HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS: Directa
1.1. FILIACION
Nombre: Calsina Mamani Isidora
Edad: 52 aos
Sexo: femenino
Raza: mestizo
Lugar de nacimiento: Cruzero
Lugar de procedencia: Puno
Grado de instruccin: Primaria incompleta
Estado civil: Casada
Ocupacin: Ama de casa
Religin: Catlica
Idioma: Espaol y quechua
Fecha de ingreso: 07/05/16
Modo de ingreso: Emergencia
Persona responsable: Esposo
Cama: 16-B
Fecha de elaboracin de historia clnica: 11/05/16
2.2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: 5 das
Episodio actual: en tratamiento
Forma de inicio: insidioso
Curso de la enfermedad: progresivo
Sntomas y signos principales:
Fiebre
Vmitos
Nauseas
Dolor lumbar
Relato cronolgico:
Paciente refiere que cuadro clnico inicio el 05/05/16, por la tarde, con
sensacin de alza trmica no cuantificada. Al da siguiente, cuadro se complica
presentando, adicional a lo precedente, nuseas que llegan a vmitos
alimenticios innumerables veces, por lo que toma paracetamol, pero los
sntomas no cedieron. El 07/05/16 cuadro clnico se exacerba, por lo que acude
al servicio de emergencia de EsSalud, donde se decide su hospitalizacin.
2.3 FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito: hiporexia
Sed: hematuria
Orina: turbia
Deposiciones: conservado
Sueo: conservado
Variacin de peso: bajo 2Kg aproximadamente
Estado de nimo: irritable
2.4 ANTECEDENTES:
Personales:

Generales:
Vivienda:
Material de construccin: noble piso: segundo
N habitaciones: 3 N personas: 4
Cuenta con luz, agua y desage
Ocupaciones anteriores: comerciante
Vestido : no de acuerdo a la estacin
Higiene:no
Alimentacin: N de comidas: 3
Hbitos nocivos:
Ninguno
Grupo sanguneo: O+
Fisiolgicos:
Antecedentes posnatales:
Parto: natural aparentemente normal a termino
N de parejas sexuales: 2
Antecedentes Gineco-obstetricos:
Menarqua: no recuerda
Fecha de ultima regla: hace 7 aos
aproximadamente
Menopausia: hace 7 aos
N de gestaciones (5 ) Nacidos a trmino (5)
Hijos vivos: (4)
Fecha de ltimo parto: 2005
Intervenciones quirrgicas gineco-obstetricas: cesarea el 2005
Patolgicos:
Infeccin de tracto urinario (el 10 de enero del 2016 y el 12 de febrero del 2016)
Hidronefrosis bilateral (2015)
Celulitis de glteo derecho (2015)
Hipertensin arterial sin tratamiento (2015)
Familiares:
Pareja: no refiere
III. EXAMEN CLINICO
3.1 EXAMEN GENERAL
Funciones vitales
Temperatura: 36.8 C
Frecuencia respiratoria: 20 rpm
Frecuencia cardiaca: 81 lpm
Pulso: 81 lpm
Presin arterial: 118/80 Hmmg
Somatometria: Peso: 58 kg Talla:1.60 cm IMC: 22.65 kg/m2
Permetro abdominal:90cm
Aspecto General
Paciente en decbito dorsal pasivo, regular estado general, buen estado de
nutricin, regular estado de hidratacin, facies lgida, signo destacado oleada.
Tipo constitucional normolineo, orientado en tiempo, espacio y persona.
Piel
Color trigea, temperatura tibia , elasticidad conservada anormalidades
ninguna
Uas

Cianticas, forma ovaladas, con estras longitudinales, llenado capilar mayor de

2s.
Sistema piloso
Color negro, sequedad, no presenta fragilidad, distribucin ginecoide.
Tejido celular subcutneo
Cantidad aumentado con distribucin central
3.2 EXAMEN REGIONAL:
Cabeza
Ojos:
Pupilas: simetra, tamao, forma isocoricas, fotorreactivas
Conjuntivas: plidas
Reflejo fotomotor, reflejo consensual y reflejo de acomodacin
presente
Abdomen:
Inspeccin: globuloso
Auscultacin: ruidos hidroaereos disminuidos
Palpacin: depresible, blando, doloroso a la palpacin profunda
Percusin: sonoridad timpnica en todo el abdomen
Genitourinario:
Puopercusin lumbar positivo
Dolor a la presin de los puntos ureterales
EXMANES COMPLEMENTARIOS:
EXAMEN DE ORINA:
Leucocitos > 100 por campo
Piocitos > 100 por campo
Nitritos R/agudo
Grmenes +
ECOGRAFA:
Hidronefrosis renal bilateral
Nefropata crnica bilateral
Residuo postmicccional del 63%
AGA:
Creatinina 1.91
ELECTROLITOS:
cNa+ : 148
cCl- : 121
PENDIENTE: UROCULTIVO
DIAGNOSTICO:
Infeccin de tracto urinario alto
Enfermedad renal crnica

TRATAMIENTO:
Dieta blanda
Ceftriaxona 2g cada 24 horas va oral
Tiamina 100mg cada 24 horas va oral
cido flico 0,5mg cada 24 horas va oral
Piridoxina 300mg cada 24 horas va oral