ANEXO N 1

DECLARACIN JURADA

Declaro bajo juramento, en mi calidad de POSTULANTE del Proceso de Contratacin Administrativa

de Servicios

CAS

512

COORDINADOR TECNICO TERRITORIAL

2016

para

el

puesto

de:

del Programa Nacional de Alimentacin Escolar -

QALI WARMA, lo siguiente:

1.
2.
3.
4.
5.

NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES.

NO REGISTRAR ANTECEDENTES POLICIALES.
GOZAR DE BUENA SALUD.
LA DIRECCIN INDICADA ES LA VERDADERA.
NO HABER SIDO DESTITUIDO AL PRESTAR SERVICIOS EN LA ADMINISTRACIN
PBLICA, NI FIGURAR EN EL REGISTRO NACIONAL DE SANCIONES DE
DESTITUCION Y DESPIDO.
6. NO TENER NINGUNA SANCIN ADMINISTRATIVA QUE ME IMPIDA LABORAR PARA
EL ESTADO.
7. ( ) DECLARO QU SI TENGO UNA SANCIN NO VIGENTE EN EL REGISTRO
NACIONAL DE SANCIONES DE DESTITUCIN Y DESPIDO DE SERVIR.
8. ( ) DECLARO QU SI TENGO UNA SANCIN VIGENTE EN EL REGISTRO NACIONAL
DE SANCIONES DE DESTITUCIN Y DESPIDO DE SERVIR.
La presente Declaracin Jurada la realizo en aplicacin del principio de presuncin de la
veracidad, de conformidad con el artculo 42 de la Ley de Procedimiento Administrativo
General Ley N 27444.
Asimismo, ratifico la veracidad de los datos consignados en la Hoja de Vida presentada y me
someto a las responsabilidades (administrativas, civil y/o penal) a que hubiere lugar si se
comprueba su falsedad.

Ica de18 de octubre de 2016

Firma y Huella Digital

Nombres y Apellidos: MANUEL ANTONIO CARMONA UCHUYA

Unidad Orgnica de prestacin del servicio:
Domicilio: CALLE TIRANO L 2 URBANIZACION PUENTE BLANCO I ETAPA ICA

DECLARACIN JURADA DE RELACIN DE PARENTESCO

Cumplimiento de la Ley N 26771 y del Art. 3 de su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N
021- 2000-PCM modificado por el Decreto Supremo N 017-2002-PCM y Decreto Supremo N 0342005-PCM.
Declaro bajo juramento, en mi calidad de POSTULANTE del Proceso de Contratacin Administrativa
de Servicios

CAS

512

2016,

para

el

puesto

de:

COORDINADOR TECNICO TERRITORIAL del Programa Nacional de Alimentacin Escolar QALI WARMA, lo siguiente:

No tengo grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por
razn de matrimonio con ningn funcionario (Directora Ejecutiva, Jefes de Unidad, Asesores de la
Direccin Ejecutiva, Coordinadores o Jefes de Unidades Territoriales) de QALI WARMA, cualquiera
sea la modalidad de contratacin (Contrato Administrativo de Servicios, Gerentes Pblicos
asignados a QW) que laboren en la Institucin.
Igualmente, declaro que los apellidos (completos) y nombres de mis padres son:

PADRE: HECTOR CARMONA CHIRI

MADRE: YOLANDA UCHUYA SALAZAR

As como, que los apellidos (completos) y nombres de mis abuelos son:

Paternos: NICANOR CARMONA RAMOS

Maternos: PEDRO UCUHUYA

ASILA CHIRI

DONATILA SALAZAR RAMOS

Complementariamente (de ser el caso), declaro que los apellidos (completos) y nombres de
mi cnyuge o conviviente son:

CNYUGE: MARIA DEL PILAR VASQUEZ CUCHO

Y los apellidos (completos) y nombres de los padres de mi cnyuge son:

Madre:

EULOGIA CUCHO TORNERO

Padre:

OCTAVIO VASQUEZ AYBAR

Madre:

EULOGIA CUCHO TORNERO

Declaro que los datos consignados en la presente son ciertos y, me someto a las responsabilidades
(administrativas, civil y/o penal) si se comprueba su falsedad; sin perjuicio de comprometerme, por la
presente, a alcanzar la documentacin sustentatoria de lo declarado que la Institucin tenga a bien
requerirme.
EN CASO DE TENER PARIENTES:
Declaro bajo juramento que en QALI WARMA presta servicios el personal cuyos apellidos y
nombres indico, a quienes me une la relacin o vnculo de afinidad (A) o consanguinidad (C), vnculo
matrimonial (M) o unin de hecho (UH) sealados a continuacin:
Relacin

Grado

Apellidos

Nombres

Tipo y Grado

Parentesco por consanguinidad

En lnea recta

En lnea colateral

1er

Padres/hijos

---

2do

Abuelos/nietos

Hermanos

3er

Bisabuelos/bisnietos

Tos, sobrinos

4to

Primos, sobrinos, nietos, tos abuelos

Parentesco por afinidad

1er

Suegros, yerno, nuera

2do

Abuelos del cnyuge

Cuados

Ica 18 de Octubre de 2016

Firma y Huella Digital

Nombres y Apellidos: MANUEL ANTONIO CARMONA UCHUYA

Unidad Orgnica de prestacin del servicio:
Domicilio: CALLE TIRANO L 2 URBANIZACION PUENTE BLANCO I ETAPA ICA