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ARTCULO ESPECIAL
Hospitalizacin a domicilio
22.538
a
Vctor Jos Gonzlez Ramallo, Bernardo Valdivieso Martnez y Vicente Ruiz Garca
Unidad de Hospitalizacin a Domicilio. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
a
Unidad de Hospitalizacin a Domicilio. Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Hasta fechas relativamente recientes la mayora de las actuaciones mdicas se llevaba a cabo en el domicilio del paciente. El hospital de agudos tal y como hoy lo conocemos
cuenta con poco ms de un siglo de vida. Junto a indudables ventajas derivadas de los avances de la ciencia mdica
y el desarrollo tecnolgico, la institucionalizacin de la
asistencia ocasiona problemas de deshumanizacin, trastorna gravemente la vida cotidiana del paciente y su familia, al
tiempo que encarece la prestacin de servicios sanitarios.
La aparicin de nuevos frmacos, los avances de la ciruga
mnimamente invasiva, el desarrollo de las tecnologas de la
informacin, la miniaturizacin de aparatos y las nuevas frmulas de gestin estn modificando las actuales pautas de
asistencia y van a generar en el futuro grandes cambios en
el sector de la salud y muy especialmente en la organizacin de los hospitales1. La provisin de servicios sanitarios
tiende a las prestaciones descentralizadas, personales y
cada vez ms autoadministradas donde el mdico propondr opciones al paciente, que ser quien tenga la ltima palabra en la mayora de las ocasiones.
Por otro lado, pese a la tendencia general a reducir la estancia en los hospitales de agudos, las necesidades de hospitalizacin de la poblacin se han incrementado. A ello han
contribuido, entre otros factores, el envejecimiento de la poblacin, el desarrollo de nuevas tcnicas diagnsticas o teraputicas que exigen medios especializados y la cronificacin
de enfermedades antes rpidamente mortales como el sida
o ciertas neoplasias. La falta de elasticidad de la oferta de
camas hospitalarias ocasiona con frecuencia conflictos ante
esta demanda creciente y, en algunos casos, con importantes oscilaciones estacionales. Por ello se estn desarrollando
desde los hospitales nuevas frmulas asistenciales para la
atencin especializada alternativas a la hospitalizacin tradicional2 tanto en rgimen ambulatorio (consultas externas,
hospitales de da, ciruga ambulatoria), domiciliario (atencin
domiciliaria basada en el hospital u hospitalizacin a domicilio3) como a distancia (telemedicina4), que sustituirn en
gran parte los cuidados proporcionados hasta hoy en las salas de hospitalizacin de los grandes hospitales.
Por tanto, el desarrollo de alternativas domiciliarias a la hospitalizacin ha sido potenciado por dos tipos de demandas:
una por parte de los usuarios de la sanidad, que reclaman
una atencin en la que, adems de exigir la mxima calidad
cientfica, se contemplen aspectos hosteleros y de trato personal a los que hasta hace poco no se prestaba inters5, y
otra por parte de los financiadores y proveedores de servicios sanitarios que, ante el aumento en la demanda de asistencia especializada, intentan racionalizar el gasto sanitario
sin merma de la calidad.
ATDBH
ATDBAP
SAD
Hospital
Centro de
salud
Tareas
bsicas
Salud
Alta
Alta
Transitoria
S
Salud
Baja
Baja
Larga
No
Social
Baja
Nula
Larga
No
Cualquiera
Cualquiera
S/No
> 65
Crnicos
S
> 65
Crnicos
S
Agudo
Pblica
Pblica
Hospital
Estable
Pblica
Pblica
Atencin
primaria
Estable
Pblica
Privada
Privada
ATDBH: atencin domiciliaria basada en el hospital u hospitalizacin a domicilio; ATDBAP: atencin domiciliaria basada en atencin primaria; SAD: ayuda a domicilio.
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forma continua ser atendidos en su domicilio, donde permanecen aislados casi siempre por presentar diversas discapacidades. Dependiendo del grado de desarrollo de la
atencin primaria en las distintas comunidades autnomas,
existen diversos dispositivos de apoyo como pueden ser los
equipos de soporte de atencin domiciliaria en algunas reas sanitarias gestionadas por el INSALUD o el Programa de
Atencin al Enfermo Inmovilizado o Encamado.
Servicio de ayuda a domicilio, que depende de las Administraciones Pblicas y, sobre todo, de las corporaciones locales. La organizacin y coordinacin suelen estar a cargo
de los trabajadores sociales, mientras que la gestin y prestacin del servicio suelen correr a cargo de organizaciones
de carcter no lucrativo, mercantiles o cooperativas que, a
travs de auxiliares de hogar, proporcionan servicios complementarios (acompaamiento, realizacin de gestiones, actividades de ocio, etc.) con intensidad y duracin variables.
Hospitalizacin a domicilio
Concepto
La hospitalizacin a domicilio se define como una alternativa asistencial capaz de realizar en el domicilio procedimientos diagnsticos, teraputicos y cuidados similares a
los dispensados en los hospitales. Es proporcionada por
profesionales de salud especializados, durante un perodo
de tiempo limitado, a pacientes que de otra manera habran
precisado atencin en un hospital de agudos en cualquiera
de sus reas6-8. ste es uno de los aspectos diferenciales de
la hospitalizacin a domicilio respecto a la asistencia domiciliaria basada en la atencin primaria, orientada hacia los
cuidados a largo plazo, las medidas preventivas y la educacin para la salud9 (tabla 1). La falta de definicin de los objetivos de algunas unidades de hospitalizacin a domicilio
ha motivado conflictos de competencias entre la atencin
primaria y los hospitales que han alcanzado la prensa especializada10-12. De todas formas, esta distincin no deja de tener una naturaleza operativa y se produce por la separacin
drstica que se da en algunos sistemas sanitarios, entre
ellos el nuestro, entre la atencin primaria y la atencin
especializada, circunscrita sta en gran medida a las rgidas
estructuras hospitalarias. La tendencia a estructuras asistenciales transversales cuyo eje sea el paciente debe suponer
la superacin del abismo existente entre estas entidades7.
TABLA 2
Criterios de inclusin en hospitalizacin a domicilio
1. Voluntariedad: aceptacin por el paciente y la familia (consentimiento
informado)
2. Sociales: existencia de un cuidador principal y telfono accesible. Es
necesario que una persona, familiar o no, est en condiciones de
colaborar con el equipo sanitario en los cuidados que requiere el
enfermo, una vez que ste se encuentre en su domicilio. Este cuidador
principal no slo se encarga de las tareas bsicas como el aseo y la
alimentacin, sino que en ocasiones colaborar estrechamente con el
equipo sanitario en tareas tcnicas que requieren cierto adiestramiento
y aprendizaje. Para facilitar la comunicacin y disponibilidad del
equipo sanitario ante cualquier duda, imprevisto o urgencia en el
domicilio es necesaria la existencia de una lnea telefnica accesible
3. Geogrficos: rea geogrfica en la que se garantice una adecuada
atencin asistencial, limitada para cada unidad, lo habitual es hacerlo a
travs de una isocrona de 30 min
4. Mdicos: que requieran controles clnicos y/o analticos frecuentes,
curas complejas, tratamientos intravenosos, nutricin artificial,
oxigenoterapia, aerosolterapia, tratamiento rehabilitador, etc.; en
definitiva, procedimientos diagnsticos y/o teraputicos complejos,
hasta su estabilizacin definitiva
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Si bien existen diferencias notables en los sistemas sanitarios de los pases desarrollados, en gran parte de ellos se
han ensayado diversos esquemas asistenciales relacionados
con lo que en Espaa conocemos como hospitalizacin a
domicilio. As, en el Reino Unido est abierto un debate sobre el balance coste-eficacia de lo que ellos denominan
hospital en casa (hospital at home). Los servicios sanitarios domiciliarios de EE.UU. que reciben el nombre genrico de home care tienden cada vez ms a explotar las necesidades de atencin intensa de los pacientes agudos. En
Francia, que comparte el trmino con nuestro pas (hpitalisation domiciliaire), sin embargo, se ha centrado principalmente en la atencin a enfermos crnicos y terminales.
Historia y desarrollo
La hospitalizacin a domicilio fue iniciada en el Hospital Guido Montefiore de Nueva York en 1947 por Bluestone13 con la
finalidad de descongestionar el hospital, encontrar un clima
psicolgico ms favorable para el enfermo y paliar las dificultades debidas a la ausencia de seguro mdico en los estratos
ms bajos de la sociedad. Desde entonces los hospitales han
incrementado su uso y hoy existen en EE.UU. casi 3.000
agencias certificadas por la Health Care Financing Administration que proporcionan cuidados de rango hospitalario en el
domicilio. En Europa, la hospitalizacin a domicilio se inicia
en 1951 en el Hospital Tenon de Pars con el nombre de
hpitalisation domicile14; posteriormente (1957) se cre en
esta misma ciudad el Sant Service, una organizacin no gubernamental sin nimo de lucro, que en la actualidad sigue
prestando asistencia sociosanitaria a pacientes crnicos y terminales. A partir de finales de los aos sesenta se ha ido implantando en diversos pases con diferentes nombres: hospital care at home o hospital at home en Gran Bretaa15,16,
hpital extra-mural en Canad, hospital based at home en
Suecia, trattamento a domicilio u ospedalizzazione a domicilio
en Italia y haslische krankenpflege en Alemania.
En Espaa, bajo el nombre de hospitalizacin a domicilio se
inicia en 1981 en el Hospital Provincial de Madrid17, surgiendo posteriormente iniciativas similares en diversos hospitales. En 1983 se puso en marcha un plan piloto de hospitalizacin a domicilio en el Hospital Cruces de Barakaldo
(Vizcaya), lo que supuso la primera experiencia de hospitalizacin a domicilio dentro de la red gestionada entonces por
el Instituto Nacional de Salud (INSALUD), adquiriendo en
1986 el reconocimiento de Servicio de Hospitalizacin a Domicilio. Otros grandes hospitales crearon sus unidades durante los aos ochenta: Virgen del Roco en Sevilla (1984)18,
Marqus de Valdecilla en Santander (1984)19, General Yage en Burgos (1985)20, Juan Canalejo en La Corua
(1987), etc. Este crecimiento fue un tanto anrquico, a expensas de proyectos individuales motivados por la saturacin de los diversos hospitales y sin un plan director que
unificase conceptos, criterios y dotacin de estas unidades.
En 1989 el Ministerio de Sanidad y Consumo patrocin la
realizacin de las I Jornadas de Asistencia a Domicilio en el
rea de Salud, en cuyas conclusiones se plasmaba por primera vez de forma oficial la necesidad de estructurar esta
modalidad asistencial. A travs del convenio suscrito entre
la Direccin General de Planificacin Sanitaria y el INSALUD
se estableci una serie de requisitos mnimos, en cuanto a
recursos, organizacin y funcionamiento, que deberan
cumplir las unidades de hospitalizacin a domicilio21. Paradjicamente, a partir de ese momento el INSALUD dej de
apoyar este tipo de modalidad asistencial hospitalaria, y
centr sus esfuerzos y recursos en potenciar estructuras domiciliarias dependientes de atencin primaria.
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TABLA 3
Procedimientos realizables en el domicilio
Procedimientos diagnsticos
Laboratorio de microbiologa
Hemocultivos
Urocultivo
Coprocultivo
Muestra de tracto faringoamigdalino
Muestra de vas respiratorias inferiores
Lquidos orgnicos: peritoneal, pleural, cefalorraqudeo, articular
Catteres y drenajes
Piel y tejidos blandos
Otros laboratorios
Hematologa y bioqumica
Gasometra
Hormonas y medicina nuclear
Otras tcnicas diagnsticas
Electrocardiografa*
Pulsioximetra*
Electrodos transcutneos para cuantificar pO2 y pCO2
Sistemas de monitorizacin invasivos*
Sistemas de monitorizacin no invasivos*
Poligrafa respiratoria*
Polisomnografa completa
Espirometra*
Procedimientos teraputicos
Paracentesis
Artrocentesis
Oxigenoterapia
Aerosolterapia
Ventilacin mecnica domiciliaria
Infusin subcutnea de frmacos
Infusin intravenosa de frmacos
Antibiticos
Frmacos vasoactivos
Prostaglandinas
Antibioterapia intravenosa
Fluidoterapia intravenosa
Nutricin artificial: enteral y parenteral
Transfusiones de sangre y hemoderivados
Flebotoma
Quimioterapia
Curas complejas
Rehabilitacin
*Con posibilidad de transmisin transtelefnica desde el punto de cuidados e interpretacin a distancia.
Los procesos agudos y las descompensaciones de enfermedades crnicas van a seguir precisando de hospitales de
agudos, pues son el lugar ideal para restablecer a las personas gravemente enfermas, aunque es probable que no todas
precisen el ingreso en hospitalizacin convencional. La ciruga ambulatoria, los hospitales de da y la hospitalizacin a
domicilio aparecen como recursos que hay que potenciar y
coordinar para situar a una parte de los pacientes, an hoy
ingresados en salas de hospitalizacin, en la mejor ubicacin
asistencial con arreglo al grado de enfermedad, entorno ms
prximo y sus preferencias. A travs de estas nuevas frmulas organizativas se podr acortar o evitar el ingreso de pacientes facilitando su retorno coordinado al domicilio.
Nuestros hospitales se enfrentan a retos de mejora basados
en la reorientacin al paciente, la mayor implicacin de los
profesionales en la gestin de los recursos, el trabajo en
equipo y la implantacin de la gestin por procesos. Todo
ello con los objetivos de mayor eficiencia disminuir los
tiempos de espera, reducir la variabilidad en la prctica mdica, as como mejorar el trato de la informacin, la hostelera y garantizar la continuidad de los cuidados a travs de
alianzas con la atencin primaria y de cubrir las necesidades y expectativas de la poblacin. Para ello se deber desarrollar nuevas y ms imaginativas tecnologas organizativas alternativas a la hospitalizacin tradicional, entre las
que la hospitalizacin a domicilio se dibuja como una de las
ms destacadas. En el futuro es previsible que las derivaciones de pacientes a este rgimen asistencial se elevarn hasta un 15-20%; hoy estamos alrededor del 5% en aquellos
hospitales que tienen desarrollada esta opcin asistencial
en su cartera de servicios que, por otro lado, slo son el
10% de la red pblica.
La falta de desarrollo de la hospitalizacin a domicilio se
debe, en parte, a que varias de las tericas ventajas con
que cuenta estn todava por demostrarse fehacientemente.
Como cita Henser et al36, quedan muchos ms interrogantes que respuestas cuando queremos saber: estas estrategias son sustitutivas o complementarias del hospital de agudos en muchos enfermos? Ayudan a un mejor control de
los enfermos o fomentan un mayor incremento del gasto sanitario sin aumentar la efectividad de los recursos? Y por ltimo son ms coste-efectivas, menos o similares? Slo ensayos clnicos bien diseados sern capaces de contestar
preguntas como stas. Es responsabilidad de los que nos
dedicamos y creemos en esta modalidad asistencial suplir
urgentemente esta carencia.
En los albores del siglo XXI el futuro de la hospitalizacin a
domicilio est inexcusablemente ligado a la humanizacin
de la enfermedad, a la asistencia cualificada, al aprovechamiento de las nuevas tecnologas y al desarrollo de la atencin domiciliaria en su globalidad, as como al establecimiento de alianzas con todos los recursos de los diversos
niveles asistenciales.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Wilson CB. The future of hospitals. BMJ 1999;319:1287.
2. Colomer J, Gonzlez Montalvo JI, Gonzlez Ramallo, VJ. Alternativas a la
hospitalizacin: una respuesta lgica al aumento de la demanda de los
servicios de salud. En: Del Llano J, Ortn V, Martn JM, Milln J, Gen J,
editores. Gestin sanitaria: innovaciones y desafos. Barcelona: Masson,
1998; p. 359-62.
3. Shepperd S, Iliffe S. Hospital at home. An uncertain future. BMJ 1996;
312:923-4.
4. Wootton R. Telemedicine. BMJ 2001;323:557-60.
5. Mediano C, Guilln M, Aranda E, Prez F, Peir S. Como en casa en ningn sitio. Satisfaccin de los pacientes hospitalizados a domicilio. Rev
Calidad Asistencial 1995;1:13-8.
6. Ruiprez I. Hospitalizacin a domicilio. Rev Clin Esp 2000;200:299-300.
7. Bentur N. Hospital at home: what is its place in the health system? Health Policy 2001;55:71-9.
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