TEMA 25.

- DEFORMIDADES DEL PIE

Pie equino-varo o pie zambo congnito
Epidemiologa
Es la malformacin de pie viable ms frecuente y grave en la ortopedia infantil.
Incidencia del 1 al 3%, ms frecuente en varones y en el lado derecho, aunque en el 50% de
casos es bilateral.
Importante asociacin familiar.
Deformidad
El trmino zambo en teora puede aplicarse a cualquier deformidad del pie, pero de hecho se
usa para definir a la malformacin que asocia las siguientes deformidades:
EQUINO+ VARO+ ADDUCTO+CAVO+ROTACIN INTERNA TIBIA
Suele acompaarse de rotacin interna de la tibia. El comps astrgalo calcneo es de 0 o incluso negativo.

Etiologa

Mecnica: Por exceso de presin intratero (oligohidramnios, mioma...) Mejor pronstico, son flexibles.

Gentica: Trastorno cromosmico no conocido, que se ha observado en algunos casos familiares. Rgidos, mal pronstico.

Detencin del desarrollo: Se produce si algn factor patgeno detiene el desarrollo del pie entre la 8 y 10 semana de
vida, momento en el cual el pie del feto es fisiolgicamente equinovaro y an no ha sufrido la torsin necesaria.
o

6 semanas (15mm): pie alineado

7 semanas (30mm= f. peroneal)

9 semanas (50mm = f. tibial) discreto equinovaro

Teora neuromuscular:PCE, artrogriposis, mielomeningocele

Fibrosis retrctil: retraccn genticamente inducida en unidadesmsculo-tendinosas.

Clasificacin

Pie zambo postural: flexibles

Pie zambo gentico o idioptico: rgidos

Pie zambo en relacin con alteraciones neurolgicas: artrogriposis, mielomeningocele

Anatoma Patolgica
Es un pie equino, varo, aducto (hacia dentro), cavo y secundariamente presenta una rotacin interna tibial.
Se distinguen las alteraciones osteoarticulares y de las partes blandas:

Alteraciones osteoarticulares:
o

Astrgalo: est muy deformado, en flexin plantar extrema y subluxado de la tibia. Se produce un crecimiento
extemporneo y excntrico del astrgalo en la parte no articulada del escafoides. Adems, el mismo astrgalo,
como est luxado, slo tiene un pequeo contacto con el peron, por lo que ah tambin se crea tejido conectivo
para rellenar ese espacio.

La parte posterior de la polea del astrgalo est en contacto con la superficie articular de la tibia.

La parte anterior, junto con el cuello y la cabeza, se halla descubierta, y como consecuencia se produce
una hipertrofia de la parte anterior del astrgalo que est libre de presiones, constitutyndose a este
nivel la denominada barra de Adams.

En la parte externa, slo un tercio de la cara lateral del astrgalo est en contacto con el peron; los dos
tercios anteriores se hipertrofian, dando origen a una barra de crecimiento anmala llamada cua
preperonea de Nlaton

Calcneo: est desplazado en aduccin, equino y supinacin debajo del astrgalo, con lo que sus ejes tienden a
colocarse paralelos.

Escafoides: constituye el hueso ms desplazado. Est situado en aduccin e inversin extremas, y se articula con
la cara medial de la cabeza del astrgalo. De este modo, se halla luxado hacia dentro e hipertrofiado en la parte
interna, y a este nivel se constituye un magma fibroso denominado ndulo de Henry.

Cuboides: arrastrado por el escafoides, se subluxa en aduccin e inversin en relacin al extremo anterior del
calcneo.

Cuneiformes y metatarsianos: se encuentran en aduccin o meta-tarso-varo secundariamente a la deformidad

del retro y del mediopi.

Taln: est en varo por la inversin y aduccin del calcneo.

Antepi: est en supinacin por el varo del taln y la aduccin e inversin del escafoides y del cuboides.

Deformidad en cavo: se debe a la pronacin relativa del antepi con respecto al retropi a la altura de la
mediotarsiana, con lo que el primer radio se sita en flexin plantar con respecto a los radios externos.

Clnica
El diagnstico es evidente por la morfologa el pie:
a.

Exploracin general del recin nacido: para diferenciar el pie equinovaro idioptico del neuromuscular y descartar la
presencia de malformaciones congnitas asociadas.

b.

Grado de irreductibilidad del pie: explorar los componentes de la deformidad y el grado de rigidez, siguiendo el
siguiente orden: aduccin, cavo, varo-supinacin y equinismo.

c.

Los pliegues cutneos: son importantes porque son un signo de agresividad

Rx
Importante porque es la nica prueba que nos dice si estamos reduciendo bien el arco o comps astrgalo- plantar. No sirve con
que la apariencia del pie sea normal.

Exploracin de ambas caderas: descartar luxacin congnita de caderas.

Malformaciones asociadas
o

Proyeccin dorsoplantar en carga: ngulo astrgalo-calcneo, posicin del cuboides, inclinacin de los
metatarsianos en Lisfranc

Proyeccin de perfil: paralelismo astrgalo-calcneo.

Valorar la normalizacin de relaciones seas entres s.

Tratamiento
Debe ser:

Lo ms precoz posible

Corregir todos los componentes de la deformidad ( equino, cavo, aducto y supinado)

Avisar a los padres de que el pie ser ms pequeo y atrfico! ( + evidente si pie zambo unilateral)

Orden a seguir:
o

Reduccin, aduccin y cavo (2d)

Supinacin del retropie (semana)

Equino ( mes)

-Tratamiento ortopdico
Aprovechar la respuesta biolgica de los tejidos cartilaginoso y seo del pie del lactante a los cambios graduales de posicin
mediante manipulacin y cambios seriados. Los ligamentos, tendones y cpsulas son alargados por efecto de los estiramientos, y
la aplicacin de un vendaje tras cada manipulacin mantiene la correccin, de modo que, a medida que se repiten peridicamente
las manipulaciones y los vendajes, se va consiguiendo la correccin gradual de la deformidad. Tras la manipulacin:

Vendaje elstico yesos seriados

Si no cede el equinismo:

Tenotoma percutnea del tendn de Aquiles.

A los 3-6 sem: rtesis tipo Denis Browne(bilateral) o Saint Germain (unilateral)

Vigilancia los 2 aos siguientes ( raras la recidivas)

Si reaparicin del equino varo-supinado: Se proceder a las manipulaciones en menores de 2 aos y si edad comprendida
entre 2-6 aos supinacin mediante traccin del tibial anterior a la 3 cua.

-Tratamiento quirrgico

Hasta los 6 aos: liberacin Qx partes blandas.

Entre 7-12 aos: Acortamiento de columna externa+ liberacin de partes blandas mediales + artrotoma amplia

A partir de los 12 aos: triple artrodesis vs correccin en varios tiempos.

Metatarso varo
Epidemiologa
Es una de las deformidades ms frecuentes en los recin nacidos, mucho ms banal que las anteriores.
Concepto
Suele ser bilateral, y consiste en una deformidad del antepi en aduccin, o desviacin de los metatarsianos hacia dentro, con o
sin componente de supinacin asociado.

Caractersticas
El Eje del pie pasa por el 2 radio (entre 2 y 3er dedo). En condiciones normales hay aproximadamente 15 de
separacin con respecto a la lnea de progresin. Este eje nos sirve para medir la gravedad del metatarso varo.
En la Fig B observamos el ngulo tarso-segundo metatarsiano: est formado por una lnea a travs del segundo
metatarsiano y otra a travs del tarso el cual normalmente es menor de 15. Cuando existe metatarso varo sta
aumenta (>15)
Clnica

Borde externo pie es convexo, con claro resalte de la base del 5 MT

Esta en aduccin y a veces supinacin

Taln alineado en varo o valgo.

El retropi puede adoptar en el metatarso varo tres formas distintas:

Retropi valgo

Retropi normal

Retropi en varo.

La deformidad generalmente, es flexible, y el pie puede manipularse fcilmente en posicin normal.

Dx diferencial
Debe distinguirse del varo dinmico aislado del 1er metatarsiano, que se interpreta en muchas ocasiones como un mecanismo
compensador del pie plano, y de la marcha en rotacin interna provocada por un trastorno rotatorio de las extremidades
inferiores en los nios pequeos (varo dinmico = slo el dedo gordo se va hacia dentro)
Tratamiento

Formas flexibles: el tratamiento consiste en el estiramiento manual del pie en posicin valgo y dorsiflexin y su retencin
en la posicin corregida mediante frulas. Buen Px en cuestin de 2-3 meses el pie debe normalizarse.

Formas rgidas: son ms difciles de tratar por lo que precisan tto Qx:
o

En <2aos: mediante un abordaje interno del pie, se realiza desinsercin completa del msculo aductor, y
artrotomas en la parte interna del pie.

En > 8aos: se realiza osteotoma en la base de los metatarsianos.

Malformaciones del pie (curiosidades)

-Pie hendido
Es una forma congnita de ectrodactilia que se caracteriza por la ausencia de dos o tres rayos
digitales centrales. La hendidura cnica del antepi se estrecha en sentido proximal.
El pie hendido o en tenaza de langosta es una malformacin muy rara. En el cuadro tpico, la
deformidad es siempre bilateral y se hereda por un rasgo autosmico dominante con
penetrancia incompleta.

Debemos buscar otras malformaciones asociadas como: mano en garra de langosta, paladar y labios hendidos, disminucin en
el nmero y tamao de las falanges, sindactilia y polidactilia.
En cuanto al tratamiento: la correcin Qx est indicada para facilitar la adaptacin de calzado y mejorar el aspecto esttico del
pi, entre 1-2 aos de edad.
-Polidactilia
Es un rasgo autosmico dominante que aparece con ms frecuencia en mujeres de raza negra.
Los dedos supernumerarios son comunes en el pie y pueden acompaarse de otros dedos supernumerarios en la mano u otras
graves deformidades congnitas.
Desde el punto de vista morfolgico el dedo adicional puede ser:

Preaxil: en el lado medial ( dedo grueso)

Postaxil: en el lado lateral o externo ( quinto dedo)

Central : por duplicacin de alguno de los dedos medios.

Tto Qx: eliminacin de los dedos supernumerarios por razones estticas y por comodidad para usar calzado entre los 9-12meses.
La consideracin ms importante para decidir el dedo que debe ser eliminado es le contorno general del pie y la Rx ( elegir el
dedo que ms etorba).
-Clinodactilia
Sindactilia con desviacin lateral.