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1 8 AGO 2016

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GOBIERNO DE MENDOZA
DIRECCION GENERAL DE ESCUELAS

ANEXO IV

AUTORIZACION INDIVIDUAL
Los que suscriben, en ejercicio de Ia RepresentaciOn Legal de los menor/es de
, que
edad, alumno/s de.... Grado de Ia escuela
seguidamente se identifican, AUTORIZAN a los mismos a realizar el Viaje de Estudios
y el dia
del mes
de
que se Ilevara a cabo entre el dia
en companfas de los
con destino a
de Ia provincia de
docentes y adultos, conforme los establecidos por los Articulos 1.754, 1.755, 1.757, 1.758
y 1.767 del COdigo Civil ResoluciOn N
La salida se realizar desde las
hs., hasta las
hs. (solo para
salidas por el dia)

ALUMNO
D.N.I. N

Apellido y Nombre
1

PADRES, TUTOR Y/O CURADORES


Nombre:
Nombre:

Firma
Firma

D.N.I. N
D.N.I. N

En mi carcter de progenitor/a otorgo asentimiento a Ia autorizaciOn otorgada por mi hijo/a


menor de edad (art. 641 Cod. Civil).

PADRE 0 MADRE DEL AUTORIZANTE MENOR DE EDAD


Nombre:

Firma

D.N.I. N

Solo para el caso de que el/los firmantes (padre o madre) sean menores de edad

Certifico que las firmas coinciden con el Registro Obrante en el Libro de firmas de Ia
Escuela N
Conste

Firma y Sello de autoridades

Mgter. MONICA CORONADO


SUBSECRETARIA DE GESTION EDUCATIVA
DIRECCION GENERAL DE ESCUELAS
MENDOZA

AIME CORREAS
DIRECTOR GENERAL DE ESCUELAS
DIRECCION GENERAL DE ESCUELAS
GOBIERNO DE MENDOZA

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