La Trombosis Venosa Profunda Práctica de Essentials2c Fondo2c Anatomía

9/5/2016
Latrombosisvenosaprofunda:PrcticadeEssentials,fondo,anatoma
Trombosisvenosaprofunda
Autor:Kaushal(Kevin)Patel,MDRedactorjefe:BarryEBrenner,MD,PhD,FACEPms...
Actualizadoel30marzo,elao2016
Fundamentosdelaprctica
Latrombosisvenosaprofunda(TVP)esunamanifestacindelaenfermedad
tromboemblicavenosa(TEV).AunquelamayorparteTVPesocultoyseresuelve
espontneamentesincomplicaciones,lamuerteporemboliapulmonarmasiva
TVPasociado(PE)causahasta300.000muertesalaoenlosEstadosUnidos. [1]
Verlaimagendeabajo.
venografaTCmostrandotrombosisvenosaprofundabilateral.Lasflechasindicanlatrombosis
venosaprofundabilateral.
Signosysntomas
Lossntomasdelatrombosisvenosaprofunda(TVP)puedenincluirlossiguientes:
Edemasntomamsespecfica
dolorenlaspiernasSeproduceenel50%delospacientes,peronoes
especfica
TernuraOcurreenel75%delospacientes
Caloroeritemadelapielsobreelreadelatrombosis
Lossntomasclnicosdelaemboliapulmonar(PE)comolamanifestacin
primaria
Tantocomoel46%delospacientesconsntomasclsicostienenvenogramas
negativos, [2]yhastael50%delospacientescontrombosisvenosaimagen
documentadocarecendesntomasespecficos. [2,3]
Sinhallazgofsicoindividualocombinacindesntomasysignoses
suficientementeprecisaparaestablecereldiagnsticodetrombosisvenosa
profunda,peroloshallazgosfsicosenlaTVPpuedenincluirlossiguientes:
Dolorenlapantorrillaenlaflexindorsaldelpie(signodeHoman)
Unpalpable,indurada,similarauncable,segmentovenososubcutneo
licitacin
decoloracinvariabledelaextremidadinferior
aspectoblanqueadodelapiernadebidoaledema(relativamenteraros)
EntrelasposiblescomplicacionesdelaTVPincluyenlosiguiente:
Hastael40%delospacientestienenPEensilenciocuandosele
diagnosticTVPsintomtica [4]
emboliaparadjica(raro)
TVPrecurrente
Elsndromepostrombtico(SPT)
VerPresentacinclnicaparaobtenermsdetalles.
Diagnstico
LaAcademiaAmericanadeMdicosdeFamilia(AAFP)/AmericanCollegeof
Physicians(ACP)recomendacionesparaeltrabajodiagnsticodelospacientescon
TVPprobablessonlassiguientes [5]:
reglasdeprediccinclnicavalidadas(porejemplo,Wells)deberanutilizarse
paraestimarlaprobabilidadclnicadetromboembolismovenoso(TEV)e
interpretarlosresultadosdelaspruebas
http://emedicine.medscape.com/article/1911303overview#showall
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Enpacientesadecuadamenteseleccionadosconbajaprobabilidadclnicade
TVPoEP,esrazonableparaobtenerunaaltasensibilidaddeldmeroD
EnlospacientesconintermediaaaltaprobabilidadclnicadeTVPdelas
extremidadesinferiores,serecomiendalaecografa
EnlospacientesconintermediaoaltaprobabilidadclnicadeTEP,(por
ejemplo,lagammagrafadeventilacinperfusin,laTCmultidetector
helicoidal,ylaangiografapulmonar)serequierenestudiosdediagnstico
porimgenes
Losprincipalesestudiosdelaboratorioquedebenserconsideradossonlos
siguientes:
dmeroD
Losestudiosdecoagulacin(porejemplo,tiempodeprotrombinayel
tiempodetromboplastinaparcial)paraevaluarlapresenciadeunestadode
hipercoagulabilidad
VerWorkupparaobtenermsdetalles.
administracin
LasopcionesdetratamientoparalaTVPincluyenlosiguiente:
Anticoagulacin(piedraangulardeltratamiento)Heparinas,warfarina,
inhibidoresdelfactorXa,yvariosanticoagulantesemergentes
trombolisisfarmacolgica
Endovascularesyquirrgicasintervenciones
Lasmedidasfsicas(porejemplo,mediaselsticasdecompresinyla
deambulacin)
productosdeheparinautilizadoseneltratamientodelaTVPincluyenlos
siguientes:
Bajopesomolecular(HBPMporejemplo,enoxaparina)
Laheparinanofraccionada(HNF)
inhibidoresdelFactorXautilizadoseneltratamientodelaTVPincluyenlos
siguientes:
ElfondaparinuxEsteagenteparecesercomparablealaenoxaparinacon
respectoalaeficaciaylaseguridad [6]
RivaroxabanEsteagentepareceprevenirlarecurrenciadeTEVtan
eficazmentecomoenoxaparinaseguidoporunantagonistadelavitaminaK
ypuedeestarasociadaconunmenorsangrado [7,8,9]Adems,pareceser
utilizableengruposdealtoriesgo
Laterapiaendovascularserealizaparareducirlaseveridadyduracindelos
sntomasdelasextremidadesinferiores,prevenirlaEP,disminuirelriesgodeTEV
recurrente,yprevenirPTS.tratamientotranscatterpercutneadelaTVPincluye
losiguiente:
laeliminacindetromboscontromblisisdirigidaporcatterAmerican
CollegeofChestPhysicians(ACCP)recomiendaeltratamientotromboltico
sloparalospacientescontrombosisvenosailiofemoralmasivaasociada
conisquemiadelasextremidadesocompromisovascular
trombectomamecnica
Laangioplastia
Lacolocacindestentsdeobstruccionesvenosas
AsociacinAmericanadelCorazn(AHA)recomendacionesparafiltrosdevena
cavainferiorincluirlosiguiente [10]:
ConfirmadoTVPproximalagudaoEPagudaenpacientescontraindicados
paralaanticoagulacin
tromboembolismorecurrente,mientrasqueenlaanticoagulacin
complicacionesdesangradoactivoquerequierenlainterrupcindel
tratamientoanticoagulante
VerTratamientoymedicacinparaobtenermsdetalles.
Fondo
Latrombosisvenosaprofunda(TVP)ylaemboliapulmonar(EP)son
manifestacionesdeunanicaentidaddelaenfermedad,esdecir,
tromboembolismovenoso(TEV).Laprimerareferenciaconocidaalaenfermedad
venosaperifricaseencuentraenelpapirodeEber,quedatade1550aCy
documentalahemorragiapotencialmentemortalquepuedederivarsedelaciruga
devenasvaricosas.En1644,Schenkobservporprimeravezlatrombosisvenosa
cuandodescribiunaoclusinenlavenacavainferior.En1846,Virchowreconoce
laasociacinentretrombosisvenosaenlaspiernasyPE.
DVTeslapresenciadesangrecoagulada,untrombo,enunodelosconductos
venosasprofundasquedevuelvenlasangrealcorazn.Eldilemaclnicoesquelos
sntomas(dolorehinchazn)suelenserinespecficosoausente.Sinembargo,si
nosetrata,eltrombopuedeserfragmentadaosedesprendeymigraraobstruirel
suministroarterialenelpulmn,causandopotencialmentemortalPEVerlas
imgenesacontinuacin.
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trombovenoso.
emboliapulmonar.
TVPimplicamscomnmentelasvenasprofundasdelapiernaoelbrazo,a
menudodandoporresultadopotencialmenteemboliapotencialmentemortalesalos
pulmonesodebilitantedisfuncinvalvularylainflamacincrnicadelapierna.
Durantelosltimos25aos,lafisiopatologadelatrombosisvenosaprofundase
haconvertidoenmuchomejorcomprendidoysehanrealizadoconsiderables
avancesensudiagnsticoytratamiento.
LaTVPesunodelosproblemasmdicosmsfrecuenteshoyenda,conuna
incidenciaanualde80casosporcada100.000.CadaaoenlosEstadosUnidos,
msde200.000personasdesarrollantrombosisvenosaDeellos,50.000casosse
complicanporPE. [11]TVPinferiordelasextremidadeseslatrombosisvenosa
mscomn,conunaprevalenciade1casoporcada1000habitantes.Adems,es
lafuentesubyacentede90%delasempresaspblicasagudas,quecausan25.000
muertesporaoenlosEstadosUnidos(NationalCenterforHealthStatistics
[NCHS],2006).
Diagnsticoconcluyenteharequeridohistricamentevenografainvasivoycostoso,
quetodavaseconsideraelestndardeoro.Eldiagnsticotambinsepuede
obtenerdeformanoinvasivamedianteelexamenecogrfico.(VerWorkup.)
ElreconocimientoprecozyeltratamientoadecuadodelaTVPysus
complicacionespuedensalvarmuchasvidas.(VerTratamientoyGestin.)Los
objetivosdelafarmacoterapiaparalaTVPsonreducirlamorbilidad,laprevencin
delsndromepostrombtico(SPT),yprevenirlaEP.Losagentesprimariosincluyen
anticoagulantesytrombolticos.(Vaselamedicacin.)
ApartedelaamenazainmediatadePE,elriesgodediscapacidadimportantea
largoplazodelsndromepostrombticoesalta. [12,13,14,15,16]
Paralosrecursosdeeducacindelpaciente,consultelaEnfermedadPulmonary
CentrodeSaludRespiratoria,ascomolosartculosdeeducacindelpaciente
trombosisvenosaprofunda(cogulodesangreenlapierna,TVP),flebitis,y
emboliapulmonar.
Anatoma
Lasfuncionesdelsistemavenososperifricostantocomoundepsitopara
mantenerlasangreextraycomounconductoparadevolverlasangredesdela
periferiahaciaelcoraznylospulmones.Adiferenciadelasarterias,queposeen3
capasbiendefinidas(unantimadelgada,unmediodecomunicacinmusculoso
biendesarrollado,yunaadventiciafibroso),lamayoradelasvenassecomponen
deunacapadetejidonico.Slolasvenasmsgrandesposeenmembranas
elsticasinternas,yestacapaesdelgadaydesigualmentedistribuido,
proporcionandopocacontrafuertecontralasaltaspresionesinternas.Elcorrecto
funcionamientodelsistemavenosodependedeunaseriecomplejadevlvulasy
bombasquesonindividualmentefrgilypropensoalmalfuncionamiento,sin
embargo,elsistemaensuconjuntollevaacabomuybienencondiciones
extremadamenteadversas.
recogidadevenasprincipalesdelaextremidadinferiorsondepsitospasivos,de
paredesdelgadasquesontremendamentedistensible.Lamayorasonsuprafascial,
rodeadoalveolarunidodbilmenteyeltejidograsoquesedesplazaconfacilidad.
Estasvenasrecogidasuprafascialpuedendilatarparaacomodargrandes
volmenesdesangreconpocoaumentodelapresinhaciaatrsparaqueel
volumendesangresecuestradoenelsistemavenosoencualquiermomentopuede
variarenunfactorde2oms,sininterferirconlafuncinnormaldelasvenas.
venasrecogidasuprafascialpertenecenalsistemavenososuperficial.
Flujodesalidaparalarecogidadevenasesatravsdelasvenasconducto
secundarioquetienenparedesmsgruesasysonmenosdistensible.Lamayora
deestasvenassonsubfascialyestnrodeadosdetejidosquesondensosy
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fuertementeunido.Estasvenassubfascialespertenecenalsistemavenoso
profundo,atravsdelcualdebepasartodoeltiempoatravsdelasangrevenosa
ensucaminoderegresoalaaurculaderechadelcorazn.Elsistemavenoso
profundodelasextremidadesinferioressesueleconsiderarcomo2sistemas
separados,unopordebajodelarodillayunoporencima.
Elternerotiene3gruposdeparesdevenasprofundas:lasvenastibialesanteriores,
quedrenaneldorsodelpielasvenastibialposterior,quedrenanlaplantadelpie
ylasvenasperoneos,eldrenajedelacaralateraldelpie.sinusoidesvenososenel
msculodelapantorrillaseunenparaformarsleoygastrocnemioplexosvenosos
intramusculares,queseunenlasvenasperoneosamediadosdelapantorrilla.
Estasvenasjueganunpapelimportanteenlafuncindelabombamusculardela
pantorrilla.Justodebajodelarodilla,estasvenastibialesseunenparaconvertirse
enlavenapopltea,quetambinsepuedecombinarenalgunaocasin.
Enconjunto,elsistemademsculosyvenasprofundasdelapantorrillaformarun
complejoconjuntodevlvulasybombas,amenudoreferidocomoel"corazn
perifrica",quefuncionaparaempujarlasangrehaciaarribadesdelospiescontra
lagravedad.Labombadelapantorrillamuscularesanlogaalabombillabomba
demanocomndeunesfigmomanmetrodellenadodeunmanguitodepresin
arterial.Antessehainiciadodebombeo,lapresinesneutraleigualentodas
partesentodoelsistemaylapantorrillasellenadesangre,porlogeneral100a
150ml.Cuandoloscontratosdelapantorrilla,lasvlvulasdelasvenasperforantes
dealimentacinsevenobligadoscerradaylasvlvulasdesalidasevenobligados
abiertaconducirlasangreproximal.Cuandosepermitequeelterneropara
relajarse,lasvenasylossinusoidesrecargadelsistemavenososuperficialatravs
delasvenasperforantes,ylavlvuladesalidaseveobligadocerrada,impidiendo
elflujoretrgrado.Concada"contraccin",el4060%devolumenvenosodela
pantorrillaesimpulsadodemaneraproximal. [17]
Lasvenasprofundasdelapiernacomienzandistalmenteconlavenapoplteaensu
trayectoproximaldetrsdelarodillayluegopasaatravsdelconductodeHunter,
momentoenelquesuscambiosdenombrealavenafemoral.(Estevenosa
profundaimportanteavecesserefiereincorrectamentecomolavenafemoral
superficialenunintentoequivocadoparadistinguirladelafemoralprofunda,ola
venafemoralprofunda,unavenacorta,rechonchaqueporlogeneraltienesu
origenenlosafluentesdelmsculoterminalesdentrodelosmsculosprofundos
delmuslolateral,peropuedecomunicarseconlavenapoplteaenhastael10%de
lospacientes.
Eltrminovenafemoralsuperficialnuncadebeserutilizada,debidoaquelavena
femoralesdehechounavenaprofundaynoespartedelsistemavenoso
superficial.Estetrminoincorrectonoapareceenningnatlasanatmico
definitivos,sinembargo,haentradoenusocomnenlaprcticadelaboratorio
vascular.Confusinderivadadelautilizacindelnombreinapropiadohasido
responsabledemuchoscasosdemalagestinclnicaylamuerte.)Entheproximal
muslo,lavenafemoralylavenafemoralprofundaseunenparaformarlavena
femoralcomn,quepasahaciaarribaporencimadelplieguedelainglepara
convertirselavenailaca.
Lavenailacaexternaeslacontinuacindelavenafemoralamedidaquepasa
haciaarribadetrsdelligamentoinguinal.Aniveldelaarticulacinsacroilaca,que
seuneconlavenahipogstricaparaformarlavenailacacomn.Elilacacomn
izquierdaesmslargaqueladerechaymsoblicuaensucurso,pasandopor
detrsdelaarteriailacacomnderecha.Estaasimetraanatmicaavecesresulta
enlacompresindelavenailacacomnizquierdaporlaarteriailacacomn
derechaparaproducirelsndromedeMayThurner,unaobstruccindelflujoilaca
izquierdacarasconfibrosisadventicialocalizadayproliferacindelantima,a
menudocontrombosisvenosaprofundaasociada.Enelniveldelaquintavrtebra
lumbar,las2venasilacascomunesseunenenunnguloagudoparaformarla
venacavainferior.
Porfavor,vayaalaartculoprincipalsobreInferiortrombosisdelavenacavapara
msinformacin.
fisiopatologa
Hacemsdeunsiglo,RudolfVirchowdescribi3factoresquesondevital
importanciaeneldesarrollodetrombosisvenosa:(1)porestasisvenosa,(2)la
activacindelacoagulacindelasangre,y(3)Venadaos.Estosfactoreshan
llegadoaserconocidacomolatradadeVirchow.
Estasisvenosapuedeocurrircomoresultadodetodoloqueretardaoimpideel
flujodesangrevenosa.Estoresultaenunaumentodelaviscosidadylaformacin
demicrotrombos,quenosonarrastradosporelmovimientodelfluidoeltrombo
quelasformaspuedenentoncescrecerypropagarse.Endotelial(lantima)daos
enelvasosanguneopuedeserintrnsecaosecundariaatraumaexterno.Puede
serelresultadodeunalesinaccidentaloagresinquirrgica.Unestadode
hipercoagulabilidadpuedeocurrirdebidoaundesequilibriobioqumicoentrelos
factorescirculantes.Estopuederesultardeunaumentoenlacirculacindefactor
deactivacindelostejidos,encombinacinconunadisminucinenlacirculacin
deplasmaantitrombinayfibrinolysins.
Coneltiempo,sehanhechomejorasenladescripcindeestosfactoresysu
importanciarelativaaldesarrollodelatrombosisvenosa.Elorigendelatrombosis
venosaesconfrecuenciamultifactorial,concomponentesdelatradaVirchow
suponiendovariabledeimportanciaenlospacientesindividuales,peroelresultado
finaleslainteraccintrombotempranoconelendotelio.Estainteraccinestimula
laproduccindecitocinaslocalesyfacilitalaadhesindeleucocitosalendotelio,
ambosdeloscualespromuevenlatrombosisvenosa.Dependiendodelequilibrio
relativoentrecoagulacinactivadoylatromblisis,lapropagacindeltrombose
produce.
Ladisminucindelacontractilidadpareddelavenayladisfuncindelavlvula
venacontribuyenaldesarrollodelainsuficienciavenosacrnica.Elaumentodela
presinvenosaambulatoriacausaunavariedaddesntomasclnicosdevenas
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varicosas,edemadeextremidadesinferiores,yulceracinvenosa.
Desarrollodelatrombosis
Latrombosiseselmecanismohomeostticoelquelasangresecoagulao
cogulos,unprocesocrucialparaelestablecimientodelahemostasiadespusde
unaherida.Puedeseriniciadoatravsdevariasvas,porlogeneralconsisteen
cascadadeactivacindeenzimasqueaumentanelefectodeuneventoinicialde
activacin.Uncomplejosimilardeeventossetraduceenlafibrinlisis,ola
disolucindetrombos.Elequilibriodelosfactoresdeactivacinyenzimases
complejo.laformacindetrombosmicroscpicosylatrombolisis(disolucin)son
eventoscontinuos,peroconelaumentodelaestasis,factoresprocoagulantes,o
lesinendotelial,elbalancedecoagulacinfibrinolisispuedenfavorecerla
formacinpatolgicadeuntromboobstructivo.Clnicamenterelevantetrombosis
venosaprofundaeslaformacindetrombosmacroscpicospersistenteenlas
venasproximalesprofundas.
Ensumayorparte,elmecanismodecoagulacinconsisteenunaseriedepasosde
autorregulacinqueresultanenlaproduccindeuncogulodefibrina.Estospasos
soncontroladosporunaseriedecofactoresozimgenosrelativamenteinactivos,
loscuales,cuandoseactiva,promuevenoaceleranelprocesodecoagulacin.
Estasreaccionesnormalmenteseproducenenlasuperficiedefosfolpidosdelas
plaquetas,clulasendoteliales,omacrfagos.Engeneral,lainiciacindelproceso
decoagulacinsepuededividiren2vasdistintas,unsistemaintrnsecoyun
sistemaextrnseco(verlasiguienteimagen).
vadecoagulacin.
Elsistemaextrnsecofuncionacomoelresultadodelaactivacinporlalipoprotena
detejido,porlogenerallanzadocomoelresultadodealgunalesinmecnicao
trauma.Elsistemaintrnsecaporlogeneralimplicafactoresplasmticos
circulantes.AmbasvasseunenaniveldelfactorX,queseactivaparaformar
factorXa.Estoasuvezpromuevelaconversindeprotrombinaentrombina(factor
II).Estaeslaetapaclaveenlaformacindecogulos,paralatrombinaactivaes
necesariaparalatransformacindefibringenoenuncogulodefibrina.
Unavezqueseformauncogulodefibrinayharealizadosufuncindela
hemostasia,existenmecanismosenelcuerpopararestablecerelflujonormaldela
sangremediantelalisisdelafibrinadepsito.fibrinolysinscirculanrealizanesta
funcin.Laplasminadigierelafibrinaytambininactivalosfactoresdecoagulacin
VyVIIIyfibringeno.
Existentresmecanismosnaturalesanticoagulantesparaevitarlaactivacin
inadvertidadelprocesodecoagulacin.EstosincluyenlaheparinaantitrombinaIII
(ATIII),protenaCyprotenaStrombomodulina,ylasvasdeinhibicindelfactor
tisular.Cuandoseproduceuntraumatismo,ocuandoserealizalaciruga,
circulandoATIIIsereduce.Estotieneelefectodepotenciarelprocesode
coagulacin.LosestudioshandemostradoquelosnivelescirculantesdeATIIIse
reducemsypermanecenmstiemporeducido,despusdelreemplazototalde
cadera(THR)quedespusdeloscasosdecirugageneral(vaselaimagende
abajo).
antitrombinaIIIpostoperatorianiveles.
Porotraparte,lospacientesquetienenvenogramaspositivosdespusdela
operacintiendenaseraquellosenlosquesevendisminuidoslosniveles
circulantesdeATIII(verlaimagendeabajo).
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losnivelesdeantitrombinaIIIylaformacindetrombosisvenosaprofunda.
Encircunstanciasnormales,unequilibriofisiolgicoestpresenteentrefactores
quepromuevenlacoagulacinyderetardo.Unaperturbacindeesteequilibrio
puederesultarenelprocesodecoagulacinqueocurreenunmomentoinoportuno
oubicacinoenunaManorexcesiva.Comoalternativa,elfracasodelos
mecanismosnormalesdecoagulacinpuededarlugaraunahemorragia.
Tromboporlogeneralseformadetrsdecspidesdelavlvulaoenlospuntosde
ramavenosa,lamayoradelascualescomienzanenlapantorrilla.Venodilatacin
puedeinterrumpirlabarreradeclulasendotelialesyexponerelsubendotelio.Las
plaquetasseadhierenalasuperficiesubendotelialpormediodefactordevon
Willebrandofibringenoenlapareddelvaso.Losneutrfilosylasplaquetasse
activan,liberandoprocoagulanteymediadoresinflamatorios.Losneutrfilos
tambinseadhierenalamembranabasalymigranenelsubendotelio.Forma
complejosdelasuperficiedelasplaquetasyaumentalatasadegeneracinde
trombinaylaformacindefibrina.Leucocitosestimuladosdeformairreversible
unenalosreceptoresendotelialesyextravasanenlapareddelavenapormedio
delaquimiotaxismurales.Debidotrombomadurocomponedeplaquetas,
leucocitosyfibrinadesarrolla,yunprocesotrombticoyinflamatorioactivose
produceenlasuperficieinteriordelavena,yunarespuestainflamatoriaactivase
produceenlapareddelavena. [18,19]
Losestudioshandemostradoquelossitiosdebajoflujo,talescomolossenos
SOLEAL,detrsdelosbolsillosdelasvlvulasvenosas,yenconfluenciasvenosos,
sonenmayorriesgoparaeldesarrollodelostrombosvenosos. [20,21]Sin
embargo,laestasisporssolanoessuficienteparafacilitarlaeldesarrollode
trombosisvenosa.Ligaduraexperimentaldeconejovenasyugularesporperodos
dehasta60minutosnohanlogradoproducirconsistentementelatrombosis
venosa. [22,23]Aunque,lospacientesqueestninmovilizadosdurantelargos
perodosdetiempoparecenestarenaltoriesgoparaeldesarrollodetrombosis
venosa,serequiereunestmuloadicionalparadesarrollarTVP.
Evolucindelainsuficienciavenosa
Coneltiempo,laorganizacindeltrombocomienzaconlainfiltracindeclulas
inflamatoriasenelcogulo.Estosetraduceenunengrosamientodelantima
fibroelsticaenelsitiodeunindetrombosenlamayoradelospacientesyun
sinequiasfibrosoenhastael11%. [24]Enmuchospacientes,estainteraccinentre
lapareddelvasoyeltromboconducealadisfuncinvalvularyfibrosisengeneral
pareddelavena.Elexamenhistolgicoderemodelacindelapareddelavena
despusdelatrombosisvenosahademostradoundesequilibrioenlaregulacinde
lamatrizdeltejidoconectivoyunaprdidadelacontractilidadvenosaregulador
quecontribuyealdesarrollodelainsuficienciavenosacrnica. [25,26]algntipode
insuficienciavenosacrnicasedesarrollaen29El79%delospacientesconTVP
aguda,mientrasqueseobservaulceracinenun46%. [27,28]Elriesgoseha
notificadoaser6vecesmayorenlospacientescontrombosisrecurrente. [29]
Duranteunosmeses,TVPmsagudosevolucionanparacompletaro
recanalizacinparcialycolateralesdesarrollar(verlasimgenesacontinuacin).
[30,31,32,33,34,35]Aunqueelflujodesangrepuedeserrestaurada,laevidencia
residualdetrombosolaestenosisseobservaenlamitaddelospacientesdespus
de1ao.Adems,eldaoalasvlvulassubyacentesyloscomprometidaporla
dilatacinperifricaeinsuficienciageneral,persisteypuedenprogresar.Estasis
venosa,insuficienciavenosayedemacrnicasoncomunesenpacientesquehan
tenidounagranTVP. [36]
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Lasextremidadesinferioresvenogramaespectculosquedescribendeunatrombosisvenosa
profundaagudadelavenapoplteaconrealcedecontraste.
venogramalasextremidadesinferioresmuestrauntrombooclusivocrnica.Lavenafemoral
superficial(venalateral)tieneelaspectodevetasparalelas2,cuandoenrealidad,es1lumen
quecontienenuntrombolinealcrnica.Aunqueelcogulocrnicanoesobstructivodespusde
querecanalizes,enlaprcticahacequelasvlvulasvenosasaqueseadhieranenuna
posicinabierta,loquepredisponealpacienteareflujoenelsegmentoimplicado.
Elefectoagudodeunavenaocluidaflujodesalidapuedesermnimosiexisten
vascolateralesadecuados.Comoalternativa,puedeproducirdolorylahinchazn
marcadasielflujosefuerzaretrgrada.Enpresenciadeobstruccindelflujode
venaprofunda,lacontraccindelmsculodelapantorrillaproduceladilatacinde
laalimentacinvenasperforantes,sehacequelasvlvulasnofuncionales(porque
lasvalvasyanocoaptar),yqueobligaalasangreretrgradaatravsdelasramas
perforantesyenlasuperficialsistema.Esteflujodealtapresinpuedecausar
dilatacindelsistemasuperficial(porlogeneraldebajapresin)yproducir
insuficienciavenosasuperficial.Entrminosclnicos,elaumentodelaincidencia
dereflujoenlavenasafenamayoripsolateralaumenta8,7vecessobreel
seguimientodelaTVP. [30]Estacadenadeeventos(esdecir,laobstruccinalflujo
antergradoqueproducenladilatacin,lainmovilizacin,disfuncindelavlvula
msall,conaumentodelapresinaguasarriba,ladilatacin,yotrosprocesos)
puedenproducirresultadoshemodinmicosdelainsuficienciavenosa.
Otromecanismoquecontribuyealainsuficienciavenosaeselprocesodecuracin
naturaldelavenatrombtico.Lamasatrombticasedescomponedurante
semanasamesesporreaccininflamatoriaylafibrinlisis,ylasvlvulasylapared
venosasealteranporlaorganizacinyelcrecimientohaciadentrodelasclulas
delmsculolisoylaproduccindelaneontima.Esteprocesodejadaado,
incompetente,vlvulassubyacente,predisponeareflujovenoso.Lareaccin
inflamatoriamuraldescomponeelcolgenoylaelastina,dejandounaparedvenosa
nocumplenlasnormas. [30,31,32,33,34,35]
Tromboobstructivapersistente,juntocondaovalvular,aseguralacontinuacinde
esteciclo.Coneltiempo,eldaovenosapuedellegaraserirreversible.
Insuficienciavenosahemodinmicaeslapatologasubyacentedelsndrome
postrombtico(SPT),tambindenominadosndromedeposflebtico.Siseafectan
numerosasvlvulas,elflujonoseproduceamenosqueelcentrodelapiernase
eleva.Expulsininadecuadadelosresultadosdesangrevenosaenlaestasis
venosayunapresinpersistentementeelevadaohipertensinvenosa.Como
ocurreextravasadefibrinaylainflamacin,lostejidossuperficialessevuelven
edematososyhiperpigmentada.Conlaprogresin,fibrosiscomprometela
oxigenacindeltejido,yulceracinpuederesultar.Despusseproducela
insuficienciavenosa,ningntratamientoesideallaelevacinyelusodemedias
decompresinpuedencompensar,otrombectomaquirrgicaodederivacin
venosasepuedenintentar. [37,38,39,40]
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Conlaanticoagulacinsola,hastael75%delospacientesconTVPsintomtica
presenteconelPTSen510aos. [40,41]Sinembargo,laincidenciadela
ulceracinvenosaesmuchomenos,el5%.Delmediomillndepacientescon
lcerasvenosasenlosEstadosUnidos,1745%informaquetieneunahistoriade
trombosisvenosaprofunda. [42]
Lasextremidadesinferiorestrombosisvenosaprofunda
Lamayoradepequeostrombosenlasextremidadesinferiorestiendena
resolverseespontneamentedespusdelaciruga.Enaproximadamenteel15%
deloscasos,sinembargo,estostrombospuedenextenderseenelsistemavenoso
femoralproximaldelapierna.trombosproximalnotratadarepresentanunafuente
importantedeemboliapulmonarclnicamentesignificativa.
Enausenciadecontraccinrtmicadelosmsculosdelaspiernas,comoenelpie
oenmovimiento,elflujosanguneoenlasvenashacemslentaeinclusoparadas
enalgunasreas,loquepredisponealatrombosispacientes. [43]
Enelpostoperatoriodelpaciente,tantocomolamitaddetodoslosaisladosvenas
delapantorrillatrombosseresuelvenespontneamenteenunaspocashoras,
mientrasqueaproximadamenteel15%seextiendenainvolucraralavenafemoral.
AtodoslosqueunatercerapartedelapantorrillasintratamientosintomticoTVP
venaseextiendealasvenasproximales. [44]En1mesesdeseguimientodela
TVPproximalnosetrata,el20%yel25%retrocesopropagarse.Apesarde
trombosvenasdelapantorrillasonescasasfuentesdePEclnicamente
significativa,laincidenciadeEPcontrombosproximalesnotratadaes2950%. [44,
45]Lamayoradelasempresaspblicassondiagnosticadosporprimeravezenla
autopsia. [46,47]
Lasextremidadessuperioressetrombosisvenosaprofunda
Las2formasdetrombosisvenosaprofundadelasextremidadessuperioresson(1)
latrombosisesfuerzoinducida(sndromedePagetvonSchrtter)y(2)latrombosis
secundaria.
Esfuerzoinducetrombosis,oelsndromedePagetvonSchrtter,representael
25%deloscasos. [48]PagetenInglaterrayenAlemaniavonSchrtteresfuerzose
describedeformaindependientetrombosishacemsde100aos.Enestaforma
primariadelaenfermedad,unaanormalidaddecompresinvenosacrnica
subyacentecausadoporlasestructurasmusculoesquelticasenelespacio
costoclavicularestpresenteenlaentraday/osalidatorcica.Verlasimgenesa
continuacin.
SeobtieneesteestudioconcontrasteatravsdeunMediportcolocaatravsdelapareddel
pechoatravsdelavenayugularinternaparafacilitarlaquimioterapia.Untromboha
propagadoperifricamentedesdelapuntadelcatterenlavenacavasuperiorenambasvenas
subclavia.
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sndromedelavenacavasuperiorenunpacienteconcncerdepulmn.LaTCmuestraun
trombohipodensaquellenalavenacavasuperior.Elpacientefuetratadoconanticoagulantes
solos.
Enel75%delospacientescontrombosissecundaria,hipercoagulabilidady/o
catteresvenososcentralessonfactorescontribuyentesimportantes.Dehecho,con
eladvenimientodeloscatteresvenososcentrales,superiordelasextremidadesy
latrombosisvenosabraquioceflicosehaconvertidoenunproblemamscomn.
[49,50,51,52]
Paraobtenermsinformacinsobrelatrombosisvenosaprofundadelas
extremidadessuperiores,verImagingenlatrombosisvenosaprofundadela
extremidadsuperior.
Emboliapulmonar
PEsedesarrollacomotrombosvenosossedesprendendesulugardeorigeny
viajaratravsdelladoderechodelcoraznyenlaarteriapulmonar,quecausaun
defectodeventilacinperfusinylatensincardiaca.PEseproduceen
aproximadamenteel10%delospacientesconTVPagudaypuedecausarhastael
10%delasmuerteshospitalarias. [53,54]Sinembargo,lamayoradelospacientes
(hasta75%)sonasintomticos.Tradicionalmente,secreequelatrombosisvenosa
proximalestarenmayorriesgodecausaremboliapulmonarSinembargo,la
principalseriedeautopsiasjamsrealizadoparaespecficamenteparabuscarla
fuentedeEPfatalfuerealizadoporHavigen1977,quienencontrqueunterciode
laemboliafatalsurgidirectamentedelasvenasdelapantorrilla. [55]
sndromedevenacavasuperior
Sndromedelavenacavasuperiorescausadaporlacompresingradualdela
venacavasuperior(VCS).Lospacientespuedenpresentardisnea,tos,disfagia,e
hinchazndelcuelloyextremidadessuperiores.SndromedelaVCSesms
comnmentecausadaporlacompresinextrnsecadeunprocesomaligno,comoel
depulmnocncerdemama.Sinembargo,lascausastrombticasdesndrome
deVCSestnaumentandodebidoalamayorutilizacindecatteresvenosos
centralesylosmarcapasos.SndromedelaVCSesundiagnsticoclnico,perose
puedeconfirmarconunaradiografasimple,tomografacomputarizada(TC),yla
venografa. [56]
ParaelsndromeSVCrelacionadaconelcncer,eltratamientoconsisteen
quimioterapiaylaradiacindirigidaauntumorobstructivo.Porcausastrombticas,
latromblisisylaanticoagulacinsepuedenutilizar. [57]Cadavezms,el
tratamientoendovascularconladilatacinconbalnycolocacindestentsse
estnutilizandoconlarpidaresolucindelossntomas. [58,59]
Paraobtenermsinformacin,consulteelsndromedelavenacavasuperior.
Etiologa
Numerososfactores,amenudoencombinacin,contribuyenalatrombosisvenosa
profunda.Estossepuedenclasificarcomoadquiridos(porejemplo,medicamentos,
enfermedad)ocongnita(porejemplo,varianteanatmica,deficienciadela
enzima,lamutacin).Unacategorizacintilpuedeserunacondicinde
provocacinagudafrenteaunaenfermedadcrnica,comoestadistincinafectaa
laduracindelaterapiaanticoagulante.
LascausasfrecuentesdelaTVPsedebenaaumentodelaestasisvenosadebido
alainmovilidadolaobstruccinvenosacentral.Lainmovilidadpuedesertan
transitoriacomolaqueseproduceduranteunvuelodeavintranscontinentaloque
duranteunaoperacinconanestesiageneral.Tambinsepuedeextender,como
durantelahospitalizacinporlapelvis,lacaderaocirugadelacolumna,odebido
aunaccidentecerebrovascularoparaplejia.Laspersonasenestascircunstancias
justificanlavigilancia,laprofilaxisyeltratamientoencasodedesarrollarTVP. [60,
61]
Lareduccindelflujodesangredeaumentodelaviscosidaddela
sangreolapresinvenosacentral
Elaumentodeviscosidaddelasangrepuededisminuirelflujodesangrevenosa.
Estecambiopuedeserdebidoaunaumentoenelcomponentecelulardelasangre
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enlapolicitemiarubraveraotrombocitosisounadisminucinenelcomponentede
fluidodebidoaladeshidratacin.
Elaumentodelapresinvenosacentral,yaseamecnicoofuncional,puede
reducirelflujoenlasvenasdelapierna.efectodemasasobrelasvenasilacaso
venacavainferiordeneoplasia,elembarazo,laestenosisoanomalacongnita
aumentalaresistenciadesalida.
variantesanatmicasquecontribuyenalaestasisvenosa
variantesanatmicasqueresultanenladisminucinoausenciadelavenacava
inferiorovenasilacaspuedencontribuiralaestasisvenosa.Entrombosisiliocava,
uncolaboradoranatmicasubyacenteesidentificadoenel6080%delos
pacientes.Laanomalamsconocidaeslacompresindelavenailacacomn
izquierdaenelcruceanatmicadelaarteriailacacomnderecha.Lavena
normalmentepasapordebajodelaarteriailacacomnderechadurantesucurso
normal.
Enalgunosindividuos,estaanatomaresultadosenlacompresindelavenailaca
izquierdaypuedenconduciralaformacindelabandaoenlaweb,laposterior
inmovilizacin,ylatrombosisvenosaprofundadelapiernaizquierda.Lasrazones
sonpococonocidos.Lacompresindelavenailacatambinsedenomina
sndromedeMayThurnerosndromedeCockett.
Variantesdelavenacavainferiorsoninfrecuentes.Desarrolloanmalosedetecta
mscomnmentediagnosticadoyenseccintransversaldeimgeneso
venografa.Laevolucinembriolgicadelavenacavainferioresdeunaampliacin
olaatrofiadelasvenassupracardinalesysubcardinalespareadas.Desarrollo
embriolgicoanmalopuederesultarenausenciadelacavanormal.Estas
variacionespuedenaumentarelriesgodesntomasdebidoalosvasosdepequeo
calibrepuedensermssujetosalaobstruccin.Enpacientesmenoresde50aos
quetienentrombosisvenosaprofunda,laincidenciadeunaanomaladelavena
cavaestanaltocomo5%. [62]
Undobleoduplicadoresultadosvenacavainferiordelafaltadelaatrofiaenparte
delavenasupracardinallaizquierda,loqueresultaenunaestructuraduplicadoala
izquierdadelaaorta.Laformacomnesunavenacavainferioremparejadoparcial
queconectalaarteriailacacomnizquierdaylasvenasrenalesizquierda.Cuando
lainterrupcindelavenacava,comolacolocacindeunfiltro,sehaprevisto,
estasvasalternativasdebenserconsideradas.Comoalternativa,lavenacava
inferiornosepuededesarrollar.Larutaalternativamscomnparaelflujode
sangreesatravsdelavenacigos,queaumentadetamaoparacompensar.Si
unaestenosisvenosaestpresenteenlacomunicacindelasvenasilacasyla
venacigos,lapresinderetornopuederesultareninsuficiencia,estasis,o
trombosis. [63]
Encasosraros,nilavenacavainferiornilavenacigossedesarrolla,ylasvenas
ilacasdrenanatravsdecolateralesilacasinternasalasvenashemorroidalesyla
venamesentricasuperiorenelsistemaportadelhgado.eldrenajevenoso
hepticoalaaurculaespatente.Debidoaqueestarutaimplicapequeosvasos
hemorroidales,trombosisdelosmismospuedecausarinflamacinagudaseverade
laspiernas.
Latrombosisdelavenacavainferioresunaocurrenciararayesunresultado
inusualdelatrombosisvenosaprofundadelapiernaamenosqueunfiltrodevena
cavainferiorestpresenteydejaungranmboloqueenlacava,loqueresultaen
laobstruccinylaextensindelatrombosis.Lascausascomunesdelatrombosis
delavenacavaincluyenlostumoresqueafectanelrinoelhgado,lostumores
queinvadenlavenacavainferior,lacompresindelavenacavainferiorenmasa
extrnseca,yfibrosisretroperitoneal. [64,65]
daomecnicoalavena
Lesinmecnicadelaparedvenosapareceproporcionarunestmuloadicionalpara
latrombosisvenosa.Pacientesdecaderaartroplastiaconlamanipulacindela
venafemoralasociadarepresentanungrupodealtoriesgoquenopuedeexplicarse
sloporlainmovilizacin,conun57%delostrombosseoriginaenlavenafemoral
afectadaenlugardelsitiohabitualdeestasisenlapantorrilla. [66]Lalesin
endotelialpuedeconvertirelendotelionormalmenteantitrombognicopara
convertirseprotrombticomediantelaestimulacindelaproduccindefactor
tisular,factordevonWillebrand,yfibronectina.
Lalesinpuedeserobvia,comolosdebidosauntraumatismo,intervencin
quirrgica,olesiniatrognica,perotambinpuedenseroscuras,comolosdebidos
atrombosisvenosaprofundaadistancia(talvezasintomtica)oundaomenor
(olvidado).TVPanterioresunfactorderiesgoimportanteparasuposteriorTVP.El
aumentodelaincidenciadelaTVPenlafijacindelasvasurinariasagudao
infeccinrespiratoriapuedeserdebidoaunaalteracininflamacininducidaenla
funcinendotelial.
Deacuerdoconlosresultadosdeunmetaanlisisde64estudiosqueabarcan
29,503pacientes,perifricamenteinsertadoscatterescentrales(PICC)pueden
duplicarelriesgodetrombosisvenosaprofundaencomparacinconloscatteres
venososcentrales(CVC). [67,68]Estafuelamayorrevisindelaincidencia,
patrones,yelriesgodeTEVasociadoconlosPICCpublicadoanSinembargo,
losresultadosfueronlimitadosporlaausenciadeensayosaleatoriospublicados.
EncomparacinconlosCVC,losPICCseasociaronconunmayorriesgode
trombosisvenosaprofunda(oddsratio[OR],2,55peronodelaemboliapulmonar
(nohayeventos). [68]LafrecuenciadeTVPrelacionadaconelPICCfuemayoren
lospacientesqueestabanenestadocrtico(13,91%)ylospacientesquetenan
cncer(6,67%).
factoresderiesgocomunesparalatrombosisvenosaprofunda
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Lapresenciadefactoresderiesgojuegaunpapeldestacadoenlaevaluacindela
probabilidadclnicadeTVP.Porotraparte,losfactoresderiesgotransitorios
permitenanticoagulacinxitoacortoplazo,mientrasquelatrombosisvenosa
profundaidiopticaofactoresderiesgocrnicoopersistentejustificanlaterapiaa
largoplazo.
EnelestudioMEDENOXqueevalu1.102conenfermedadaguda,inmovilizada
admitidopacientesmdicosgenerales,elanlisisderegresinlogsticamltiple
encontraronlossiguientesfactoresasersignificativaeindependientemente
asociadosconunmayorriesgodeTEV,lamayoradeloscualeseran
asintomticosydiagnosticadosporvenografadeambasextremidadesinferiores
[69]:
Presenciadeunaenfermedadinfecciosaaguda
Laedadmayorde75aos
Cncer
AntecedentesdeTEVantes
Losfactoresderiesgomscomunessonlaobesidad,laTEVanterior,la
malignidad,laciruga,ylainmovilidad.Cadaseencuentraenel2030%delos
pacientes.Hospitalizadosypacientesdehogaresdeancianosamenudotienen
variosfactoresderiesgoysonresponsablesdelamitaddetodalatrombosis
venosaprofunda(conunaincidenciade1casoporcada100habitantes). [46,70]La
obesidadtambinparecequeaumentaelriesgodeinsuficienciainversin
anticoagulacinconconcentradodecomplejodeprotrombinaenlospacientescon
hemorragiaintracraneal. [71]
Elmspotentemarcadorderiesgoindividualsiguesiendounahistoriapreviade
trombosisvenosaprofunda,connadamenosqueel25%detrombosisvenosa
agudaqueocurreenestetipodepacientes. [72]puntodevistapatolgico,restosde
trombosanteriorsevenamenudodentrodelosespecmenesdenuevotrombos
aguda.Sinembargo,trombosisrecurrenteenrealidadpuedeserelresultadode
estadosdehipercoagulabilidadprimaria.Lasanormalidadesdentrodelacascada
delacoagulacinsonelresultadodirectodemutacionesgenticasdiscretasdentro
delacascadadecoagulacin.LasdeficienciasdeprotenaC,protenaS,
antitrombinaIIIocuentadeaproximadamenteel510%detodosloscasosde
trombosisvenosaprofunda. [73]
Laedadhasidobienestudiadocomounfactorderiesgoindependienteparael
desarrollodetrombosisvenosa.Apesardeunaumentode30vecesenla
incidenciaseobservaapartirdelos30aosalos80aos,elefectopareceser
multifactorial,conmsfactoresderiesgotrombognicosqueocurreenlosancianos
queenlosmenoresde40aos. [72,74]Laestasisvenosa,comovistoenpacientes
inmovilizadosymiembrosparalizados,tambincontribuyealdesarrollodela
trombosisvenosa.Losestudiosdeautopsiaparalelosaladuracindelreposoen
camaconlaincidenciadetrombosisvenosa,conun15%delospacientesenlos
estudiosquemuerendentrodelos7dasdereposoencamahastamsdel80%
delosquemuerendespusde12semanas. [20]Enlospacientesconictus,
trombosisvenosaprofundaesencontradoenel53%delosmiembrosparalizados,
encomparacinconsloel7%enelladonoafectado. [75]
Malignidadseobservenhastael30%delospacientescontrombosisvenosa. [72,
76]Losmecanismostrombognicosimplicanalteracionesdelacoagulacin,como
lodemuestrael90%delospacientesconcncerquetienenalgunosfactoresde
coagulacinanormales. [77]Laquimioterapiapuedeaumentarelriesgode
trombosisvenosaalafectarelendoteliovascular,cascadasdecoagulacin,ylalisis
declulastumorales.Laincidenciasehademostradoqueaumentaenlos
pacientessometidosaciclosmslargosdelaterapiaparaelcncerdemama,de
4,9%durante12semanasdetratamientoa8,8%durante36semanas. [78]
Adems,laTVPcomplica29%delosprocedimientosquirrgicosqueserealizan
demalignidad. [79]
Trombosisvenosapostoperatoriavaraenfuncindeunamultituddefactoresdel
paciente,incluyendoeltipodecirugarealizada.Sinprofilaxis,lasoperacionesde
cirugageneralsuelentenerunaincidenciadetrombosisvenosaprofundaentorno
al20%,mientrasquelacirugaortopdicadecaderapuedeocurrirhastaenel50%
delospacientes. [80]Lanaturalezadelasenfermedadesortopdicasy
enfermedades,traumatismosylareparacinoelreemplazodecaderaquirrgicay
laarticulacindelarodillapredisponealospacientesalaaparicindela
enfermedaddeTEV.Estascomplicacionessonpredeciblesysonelresultadode
alteracionesdelosmecanismosdeequilibriodelanaturalezaendiversosestados
deenfermedad. [81]Paraobtenermsinformacin,consultelatrombosisvenosa
profundaprofilaxis.
Sobrelabasedefibringenomarcadoradiactivo,alrededordelamitaddelos
trombosenlasextremidadesinferioresadesarrollardurantelaintervencin. [82]
inmovilizacinperioperatoria,alteracionesdelacoagulacin,ylalesinvenosa,
todoellocontribuyealdesarrollodelatrombosisvenosaquirrgica.
Factoresgenticos
Lasmutacionesgenticasdentrodecascadadelacoagulacindelasangre
representanlaspersonasconmayorriesgoparaeldesarrollodetrombosisvenosa.
Trombofiliagenticaseidentificen30%delospacientescontrombosisvenosa
idioptica.Deficienciasprimariasdeinhibidoresdelacoagulacindeantitrombina,
protenaCyprotenaSseasocianconel510%detodosloseventostrombticos.
[83,84,85]protenasenzimticasprocoagulantesalteradasincluyenfactorV,factor
VIII,factorIX,elfactorXI,yprotrombina.Laresistenciadelosfactores
procoagulantesaunsistemadeanticoagulacinintactaRecientementeseha
descritoconelreconocimientodelamutacindelfactorVdeLeiden,que
representa1065%delospacientesconTVP. [86]Enelcontextodelaestasis
venosa,estosfactorespuedenaacumularseentrombosissitiospropensos,donde
sehaproducidolalesinvascularmecnica,estimularelendotelioparaconvertirse
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enprotrombtico. [87]
FactorVLeidenesunamutacinqueresultaenunaformadefactorVaqueresiste
ladegradacinporlaprotenaCactivada,loquellevaaunestadode
hipercoagulabilidad.Suimportanciaradicaenlaprevalenciadel5%delapoblacin
estadounidenseysuasociacinconunade3vecesa6vecesmsriesgodeTEV.
Sndromeantifosfolpidoseconsiderauntrastornodelsistemainmune,quelos
anticuerposantifosfolpidos(anticuerposanticardiolipinaoanticoagulantelpico)
estnasociadasconunsndromedehipercoagulabilidad.Aunquenoesun
componentenormaldelasangre,elanticuerpoantifosfolipdicopuedeser
asintomtica.Estpresenteen2%delapoblacin,ypuedeserdetectadaen
asociacinconinfeccionesolaadministracindeciertosmedicamentos,incluyendo
antibiticos,cocana,hidralazina,procainamida,yquinina. [84]
Laspruebasparaestosdefectosgenticosamenudonoserealizanenpacientes
contrombosisvenosarecurrenteporquelaterapiasiguesiendosintomtico.Enla
mayoradelospacientesconestosdefectosgenticos,serecomiendael
tratamientoanticoagulantedeporvidaconwarfarinaoheparinadebajopeso
molecular(HBPM)despusdelaTVPrecurrenteysinunaetiologaidentificable
alternativadocumentado.Elriesgodetrombosisvenosaprofundarecurrentese
multiplica1.42veces,conlospolimorfismosgenticosmscomunesque
predisponenalosindividuosTVP.Sinembargo,labajaincidenciadelfactorV
LeidenylaprotrombinaG20210Anopuedejustificarlaprofilaxisagresivos.Porlo
tanto,laspruebasgenticasnopodraestarjustificadahastaqueseproduzcaun
segundoevento. [88]
Otrascondicionesquepuedeninducirlahipercoagulabilidad
Otrasenfermedadesyestadosdehipercoagulabilidadpuedeninducirenpacientes
sinotrosriesgossubyacentesdelaTVP.Puedenpredisponenalospacientesala
trombosisvenosaprofunda,aunquesucapacidaddecausarlaTVPsin
hipercoagulabilidadintrnsecaestencuestin.Lascondicionesincluyen
malignidad,deshidratacin,yelusodemedicamentos(porejemplo,estrgenos).
Estadosdehipercoagulabilidadagudatambinseproducen,comoenla
coagulopataintravasculardiseminada(DIC)resultantedelainfeccinola
trombocitopeniainducidaporheparina. [89]
Resumendelosfactoresderiesgo
Unresumendelosfactoresderiesgoeslasiguiente:
Aos
Lainmovilizacindemsde3das
Elembarazoyelpuerperio
Cirugamayorenlas4semanasanteriores
Largosenavinoencocheviajes(>4horas)en4semanasanteriores
Cncer
TVPprevia
Carrera
Infartoagudodemiocardio(IAM)
Lainsuficienciacardacacongestiva(CHF)
Septicemia
Sndromenefrtico
Colitisulcerosa
politraumatismo
CNS/lesindelamdulaespinal
quemaduras
Lasfracturasdelasextremidadesinferiores
Ellupuseritematososistmico(LES)yelanticoagulantedellupus
sndromedeBehet
Lahomocistinuria
Policitemiarubravera
trombocitosis
trastornoshereditariosdelacoagulacin/fibrinolisis
deficienciadeantitrombinaIII
DeficienciadeprotenaC
DeficienciadeprotenaS
mutacindelaprotrombina20210A
FactorVLeiden
Dysfibrinogenemiasytrastornosdelaactivacindelplasmingeno
Intravenosa(IV)elabusodedrogas
Anticonceptivosorales
Losestrgenos
trombocitopeniainducidaporheparina(TIH)
Epidemiologa
TVPytromboembolismosiguensiendounacausafrecuentedemorbilidady
mortalidadenpacientesencamadosuhospitalizados,ascomolosindividuossanos
engeneral.LaincidenciaexactadelaTVPsedesconoceporquelamayoradelos
estudiosestnlimitadosporlainexactitudinherentedediagnsticoclnico.Los
datosexistentesqueprobablementesubestimalaverdaderaincidenciadelaTVP
sugierenquealrededorde80casosporcada100.000habitantescadaaose
producen.Aproximadamente1decada20personasdesarrollaunatrombosis
venosaprofundaenelcursodesuvida.Alrededorde600.000hospitalizacionespor
aoseproducenparalaTVPenlosEstadosUnidos.
Enlaspersonasdeedadavanzada,laincidenciaseincrementa4veces.Latasade
letalidadhospitalariadeTEVesdel12%,llegandoaun21%enpersonasdeedad
avanzada.Enpacienteshospitalizados,laincidenciadelatrombosisvenosaes
considerablementemayoryvaradesde20hasta70%.ulceracinvenosayla
insuficienciavenosadelapierna,quesonlascomplicacionesalargoplazodela
TVP,afectana0,5%detodalapoblacin.Laextrapolacindeestosdatosrevela
quealrededorde5millonesdepersonastienenlaestasisvenosaydiversosgrados
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deinsuficienciavenosa.
distribucinporedadparalatrombosisvenosaprofunda
Latrombosisvenosaprofundaporlogeneralafectaapersonasmayoresde40
aos.LaincidenciadeTEVaumentaconlaedadenambossexos.Laincidencia
estandarizadaporedaddeTEVporprimeravezesde1.92porcada1000
personasao.
Laprevalenciadelatrombosisvenosaprofundaporsexo
Laraznhombremujeresde1,2:1,loqueindicaquelosmachostienenunmayor
riesgodetrombosisvenosaprofundaquelashembras.
Laprevalenciadelatrombosisvenosaprofundaporlaraza
Desdeunpuntodevistademogrfico,laspoblacionesasiticasehispanastienen
unmenorriesgodeTEV,mientrasquelosblancosylosnegrostienenunriesgo
msalto(2,54vecesmayor).
Pronstico
Lamayoradeloscasosdetrombosisvenosaprofunda(TVP)esocultoysuele
desaparecerespontneamentesincomplicaciones.Eldirectordelamorbilidada
largoplazodelaTVPeselsndromepostrombtico(SPT),loquecomplica
aproximadamenteunacuartapartedeloscasosdeTVPproximalsintomticala
mayoradeloscasossedesarrollandentrodelos2aosdespus.
LamuertedelaTVPseatribuyeaunaemboliapulmonarmasiva(PE),quecausa
cercade300.000muertesalaoenlosEstadosUnidos. [1]PEeslaprincipal
causaprevenibledemortalidadhospitalaria.InvestigacinLongitudinalde
tromboembolismoEtiologa(LITE)quecombinadatosdedosestudiosprospectivos
decohorte,elAtherosclerosisRiskinCommunities(ARIC)yelCardiovascular
HealthStudy(CHS)determinlaincidenciadeTVPsintomticaylaembolia
pulmonaren21.680participantesde45aosomsquefueronseguidosdurante
7,6aos. [90]
Tromboembolismoytromboembolismorecurrenteparecenserlascomplicaciones
gravesdelaenfermedadinflamatoriaintestinal. [91]Enunestudioqueincluya84
pacientesconenfermedadinflamatoriayantecedentesdetromboembolismo,delos
cuales,el30%tenatromboembolismorecurrente,70pacientes(83%)desarrollaron
tromboembolismovenoso(40%delacualsemanifiestacomotrombosisvenosa
profunday23%comoPE). [91]
Presentacinclnica
InformacincolaboradoryRevelaciones
Autor
Kaushal(Kevin)Patel,MDcirujanovascular,KaiserPermanentedeLosAngelesCentroMdicode
Divulgacin:nadaquerevelar.
Coautor(s)
JasonSChang,MDInstructorClnico,DepartamentodeMedicinadeEmergencia,delaUniversidadde
PittsburghMedicalCenterJasonSChang,MDesunmiembrodelassiguientessociedadesmdicas:Colegio
AmericanodeMdicosdeEmergencia,laAsociacinMdicaAmericana,laSociedadAcadmicadeMedicina
deEmergencia,MedicinadeEmergenciaAsociacindeVecinosdeDivulgacin:nadaquerevelar.
LindaJChun,MDMdicoResidente,DepartamentodeCiruga,LosngelesCentroMdicoKaiser
PermanentedeDivulgacin:nadaquerevelar.
Editorenjefe
BarryEBrenner,MD,PhD,FACEPProfesordeMedicinadeEmergencia,ProfesordeMedicinaInterna,
DirectordelProgramadeMedicinadeEmergencia,CentroMdicoCasedelosHospitalesUniversitariosdela
FacultaddeMedicinadelaUniversidadCaseWesternReserveBarryEBrenner,MD,PhD,FACEPesuna
miembrodelassiguientessociedadesmdicas:AlphaOmegaAlpha,laAmericanHeartAssociation,la
AmericanThoracicSociety,ArkansasMedicalSociety,laAcademiadeMedicinadeNuevaYork,laAcademia
deCienciasdeNuevaYork,lasociedadAcadmicadeMedicinadeemergencia,laAcademiaAmericanade
Medicinadeemergencia,ColegioamericanodeChestPhysicians,ColegioamericanodeMdicosde
emergencia,ColegioamericanodeMdicosdeDivulgacin:nadaquerevelar.
Expresionesdegratitud
MarcDBasson,MD,PhD,MBA,FACSProfesor,JefedelDepartamentodeCiruga,decanoadjuntode
DesarrollodelaFacultaddeInvestigacindelaFacultaddeMedicinaHumanadelaUniversidaddelEstadode
Michigan
MarcDBasson,MD,PhD,MBA,FACSesunmiembrodelassiguientessociedadesmdicas:AlphaOmega
Alpha,ColegioAmericanodeCirujanos,laAsociacinAmericanadeGastroenterologa,PhiBetaKappay
SigmaXi
Divulgacin:Nohaynadaquerevelar.
JohnJBorsa,MDPersonalConsulting,DepartamentodeRadiologa,StJosephMedicalCenter
JohnJBorsa,MDesunmiembrodelassiguientessociedadesmdicas:ColegioAmericanodeRadiologa,
SociedadAmericanadeNeurorradiologa,CardiovasculareIntervencionistadelaSociedadRadiolgicade
Europa,SociedadRadiolgicadeAmricadelNorte,elRealColegiodeMdicosyCirujanosdeCanad,yla
SociedaddeRadiologaintervencional
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HearnsWCharles,MDProfesorAsistentedeRadiologa,FacultaddeMedicinadelaUniversidaddeNueva
YorkMdicoacargodelaDivisindeRadiologaVasculareIntervencionista,DepartamentodeRadiologa,New
YorkUniversityMedicalCenter
HearnsWCharles,MDesunmiembrodelassiguientessociedadesmdicas:AmericanCollegeofRadiology,
AmericanRoentgenRaySociety,SociedadRadiolgicadeAmricadelNorte,ylaSociedaddeRadiologa
CardiovasculareIntervencionista
KyungJCho,MD,FACRWilliamMartelprofesorderadiologa,radiologaintervencionistaDirectoradeBecas
delaUniversidaddeMichiganHealthSystem
KyungJCho,MD,FACResmiembrodelassiguientessociedadesmdicas:AmericanCollegeofRadiology,la
AmericanHeartAssociation,AmericanMedicalAssociation,AmericanRoentgenRaySociety,Asociacinde
RadilogosUniversitarios,ylaSociedadRadiolgicadeAmricadelNorte
DouglasMColdwell,MD,PhDProfesordeRadiologa,DirectordelaDivisindeRadiologaVasculare
Intervencionista,UniversidaddelaEscueladeMedicinadeLouisville
DouglasMColdwell,MD,PhDesunmiembrodelassiguientessociedadesmdicas:AsociacinAmericanapara
laInvestigacindelCncer,ColegioAmericanodeRadiologa,laAmericanHeartAssociation,American
PhysicalSociety,AmericanRoentgenRaySociety,SociedaddeRadiologaCardiovasculareIntervencionista,
delSouthwestOncologyGroupylaAsociacinmdicadeOperacionesespeciales
Divulgacin:Sirtex,Inc.HablandotarifadeconsultoraylaenseanzaDfinir,Inc.HonorariosConsulting
FrancisCounselman,MD,FACEPPresidente,ProfesordelDepartamentodeMedicinadeEmergencia,
EasternVirginiaMedicalSchool
FrancisCounselman,MD,FACEPesmiembrodelassiguientessociedadesmdicas:AlphaOmegaAlpha,
ColegioAmericanodeMdicosdeEmergencia,AsociacindeCtedrasdeMedicinadeEmergencia(AACEM),
NorfolkAcademiadeMedicinaySociedadAcadmicadeMedicinadeEmergencia
PaulEDiCesare,MD,FACSProfesoryJefedelDepartamentodeOrtopediaSugery,Universidadde
California,Davis,EscueladeMedicina
PaulEDiCesare,MD,FACSesunmiembrodelassiguientessociedadesmdicas:AcademiaAmericanade
CirujanosOrtopdicos,ColegioAmericanodeCirujanos,ySigmaXi
Divulgacin:ConsultingcuotadeStrykerConsulting
RobertSEnnis,MD,FACSProfesorAsociado,DepartamentodeCirugaOrtopdicadelaUniversidadde
Miami,EscueladeMedicinaPresidentedeServiciosConsultingOrthomed,Inc
RobertSEnnis,MD,FACSesunmiembrodelassiguientessociedadesmdicas:AcademiaAmericanade
CirujanosOrtopdicos,ColegioAmericanodeCirujanos,ylaSociedaddeOrtopediadelaFlorida
CraigFFeied,MD,FACEP,FAAEM,FACPhProfesordeMedicinadeEmergenciadelaEscueladeMedicina
delaUniversidaddeGeorgetownGeneralManager,MicrosoftEnterpriseSolutionsGroupdelaSalud
LuisFernndezG,MD,KHS,FACS,FASAS,FCCP,FCCM,FICSProfesorAsistenteClnicodeCirugay
MedicinaFamiliar,UniversidaddeTexasHealthScienceCenterProfesorclnicoadjuntodeMedicinay
Enfermera,UniversidaddeTexasenArlingtonPresidentedelaDivisindeCirugadeTraumayCuidados
IntensivosQuirrgicos,JefedeUnidaddeCuidadosCrticostraumaquirrgico,TrinityMadreSistemadeSalud
deFranciscoElgeneraldebrigada,TexasMedicalRangers,TXSG/MB
LuisGFernndez,MD,KHS,FACS,FASAS,FCCP,FCCM,FICSesunmiembrodelassiguientessociedades
mdicas:AsociacinAmericanaparalaCirugadeTrauma,AmericanCollegeofChestPhysicians,Colegio
AmericanodeMedicinaLegal,ColegioAmericanodeCirujanos,SociedadAmericanadeabdominales
Cirujanos,laSociedadAmericanadeCirujanosgenerales,SociedadAmericanadeCirujanosgenerales,
SociedadAmericanadeDerecho,Medicinaytica,SociedadAmericanadeTrauma,Asociacinpara
SurgicalEducation,AsociacindeCirujanosmilitaresdelosEE.UU.,laSociedaddeMedicinadeChicago,
IllinoisStateSociedadmdica,ColegioInternacionaldeCirujanos,AcademiadeCienciasdeNuevaYork,
PanamericanadeTraumaSociedad,SociedaddeMedicinadeCuidadoscrticos,delaSociedaddeCirujanos
Laparoendoscpicos,sudesteCongresoquirrgica,AsociacinmdicadeTexas,yelsubmarinoySociedadde
Medicinahiperbrica
DouglasMGeehan,MDProfesorAsociado,DepartamentodeCiruga,UniversidaddeMissourienKansasCity
DouglasMGeehan,MDesunmiembrodelassiguientessociedadesmdicas:AmericanCollegeofSurgeons,
InstitutoAmericanodeUltrasonidoenMedicina,laAmericanMedicalAssociation,AsociacindeCiruga
Acadmico,PhiBetaKappa,SociedadAmericanadeCirujanosGastrointestinalesyEndoscpicos,yla
SociedaddeCriticalCareMedicine
JohnGeibel,MD,DSC,MAVicePresidenteyProfesordelDepartamentodeCiruga,SeccindeMedicina
Gastrointestinal,yelDepartamentodeFisiologaCelularyMolecular,FacultaddeMedicinadelaUniversidadde
YaleDirectordeInvestigacinQuirrgica,DepartamentodeCiruga,UniversidaddeYaleNewHavenHospital
JohnGeibel,MD,DSC,MAesunmiembrodelassiguientessociedadesmdicas:AsociacinAmericanade
Gastroenterologa,SociedadAmericanadeFisiologa,AmericanSocietyofNephrology,AsociacindeCiruga
Acadmico,SociedadInternacionaldeNefrologa,AcademiadeCienciasdeNuevaYork,ylaSociedadde
Cirugadeltractoalimentario
Divulgacin:AMGENRoyaltyConsultingpertenenciaARdelyxJuntaParticipacinenlapropiedad
HarrisGellman,MDConsultingCirujano,AlaskaCentermanoProfesorClnicovoluntariadeCiruga
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OrtopdicayCirugaPlstica,DepartamentosdeCirugaOrtopdicayCiruga,UniversidaddeMiami,Leonard
MillerSchoolMdeMedicina
HarrisGellman,MDesunmiembrodelassiguientessociedadesmdicas:AcademiaAmericanadeAcupuntura
Mdica,AcademiaAmericanadeCirujanosOrtopdicos,AsociacinAmericanadeOrtopedia,laSociedad
AmericanadeCirugadelaManoyArkansasSociedadMdica
CraigGreben,MDProfesorAsistentedeRadiologa,FacultaddeMedicinadelaUniversidaddeHofstraJefe
delaDivisindeRadiologaVasculareIntervencionista,HospitaldelaUniversidaddeNorthShore
CraigGreben,MDesunmiembrodelassiguientessociedadesmdicas:SociedaddeRadiologaCardiovascular
eIntervencionista
LarsGrimm,MD,MHSCasaPersonal,DepartamentodeRadiologaDiagnstica,DukeUniversityMedical
Center
MichaelAGrosso,MDPersonalConsulting,DepartamentodeCirugaCardiotorcicadelHospitalSan
Francisco
MichaelAGrosso,MDesunmiembrodelassiguientessociedadesmdicas:AmericanCollegeofSurgeons,
SocietyofThoracicSurgeons,ylaSociedaddeCirujanosdelaUniversidad
GeorgeHartnell,MBChBProfesordeRadiologa,FacultaddeMedicinadelaUniversidaddeTuftsDirectorde
RadiologaCardiovasculareIntervencionista,DepartamentodeRadiologa,BaystateMedicalCenter
GeorgeHartnell,MBChBesmiembrodelassiguientessociedadesmdicas:ColegioAmericanodeCardiologa,
ColegioAmericanodeRadiologa,laAmericanHeartAssociation,AsociacindeRadilogosUniversitarios,
InstitutoBritnicodeRadiologa,AsociacinMdicaBritnica,MassachusettsMedicalSociety,Sociedad
RadiolgicadeAmricadelNorte,RealColegiodeMdicos,ColegioRealdeRadilogos,andSocietyde
RadiologaCardiovasculareintervencionista
EricKHoffer,MDDirectordeRadiologaVasculareIntervencionista,ProfesorAsociadodeRadiologa,la
seccindeangiografayradiologaintervencionista,DartmouthHitchcockMedicalCenter
EricKHoffer,MDesunmiembrodelassiguientessociedadesmdicas:AsociacinAmericanadelCorazn,la
SociedadRadiolgicadeAmricadelNorte,Sociedadparalaangiografacardiacaeintervenciones,yla
SociedaddeRadiologaIntervencionista
JamesQuanYuHwang,MD,RDBMS,RDCS,FACEPmdicodelpersonal,serviciodeurgencias,Kaiser
Permanente
JamesQuanYuHwang,MD,RDBMS,RDCS,FACEPesmiembrodelassiguientessociedadesmdicas:
AcademiaAmericanadeMedicinadeEmergencia,ColegioAmericanodeMdicosdeEmergencia,Instituto
AmericanodeUltrasonidoenMedicinaySociedadAcadmicadeMedicinadeEmergencia
Divulgacin:3rdRockUltrasonidoLLCSalarioHablandoylaenseanzaSchlesingerAssociatesConsulting
tarifadeconsultoraPhilipsUltrasonidoConsultoratarifa
BartolomKwan,MBBS,FRCPC,FRCRpersonaldelradilogo,delDepartamentodeImagenMdica,OMCH
BramptonCivicHospital
BartolomKwan,MBBS,FRCPC,FRCResmiembrodelassiguientessociedadesmdicas:American
RoentgenRaySociety,CardiovasculareIntervencionistadelaSociedadRadiolgicadeEuropa,dela
SociedadRadiolgicadeAmricadelNorte,elRealColegiodeMdicosyCirujanosdeCanad,elReal
ColegiodeRadilogos,ylaSociedaddeRadiologaintervencionista
WilliamCManson,MDDirectordeecografasdeemergencia,DepartamentodeMedicinadeEmergenciadela
EscueladeMedicinadelaUniversidaddeEmory
WilliamCManson,MDesunmiembrodelassiguientessociedadesmdicas:ColegioAmericanodeMdicosde
Emergencia,InstitutoAmericanodeUltrasonidoenMedicina,AsociacindeResidentesdeMedicinade
Emergencia,ylaSociedadAcadmicadeMedicinadeEmergencia
Divulgacin:ElultrasonidodeemergenciaCursoHonorariosHablandoylaenseanza
Rgirishestadodenimo,MBBS,MD,CruzRojadeMyanmarCompaeros,DepartamentodeMedicina
Vascular,ClevelandClinicFoundation
JamesNaidich,MDdirectordelaresidencia,NorthShoreUniversityHospitalProfesordelDepartamentode
RadiologadelaFacultaddeMedicinadelaUniversidaddeNuevaYork
JasonJNaidich,MDProfesorAsistentedeRadiologa,FacultaddeMedicinadelaUniversidaddeNuevaYork
MdicoacargodelaDivisindeRadiologaVasculareIntervencionista,HospitaldelaUniversidaddeNorth
Shore
VicenteLpezRowe,MDProfesorAsociadodeCiruga,DepartamentodeCiruga,DivisindeCiruga
Vascular,UniversidaddelSurdeCaliforniaMedicalCenter
VicenteLpezRowe,MDesunmiembrodelassiguientessociedadesmdicas:AmericanCollegeofSurgeons,
AmericanHeartAssociation,AsociacinQuirrgicaCostadelPacfico,vascularperifricoSociedaddeCiruga,
SociedaddeCirugaVascularClnica,SociedaddeCirugaVascular,ylaSociedaddeCirugaVascular
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Occidental
MiguelASchmitz,MDConsultingCirujano,DepartamentodeOrtopedia,KlamathOrtopdicayMedicina
DeportivaClnica
MiguelASchmitz,MDesunmiembrodelassiguientessociedadesmdicas:AcademiaAmericanadeCirujanos
Ortopdicos,SociedadAmericanaOrtopdicadeMedicinaDeportiva,AsociacindeArtroscopiadeAmricadel
NorteyAmricadelNorteSpineSociety
DonaldSchreiber,MD,CMProfesorAsociadodeCiruga(MedicinadeEmergencia),EscuelaUniversitariade
MedicinadeStanford
DonaldSchreiber,MD,CMesunmiembrodelassiguientessociedadesmdicas:ColegioAmericanode
MdicosdeEmergencia
Divulgacin:AbbottPointofCareIncBecadeInvestigacinyaltavocesOficinaHablandoylaenseanza
NanosphereIncfondosdeGrant/deinvestigacindeInvestigacinSingulexIncfondosdeGrant/de
investigacindeInvestigacinAbbottDiagnosticsIncfondosdeGrant/Ningunodeinvestigacin
WilliamASchwer,MDProfesordelDepartamentodeMedicinaFamiliar,RushMedicalCollegePresidentedel
DepartamentodeMedicinaFamiliar,CentroMdicoRushPresbyterianStLuke
WilliamASchwer,MDesunmiembrodelassiguientessociedadesmdicas:AcademiaAmericanadeMdicos
deFamilia
GarySetnik,MDPresidentedelDepartamentodeMedicinadeEmergencia,HospitalMountAuburnProfesor
AdjuntodelaDivisindeMedicinadeEmergencia,EscueladeMedicinadeHarvard
GarySetnik,MDesunmiembrodelassiguientessociedadesmdicas:ColegioAmericanodeMdicosde
Emergencia,AsociacinNacionaldeMdicosdeEMSySociedadAcadmicadeMedicinadeEmergencia
Divulgacin:PosicinSironaHealthgestindelaretribucinOrientacionSurMiddlesexccsmeConsorcioparala
GestindesueldosProceduresConsult.comRoyaltyOtro
GaryPSiskin,MDProfesoryDirectordelDepartamentodeRadiologa,AlbanyMedicalCollege
GaryPSiskin,MDesunmiembrodelassiguientessociedadesmdicas:AmericanCollegeofRadiology,
CardiovasculareIntervencionistadelaSociedadRadiolgicadeEuropa,SociedadRadiolgicadeAmricadel
Norte,ylaSociedaddeRadiologaIntervencionista
FranciscoTalavera,PharmD,PhDProfesorAsistenteAdjuntodelaUniversidaddeNebraskaMedicalCenter
FacultaddeFarmaciaEditorenJefe,MedscapeDrugReference
Divulgacin:MedscapeSalarioEmpleo
WaiHongWilsonTang,MDProfesorAsociadodeMedicinadelaSeccindeInsuficienciaCardiacay
TrasplanteCardiacoMedicina,ClevelandClinicFoundation
WaiHongWilsonTang,MDesunmiembrodelassiguientessociedadesmdicas:AmericanCollegeof
Cardiology,laAmericanHeartAssociation,SociedaddeInsuficienciaCardiacadeAmrica,ylaSociedad
InternacionaldeTrasplantedeCoraznyPulmn
Divulgacin:AbbottLaboratoriesSubvencinSuministrosfondos/deinvestigacindeinvestigacinMedtronic
IncConsultingtarifadeconsultoraStJudeMedicalConsultingConsultingtarifa
AnthonyWatkinson,MDProfesorderadiologaintervencionista,laPeninsulaMedicalSchoolConsultory
profesortitulardelDepartamentodeRadiologa,elhospitalRoyalDevonyExeter,ReinoUnido
AnthonyWatkinson,MDesunmiembrodelassiguientessociedadesmdicas:SociedaddeRadiologade
Norteamrica,ColegioRealdeRadilogos,yelRealColegiodeCirujanosdeInglaterra
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La Trombosis Venosa Profunda Práctica de Essentials2c Fondo2c Anatomía

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La Trombosis Venosa Profunda Práctica de Essentials2c Fondo2c Anatomía

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9/5/2016

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