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DECLARACIN JURADA
CAS
512
2016
para
el
puesto
de:
1.
2.
3.
4.
5.
Cumplimiento de la Ley N 26771 y del Art. 3 de su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N
021- 2000-PCM modificado por el Decreto Supremo N 017-2002-PCM y Decreto Supremo N 0342005-PCM.
Declaro bajo juramento, en mi calidad de POSTULANTE del Proceso de Contratacin Administrativa
de Servicios
CAS
512
2016,
para
el
puesto
de:
COORDINADOR TECNICO TERRITORIAL del Programa Nacional de Alimentacin Escolar QALI WARMA, lo siguiente:
No tengo grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por
razn de matrimonio con ningn funcionario (Directora Ejecutiva, Jefes de Unidad, Asesores de la
Direccin Ejecutiva, Coordinadores o Jefes de Unidades Territoriales) de QALI WARMA, cualquiera
sea la modalidad de contratacin (Contrato Administrativo de Servicios, Gerentes Pblicos
asignados a QW) que laboren en la Institucin.
Igualmente, declaro que los apellidos (completos) y nombres de mis padres son:
ASILA CHIRI
Complementariamente (de ser el caso), declaro que los apellidos (completos) y nombres de
mi cnyuge o conviviente son:
Padre:
Madre:
Declaro que los datos consignados en la presente son ciertos y, me someto a las responsabilidades
(administrativas, civil y/o penal) si se comprueba su falsedad; sin perjuicio de comprometerme, por la
presente, a alcanzar la documentacin sustentatoria de lo declarado que la Institucin tenga a bien
requerirme.
EN CASO DE TENER PARIENTES:
Declaro bajo juramento que en QALI WARMA presta servicios el personal cuyos apellidos y
nombres indico, a quienes me une la relacin o vnculo de afinidad (A) o consanguinidad (C), vnculo
matrimonial (M) o unin de hecho (UH) sealados a continuacin:
Relacin
Grado
Apellidos
Nombres
Tipo y Grado
En lnea colateral
1er
Padres/hijos
---
2do
Abuelos/nietos
Hermanos
3er
Bisabuelos/bisnietos
Tos, sobrinos
4to
1er
2do
Cuados