HIPERTENSION ARTERIAL

La hipertensin arterial (HTA) es una enfermedad crnica caracterizada por un incremento

continuo de las cifras de presin sangunea en las arterias; se asocia a tasas de morbilidad
y mortalidad considerablemente elevadas, por lo que se considera uno de los problemas ms
importantes de salud pblica. Es una enfermedad asintomtica y fcil de detectar; sin
embargo, cursa con complicaciones graves y letales si no se trata a tiempo. La hipertensin
crnica es el factor de riesgo modificable ms importante para desarrollar enfermedades
cardiovasculares, as como para la enfermedad cerebrovascular y renal.

Hipertensin arterial esencial:

En el 90% de los casos la causa de la HTA es desconocida, por lo cual se denomina
hipertensin arterial esencia, con una fuerte influencia hereditaria. No puede ser
curada, pero si controlada mediante cambios en el estilo de vida y una medicacin
adecuada
Hipertensin arterial secundaria:
Entre el 5 y 10% de los casos es producida como resultado de una enfermedad por lo
que su causa est completamente clara siendo la HTA solo una manifestacin clnica,
donde una vez que se es tratada la enfermedad primaria las cifras tensionales
vuelven a sus valores normales.

ETIOLOGIA

Algunos de los factores ambientales que contribuyen al desarrollo de la hipertensin arterial

incluyen la obesidad, el consumo de alcohol, el tamao de la familia, circunstancias de
nacimiento y las profesiones estresantes.
Sodio: Aproximadamente un tercio de la poblacin hipertensa se debe al consumo de
sal, porque al aumentar la ingesta de sal se aumenta la presin osmtica sangunea
al retenerse agua, aumentando la presin sangunea. El efecto del exceso de sal
diettica depende en la ingesta de sodio y a la funcin renal.
Renina: Se ha observado que la renina, secretada por el rin y asociada a
la aldosterona, tiende a tener un rango de actividades ms amplio en pacientes
hipertensos. Sin embargo, la hipertensin arterial asociada a un bajo nivel de
renina es frecuente en personas con ascendencia negra, lo cual
probablemente explique la razn por la que los medicamentos que inhiben
el sistema renina-angiotensina son menos eficaces en ese grupo de
poblacin.

Resistencia a la insulina: En individuos normotensos, la insulina estimula la

actividad del sistema nervioso simptico sin elevar la presin arterial Sin embargo, en
pacientes con condiciones patolgicas de base, como el sndrome metablico, la
aumentada actividad simptica puede sobreponerse a los efectos vasodilatadores de
la insulina. Esta resistencia a la insulina ha sido propuesta como uno de los causantes
del aumento en la presin arterial en ciertos pacientes con enfermedades
metablicas.
Apnea durante el sueo: La apnea del sueo es un trastorno comn y una posible
causa de hipertensin arterial. El tratamiento de este trastorno por medio de presin
area positiva contina u otros manejos, mejora la hipertensin esencial.
Gentica: La hipertensin arterial es uno de los trastornos ms complejos con un
componente gentico asociado a la aparicin de la enfermedad. Se han estudiado a
ms de 50 genes que podran estar involucrados con la hipertensin.
Edad: Al transcurrir los aos y segn los aspectos de la enfermedad, el nmero de
fibras de colgeno en las paredes arteriales aumenta, haciendo que los vasos
sanguneos se vuelvan ms rgidos. Al reducirse as la elasticidad, el rea seccional
del vaso se reduce, creando resistencia al flujo sanguneo y como consecuencia
compensadora, se aumenta la presin arterial.

FISIOPATOLOGIA
Fundamentalmente existen dos factores que la producen: El gasto cardiaco (volumen
sistlico) y la resistencia vascular perifrica, dada por el tono de las arterias, es decir la
contraccin muscular de la pared, que est influenciada por el sistema nervioso vegetativo y
descarga de catecolaminas. Todo lo que haga aumentar el gasto cardaco o la resistencia
provocar aumento de la tensin arterial.
El gasto cardaco lo hace aumentar: La angustia, el ejercicio fsico intenso, ser gordo o
usar exceso de sal, caf, alcohol o comer excesos. Si se tiene estos factores daarn el
corazn hacindolo trabajar ms. El aumento de la tensin arterial, hace que el corazn se
destruya pues debe vencer una resistencia mayor, llevndole a crecimiento, insuficiencia y
asfixia cada vez mayor.
La resistencia perifrica o tono vascular est influenciada o modificada especialmente
por ateroesclerosis y angustias o rabias, esto explica porque aumenta la presin con la edad
y al ir al mdico o pasar incomodidades.
La ingesta de algunos frmacos: Los anticonceptivos orales tomados por largo tiempo,
los esteroides, la efedrina usada en el asma, la fenilefrina en las gotas nasales, la tiramina
contenida en vinos y quesos aejados.
La mayora de los mecanismos asociados a la hipertensin secundaria son generalmente
evidentes y se entienden bien. Sin embargo, aquellos relacionados con la hipertensin
esencial (primaria) son mucho menos comprendidos. Lo que se sabe es que el gasto
cardaco se eleva a principio del curso natural de la enfermedad, con una resistencia
perifrica total (RPT) normal. Con el tiempo, disminuye el gasto cardaco hasta niveles
normales, pero se incrementa la RPT. Tres teoras han sido propuestas para explicar este
fenmeno:
1. La incapacidad de los riones para excretar sodio, resultando en la aparicin de
factores que excretan sodio, tales como la secrecin del pptido natriurtico

auricular para promover la excrecin de sal con el efecto secundario de aumento de

la resistencia perifrica total.
2. Un sistema renina-angiotensina hiperactivo que conlleva a una vasoconstriccin y la
consecuente retencin de sodio y agua. El aumento reflejo del volumen sanguneo
conduce a la hipertensin arterial.23
3. La hiperactividad del sistema nervioso simptico, dando lugar a niveles elevados
de estrs

COMPLICACIONES:

OTRAS DEFINICIONES DE HTA

1. HTA en el embarazo: no hay una definicin aceptada para la HTA en el embarazo.
Pero una de las mas aceptadas: PAS 140mmHg o PAD 90mmHg
2. HTA aislada en la consulta o clnica asilada: HTA hallada nicamente en la
consulta (cifras de PA >140/90mmHg), mientras que las cifras de PA ambulatoria de
24 horas y media diurna de PA registras mediante Monitorizacin Ambulatoria de la
Presin Arterial (MAPA) permanecen en limites normales. Su Dx tambin puede
basarse en los valores de PA tomados en el domicilio (Automedida de la PA - AMPA),
cuando el promedio de la lectura de varios das es <135/85mmHg.
3. HTA ambulatoria aislada o hipertensin enmascarada: La PA es normal en la
consulta (<140/90mmHg), pero sus valores estn elevados en la MAPA o en la AMPA.

LOS PACIENTES QUE LA PRESENTAN TIENEN MAYOR PREVALENCIA A LA LESION EN

LOS ORGANOS DIANA Y DE FACTORES DE RIESGO METABOLICOS.
4. HTA resistente: PAS 140mmHg y/o PAD 90mmHg en pacientes con un adecuado
cumplimiento y que reciben triple terapia farmacolgica a dosis adecuada, siendo uno
de los medicamentos empleados un diurtico.
En pacientes ancianos con
Hipertensin Sistlica Aislada (HSA) se considera HTA resistente cuando las cifras de
PAS son >160mmHg en la situacin teraputica mas mencionada.
Para ayudar a establecer el Dx de HTA podran emplearse tcnicas complementarias, como
es la automedida de la presin arterial (AMPA) y la medicin ambulatoria de la presin
arterial (MAPA), la tcnica ms precisa es la MAPA, que tiene una excelente correlacin
pronostica y permite descartar la HTA aislada en la consulta

CONTRIBUCIN de la AMPA y MAPA al diagnostico de la HTA

TABLA DE VALORES DE NORMALIDAD DE PA EN mmHg SEGN LOS DISTINTOS TIPOS

DE MEDIDA
MAPA
Media de 24 horas
125 130/85mmHg
Media diurna
130 135/85mmHg
Media nocturna
120 /70mmHg
AMPA
Promedio de las lecturas de varios das: 130
135/85mmHg

PREVENCIN
Si bien no es posible eliminar por completo la hipertensin, varias acciones son muy tiles y
necesarias para prevenir su aparicin y para evitar el empeoramiento de los sntomas:
incrementar la actividad fsica aerbica;
mantener un peso corporal dentro de los estndares correspondientes a la edad y la
estatura, segn el sexo;
reducir al mnimo el consumo de alcohol: al da no deben consumirse ms de 30 ml
de etanol, que equivale a 720 ml (2 latas) de cerveza; 300 ml de vino (dos copas; un

vaso lleno contiene 250 ml); 60 ml de whisky (un quinto de vaso), en los varones; en
las mujeres, la mitad;
reducir el consumo de sodio, hacer la suplementacin de potasio;
consumir una dieta rica en frutas y vegetales; lcteos bajos en grasa con reducido
contenido de grasa saturada y total;
privarse de todo tipo de tabaco (cigarro, pipa, habano, etc.), y
controlar la glicemia (sobre todo si la persona padece diabetes).

CLASIFICACIN DE LA HTA

MEDIDA CORRECTA DE LA PA EN CONSULTA

Debe utilizarse el mtodo auscultatorio de medida de PA con un instrumento calibrado y
adecuadamente validado. Los pacientes deben estar sentados y quietos en una silla durante,
al menos 5 minutos (mejor que en la camilla de exploracin), con los pies en el suelo, y el
brazo a la altura del corazn. La medida de la PA en bipedestacin est indicada

peridicamente, especialmente en quienes tengan riesgo de hipotensin postural. Debera

usarse para una correcta toma un tamao adecuado de brazalete (que sobrepase al menos
el 80 % del brazo). La PAS es el primer punto en el se oye el primero o dos o ms sonidos
(fase 1), y la PAD es el punto tras el que desaparece el sonido (fase 5). Los mdicos deberan
proporcionar por escrito y verbalmente a los pacientes sus cifras de PA y los objetivos
deseables.

ACTITUD TRAS LA TOMA INICIAL DE LA PA

QU ESTUDIOS DEBEMOS HACER A LOS PACIENTES HIPERTENSOS?

La evaluacin inicial del paciente hipertenso debe seguir al menos 6 objetivos
1. Establecer si la HTA es o no mantenida y su magnitud
2. Buscar la existencia de causas tratables de HTA
3. Valorar la presencia de afeccin de rganos diana y/o enfermedades cardiovasculares
4. Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular

5. Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el pronstico y

tratamiento
6. Evaluar el estilo de vida del paciente

POR ELLO SE RECOMIENDA:

ANAMNESIS:
Antecedentes familiares de:
Hbitos:
Historia previa de HTA:
- HTA
- Consumo
de Duracin
- Enfermedad
tabaco, alcohol, Motivo del Dx
cardiovascular
caf,
drogas, Evolucin
- Muerte sbita
sal y grasas.
Cifras mas altas registradas
- Enfermedad renal
Tratamientos
previos:
tipo,
- Ejercicio fsico
- Diabetes,
dislipidemia,
dosis, cumplimiento, tolerancia
gota
Antecedentes personales o sntomas actuales relacionados con la posible
naturaleza secundaria de la HTA
Antecedentes personales:
Sntomas relacionados con posible HTA
- ER (traumatismos renales, infecciones, secundaria:
clculos,
hematuria,
proteinuria,
- Generales:
astenia,
sudoracin,
glomerulonefritis, poliquistosis, IR)
cambio de peso, debilidad muscular,
- Enfermedad endocrinolgica (cushing,
cambios en la piel, y anexos,
hiperaldosteronismo, feocromocitoma,
ronquidos
ATL
tiroideas
y
paratiroideas,
- SN: cefalea, somnolencia, cambios en
acromegalia, DM y obesidad)
el
carcter
(adinamia,
apata,
- Enfermedad cardiovascular
bradilalia), alteracin de la memoria,
- Enfermedad del SN
cambios en la visin, nerviosismo,
- Sndrome de apnea del sueo
parestesias, calambres
- Ingesta habitual de frmacos y otras
- Cardiovasculares:
dolor
torcico,
sustancias capaces de elevar la PA
disnea,
ortopnea,
palpitaciones,
- Factores psicosociales y ambientales
edemas, claudicacin intermitente,
que puedan influir sobre el control de
frialdad en extremidades.
la HTA
- Renales: poliuria, nicturia y hematuria
- Digestivos: polidipsia, alteracin del
apetito, dolor abdominal, nauseas,
vmitos,
cambios
del
habito
intestinal.
Sntomas de afectacin de rganos diana:
- Neurolgica: cefalea, mareos, vrtigo, disminucin de la libido, disminucin de fuerza
y/o debilidad en miembros

Cardiovascular: dolor torcico, disnea, ortopnea, palpitaciones, edemas, claudicacin

intermitente, frialdad en extremidades.
Renal: poliuria, nicturia, hematuria
Ocular: alteraciones de la visin

EXPLORACIN FSICA:
-

Peso, talla, IMC, permetro de cintura

Cuello: valoracin de las cartidas, yugulares y tiroides
Auscultacin cardiaca: anormalidad del ritmo y de la frecuencia, soplos, chasquidos,
3 y 4 tono y aumento del tamao cardiaco.
Abdominal: masas, visceromegalias, soplos abdominales o lumbares
Extremidades: edemas, pulsos radiales, femorales, poplteos, y pedios, soplos
femorales.
Examen de la piel y exploracin neurolgica, si la anamnesis lo sugiere

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
-

Anlisis de sangre: hemograma, glucosa, colesterol total y HDL, TGC, creatinina, Ac.
rico, Na, K, FG o aclaramiento de creatinina, PTG (Si la glicemia basal >100mg/dl)
Anlisis de orina: elemental y sedimento; microalbuminuria
ECG: se valorar especialmente la presencia de HVI; tambin las alteraciones del
ritmo, de la conduccin o de la repolarizacin
o HVI:
Criterios de Cornell:
R en aVL + S en V3 >28mm (hombres)
R en aVL + S en V3 >20mm (mujeres)
Criterios de sokolow:
S en V1 + R en V5 o V6 >38mm
Para diagnstico de HVI se recomienda utilizar simultneamente 2 criterios, si bien la
presencia de uno solo de ellos es suficiente. Si se dispone de un electrocardigrafo
que mida la duracin del complejo QRS en mseg, puede utilizarse el producto de
cornell (>2440 mm x mseg), con lo que aumenta la sensibilidad en la deteccin de la
HVI.
ndice tobillo brazo
Fondo de ojo: exploracin obligatoria, en los pacientes con HTA y DM y recomendable
en el resto
Rx de Trax
ECO abdominal: indicada en:
o Sospecha de HTA de origen renal o vasorenal
o HTA + patologa nefrourologica asociada
o Auscultacin de soplos abdominales o lumbares
o HTA severa de aparicin brusca
ECG: indicada en :

HTA + alta sospecha de cardiopata, evidencia clnica de disfuncin cardiaca,

enfermedad cardiaca.
o HTA grado 1 con criterios de HVI en el ECG
o Segumiento del tamao y funcin del VI
o ECG con signos severos de HVI y sobrecarga ventricular.
o ECG sospechoso pero no diagnostico de HVI
o ECG negativo para HVI
o HTA resistente al tratamiento en ausencia de afectacin de rganos diana
AMPA MAPA: indicaciones:
o HTA limite o grado 1 con daos en rganos diana
o HTA de grados 2 o 3 de larga evolucin sin lesin en rganos diana
o Valoracin durante 24 horas de la respuesta al tratamiento o del grado de
control de la PA
o Sndrome del seno carotideo y sndromes por marcapasos
o Evaluacin de los cambios nocturnos de la PA
o Pacientes con mltiples efectos secundarios a diversos frmacos
antihipertensivos
Medida de la velocidad del pulso: si su realizacin es accesible
o

FACTORES DE RIESGO DEL PACIENTE HIPERTENSO

Factores de riesgo cardiovascular:
- Niveles de PAS y PAD
- Presin del pulso (en ancianos)
- Hombres (>55a)
- Mujeres (>65a)
- Tabaquismo
- Dislipidemia
- Historia de enfermedad cardiovascular prematura en familiar de 1 grado
o En familiares hombres <55a
o En familiares mujeres <65a
- Obesidad abdominal (permetro abdominal)
o En hombres >102cm
o En mujeres >88cm
- Glucosa basal en ayunas 102 - 125mg/dl
- PTG alterada
El conjunto de 3 de los siguientes factores indica la presencia de Sndrome Metablico
1. Obesidad abdominal
2. Glicemia basal alterada
3. PA >130/85mmHg
4. Colesterol HDL bajo
5. Aumento de TGC
Deterioro orgnico subclnico
- HVI
- Engrosamiento de la pared carotidea (espesor de la intima >0,9mm) o placa
ateroesclertica
- Velocidad de onda de pulso carotidea femoral >12m/s

ndice tobillo brazo >0,9

- Incremento ligero de la creatinina srica
- Disminucin del FG (<60ml/m/1,73m2) o del aclaramiento de creatinina (<60ml/m)
- Microalbuminuria (30 300mg/24h; albumina-creatinina: H>22, M>31mg/g)
Diabetes
- Glucosa plasmtica basal >126mg/dl (medidas repetidas)
- Glucosa plasmtica potsobrecarga oral >198mg/dl
Enfermedad cardiovascular o renal
- ECV: ictus isqumico, hemorragia cerebral, ataque isqumico o transitorio
- Enfermedad cardiaca: IM, angina, revascularizacin coronaria, ICC
- ER: nefropata diabtica, deterioro renal (creatinina aumentada)
- Proteinuria
- EVP
- Retinopata avanzada: hemorragias o exudados, edema de papila
ESTRATIFICACION DEL RIESGO
PA (mmHg)
Otros factores Normal
de riesgo
PAS: 120
129
PAD: 80 - 84

Sin
otros
factores
de
riesgo
1 2 factores
de riesgo
>3 factores de
riesgo,
sndrome
metablico,
deterioro
de
rganos diana
o DM
Enfermedad
cerebrovascul
ar o renal

CARDIOVASCULAR
Normal

PAS: 130
139
PAD: 85 89
Riesgo
basal

Grado 1
PAS: 140
159
PAD: 90 - 99

Grado 2
PAS: 160
179
PAD: 100 109

Grado 3
PAS: >180
PAD: >110

Riesgo bajo

Riesgo
moderado

Riesgo alto

Riesgo bajo

Riesgo bajo

Riesgo
moderado

Riesgo
moderado

Riesgo
alto

muy

Riesgo
moderado

Riesgo alto

Riesgo alto

Riesgo alto

Riesgo
alto

muy

Riesgo
alto

Riesgo muy
alto

Riesgo
alto

Riesgo muy
alto

Riesgo
alto

muy

Riesgo basal

muy

muy

CMO TRATAR Y CONTROLAR LA HTA?

Las cifras de PA a conseguir para considerar bien controlada la HTA son las siguientes:
1. Poblacin general <140/90mmHg. Pacientes menores de 55a es aconsejable reducir
la PA hasta valores inferiores si es posible cercanos a la PA optima (120/80mmHg)
2. DM <130/80mmHg
3. ECV <130/80mmHg
4. Enfermedad coronaria <130/80mmHg
5. IR con proteinuria <1g/d <130/80mmHg
6. IR con proteinuria >1g/d <125/75mmHg
BENEFICIOS DEL DESCENSO DE LA PA

Se ha asociado con reducciones en la incidencia de ictus del 35 al 40%,

Infarto de miocardio del 20 al 25%,
Insuficiencia cardiaca > 50%
Pacientes en estadio de HTA (PAS 140 a 159 mmHg y/ 90 a 99 mmHg) y factores de
riesgo CV adicionales, han mostrado una reduccin sostenida de 12 mmHg en la PAS
en 10 aos prevendra una muerte por cada 11 pacientes tratados.
En presencia de ECV aadida dao en rganos vulnerables, solo se requieren 9
pacientes en reduccin de PA para evitar una muerte

Modificaciones del Estilo de Vida

-

La adopcin de estilos de vida saludables por parte de todas las personas es

fundamental para la prevencin de la elevacin de la PA y es una parte indispensable
para el manejo de los hipertensos.
El descenso del peso en unos 4.5 Kg reduce la PA y/ previene la HTA en una alta
proporcin de personas obesas, aunque lo ideal es mantener el peso corporal normal.
La PA tambin se beneficia del plan diettico DASH, una dieta rica en vegetales,
frutas y productos diarios bajos en grasas con un contenido reducido en grasas
saturadas y totales (modificacin de dieta total). Es rica en potasio y contenido
clcico. El sodio de la dieta debera reducirse a no ms de 100 mmol al da (2.4 gr de
sodio).
Todos se deberan comprometer en actividad fsica regular aerbica, como caminar
rpido al menos 30 minutos al da la mayora de los das de la semana.
El consumo de alcohol debera limitarse a no ms de 1 oz (30 ml) de etanol, que
equivale a dos copas por da en la mayora de los varones, y a no ms de 0.5 oz de
etanol (una copa) al da en mujeres y personas de bajo peso. Una copa tiene 12 0z de
cerveza, 5 oz de vino y 1.5 oz de un licor de 80 grados.
Las modificaciones en el estilo de vida reducen la PA, previenen retrasan la
incidencia de HTA, mejoran la eficacia de los frmacos antihipertensivos y disminuyen
el riesgo cardiovascular.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El tratamiento antihipertensivo la morbimortalidad cardiovascular, tanto en pacientes
jvenes con HTA sistlica y diastlica, como en pacientes de edad avanzada con HTA
sistlica aislada. El beneficio es evidente tanto en hombres como en mujeres.
INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
PA (mmHg)
Otros
Normal
Normal - Grado 1
factores
de PAS: 120 PAS: 130 PAS: 140
riesgo
129
139
159
PAD: 80 - 84 PAD: 85 - PAD: 90 - 99
89
CEV
varios
Sin
otros No
No
factores
de intervencin
intervencin meses*
(6meses)
+
riesgo
1 2 factores
de riesgo

Cambios en el
estilo de vida

(CEV)

CEV

frmacos si PA

CEV
varias
semanas** (6
semanas)
+

Grado 2
PAS: 160
179
PAD: 100 109
CEV
+
frmacos

Grado 3
PAS: >180
PAD: >110

CEV
frmacos

CEV
+
frmacos

CEV
frmacos

frmacos si PA

>3
factores
de
riesgo,
SM, DO o DM

CEV

ECV o ER

CEV
frmacos

CEV

Considerar
frmacos

CEV
+

CEV
frmacos
CEV
frmacos

CEV
frmacos

CEV
+
frmacos

CEV
frmacos

CEV
frmacos

CEV
+
frmacos

CEV
frmacos

+
+

Estrategias de monoterapia y de terapia de combinacin en el tratamiento de HTA

MONOTERAPIA:
1. Diurticos: prevencin de complicaciones CV de la hipertensin.
Deberan ser considerados los frmacos de primera eleccin en la mayora de los
pacientes que no tengan indicaciones obligatorias para el empleo de otra clase de
frmacos.
2. Calcioantagonistas
3. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
4. Antagonistas de los receptores I de la angiotensina II (ARA II)
5.
No se recomienda a los betabloqueantes como frmacos de primera lnea en la HTA No
Complicada
Los -bloqueantes adrenrgicos, los agentes centrales y antagonistas de las aldosteronas
pueden ser tiles en las terapias combinadas
si no se obtiene control en un periodo posterior de 1 - 2 meses y existe una respuesta
parcial al tratamiento, se recomienda aumentar la dosis o aadir otro frmaco a dosis . Si
existe escasa o nula respuesta (descenso de PA <10mmHg), se debe repetir el ciclo con otro
frmaco.

Terapia Combinada:
a. 2 frmacos: el segundo siempre debe procurarse sea un diurtico (mas utilizado
frecuentemente HCTZ)

Combinaciones de Frmacos en
Hipertensin (JNC VII)
IECA-CA
IECA-Diurticos
ARA II- Diurticos
BB y Diurticos
Frmacos Accin Central Y Diurticos
Diurtico y Diurtico

Diurticos tiazidicos + BB: ambos

tienen efectos dismetabolicos, que son
mas pronunciados cuando se administran
simultneamente por lo que deben
evitarse en pacientes con SM y con riesgo
de padecer DM. (adecuada en pactes con
+ frmacos en el tto de la HTA resistente o
de
pacietes
con
enfermedad
cardiovascular)

BB + IECA o ARA II: no es sinrgica

desde el punto de vista antihipertensivo,
pero puede estar indicada en IC

IECA + ARA II: utilidad nicamente en

nefropata proteinricas e IC

En pacientes hipertensos de alto riesgo la terapia combinada inicial preferible es

la de un IECA + CA
Existen situaciones que son productoras de la necesidad de usar terapia combinada, y en
estos casos se podra elegir la misma como estrategia inicial:
- PA >160/100mmHg
- En pacientes con riesgo cardiovascular alto o muy alto
- Cuando los objetivos de control sean <130/80mmHg
b. 3 frmacos: diurtico + 2 frmacos de las asociaciones recomendadas. Si no se
logra el control en 1 3 meses estaramos ante una HTA resistente cuya causa debe
estudiarse
Control y seguimiento del paciente hipertenso
Una vez iniciado el tratamiento farmacolgico, se recomienda realizar visitas cada 2- 4
semanas para ajustarlo hasta que se consiga una PA correcta. Los pacientes con una HTA
inicial de grado 1 2, una vez alcanzado el objetivo de control de la PA, si toleran bien el
tratamiento y no presentan repercusin visceral significativa, pueden ser revisados cada 1
2 meses.
La frecuencia de los controles podr incrementarse dependiendo de las circunstancias
individuales:
- Cifras de PA
- Enfermedades asociadas
- Grado de riesgo cardiovascular
- Tolerancia al tratamiento, complejidad y cumplimiento del mismo
Cuando haya cambios en el tratamiento es recomendable revisar al paciente cada 2 3
semanas para comprobar la tolerancia y adherencia al mismo
Actividades a realizar en las visitas de seguimiento

Consulta:
1. Anamnesis:
Sntomas de HTA y/o sus complicaciones
Otros factores de riesgo cardiovascular
Hbitos nocivos (tabaquismo, alcohol, consumo excesivo de sal)
Dieta ejercicios
Cumplimiento del tratamiento
Efectos secundarios de la medicacin
Toma de medicamentos que eleven la PA
2. Examen fsico:
Toma de PA, peso, talla, IMC, frecuencia y ritmo cardiaco
Educacin sanitaria
Exploracin completa: atendiendo a: signos de repercusin visceral, soplos carotideos
o abdominales, ausencias de pulsos distales, auscultacin de extratonos o soplos
cardiacos, signos de IC, retinopata hipertensiva.
3. Peticin de pruebas complementarias periodicas:
Creatinina serica, glicemia, perfil lipidico y uricemia, K, examen de orina, ECG (cada 2
aos)
Consulta externa especializada
- Hipertensos <30aos
- Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa
- HTA con IR (creatinina >2, FG <30ml/m) y/o anomalas de ola funcin renal
(hematuria, proteinuria >0,5g/l)
- HTA en el embarazo
- HTA resistente al tratamiento
- Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas: HTA malignizada, HTA con
complicaciones progresivas de rganos diana

Cmo actuaremos ante urgencias hipertensivas?

Son situaciones poco frecuentes, que requieren de la disminucin de la PA inmediata, pero
sin que esta sea brusca o excesiva para prevenir o limitar la lesin de los rganos diana,
habitualmente con medicacin parenteral administrada en el hospital. Se consideran
Urgencias hipertensivas las siguientes:
-

Encefalopata hipertensiva
ECV
IC con edema pulmonar
Angina de pecho inestable | IM
Aneurisma disecante de aorta
Eclampsia
Traumatismo
craneocefalico
o
medular
Hemorragia importante
Postoperatoria de ciruga con suturas
vasculares
IRA
Elevacin
de
catecolaminas

PA
>210/120mmHg
en
pctes
asintomticos
o
con
sntomas
inespecficos (mareos) sin signos de
afectacin organica.
HTA malignizada
Elevaciones agudas de PA por
supresin del tratamiento
HTA en quemados
HTA en pre y post operatorios graves
Complicaciones
progresivas
de
rganos diana

(feocromocitoma, suspensin brusca

de
clonidina,
abuso
de
simpaticomimeticos)
Para su tratamiento se utilizan:
Diureticos de asa
BB (Atenolol 50 100mg)
Alfa-bloqueantes
Alfa-beta-bloquenates (labetalol 200 400mg)
Calcioantagonistas de accin gradual (Nifedipina 5 10mg)
IECA (captopril 25 50mg)
ARA II
Si el paciente no reciba tratamiento antihipertensivo puede emplearse cualquiera de estos
medicamento
Si estaba con tratamiento crnico antihipertensivo, despus de comprobar que las dosis de
intervalos de dosificacin son los correctos, se asociara un segundo frmaco teniendo en
cuenta las consecuencias que pueden tener ciertas asociaciones sobre su patologa de
base. La adicin de un IECA a un paciente que ya recibe diurticos ha de hacerse en dosis
ms bajas que las habituales (puede ocasionar hipotensin grave).
No debe utilizarse nifedipina de accin rpida por va sublingual por sus posibles efectos
adversos graves (isquemia cerebral y/o miocardica) y por la incapacidad de controlar la cada
de la PA.
Es recomendable controlar al paciente las 24 48h de haber puesto el tratamiento.

Actuacin en las elevaciones agudas de la PA

Tratamiento de otros factores de riesgo asociados

Indicaciones de otros frmacos eficaces para reducir el riesgo cardiovascular en el
paciente hipertenso con riesgo cardiovascular aadido alto o muy alto
Acido acetilsaliclico
Aplicabili
- Prevencin cardiovascular secundaria
dad
- DM conocida de ms de 10 aos de evolucin
- Casos con lesin en rganos diana. Pacientes con ER* (creatinina
>1,2mg/dl)
- Casos con + de 3 factores de riesgo
Objetivo
Antiagregacin plaquetaria
Colesterol total <175mg/dl, LDL <100mg/dl
Precauci
- El uso de antiagregantes plaquetarios debe precederse de un control
ones
adecuado de la HTA
- Esta demostrada la seguridad de dosis altas de estatinas en prevencin
secundaria
- En prevencin primaria dosis bajas
Control de glucemia: debe instaurarse tratamiento diettico y con medicamentos, si se
precisa para obtener niveles de glucemia basal <108mg/dl y HbA1c <6,5%