrej dotyczy wniosek.
I. Dane dotyczce matki.
1 Nazwisko
2 Nazwisko rodowe
3 Imi (imiona)
4 Imi i nazwisko ojca
5 Imi i nazwisko rodowe
matki
6 Uywane nazwiska wraz
z dat zmiany
7 Data urodzenia
rok
miesic
dzie
8 Miejsce urodzenia
(pastwo/miejscowo)
9
Stan cywilny
rok
miesic
dzie
11 Miejsce zawarcia
zwizku maeskiego
(pastwo/miejscowo)
12 Obywatelstwa
posiadane w dacie
urodzenia osoby, ktrej
dotyczy wniosek
13 Nr PESEL (jeeli
zosta nadany)
2 Nazwisko rodowe
Strona 3 z 12
Dziennik Ustaw
Poz. 925
3 Imi (imiona)
4 Imi i nazwisko ojca
5 Imi i nazwisko rodowe
matki
6 Uywane nazwiska wraz
z dat zmiany
7 Data urodzenia
rok
miesic
dzie
8 Miejsce urodzenia
(pastwo/miejscowo)
9
Stan cywilny
rok
miesic
dzie
11 Miejsce zawarcia
zwizku maeskiego
(pastwo/miejscowo)
12 Obywatelstwa
posiadane w dacie
urodzenia osoby, ktrej
dotyczy wniosek
13 Nr PESEL (jeeli
zosta nadany)
2 Nazwisko rodowe
3 Imi (imiona)
4 Imi i nazwisko ojca
5 Imi i nazwisko rodowe
matki
6 Data urodzenia
rok
miesic
dzie
7 Miejsce urodzenia
(pastwo/miejscowo)
8 Nr PESEL (jeeli
zosta nadany)
2 Nazwisko rodowe
3 Imi (imiona)
4 Imi i nazwisko ojca
Strona 4 z 12
Dziennik Ustaw
Poz. 925
rok
miesic
dzie
7 Miejsce urodzenia
(pastwo/miejscowo)
8 Nr PESEL (jeeli
zosta nadany)
2 Nazwisko rodowe
3 Imi (imiona)
4 Imi i nazwisko ojca
5 Imi i nazwisko rodowe
matki
6 Data urodzenia
rok
miesic
dzie
7 Miejsce urodzenia
(pastwo/miejscowo)
8 Nr PESEL (jeeli
zosta nadany)
2 Nazwisko rodowe
3 Imi (imiona)
4 Imi i nazwisko ojca
5 Imi i nazwisko rodowe
matki
6 Data urodzenia
rok
miesic
dzie
7 Miejsce urodzenia
(pastwo/miejscowo)
8 Nr PESEL (jeeli
zosta nadany)
DECYZJI WOJEWODY STWIERDZAJCEJ/POTWIERDZAJCEJ POSIADANIE OBYWATELSTWA POLSKIEGO PRZEZ OSOB, KTREJ DOTYCZY WNIOSEK,
Strona 5 z 12
Dziennik Ustaw
Poz. 925
C Z II
A. yciorys osoby, ktrej dotyczy wniosek, ze szczeglnym uwzgldnieniem miejsc zatrudnienia
i suby wojskowej w Polsce oraz za granic, okolicznoci wyjazdu z Polski (jeeli mieszkaa
w Polsce), zmiany imion i nazwiska, posiadanych obywatelstw obcych wraz z dat ich nabycia,
posiadanych dokumentw tosamoci.
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
B. Czy rodzice osoby, ktrej dotyczy wniosek, urodzonej w czasie obowizywania ustawy z dnia
15 lutego 1962 r. o obywatelstwie polskim (22 sierpnia 1962 r. 15 sierpnia 2012 r.), dokonali
wyboru dla dziecka obywatelstwa obcego w trybie przepisu art. 6 ust. 1 zdanie drugie tej ustawy*?
Jeeli tak, to przed jakim organem.
TAK
NIE
NIE WIEM
NIE DOTYCZY
POLSKIEGO PASZPORTU CO NAJMNIEJ JEDNEGO Z RODZICW OSOBY, KTREJ DOTYCZY WNIOSEK, LUB
DECYZJI WOJEWODY STWIERDZAJCEJ/POTWIERDZAJCEJ POSIADANIE OBYWATELSTWA POLSKIEGO PRZEZ CO NAJMNIEJ JEDNEGO Z RODZICW OSOBY, KTREJ DOTYCZY WNIOSEK,
Art 6 ust 1 zdanie drugie: ( ) rodzice w owiadczeniu zoonym zgodnie przed waciwym organem w cigu trzech miesicy od dnia urodzenia si
dziecka mog wybra dla niego obywatelstwo pastwa obcego, ktrego obywatelem jest jedno z rodzicw, jeeli wedug prawa tego pastwa dziecko
nabywa jego obywatelstwo
Strona 6 z 12
Dziennik Ustaw
Poz. 925
C Z III
A. Dodatkowe informacje dotyczce rodzicw osoby, ktrej dotyczy wniosek.
I. yciorys matki, ze szczeglnym uwzgldnieniem miejsc zamieszkania, zatrudnienia; jeeli mieszkaa
w Polsce, to okolicznoci wyjazdu z Polski, posiadanych obywatelstw obcych wraz z dat ich nabycia.
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
II. yciorys ojca, ze szczeglnym uwzgldnieniem miejsc zamieszkania, zatrudnienia, odbytej suby
wojskowej; jeeli mieszka w Polsce, to okolicznoci wyjazdu z Polski, zmiany imion i nazwiska,
posiadanych obywatelstw obcych wraz z dat ich nabycia.
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
B. Dodatkowe informacje dotyczce dziadkw osoby, ktrej dotyczy wniosek.
I. yciorys dziadka ze strony matki, ze szczeglnym uwzgldnieniem miejsc zamieszkania, zatrudnienia,
odbytej suby wojskowej; jeeli mieszka w Polsce, to okolicznoci wyjazdu z Polski, zmiany imion
i nazwiska, zawarcia zwizku maeskiego, posiadanych obywatelstw obcych wraz z dat ich nabycia.
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Strona 7 z 12
Dziennik Ustaw
Poz. 925
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
II. yciorys babki ze strony matki, ze szczeglnym uwzgldnieniem miejsc zamieszkania, zatrudnienia;
jeeli mieszkaa w Polsce, to okolicznoci wyjazdu z Polski, zmiany imion i nazwiska, zawarcia zwizku
maeskiego, posiadanych obywatelstw obcych wraz z dat ich nabycia.
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
III. yciorys dziadka ze strony ojca, ze szczeglnym uwzgldnieniem miejsc zamieszkania,
zatrudnienia, odbytej suby wojskowej; jeeli mieszka w Polsce, to okolicznoci wyjazdu z Polski,
zmiany imion i nazwiska, zawarcia zwizku maeskiego, posiadanych obywatelstw obcych wraz z dat
ich nabycia.
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Strona 8 z 12
Dziennik Ustaw
10
Poz. 925
IV. yciorys babki ze strony ojca, ze szczeglnym uwzgldnieniem miejsc zamieszkania, zatrudnienia;
jeeli mieszkaa w Polsce, to okolicznoci wyjazdu z Polski, zmiany imion i nazwiska, zawarcia zwizku
maeskiego, posiadanych obywatelstw obcych wraz z dat ich nabycia.
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
C. Informacje o dalszych wstpnych (m in. pradziadkowie) osoby, ktrej dotyczy wniosek, jeeli
wnioskodawca powouje si na posiadane przez nich obywatelstwo polskie.
yciorys takiej osoby, ze szczeglnym uwzgldnieniem danych osobowych, miejsc zamieszkania,
zatrudnienia, odbytej suby wojskowej; jeeli mieszkaa w Polsce, to okolicznoci wyjazdu z Polski, zmiany
imion i nazwiska, zawarcia zwizku maeskiego, posiadanych obywatelstw wraz z dat ich nabycia.
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
D. Inne informacje o istotnych okolicznociach niezbdnych do ustalenia stanu faktycznego i prawnego
sprawy.
I. Czy w stosunku do rodzestwa osoby, ktrej dotyczy wniosek, lub jego wstpnych (rodzicw,
dziadkw, pradziadkw) bya wydana decyzja stwierdzajca posiadanie (odmawiajca stwierdzenia
posiadania) lub stwierdzajca utrat (odmawiajca stwierdzenia utraty) obywatelstwa polskiego? Jeeli
tak, to jaki organ, w jakiej dacie i w stosunku do kogo wyda decyzj. Czy obecnie s prowadzone
Strona 9 z 12
Dziennik Ustaw
11
Poz. 925
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
II. Czy wstpni osoby, ktrej dotyczy wniosek, posiadaj/posiadali polskie dokumenty tosamoci?
Jeeli tak, to naley wskaza jakie, przez kogo i kiedy wydane.
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
III. Czy wstpni osoby, ktrej dotyczy wniosek, ubiegali si o zezwolenie na zmian obywatelstwa
polskiego na obce lub zrzekli si obywatelstwa polskiego, uzyskali decyzj zezwalajc na zmian obywatelstwa polskiego na obce lub zgod na zrzeczenie si obywatelstwa polskiego lub czy zostali pozbawieni obywatelstwa polskiego?
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
C Z IV
Inne informacje oraz wyjanienia w ocenie wnioskodawcy istotne dla sprawy.
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Strona 10 z 12
Dziennik Ustaw
12
Poz. 925
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Zaczniki do wniosku
(zacza wnioskodawca)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
rok
miesic
dzie
(data)
(podpis wnioskodawcy)
rok
miesic
dzie
(data)
(podpis i piecz osoby przyjmujcej wniosek)
Strona 11 z 12
Dziennik Ustaw
13
Poz. 925
POUCZENIE
1) Wniosek naley wypeni czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednich
kratkach.
2) W czci wstpnej naley wskaza wojewod, do ktrego jest kierowany wniosek. Decyzj
w sprawie potwierdzenia posiadania obywatelstwa polskiego lub jego utraty wydaje
wojewoda waciwy ze wzgldu na miejsce zamieszkania lub ostatnie miejsce zamieszkania
na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej osoby, ktrej postpowanie dotyczy, a w przypadku
braku tej podstawy wojewoda mazowiecki.
3) W czci wstpnej Adres zamieszkania/siedziby wnioskodawcy, w rubryce
Pastwo/wojewdztwo naley poda nazw kraju, jeeli wnioskodawca zamieszkuje
(ma siedzib) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, albo nazw wojewdztwa, jeeli
wnioskodawca zamieszkuje (ma siedzib) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
4) W czci wstpnej Dodatkowe informacje dotyczce stanu faktycznego lub prawnego
zwizane z potwierdzeniem posiadania lub utraty obywatelstwa polskiego mona uzupeni
zakres dania, dodatkowo wpisa dat lub okoliczno, na ktr maj by potwierdzone
posiadanie lub utrata obywatelstwa polskiego, np. danie wskazania okrelonej podstawy
prawnej nabycia obywatelstwa polskiego, potwierdzenia posiadania lub utraty obywatelstwa
polskiego na dzie mierci osoby, ktrej wniosek dotyczy, itp.
5) Naley wypeni wszystkie wymagane rubryki. W razie braku wiedzy co do okrelonych
faktw naley wpisa NIEZNANE lub NIE DOTYCZY, w przypadku gdy rubryka
nie dotyczy danej osoby.
6) Jeeli wyjanienia wnioskodawcy nie mieszcz si w przewidzianych rubrykach, naley
doczy je do wniosku na oddzielnej kartce, po dokonaniu stosownej adnotacji we wniosku.
7) W czci I lit. D naley wpisa wszystkie miejsca zamieszkania, poczwszy
od najwczeniejszego.
8) Jeeli wnioskodawca do wniosku zacza kopi: decyzji wojewody stwierdzajcej/
potwierdzajcej posiadanie obywatelstwa polskiego przez osob, ktrej dotyczy wniosek,
lub jej wanego polskiego dowodu osobistego, lub wanego polskiego paszportu,
nie wypenia czci II oraz czci III wniosku.
9) Jeeli
wnioskodawca
do
wniosku
zacza
kopi:
decyzji
wojewody
stwierdzajcej/potwierdzajcej posiadanie obywatelstwa polskiego przez co najmniej jednego
z rodzicw osoby, ktrej dotyczy wniosek, lub polskiego dowodu osobistego jednego
z rodzicw, lub polskiego paszportu jednego z rodzicw, nie wypenia czci III wniosku.
10) W rubryce Stan cywilny naley uy sformuowa: panna, kawaler, matka, onaty,
rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec, zgodnie ze stanem na dzie zoenia
wniosku lub zgodnie z danymi zawartymi w akcie zgonu.
11) Do wniosku naley doczy dokumenty potwierdzajce dane i informacje w nim zawarte,
a przede wszystkich akty stanu cywilnego (urodzenia i maestwa).
12) Stosownie do przepisu art. 40 4 Kodeksu postpowania administracyjnego wnioskodawca
zamieszkay za granic lub majcy siedzib za granic, jeeli nie ustanowi penomocnika do
prowadzenia sprawy zamieszkaego w kraju, jest obowizany wskaza w kraju penomocnika
do dorcze.
Strona 12 z 12