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ARTCULO ESPECIAL

Hospitalizacin a domicilio
22.538
a

Vctor Jos Gonzlez Ramallo, Bernardo Valdivieso Martnez y Vicente Ruiz Garca
Unidad de Hospitalizacin a Domicilio. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
a
Unidad de Hospitalizacin a Domicilio. Hospital Universitario La Fe. Valencia.

Hasta fechas relativamente recientes la mayora de las actuaciones mdicas se llevaba a cabo en el domicilio del paciente. El hospital de agudos tal y como hoy lo conocemos
cuenta con poco ms de un siglo de vida. Junto a indudables ventajas derivadas de los avances de la ciencia mdica
y el desarrollo tecnolgico, la institucionalizacin de la
asistencia ocasiona problemas de deshumanizacin, trastorna gravemente la vida cotidiana del paciente y su familia, al
tiempo que encarece la prestacin de servicios sanitarios.
La aparicin de nuevos frmacos, los avances de la ciruga
mnimamente invasiva, el desarrollo de las tecnologas de la
informacin, la miniaturizacin de aparatos y las nuevas frmulas de gestin estn modificando las actuales pautas de
asistencia y van a generar en el futuro grandes cambios en
el sector de la salud y muy especialmente en la organizacin de los hospitales1. La provisin de servicios sanitarios
tiende a las prestaciones descentralizadas, personales y
cada vez ms autoadministradas donde el mdico propondr opciones al paciente, que ser quien tenga la ltima palabra en la mayora de las ocasiones.
Por otro lado, pese a la tendencia general a reducir la estancia en los hospitales de agudos, las necesidades de hospitalizacin de la poblacin se han incrementado. A ello han
contribuido, entre otros factores, el envejecimiento de la poblacin, el desarrollo de nuevas tcnicas diagnsticas o teraputicas que exigen medios especializados y la cronificacin
de enfermedades antes rpidamente mortales como el sida
o ciertas neoplasias. La falta de elasticidad de la oferta de
camas hospitalarias ocasiona con frecuencia conflictos ante
esta demanda creciente y, en algunos casos, con importantes oscilaciones estacionales. Por ello se estn desarrollando
desde los hospitales nuevas frmulas asistenciales para la
atencin especializada alternativas a la hospitalizacin tradicional2 tanto en rgimen ambulatorio (consultas externas,
hospitales de da, ciruga ambulatoria), domiciliario (atencin
domiciliaria basada en el hospital u hospitalizacin a domicilio3) como a distancia (telemedicina4), que sustituirn en
gran parte los cuidados proporcionados hasta hoy en las salas de hospitalizacin de los grandes hospitales.
Por tanto, el desarrollo de alternativas domiciliarias a la hospitalizacin ha sido potenciado por dos tipos de demandas:
una por parte de los usuarios de la sanidad, que reclaman
una atencin en la que, adems de exigir la mxima calidad
cientfica, se contemplen aspectos hosteleros y de trato personal a los que hasta hace poco no se prestaba inters5, y
otra por parte de los financiadores y proveedores de servicios sanitarios que, ante el aumento en la demanda de asistencia especializada, intentan racionalizar el gasto sanitario
sin merma de la calidad.

Correspondencia: Dr. V.J. Gonzlez Ramallo.


Unidad de Hospitalizacin a Domicilio.
Hospital General Universitario Gregorio Maran.
Doctor Esquerdo, 46. 28007 Madrid.
Correo electrnico: vgonzalez@dns.hggm.es
Recibido el 1-10-2001; aceptado para su publicacin el 23-10-2001.

El objetivo de la siguiente revisin es describir la situacin


actual de la hospitalizacin a domicilio en Espaa diferencindola dentro del concepto de la atencin domiciliaria,
presentar los esquemas asistenciales que bajo este epgrafe
se desarrollan en Espaa y en otros pases, exponer el grado de evidencia cientfica existente respecto a sus resultados y describir las bases que cimientan su desarrollo futuro.
Atencin domiciliaria
Se define como atencin domiciliaria el conjunto de actividades asistenciales, sanitarias y sociales que se desarrollan
en el domicilio. Su concepcin es integral y el secreto de su
buen funcionamiento se basa en el adecuado desarrollo y
exquisita coordinacin de los recursos asistenciales que
confluyen en ella. En la cartera de servicios que conforma la
atencin domiciliaria se pueden distinguir en funcin del
grado de medicalizacin, aportacin de tecnologas, intensidad, duracin y complejidad de los cuidados los siguientes
niveles asistenciales (tabla 1):
Atencin domiciliaria basada en el hospital, tambin identificada en algunos pases como hospitalizacin a domicilio.
Se caracteriza por proporcionar cuidados de intensidad y/o
complejidad equiparable a los dispensados en el hospital6.
Depende estructuralmente de los hospitales, es prestada
por profesionales especializados a tal fin y engloba a su vez
diversos esquemas asistenciales en funcin del objetivo perseguido, estado evolutivo de los pacientes atendidos, caractersticas y duracin de los cuidados.
Atencin domiciliaria basada en atencin primaria, prestada por los equipos de atencin primaria. Proporciona cuidados de baja intensidad (en general, menos de una o dos veces a la semana) y complejidad a aquellos pacientes que,
permaneciendo estables en su enfermedad, necesitan de
TABLA 1
Atencin domiciliaria. Atributos diferenciadores
Misin
Cuidados
Tipo
Intensidad
Complejidad
Duracin de la atencin
Aportacin de tecnologa
Caractersticas
de los pacientes
Edad (aos)
Enfermedades
Dependencia
Estado evolutivo de
la enfermedad
Financiacin
Provisin
Origen de los recursos

ATDBH

ATDBAP

SAD

Hospital

Centro de
salud

Tareas
bsicas

Salud
Alta
Alta
Transitoria
S

Salud
Baja
Baja
Larga
No

Social
Baja
Nula
Larga
No

Cualquiera
Cualquiera
S/No

> 65
Crnicos
S

> 65
Crnicos
S

Agudo
Pblica
Pblica
Hospital

Estable
Pblica
Pblica
Atencin
primaria

Estable
Pblica
Privada
Privada

ATDBH: atencin domiciliaria basada en el hospital u hospitalizacin a domicilio; ATDBAP: atencin domiciliaria basada en atencin primaria; SAD: ayuda a domicilio.

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forma continua ser atendidos en su domicilio, donde permanecen aislados casi siempre por presentar diversas discapacidades. Dependiendo del grado de desarrollo de la
atencin primaria en las distintas comunidades autnomas,
existen diversos dispositivos de apoyo como pueden ser los
equipos de soporte de atencin domiciliaria en algunas reas sanitarias gestionadas por el INSALUD o el Programa de
Atencin al Enfermo Inmovilizado o Encamado.
Servicio de ayuda a domicilio, que depende de las Administraciones Pblicas y, sobre todo, de las corporaciones locales. La organizacin y coordinacin suelen estar a cargo
de los trabajadores sociales, mientras que la gestin y prestacin del servicio suelen correr a cargo de organizaciones
de carcter no lucrativo, mercantiles o cooperativas que, a
travs de auxiliares de hogar, proporcionan servicios complementarios (acompaamiento, realizacin de gestiones, actividades de ocio, etc.) con intensidad y duracin variables.
Hospitalizacin a domicilio
Concepto
La hospitalizacin a domicilio se define como una alternativa asistencial capaz de realizar en el domicilio procedimientos diagnsticos, teraputicos y cuidados similares a
los dispensados en los hospitales. Es proporcionada por
profesionales de salud especializados, durante un perodo
de tiempo limitado, a pacientes que de otra manera habran
precisado atencin en un hospital de agudos en cualquiera
de sus reas6-8. ste es uno de los aspectos diferenciales de
la hospitalizacin a domicilio respecto a la asistencia domiciliaria basada en la atencin primaria, orientada hacia los
cuidados a largo plazo, las medidas preventivas y la educacin para la salud9 (tabla 1). La falta de definicin de los objetivos de algunas unidades de hospitalizacin a domicilio
ha motivado conflictos de competencias entre la atencin
primaria y los hospitales que han alcanzado la prensa especializada10-12. De todas formas, esta distincin no deja de tener una naturaleza operativa y se produce por la separacin
drstica que se da en algunos sistemas sanitarios, entre
ellos el nuestro, entre la atencin primaria y la atencin
especializada, circunscrita sta en gran medida a las rgidas
estructuras hospitalarias. La tendencia a estructuras asistenciales transversales cuyo eje sea el paciente debe suponer
la superacin del abismo existente entre estas entidades7.

TABLA 2
Criterios de inclusin en hospitalizacin a domicilio
1. Voluntariedad: aceptacin por el paciente y la familia (consentimiento
informado)
2. Sociales: existencia de un cuidador principal y telfono accesible. Es
necesario que una persona, familiar o no, est en condiciones de
colaborar con el equipo sanitario en los cuidados que requiere el
enfermo, una vez que ste se encuentre en su domicilio. Este cuidador
principal no slo se encarga de las tareas bsicas como el aseo y la
alimentacin, sino que en ocasiones colaborar estrechamente con el
equipo sanitario en tareas tcnicas que requieren cierto adiestramiento
y aprendizaje. Para facilitar la comunicacin y disponibilidad del
equipo sanitario ante cualquier duda, imprevisto o urgencia en el
domicilio es necesaria la existencia de una lnea telefnica accesible
3. Geogrficos: rea geogrfica en la que se garantice una adecuada
atencin asistencial, limitada para cada unidad, lo habitual es hacerlo a
travs de una isocrona de 30 min
4. Mdicos: que requieran controles clnicos y/o analticos frecuentes,
curas complejas, tratamientos intravenosos, nutricin artificial,
oxigenoterapia, aerosolterapia, tratamiento rehabilitador, etc.; en
definitiva, procedimientos diagnsticos y/o teraputicos complejos,
hasta su estabilizacin definitiva

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Si bien existen diferencias notables en los sistemas sanitarios de los pases desarrollados, en gran parte de ellos se
han ensayado diversos esquemas asistenciales relacionados
con lo que en Espaa conocemos como hospitalizacin a
domicilio. As, en el Reino Unido est abierto un debate sobre el balance coste-eficacia de lo que ellos denominan
hospital en casa (hospital at home). Los servicios sanitarios domiciliarios de EE.UU. que reciben el nombre genrico de home care tienden cada vez ms a explotar las necesidades de atencin intensa de los pacientes agudos. En
Francia, que comparte el trmino con nuestro pas (hpitalisation domiciliaire), sin embargo, se ha centrado principalmente en la atencin a enfermos crnicos y terminales.
Historia y desarrollo
La hospitalizacin a domicilio fue iniciada en el Hospital Guido Montefiore de Nueva York en 1947 por Bluestone13 con la
finalidad de descongestionar el hospital, encontrar un clima
psicolgico ms favorable para el enfermo y paliar las dificultades debidas a la ausencia de seguro mdico en los estratos
ms bajos de la sociedad. Desde entonces los hospitales han
incrementado su uso y hoy existen en EE.UU. casi 3.000
agencias certificadas por la Health Care Financing Administration que proporcionan cuidados de rango hospitalario en el
domicilio. En Europa, la hospitalizacin a domicilio se inicia
en 1951 en el Hospital Tenon de Pars con el nombre de
hpitalisation domicile14; posteriormente (1957) se cre en
esta misma ciudad el Sant Service, una organizacin no gubernamental sin nimo de lucro, que en la actualidad sigue
prestando asistencia sociosanitaria a pacientes crnicos y terminales. A partir de finales de los aos sesenta se ha ido implantando en diversos pases con diferentes nombres: hospital care at home o hospital at home en Gran Bretaa15,16,
hpital extra-mural en Canad, hospital based at home en
Suecia, trattamento a domicilio u ospedalizzazione a domicilio
en Italia y haslische krankenpflege en Alemania.
En Espaa, bajo el nombre de hospitalizacin a domicilio se
inicia en 1981 en el Hospital Provincial de Madrid17, surgiendo posteriormente iniciativas similares en diversos hospitales. En 1983 se puso en marcha un plan piloto de hospitalizacin a domicilio en el Hospital Cruces de Barakaldo
(Vizcaya), lo que supuso la primera experiencia de hospitalizacin a domicilio dentro de la red gestionada entonces por
el Instituto Nacional de Salud (INSALUD), adquiriendo en
1986 el reconocimiento de Servicio de Hospitalizacin a Domicilio. Otros grandes hospitales crearon sus unidades durante los aos ochenta: Virgen del Roco en Sevilla (1984)18,
Marqus de Valdecilla en Santander (1984)19, General Yage en Burgos (1985)20, Juan Canalejo en La Corua
(1987), etc. Este crecimiento fue un tanto anrquico, a expensas de proyectos individuales motivados por la saturacin de los diversos hospitales y sin un plan director que
unificase conceptos, criterios y dotacin de estas unidades.
En 1989 el Ministerio de Sanidad y Consumo patrocin la
realizacin de las I Jornadas de Asistencia a Domicilio en el
rea de Salud, en cuyas conclusiones se plasmaba por primera vez de forma oficial la necesidad de estructurar esta
modalidad asistencial. A travs del convenio suscrito entre
la Direccin General de Planificacin Sanitaria y el INSALUD
se estableci una serie de requisitos mnimos, en cuanto a
recursos, organizacin y funcionamiento, que deberan
cumplir las unidades de hospitalizacin a domicilio21. Paradjicamente, a partir de ese momento el INSALUD dej de
apoyar este tipo de modalidad asistencial hospitalaria, y
centr sus esfuerzos y recursos en potenciar estructuras domiciliarias dependientes de atencin primaria.

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La transferencia de competencias en materia de sanidad a


las comunidades autnomas ha posibilitado, tanto en el
Pas Vasco22 como en la Comunidad Valenciana23,24, un
gran crecimiento de este tipo de actividad. El Servicio Vasco
de Salud (Osakidetza), a raz de la puesta en marcha del
Programa de Alternativas a la Hospitalizacin Tradicional
(1992), ha conseguido incrementar a 7 el nmero de hospitales que cuentan con hospitalizacin a domicilio, proporcionar cobertura al 70% de la poblacin del Pas Vasco y
ofrecer una media de 225 plazas diarias. La Generalidat Valenciana, a travs de la Consejera de Sanidad, ha impulsado desde 1990 el desarrollo de esta alternativa asistencial,
existiendo actualmente unidades de hospitalizacin a domicilio en 14 de los 23 hospitales de la Comunidad Valenciana. Estas unidades atendieron durante el ao 2000 a
14.000 enfermos y proporcionaron cobertura asistencial al
58,6% de la poblacin de la Comunidad Valenciana, que alcanz el 81% en las reas donde estaba presente la hospitalizacin a domicilio. Estos datos representan una actividad
asistencial equivalente a un hospital de agudos de 400 camas, pero con costes entre tres y seis veces menores que
los de la hospitalizacin clsica25,26.
Cartera de servicios
El concepto de hospitalizacin a domicilio, o quiz el trmino ms amplio de atencin domiciliaria basada en el
hospital, engloba diferentes niveles o esquemas asistenciales que, aunque proporcionan cuidados de rango hospitalario con elevada intensidad de cuidados, lo hacen en
pacientes en diferentes fases evolutivas de enfermedad,
por lo que la duracin de los cuidados y el consumo final
de recursos son distintos. La expresin hospitalizacin a
domicilio tiene, a nuestro entender, un inconveniente del
que carece el trmino adoptado en el Reino Unido, hospital at home (hospital en domicilio). La locucin castellana
parece limitar la actividad llevada por el hospital al ingreso
en rgimen de hospitalizacin. Se hace necesario, por tanto, detallar los distintos esquemas asistenciales que puede
desarrollar el hospital en el domicilio y los trminos que los
identifican27:
Esquema de alta temprana o descarga (acute care, admission avoidance schemes o early discharge from hospital
schemes)28-31. Similar al realizado en una sala de hospitalizacin de agudos, en el que se atiende a pacientes en fase
aguda o subaguda a los que se proporciona en su domicilio
durante un perodo de tiempo limitado, normalmente de
das, cuidados de intensidad y complejidad propiamente
hospitalarios. La estancia media debe ser similar a la de un
servicio de un hospital de agudos26. Permite trasladar de forma temprana a sus hogares a pacientes agudos31, crnicos
reagudizados32,33, posquirrgicos34,35, traumatolgicos28,36 o a
enfermos en situacin terminal con descompensacin de
sntomas20,37 que, tras la fase diagnstica y el control inicial
de la enfermedad, todava necesitan cuidados propios hospitalarios durante un perodo determinado hasta su alta definitiva. ste es el esquema asistencial realizado por la mayora
de las unidades en Espaa, si bien en los ltimos aos se
est produciendo un cambio progresivo en cuanto a la procedencia de los pacientes. Lo habitual era que proviniesen
de las salas de hospitalizacin, pero cada vez son ms frecuentes los ingresos directos desde el servicio de urgencias
de los hospitales31, e incluso desde el rea de salud, sin existencia de un perodo previo de ingreso en hospitalizacin
convencional.
Esquema de alta tecnologa (high technology programs o
high tech care). Define la aplicacin de procedimientos te-

raputicos o diagnsticos complejos (nutricin artificial19, infusin intravenosa de antibiticos22,38,39, quimioterapia40-42,


hemodilisis, ventilacin mecnica, etc.), hasta el momento
patrimonio exclusivo del hospital, a pacientes estables en su
enfermedad pero con necesidad de estos cuidados que, al
ser proporcionados en su domicilio, les permiten abandonar
el hospital y mantener perodos de estabilidad clnica ms
largos con mejora de su calidad de vida. El esquema asistencial desarrollado es equivalente al de un hospital de da y
se realiza en el domicilio por condiciones de inmunodepresin o discapacidad. El consumo de recursos de este esquema en nuestra casustica es de aproximadamente dos
das de estancia y tres visitas por episodio26. La atencin se
realiza de forma puntual o peridica, y exige una adecuada
coordinacin con los equipos de atencin primaria, para
asegurar buenos resultados.
Funcin de soporte. En este esquema asistencial se realizan en el domicilio tanto valoraciones clnicas o exploraciones complementarias de rango hospitalario para la gestin
de casos complejos como labores de coordinacin con los
recursos sociosanitarios del rea a peticin de los equipos
de atencin primaria. En este caso el esquema emulara la
actividad desarrollada en el rea de consultas externas, y en
nuestra experiencia el promedio de consumo de recursos
por episodio es de un da de estancia y dos visitas26.

Hospitalizacin a domicilio y medicina basada


en la evidencia
Ventajas de la hospitalizacin a domicilio
Los defensores de la hospitalizacin a domicilio esgrimen
una serie de ventajas sobre la hospitalizacin convencional
que abarca los tres componentes bsicos de la calidad en la
prestacin de servicios sanitarios. Esto es, la calidad cientfico-tcnica, la calidad percibida o satisfaccin del usuario y
la calidad de gestin, entendida sta como eficiencia en el
consumo de recursos. Enumeraremos las ventajas que se
han atribuido a la hospitalizacin a domicilio en comparacin con la convencional en un hospital de agudos:
1. Ventajas desde un punto de vista cientfico-tcnico:
Ausencia de infecciones nosocomiales.
Evitacin de los fenmenos de hospitalismo.
Disminucin de los episodios de confusin mental y/o depresin en ancianos.
2. Ventajas desde un punto de vista psicosocial:
Mejora y humanizacin de la relacin personal sanitariopaciente.
Permite mayores intimidad y comodidad, adems de liberalizar los horarios de actividades propias (alimentacin,
descanso, higiene, etc.).
Evita desplazamientos de los familiares al hospital, con el
consiguiente ahorro econmico y de tiempo.
Facilita la comunicacin entre el personal sanitario y los
familiares.
Integra a la familia en el proceso curativo.
Promueve las actividades de educacin sanitaria.
3. Ventajas desde un punto de vista de gestin de recursos:
Disminuye los costes marginales por proceso.
Facilita el acceso a los recursos de un hospital de agudos
a quien realmente los necesita, incrementando la rotacin
enfermo-cama y reduciendo, por tanto, las listas de espera.
Sirve de conexin entre el hospital y atencin primaria, favoreciendo la comunicacin entre los profesionales de ambos niveles asistenciales.
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Revisin de la bibliografa disponible


La mayora de las ventajas preconizadas para la hospitalizacin a domicilio frente a la hospitalizacin convencional se
apoya en una evidencia cientfica dbil. Una gran parte de los
artculos tiene escasa validez interna al tratarse de trabajos
descriptivos o de cohortes. A ello hay que aadir la dificultad
a la hora de extrapolar los resultados de una experiencia realizada en una determinada realidad sociosanitaria a otras con
diferentes circunstancias geogrficas, demogrficas y de organizacin y financiacin de la atencin sanitaria. La validez
externa de los trabajos va a ser siempre cuestionable.
Teniendo en cuenta estas limitaciones, hemos realizado una
bsqueda bibliogrfica exhaustiva de ensayos clnicos y de
revisiones sistemticas. Hemos buscado en la base de datos Medline desde 1966 hasta la actualidad (septiembre de
2001), bajo el indizador de los MESH Home Care ServicesHospital-Based, y en la base de ensayos clnicos The Cochrane Library.
La ltima actualizacin de la revisin sistemtica que realizan Shepperd e Illife43 no encuentra diferencias entre la
hospitalizacin convencional y la hospitalizacin a domicilio
en los resultados finales en salud (mortalidad, estado funcional o calidad de vida), mantenindose los resultados tres
meses despus del alta44. En otros ensayos aparecen resultados similares45,46.
Entre los trabajos que analizan las causas ms frecuentes
de ingreso de enfermos crnicos en un hospital de agudos
cabe citar el de Stewart et al32, que estudia los acontecimientos adversos en pacientes con insuficiencia cardaca.
Aquellos pacientes en los que se realiz una intervencin
domiciliaria dirigida desde el hospital presentaron una reduccin sostenida del nmero de reingresos con respecto al
grupo que no fue visitado en su domicilio tras el alta hospitalaria. Resultados similares se han obtenido en Espaa en
un estudio observacional47.
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es analizada en varios trabajos. Gravil et al33 estudian las readmisiones desde el domicilio de pacientes que, tras ser dados de
alta de forma temprana desde una unidad hospitalaria de
neumologa, son seguidos por una enfermera especializada
en cuidados respiratorios y en educacin sanitaria, no encontrando ms readmisiones en el grupo del domicilio. Davies et al48 ingresan directamente a los pacientes desde el
servicio de urgencias y observan que stos obtienen resultados similares a los ingresados en hospitalizacin convencional. Smith et al49, que revisan para The Cochrane Library los
ensayos clnicos que se realizan sobre enfermos con EPOC
en sus domicilios dentro de programas de Home care y algunos de Home Care Services-Hospital-Based, concluyen que
los pacientes con EPOC moderada pueden tener una ganancia en trminos de reduccin de mortalidad y mejora de su
calidad de vida, mientras que estos beneficios no son esperables en los pacientes de EPOC grave. En Espaa existen
trabajos que apuntan en la misma direccin50,51.
Los estudios entre los enfermos terminales indican desde
hace aos que stos prefieren permanecer en sus domicilios52, sin embargo, la tecnificacin sanitaria, la presin familiar por el desbordamiento emocional y el escaso soporte institucional dificultan que este deseo pueda cumplirse con
garantas. Hay pocos ensayos clnicos al respecto37,53 y el resultado principal evaluado aumento de la proporcin de
muertes en el domicilio no se revela efectivo despus de la
intervencin. Quedan por evaluar otras variables como el grado de satisfaccin de los enfermos, familiares o cuidadores.
Con respecto a los cuidados tempranos en enfermos posquirrgicos, los resultados revelan un importante ahorro de cos-

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tes sin apreciar diferencias en relacin con la aparicin de


complicaciones tras diversas intervenciones34,35,54. Con respecto al consumo de recursos existen diferencias en los trabajos
revisados; as, mientras que unos36,55 objetivan estancias ms
prolongadas que en la convalecencia hospitalaria, otros encuentran un menor consumo de estancias en el esquema de
hospitalizacin a domicilio con respecto al tradicional26,56.
La satisfaccin del usuario es un aspecto cada vez ms tenido en cuenta por los prestadores de servicios sanitarios y
abarca las opiniones del paciente acerca de la accesibilidad, estructura organizativa, duracin del tratamiento, continuidad de la asistencia, percepcin de la competencia
profesional y, en definitiva, adecuacin de la prestacin a
sus expectativas. Los estudios de calidad percibida en hospitalizacin a domicilio coinciden en una valoracin positiva5,15,57 y buena acogida58,59, si bien al realizar una lectura
crtica de ellos hay que reconocer que los trabajos estn en
su mayora realizados y publicados por iniciativa de los propios profesionales que trabajan en hospitalizacin a domicilio. Ms controvertida es la opinin de los cuidadores informales (familiares) sobre los que recaen cargas fsicas y
psquicas difcilmente cuantificables60,61.
El aspecto de la calidad probablemente ms estudiado ya
desde los primeros pasos de la hospitalizacin a domicilio
ha sido el de la eficiencia18,62. Desde entonces, los promotores de la hospitalizacin a domicilio han hecho hincapi en
el ahorro de estancias y costes hospitalarios que generaba.
Los resultados contrastados no son tan claros y abundan las
evaluaciones econmicas con resultados contradictorios63.
As, mientras que unos estudios encuentran que resulta
ms cara64, otros no detectan diferencias, y para algunos es
ms barata que la hospitalizacin convencional55. Los anlisis de minimizacin de costes han demostrado que stos se
reducan tras utilizar esta modalidad asistencial65,66. Las altas tempranas con seguimiento domiciliario especializado
tras diversas intervenciones de ciruga cardaca han demostrado ser coste-efectivas67,68. Las ventajas de gestin son
ms apreciables cuando el hospital de referencia soporta
una elevada presin de urgencias y tiene tasas de ocupacin muy altas63. Otra premisa irrenunciable para hablar de
disminucin de costes globales sobre el sistema sanitario en
su conjunto es que las estancias en hospitalizacin a domicilio sean apropiadas. Es decir, que la hospitalizacin a domicilio constituya realmente una alternativa a la hospitalizacin convencional de agudos y no soporte prestaciones que
puedan ser asumidas por la atencin primaria (tabla 2).
Son similares los esquemas asistenciales publicados
en la bibliografa?
Claramente la respuesta es no. Aunque figuren bajo el mismo epgrafe de los indizadores de los MESH de Medline, la
mayora de los estudios se ha llevado a cabo con el modelo
del Reino Unido, donde la hospitalizacin a domicilio ha
evolucionado a partir de las visitas a domicilio de las enfermeras y el control del mdico de cabecera, con mayor duracin de los cuidados. As, predominan los esquemas asistenciales a largo plazo para intentar reducir los reingresos
hospitalarios45,69,70. Los procesos desarrollados en Espaa
tienen estancias medias mucho ms cortas similares a las
de un servicio de medicina interna de un hospital de agudos8,25, con visitas diarias de enfermeras o mdicos del hospital, convergiendo adems visitas de otros profesionales
como fisioterapeutas, trabajadores sociales y auxiliares de
clnica en los casos necesarios.
En nuestro medio, el 80%26 de las unidades de hospitalizacin a domicilio desarrolla el esquema de alta temprana,

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TABLA 3
Procedimientos realizables en el domicilio
Procedimientos diagnsticos
Laboratorio de microbiologa
Hemocultivos
Urocultivo
Coprocultivo
Muestra de tracto faringoamigdalino
Muestra de vas respiratorias inferiores
Lquidos orgnicos: peritoneal, pleural, cefalorraqudeo, articular
Catteres y drenajes
Piel y tejidos blandos
Otros laboratorios
Hematologa y bioqumica
Gasometra
Hormonas y medicina nuclear
Otras tcnicas diagnsticas
Electrocardiografa*
Pulsioximetra*
Electrodos transcutneos para cuantificar pO2 y pCO2
Sistemas de monitorizacin invasivos*
Sistemas de monitorizacin no invasivos*
Poligrafa respiratoria*
Polisomnografa completa
Espirometra*
Procedimientos teraputicos
Paracentesis
Artrocentesis
Oxigenoterapia
Aerosolterapia
Ventilacin mecnica domiciliaria
Infusin subcutnea de frmacos
Infusin intravenosa de frmacos
Antibiticos
Frmacos vasoactivos
Prostaglandinas
Antibioterapia intravenosa
Fluidoterapia intravenosa
Nutricin artificial: enteral y parenteral
Transfusiones de sangre y hemoderivados
Flebotoma
Quimioterapia
Curas complejas
Rehabilitacin
*Con posibilidad de transmisin transtelefnica desde el punto de cuidados e interpretacin a distancia.

descarga o evitacin de ingresos, capaz de proporcionar en


el domicilio niveles de diagnstico, tratamientos y cuidados
similares a los proporcionados en una sala de hospitalizacin (tabla 3); algo que no parece proporcionar la mayora
de las experiencias de los ensayos publicados. Desgraciadamente, los estudios llevados a cabo en nuestro entorno son
descriptivos en el mejor de los casos, bsicamente estudios
de cohortes que proporcionan una evidencia ms dbil, con
frecuencia cuestionada por la falta de seguridad absoluta de
que los pacientes que se fueron al esquema de descarga al
domicilio tuviesen las mismas caractersticas basales y de
reagudizacin que los que se quedaron en el hospital.
En resumen, bajo el mismo epgrafe de los MESH aparecen
diferentes tcnicas organizativas frente a diferentes necesidades, por lo que su estructura, atencin prestada, consumo de recursos y costes son diferentes. Por ello, las conclusiones de estos ensayos no son directamente aplicables a
nuestro entorno71.
Conclusiones y expectativas de futuro
Existe en la actualidad en varios pases3,7,16,36,57-60, entre
ellos Espaa6,8,30,51, un creciente inters por parte de los
profesionales hacia la hospitalizacin a domicilio. Pese a
este inters, su implantacin es en general baja, siendo minora en nuestro pas, a excepcin del Pas Vasco y la Comunidad Valenciana, los hospitales que disponen de este
tipo de asistencia.

Los procesos agudos y las descompensaciones de enfermedades crnicas van a seguir precisando de hospitales de
agudos, pues son el lugar ideal para restablecer a las personas gravemente enfermas, aunque es probable que no todas
precisen el ingreso en hospitalizacin convencional. La ciruga ambulatoria, los hospitales de da y la hospitalizacin a
domicilio aparecen como recursos que hay que potenciar y
coordinar para situar a una parte de los pacientes, an hoy
ingresados en salas de hospitalizacin, en la mejor ubicacin
asistencial con arreglo al grado de enfermedad, entorno ms
prximo y sus preferencias. A travs de estas nuevas frmulas organizativas se podr acortar o evitar el ingreso de pacientes facilitando su retorno coordinado al domicilio.
Nuestros hospitales se enfrentan a retos de mejora basados
en la reorientacin al paciente, la mayor implicacin de los
profesionales en la gestin de los recursos, el trabajo en
equipo y la implantacin de la gestin por procesos. Todo
ello con los objetivos de mayor eficiencia disminuir los
tiempos de espera, reducir la variabilidad en la prctica mdica, as como mejorar el trato de la informacin, la hostelera y garantizar la continuidad de los cuidados a travs de
alianzas con la atencin primaria y de cubrir las necesidades y expectativas de la poblacin. Para ello se deber desarrollar nuevas y ms imaginativas tecnologas organizativas alternativas a la hospitalizacin tradicional, entre las
que la hospitalizacin a domicilio se dibuja como una de las
ms destacadas. En el futuro es previsible que las derivaciones de pacientes a este rgimen asistencial se elevarn hasta un 15-20%; hoy estamos alrededor del 5% en aquellos
hospitales que tienen desarrollada esta opcin asistencial
en su cartera de servicios que, por otro lado, slo son el
10% de la red pblica.
La falta de desarrollo de la hospitalizacin a domicilio se
debe, en parte, a que varias de las tericas ventajas con
que cuenta estn todava por demostrarse fehacientemente.
Como cita Henser et al36, quedan muchos ms interrogantes que respuestas cuando queremos saber: estas estrategias son sustitutivas o complementarias del hospital de agudos en muchos enfermos? Ayudan a un mejor control de
los enfermos o fomentan un mayor incremento del gasto sanitario sin aumentar la efectividad de los recursos? Y por ltimo son ms coste-efectivas, menos o similares? Slo ensayos clnicos bien diseados sern capaces de contestar
preguntas como stas. Es responsabilidad de los que nos
dedicamos y creemos en esta modalidad asistencial suplir
urgentemente esta carencia.
En los albores del siglo XXI el futuro de la hospitalizacin a
domicilio est inexcusablemente ligado a la humanizacin
de la enfermedad, a la asistencia cualificada, al aprovechamiento de las nuevas tecnologas y al desarrollo de la atencin domiciliaria en su globalidad, as como al establecimiento de alianzas con todos los recursos de los diversos
niveles asistenciales.
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