Ueu.060. 4, 18, 2016.€]% Formularz zgtoszeniowy propozyeji zadania do buddetu obywatelskicgo Gminy Kety na 2017 rok wrazz list mieszkaticéw danej jednostki pomocnicze) Gminy Kety Propozycj¢ Umaga: 1, Wypetninie punktow 1-8 oraz dlaczeniclsy, 0 ktre mowa w punkci , jest obowigekowe, 2. Zalesreniapropenyjizadania moaliwe jest w okresie od dnis 30 czerwca 6018 lipcs 2016. do godz. 1530 3. Formulae glosenia proporyei zadania nalexy aozyé na dieaiku podawerym Urzgdu Gmity Ket jyb pr Urzad Gminy Key, 32-650 Kety, Rynek 7. W preypadku przsyki pocziowejdeeyduje data ej wphywu 1, Nazwa/Tytul zadania: Nowe miejsca parkingowe w drielnicy Nowe Miasto, 2, Zasieg lokalny zadania: (prosimy zaznaczyé makiem ,X” wylgcznle jedng 7 opeji) X Dzielnica Nowe Miasto CO Sotectwo Bielany Ci Solectwo Malee 0 Dzielnica Podlesie D Solectwo Bulowiee Di Solectwo Nowa Wies 0 Dzietnica Stare Miasto O Sotectwo Leki C2 Sotectwo Witkowice 3. Lokallzacja/Miejsce realizacji: (prosimy oplsaé miejsce albo obszar na jakim ma byé realizowane zadanie) Obszar realizaeji projektu jest umiejscowiony pomigdzy o$. Kard. S. Wyszytiskiego a 0. T. KoSeiuszid wzdlud ul. 3 Maja. “4, Beneficjenci: (prosimy wskazaé, jakie grupy miesakancow skorzystaja z realizacji zadania zuwzglednieniem kryterisw: spoleczno-zawodowego, wieku, pici, miejsca zamieszkania itp.) Beneficjentami projektu bedg wlasciciele pojazdéw, w szezegdInoSci mieszkaticy bloku nr 4 na 05. Kard. S, Wyszysiskiego oraz 08. T. Koseiuszki 1, 2, 3, 4. ‘5. Opis zadania: (prosimy opisaé w szezegolnosei zakres zadania | co dokladnie ma zostaé wykonane, wskazujgc gtowne dzialania zwigzane z realizacjg zadania) 1. Przeniesienie istniejgcego chodnika za parking 20,32 m2 (kraw@dniki, kostka brukowa istniejaca) 2. Rozbudowa chodnika 11,26 m2 (krawezniki, kostka brukowa) 3. Budowa parkingu 67m2 (kraweénild, kostka brukowa). Przyjmujqe wielkosé miejsca potrzebnego na 1 miejsce parkingowe (2,5x4,5) powinno powstaé 6 nowych miejse, po doktadnych pomiarach nawet 7. 4, Montaé znaku informacyjnego D-186. Uzasadnienie: (prosimy opisaé jaki jest cel realizacji zadania, jakiego problemu dotyczy i jakie rozwiazania proponuje, @ takze uzasednié, dlaczego zadanie powinno byé zrealizowane i w jaki sposbb jego realizacja swphynie na zycie tmieszkaticéw) Ciagly problem z brakiem miejse parkingowych powoduje parkowanie pojazdéw mieszkaicéw na przyosiediowych chodnikach m.in. w miejseu realizacji proponowanego projektu. W miejseu zaznaczonym na rys. nr 1 proponujemy wybudowanie 6 miejsc parkingowych. Realizacja zadania w znacznym stopniu zaspokoi deficyt miejse parkingowych oraz poprawi bezpieczeristwo na Sciezkach komunikacyjnych osiedla. 7, Szaeunkowe Koszty zadania; (prosimy uwzglednic wszystkie czgéci zadania oraz ich seaounkowe kosziy) ‘7.1. Lacany szacunkowy koszt calkowity zadania (w 21): 35000,00 72, Koszly w rozbieiu na poszezegiine czgiel zadania Ip. czeié zadania koszt w zi 1 Przeniesienie istniejacego chodnika 20,322 z {Borba chad 11,26 2 sitio ‘Budowa parkingu 67 m2 @ | Zakup i montaz znaku D-18 Sracunkowy Kos nie uwagigdnia ewentalanych praenlesied mediow zaajdujgcych na terenie dzialki,‘8. Dane kontaktowe z autorem/autorami zadani imie i nazwisko T adres zamieszkania [| telefonvemait_ | | 9. Lista z podpisami: (Do formularza zgloszeniowego nalezy dolaczyé liste 2 podpisaml co najmnigj 15 mieszkaticow dane} jednostki pomocniczej Gmiay Kety, popieraigcych zadanie, Kaady mieszkaniec Gminy Kety moze poprzeé dowolng licabe propozycji zadai zglaszanych do bud2etu obywatelskiego. Autor/autorzy zadinia mogg udzieli¢ poparcia, o ile sq mieszkaricami dane) jednostki pomocniczej. Kazda dodaikowa strona listy powinna mieé taka sama forme za wyjatkiem znakowania kolejnym mumerem strony. Liste nalezy zalgezyé w wersji pisemnej w oryginale.) 7 9.1. Do formularza zalgezono liste zawierajgca podpisy w liczbi 10, Pozostate zalgcanikk: (nieobowigzkowe, np. adjecia dotyezace zglaszanego cadania, mapy Zwigzane lokalizacie, projekty, Kosztorysy itp.) Uwaga zlazone zalgcaniki nie podlegajg zwrotowi. Wystarceajgce jest alotenie zalgeznikéw w formie kopit Cp. rodzaj zalgeznika liezba 1 1 Rys.1 szkie projektu 7 | Rys.2 pogladowy raut miejsea realizacji projekta 3 | Rys3 mapa katastraina 1 4 | Zajecie miejsca realizachi projektu 1 5 | Lista mieszkaiiedw dzieinicy Nowe Miasto popierajacyeh projekt z \dezenie auto} dania Skladsjge siniejszy formulara wyrazam réwnoczesnie zgode na prastwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb nieabydaych do wdrozenia bud2et obywatelskiego na 2017 rok, zgodnie z ustawg z dain 29 siespnia 1997 1. 0 ochronie ‘danych osobowych (jt. Dz. U.2 2015 r. poz. 2135). Wiem, ze podanie danych jest dobrowolne oraz 22 mam prawo kontroll prastwarzania danych, katére mnie dotyeza, prawo dostgpu do treéei swoich danych i ich poprawiania. Administratorem ‘danych osobowych jest Urzad Gminy Kety z siedzibg w Ketech, Rynek 7 (podpis/y autora/ow)onus Sboonjeinss svnsenes oY 2X cwgo's = wees x uss RRS Dyuro1s omopnqzor S\N ekg = wgy x wisp amabuinind oosfojus npyafoid a1yzs “shanyyefosd ifoozijoas posfelu ynzi Amopbj6od Z shipujo1}s0}04 odow ¢ ‘ski