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6/4/2016

GuaclnicadeAnestesiaencirugamenor

Anestesiaencirugamenor
Fechadelaltimarevisin:07/10/2014

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Anestsicoslocales
3. Culessonlasindicacionesclnicasdela
anestesialocal?
4. Culessonlascontraindicacionesclnicasde
laanestesialocal?
5. Tcnicadeinfiltracindeanestsicolocal
6. Complicaciones:localesysistmicas
7. Recomendacionesparalautilizacinsegura
delosanestsicoslocales
8. Bibliografa
9. Msenlared
10. Autores

Dequhablamos?
Procedimientoscomolacirugamenor,lasuturadeheridas,lapuncinlumbarolainsercindecatteres
vasculares,sonprcticasclnicascomunesquecausandoloryangustia.Eldolordeestosprocedimientosse
eliminaconlainfiltracindeanestsicoslocales(AL).Enalgunascircunstancias(nios,reparacinde
laceracionescomplejas),enlugardelainfiltracin,senecesitanbloqueosanestsicosregionalesoinclusode
sedacin.

Laanestesialocalconsisteenlaprdidadelasensacindolorosaqueseproduceporlainhibicindelimpulso
nerviosoenlasterminacionesnerviosas(oenlostroncosnerviososperifricosoenlasracesespinales,
cuandoserealizanbloqueos).

Losnerviostrasmitensusimpulsosporunmecanismoqumicoyelctrico.Unestmuloexternoprovocaun
impulsonerviosoquesedenominapotencialdeaccin(procesoenelqueseproducelaentradadesodioy
salidadepotasioenlaclulanerviosa).LainterrupcindelimpulsoqueprovocalosAL,serealizaporel
bloqueodeloscanalesdesodio(deformareversible)locualimpideladespolarizacindelasfibrasnerviosas
(axones)quetransmitenlassealesdedolor(StanleyF,2013TetzlaffJE,2000).
Lamembranacelular(estructuralipoproteicaconpoloexternohidroflicoypolointernohidrofbico)querodea
losaxones,eslapiezamsimportantequecondicionalaconduccinnerviosa.Existendeterminadascategoras
defibrasnerviosas(A,B,C)quedeacuerdoalosdiferentestiposdecomposicindelamielinaydeltamao
tienenunafuncinespecfica(motora,propioceptiva,tctil,dolor,temperatura,vasoconstriccin...)yuna
velocidaddeconduccindeterminada(tabla1).Estaspeculiaridades,juntoconotrasqueveremosms
adelante,vanalimitareltipo,laintensidadylavelocidaddelaanestesia,ascomolostiposdeALautilizaryen
qucantidadyconcentracin(TetzlaffJE,2000ArribasJM,2006).
Tabla1.Clasificacindelasfibrasnerviosas.

Tipodefibra

Dimetro

Velocidad

Funcin

Aalfa

1020m

70120msg

Motor/propioceptiva

Abeta

512m

3070msg

Presin/tacto

Agamma

48m

1530msg

Propioceptivo/dolor

Adelta

14m

1230msg

Dolor/temperatura

13m

315msg

Vasoconstriccin

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0,51m

0,52,5msg

Dolor/temperatura

As,losALbloqueanlatrasmisindelpotencialdeaccinyportantoevitanlatrasmisinnerviosaespecficade
dichafibraanestesiada.Lasecuenciadeanestesiaclnicaseproduciraporesteorden(TetzlaffJE,2000
ArribasJM,2006):
1. Bloqueosimptico(vasodilatacinyaumentodetemperatura).
2. Prdidadesensibilidaddolorosa.
3. Prdidapropioceptivaytrmica.
4. Prdidadelasensacindetactopresin.
5. Parlisismotora.
Lasfibrasquetrasmitenlasensacindolorosasonrelativamenteamielnicasencomparacinconlasfibras
aferentesquetransmitensensibilidadtctilodetemperaturayconlasfibrasquecontrolanlacontraccin
muscular.Porlotanto,lainfiltracindesolucionesdiluidasdeALproducealiviodeldolorconescasa
repercusindeltactoodelatemperaturaysinparlisismuscular,enlamayoradelosniosyadultos(Arribas
JM,2006).Sinembargo,debidoaquelasvainasdemielinaenelsistemanerviosodelosrecinnacidosy
lactantesnoestncompletamentedesarrolladas,inclusosolucionesdiluidasdeALtienenpotencialpara
producirparlisismuscularytoxicidadcentral(YasterM,2003).

Anestsicoslocales
LaestructuraqumicadelosALestformadaporunanilloaromticoyunaaminaterciaria.Elanilloaromtico
confiereliposolubilidadalamolcula,mientrasquelaaminaeslapartehidrosoluble.Entreelanilloylaamina,
existeunacadenahidrocarbonadasuunin(conlaamina)sehaceporungruposteroungrupoamida.Esta
caractersticaqumicaeslaqueclasificaalosALendosgrupos:steresyamidas.

LaaccinanestsicadelosdiferentesAL,dependedelossiguientesfactores(StanleyF,2013DeborahCH,
2014ArribasJM,2006):
Laliposolubilidaddeterminalapotenciadelanestsicolocal.Lamembranaaxonalestformadaporun
90%delpidos,porellolosanestsicoslocalesmslipoflicostendrnunarpidaentradayunefecto
msduradero.
Launinaprotenasdeterminaladuracindelefectoanestsico.
ElpKadeterminalavelocidaddeinicio(cuantomscercanoalfisiolgicosernmsrpido[losALtienen
unPkaligeramentebsico,algosuperioralfisiolgico(Pka7,78,9)]).LamayoradelosALestn
preparadoscomosalesconunabasesincargayotracargadapositivamente.Laproporcindeambas
cargasdependedelpHdelasolucinascomodesuconstantededisociacin(pKa).SellamaPkaal
pHalcualseencuentraionizadaal50%.Lasmolculasionizadassonincapacesdeatravesarla
membranacelular,porelloelpHdeltejidoinfluyemuchosobrelaeficaciadelosanestsicoslocales.As
enlostejidosainfiltrarconpHcido(tejidosinfectadosolamucosaoral),losanestsicoslocalestienen
menorefectoyesprecisoutilizarmayoresconcentracionesdeanestsicosoutilizaranestsicosconuna
constantededisociacinmsbaja(aslabenzocanaconpKade3,5ypHbajo).
Casitodoslosanestsicoslocalestienencapacidadvasodilatadoraintrnseca,exceptolacocana.In
vivolalidocanatienemenorvasodilatacinquelamepivacana.
Lalocalizacindelazonaaanestesiardeterminatambinlarapidezypotenciadelaanestesia.Assi
estmuyirrigada(caraycuerocabelludo),producirabsorcinrpiday,portanto,rapidezeneliniciode
accin.Alcontrarioocurreenlasextremidadesinferiores.

Lamayoradelassolucionesanestsicaslocalessecomercializanenformascidas(pH57)conellola
anestesiaesmsestableytienemayorvidatil(34aosatemperaturaambiente)(ChristophRA,1988).En
algunasformulacionesdelidocana,elpHseaumentaa7.2a7.4(pHfisiolgico)porlaadicindebicarbonato
sdicoestosetraduceenunamayorproporcindeanestsicoenformasincarga,mejorandodeestemodoel
efectoanalgsicoydisminuyendoeldolordelainyeccin(YasterM,2003ChristophRA,1988).(Ver"Mtodos
paradisminuireldolordelainyeccin"msadelante).Sinembargo,conestepH,lalidocanatieneunavidatil
menor(13semanas)atemperaturaambiente(BartfieldJM,1992)yotrosagentescomolamepivacanase
inactivanenmenosde1hora(GernimoM,2008)ylabupivacana,seprecipitanapHfisiolgico(TetzlaffJE,
2000).
Comosehadichoanteriormenteunapequeadiferenciaqumica,clasificaalosanestsicoslocalesendos
grupos:amidasysteres(tabla2).
Tabla2.Clasificacindelosanestsicoslocales.

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GrupoI.steres.

GrupoII.Amidas.

Benzocana.
Cloroprocana.
Cocana.**
Procana.
Proparacana.*
Tetracana.

Articana.
Bupivacana.
Levobupivacana.
Dibucana.
Etidocana.
Lidocana.
Mepivacana.
Prilocana.
Ropivacana.

*NocomercializadoenEspaa.
**EnEspaasloencomposicindepomadaantihemorroidal
Ruscus.R

LosALstersoninestablesensolucinysonmetabolizadosenplasmaporlapseudocolinesterasayotras
esterasas(pacientescondficitdepseudocolinesterasa,tienentoleranciamnimaaestosanestsicosyescasi
imposiblelaanestesialocalconestospreparados).Unodelosproductosdesumetabolismoeselcidopara
aminobenzoico(PABA),conaltopoderdehipersensibilizacinestacaractersticaharestringidoelusodeAL
delgrupostercasisoloaformastpicasoencasodealergiaalosALdelgrupoamida(StanleyF,2013
ArribasJM,2006AcharS,2002).
LosALamidas,queincluyenlalidocana(elagentemsconocido),sonestablesensolucinysemetabolizan
enhgado.Sudesarrollosupusounincrementonotabledelaseguridadentodaslasintervencionesdonde
usamosAL(TetzlaffJE,2000).Porello,sonlosALmsutilizados.

Enlatabla3,presentamoslosprincipalesanestsicoslocalesysuscaractersticasmsimportantes.
Tabla3.Caractersticasmsimportantesdelosanestsicoslocales.

Propiedades
Efectossecundarios

Potencia

Inic.
accin

Vidamedia

Procana
Ester

Lento
(>10min)

Corta
(40min)

Alergnico,vasodilatacin.

Tetracana
Ester

Lento
(>10min)

Larga
(>60min)

Elevadatoxicidadsistmica.

Lidocana
Amida

Rpida
(25min)

Intermedia
(4060minllegandoa
120min)

Elmshabitual.
Vasodilatacinmoderada.

Mepivacana
Amida

Rpida
(25min)

Intermedia
(4060minllegandoa
120min)

Similaralalidocana.
Vasodilatacinleve.

Rpida
(25min)

Intermedia
(4060min)

Laamidaconmenortoxicidad
sistmica.
Metahemoglobinemiaadosis
altas.

Intermedia

Larga

Prilocana
Amida

Bupivacana

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Separacindelbloqueo
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Amida

(10min)

(4horas)

sensitivodelmotor.
Riesgodecardiotoxicidad.

1.Anestsicoslocalesconvasoconstrictores.
LaadicindevasoconstrictoresalALproporcionavasoconstriccinlocal,prolongaladuracindelaaccin
anestsica(tabla4),disminuyelahemorragialocalduranteelprocedimiento,yreducelaabsorcinsistmica
(KennedyRM,1999).Adems,estacombinacinamplialaduracindelaanestesia(StanleyF,2013Deborah
CH,2014).Elmsempleadoeslaadrenalina(epinefrina)enconcentracionesde1:100.000de1:200.000.
Tabla4.Comparacindelosanestsicoslocalesmsutilizadosenlainfiltracin.

Dosis
%dela
Inicio Duracin
mxima
Dosis
Dosis
presentacin
del
totaldel
total*
mxima* mxima*
del
efecto
efecto
en:
mg/kg
mL/kg
anestsico
(min)
(min)
mg
mL

Anestsicolocal
(eninfiltracin
subcutnea)

Lidocanasin
vasoconstrictor

25

50120

45

0.40.5

300mg
30mL
1%

Lidocanacon
vasoconstrictor
(1:200.000)

25

60180

57

0.50.7

500mg
50mL
1%

Mepivacanasin
vasoconstrictor

25

50120

0.5

300mg
30mL
1%

Mepivacanacon
vasoconstrictor(1:200.000)

25

60180

57

0.50.7

500mg
50mL
al1%

0.8

175
70mL
al
0,25%

1.2

225
90mL
al
0,25%

Bupivacanasin
vasoconstrictor

0.25

Bupivacanacon
vasoconstrictor(1:200.000)

0.25

510

610

240480

240480

*Ladosistotalmximapuedevariarsegnlalocalizacindelaadministracin.Dosisy
concentracionesmsbajasseutilizanparanios,pacientesdebilitadosoconenfermedadheptica
orenalgraves[verentexto].

AunqueexistenpreparadoscomercialesdeALyapremezcladodisponibleenconcentracionesde1:100.000o
1:200.000,ennuestraopinin(ArribasJM,2006),preferimosprepararlodeformaindependienteapartirde
adrenalinaal1:1000ydiluirlosobreanestsicolocal+suerofisiolgicosegnprecisemos,paraevitarerrores
deusoinadvertido(vermsadelante).Sepreparadelasiguientemanera:
Mezclar:
1:100.000

0.1mgdeadrenalina(0.1mldeadrenalinaal1:1.000).
10mlde(AL+suerosalino[siseprecisahasta
completarlos10ml]).
Resultado:10mldeALconvasoconstrictora1:100.000
Mezclar:
0.1mgdeadrenalina(0.1mldeadrenalinaal1:1.000).

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20mlde(AL+suerosalino[siseprecisahasta
completarlos20ml]).

1:200.000

Resultado:20mldeALconvasoconstrictora1:200.000

Enlatabla5seofrecenalgunostrucosparasupreparacin.
Tabla5.Diferentesejemplosdeayudaparaprepararlascantidadesyconcentracionesdeanestsicoconvasoconstrictor.

Preparacindeconcentracin
vasoconstrictoral1:100.000

Preparacindeconcentracin
vasoconstrictoral1:200.000

Volumendeanestsico(+
suerofisiolgico,siprecisa)

Volumende
adrenalinaal
1:1000

Volumendeanestsico(+
suerofisiolgico,siprecisa)

Volumende
adrenalinaal
1:1000

10ml

0,1ml

10ml

0,05ml

20ml

0,2ml

20ml

0,1ml

30ml

0,3ml

30ml

0,15ml

100ml

1ml

100ml

0,5ml

Ladosismximadeadrenalinacomovasoconstrictornodebesobrepasarlos200250mgeneladultoolos10
mg/kgenelnio,siempreusandoladilucinrecomendada(ArribasJM,2006).Laconcentracindela
epinefrinadebesermsdiluidade1:200.000,enpacientessensiblesalainyeccindecatecolaminas.
Concentracionestanbajascomo1:1.000.000todavamantienenlavasoconstriccineficaz,aunquepuede
permitirmayorabsorcinsistmicadelAL,ypuedeaumentarelsangradolocal(DeborahCH,2014)(ver
"sensibilidadacatecolamina"msadelante).

LosALconvasoconstrictoressepuedenutilizarenlacara(incluyendonarizyorejas),dedos,oenpene
(DeborahCH,2014).Enelpasado,sedesaconsejabasuutilizacinenestaslocalizaciones,peroenla
actualidadnohaypruebasconvincentesdedaocontaluso(grandesestudiosobservacionalesnohanpodido
encontrarningninformedegangrenaodeotrascomplicacionesisqumicasatribuiblesalalidocanacon
epinefrina)(DeborahCH,2014).Sinembargoestosautoresrecomiendanevitarelusodevasoconstrictoresen
laanestesiadelosdedosenpacientesconenfermedadarterialperifrica(ver"contraindicaciones"ms
adelante).
ElusodevasoconstrictoresdisminuyeelpHdelapreparacinanestsicalocal(losexcipienteshacenquetenga
unpHmscidoparaevitarlalabilidaddelascatecolaminas)conelconsiguienteaumentodedoloralrealizar
lainfiltracin(vermsadelantemtodosparadisminuireldolordelainfiltracinconAL).
2.Eleccindelanestsicolocal.
LaspropiedadesindividualesdecadaALpuedeninfluirenlaeleccindelanestsicoencadasituacinclnica
particular(tablas3y4).Porotraparte,enesadecisin,siempreesnecesarioconocerlahistoriadealergiaa
losALespecficosoalosaditivos(porejemplo,metilparabeno,metabisulfito)presentesenlasdiferentes
formulacionesdelmismo.

3.Preparadoscomerciales.
LosALsepresentanenformadesalesdehidrocloruro(pH=6).EstepHcidoexplicalasensacindeescozoryquemaznque
producenalinfiltrarlos.Cuandollevanvasoconstrictor(epinefrina),elpHbajaa45,5porello,comosehasealadoanteriormente,
duelemslainfiltracindelALconvasoconstrictor.

Laconcentracindelpreparadoseexpresaen%.Debemosconocerqueunaconcentracinal1%significaque
en100mlhay1gyen10mldelasolucinhay100mgdelAL.Paracalcularlaconcentracinenmg/ml
bastarconmultiplicarel%por10:as,al2%tendremos20mg/mldelasolucin.
Ladosificacinvarasegneltipodeanestsico,elpesodelpacienteysupatologadebase,lavade
administracinylaasociacindeunvasoconstrictor.Lasdosismximassemuestranenlatabla4.
Lidocana:lalidocanaeselALmsutilizadoparalainfiltracinlocal.

Preparacin.Sepresentanenampollasde10mlal1porciento(10mg/ml)sisenecesitangrandes
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volmenesosedeseaunadosismspequea,sepuedeutilizarunasolucinde0,5porciento(vertabla6).
Mayoresconcentracionesdelidocana(enEspaaexistenal2%[200mgen10ml]yal5%[500mgen10ml])
nomejoranlaaparicinoladuracindelaanalgesiaypuedenaumentarelriesgodetoxicidad(ArribasJM,
2006).
LalidocanasepuedemezclarconbicarbonatosdicoparaaumentarelPHyasdisminuireldolordelainyeccin,especialmente
cuandoseutilizaconvasoconstrictor(comosedescribianteriormente,elpHesmscido)aunquepuedeacortareltiempode
efectoanestsico(McGeeDL,2010)(ver"mtodosparadisminuireldolordelainfiltracinconAL"msadelante).

Dosis.Ladosisdelidocananodebeexcederlosiguiente(StanleyF,2013ArribasJM,2006DeborahCH,
2014).
Lidocanasinepinefrina:4mg/kg(0,4ml/kgdelidocanaal1%,dosistotalmxima:300mg[30mlde
lidocanaal1%]).
Lidocanaconepinefrina:7mg/kg(0,7ml/kgdelidocanaal1%,ladosistotalmxima:500mg[50ml
delidocanaal1%conadrenalina]).
Porunmargendeseguridadadicional,enniosmenoresdeochoaosdeedadsedebeutilizarel80porciento
deladosismximapermitida(1,53mg/Kgsinvasoconstrictor[mximo1,5ampal1%]yconvasoconstrictor3
4mg/Kg[mximo2ampal1%]).
Enresumen:enadultos,usarlaconcentracinal1%ynomsde30mlyennios,usaral0,250,50%yno
msde4mg/kgdepeso.

Adems,debidoaquelosanestsicosdeclaseamidasemetabolizanenelhgadoyseexcretanporvarenal,
ladosistotaldelidocanadebereducirseaproximadamenteenun50porcientoenlospacientesancianosocon
enfermedadrenalohepticagrave(DeborahCH,2014).
Iniciodeaccinyduracindelefecto.Eliniciodelaanestesiaesalos25minutos,yladuracindela
anestesiavarade30minutosadoshoras,queeslosuficientementelargoparacompletarlamayoradelos
procedimientos(StanleyF,2013ArribasJM,2006DeborahCH,2014).
Tabla6.DiferentesejemplosdeayudaparalaspreparacionesdelvolumendelAL,segnelpesodelpaciente
ylasconcentracionesdeanestsico.

Peso
Dosis
del
mxima
paciente
mg

Volumen,si
concentracin
al2%

Volumen,si
concentracin
al1%

Volumen,si
concentracin
al0,5%

Volumen,si
concentracinal
0,25%

10kg

40mg

2ml

4ml

8ml

16ml

20kg

80mg

4ml

8ml

16ml

32ml

30kg

120mg

6ml

12ml

24ml

48ml

40kg

160mg

8ml

16ml

32ml

64ml

50kg

200mg

10ml

20ml

40ml

80ml

75kg

300mg

15ml

30ml

60ml

120ml

Mepivacana:lamepivacana,esunaalternativaalalidocanadecaractersticasytoxicidadsistmicamuy
similares(StanleyF,2013ArribasJM,2006).Sinembargo,adiferenciadelalidocana,elembarazoesuna
contraindicacinrelativadesuutilizacin(metabolismofetaldeficienteporlainmadurezheptica[TetzlaffJE,
2000])ysisemezclaconbicarbonato,pierdemuyrpidosuefecto(GernimoM,2008).

Preparacin.Sepresentacomosolucinal1%(10mg/ml),al2%(20mg/ml),al3%(30mg/ml)yal0,5%(5
mg/ml)(vertablas4,6).

Dosis.Ladosismximademepivacanaessimilaralidocana:
Mepivacanasinepinefrina:4mg/kg(0,4ml/kgdelidocanaal1%,dosistotalmxima:300mg[30ml
delidocanaal1%]).
Mepivacanaconepinefrina:7mg/kg(0,7ml/kgdelidocanaal1%,ladosistotalmxima:500mg[50ml
delidocanaal1%conadrenalina]).
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Enniosusaral0,250,50%nomsde7mg/kgdepeso.

Iniciodeaccinyduracindelefecto.Similaralalidocana,mepivacanatieneuniniciodeaccindedosa
cincominutosyladuracindelaanestesiapuededurarhastadoshoras.Laadicindeepinefrinaaumentala
duracindeaccinhasta3horas.
Bupivacana:labupivacanaesmspotenteydemayorduracindeaccinquelamepivacanaolidocana.
Porlotanto,siseabsorbesistmicamente,tienemayorriesgodetoxicidadimportante(porejemplo,
convulsiones,arritmiascardiacasintratables)quelamayoradelosanestsicoslocales(StanleyF,2013
ArribasJM,2006DeborahCH,2014).Ademsestcontraindicadoenembarazadas(TetzlaffJE,2000)ydebe
serinfiltradaconprecaucinenenfermosgraves,enenfermedadcardiacayenancianos.Porello,suusoes
muyescasoencirugamenor.
Sinembargo,labupivacanaesunabuenaopcinenprocedimientosquirrgicosmslargos,osiexisten
contraindicacionesparausarepinefrinayensituacionesenqueseretrasaeliniciodelprocedimientotrasla
infiltracindeAL.Tambinesunabuenaopcinsisenecesitamejorcontroldeldolorpostprocedimiento.

Preparacin.Sepresentacomosolucinal0,25%(2,5mg/ml)y0,5%(5mg/ml).Laconcentracinmsbajase
debeutilizarenpacientesnosedadosporquelainfiltracincon0,5%esmuydolorosaysumezclacon
bicarbonatosdicopuedeprecipitareinactivarlabupivacana(TetzlaffJE,2000).

Dosis.Ladosisdebupivacananodebeexcederlosiguiente(McGeeDL,2010):
Bupivacanasinepinefrina:2mg/kg(0,8ml/kgdebupivacanaal0,25%,dosistotalmxima:175mg[70
mLdebupivacanaal0,25%]).
Bupivacanaconepinefrina:3mg/kg(1,2ml/kgdebupivacanaal0,25%,dosistotalmxima:225mg[90
mLdebupivacanaal0,25%conadrenalina]).

Iniciodeaccinyduracindelefecto.Eliniciodelaaccindelabupivacanaesalos510minutosyla
duracindelefectoesdehasta56horas(tabla4).Laadicindevasoconstrictornoaumentaladuracindel
efectoanestsico,sinembargopuedeutilizarsesisebuscamayorseguridad(puededisminuirlaabsorcin
sistmica)ymejorhemostasiadelcampoquirrgico(TetzlaffJE,2000).
Procana:laprocanaesunanestsicodetiposter,cuyousoprincipalesenprocedimientosdentalesyen
personasconalergiaaALdetipoamida(McGeeDL,2010).Laprocanatieneuntiempomslargodeiniciode
accinquelidocanaysuefectoanestsicoesdemscortaduracin(tabla3).Sinembargo,tienemuypoca
toxicidadsistmicaderivadosupobrecapacidaddepenetracin(DeborahCH,2014).

Preparacin.Laprocanaseadministranormalmentecomosolucinal1%(10mg/ml).Existenpresentaciones
al2%(20mg/ml)yal0,5%(5mg/ml).

Dosis.Ladosisdeprocananodebeexcederlosiguiente(StanleyF,2013DeborahCH,2014):
Procanasinepinefrina:7mg/kg(0,7ml/kgdeprocanadel1%,dosistotalmximade500mg[50ml
deprocana1%]).
Procanaconepinefrina:9mg/kg(0,9ml/kgdeprocanadel1%,dosistotalmximade600mg[60mlde
procanadel1%conadrenalina]).

Iniciodeaccinyduracindelefecto.Laprocanatieneuniniciodeaccinen1012minutosyladuracindel
efectoesdehasta1,5horas.

Culessonlasindicacionesclnicasdelaanestesialocal?
Lainfiltracindeanestesialocaleseficazparacontrolareldolorennumerososprocedimientos(ArribasJM,
2006DeborahCH,2014):
Cirugamenorcutneasuperficial(biopsias,extirpacindelesionessuperficiales[nevus,basocelulares,
etc.]oprofunda[quistes,lipomas,etc.])yparapequeosinjertosdepiel.
Tratamientodecicatricesdolorosas.
Suturadeheridas.
Drenajedeabscesos.
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Extraccindecuerposextraoscutneos.
Procedimientosdeaccesovascular.
Tratamientodeldolormiofascial.
Puncinlumbar(CarraccioC,1996).
Talcomosehaindicadoanteriormente,laeleccindelALautilizardependedevariosfactores(tablas3,4),
comosonladuracindelprocedimiento,lanecesidaddehemostasia,lahistoriadelpacientedealergiaaAL(o
desensibilidadalascatecolaminas)ylalocalizacincorporal.

Enlosnios,paralaslaceracionesfacialesodelcuerocabelludosincomplicaciones,numerososautores
(EidelmanA,2011)proponenelusodeanestsicostpicos(LETtpica[lidocana,epinefrina,tetracana])en
lugardelaanestesiadeinfiltracin.Delmismomodo,losniostambindebenrecibiralgntipodeanestesia
tpicaantesdelavenopuncinnourgente,colocacindelcatterintravenoso,curetajesocriocirugade
lesionesbenignasdermatolgicasoantesderealizarlapropiainfiltracindelAL(enestaguanosetratanlos
anestsicostpicos).

Culessonlascontraindicacionesclnicasdelaanestesialocal?
AlergiaaAL:laalergiaaunALconcretoesunacontraindicacinfirmeparasuusoyeldetodoslos
anestsicosdesufamiliaqumica(amidaoster)(tabla1).EnestoscasoslaadministracindeunALdelaotra
familiaqumicadiferentesuelesersegura,siempreycuandoenlasupuestaalergiaprevianoseprodujeran
sntomasdeanafilaxia(DeborahCH,2014).
Sielprocedimientoquirrgicoeselectivo,loidneoesqueantes,elpacienteseaevaluadoporunalerglogo
paradistinguirsiesalergiaalAL,oaaditivosqumicosdelpreparadoanestsico(porejemplo,metilparabeno,
metabisulfito)yparaayudaradiferenciarunareaccinalrgicadeotrostiposdereaccionesadversas
comnmenteasociadosconlainfiltracindeanestsicoslocales(vercomplicacionesmsadelante).

Heridasgrandesymltiples:lainfiltracindeALnoserecomiendaparaelmanejodegrandesomltiples
laceracionesdondeseesperaqueladosistotalquesenecesitaparalograrunefectoadecuadopuedeestar
cercadeladosismximopermitida(tabla4)(CastellJR,2006KennedyRM,1999).Entalessituaciones,un
bloqueoregionaloinclusosedacinprofundapuedensernecesarios.

Heridasespeciales:elbloqueoregionalpuedeserpreferiblealainfiltracinparalareparacindeheridasque
requierenunaalineacinanatmicamuyprecisa(porejemplo,laceracionesenelbermellndellabio)ocuando
lainfiltracindistorsioneimportantespuntosdereferenciadelapiel(CastellJR,2006).
Contraindicacionesdelosvasoconstrictores:laasociacindevasoconstrictoralALnodebeutilizarsepara
lainfiltracinanestsicaenlossiguientescasos(DeborahCH,2014):
Pacientesconenfermedadessubyacentes(hipertiroidismo,feocromocitoma,hipertensinsevera,
enfermedadcoronaria)quepuedenseragravadasporlosefectossistmicosdeepinefrina.
Anestesiasdigitalesenpacientesconcirculacinarterialcomprometida.
Infiltracinperiorbitariaenpacientesconglaucomadenguloestrecho.
Pacientesconsensibilidadalascatecolaminas(ver"sensibilidadacatecolaminas"msadelante).
Pacientesquetomanlurasidone(antipsicticoaprobadoenjulio2013porlaFDAynocomercializadoen
Espaa)yaquepuedenprovocarhipotensingravemedicamentoconinteraccindecategoraX
(MichaelJ,2013)[evitarlaasociacin].
Pacientesquetomanalcaloidesdelcornezuelodelcenteno,comoergotaminaporefectovasoconstrictor
yelevacindelatensinarterialmedicamentoconinteraccindecategoraX[evitarlaasociacin].

IndividualizarelusodeepinefrinaenlainfiltracindelAL(usardosismsbajadeepinefrina[diluira1:1000.000]
onoutilizar[DeborahCH,2014]),enpacientesquetomanalgunosdelossiguientesmedicamentos,yaque
puedemodificarsusefectosfarmacolgicos:
Betabloqueantes(menosriesgoconcardioselectivos),frmacodecategoraD(MichaelJ,2013)
[modificarlaasociacinterapeutica].
Inhibidoresdelamonoaminaoxidasa(IMAO),medicamentodecategoraC(MichaelJ,2013)[monitorizar
laasociacin].
Fenotiazinas,medicamentodecategoraD.
Antidepresivostricclicos,medicamentodecategoraD.

Tcnicadeinfiltracindeanestsicolocal
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LainfiltracindirectadelALenlacapasubcutneadelapielbloqueaeficazmentelatransmisindeldolora
partirdelasterminacionesnerviosaslibressituadasenlascapasepidrmicasydrmicas(GernimoM,2008).
Lainyeccinintradrmicatambineseficazperomsdolorosa(DeborahCH,2014).
1.Preparacinantesdelaanestesia.
Sedebeconstatar,porelmdico,sisehanproducidoalergiasoreaccionesadversaspreviasaAL.Asmismo
sedebeexplicaralpaciente(oasuscuidadores)enquconsisteelprocedimientoyenelcasodepacientes
peditricosseutilizarntcnicas(inclusoconlacolaboracindeexpertos)parareducirlaansiedadyganarsu
confianza(DeborahCH,2014).
Enciertospacientespuedesernecesarioutilizarmedicacinsedante(niospequeosoadultosansiosos)
(consultarlaguaclnicacirugamenorenatencinprimaria:premedicacin").

Enlospacientesconhistoriadeposiblealergialeve(dermatitisdecontactoenlazonadelainyeccin)alosAL
steres(procanayotros)sepuedenutilizarALdelgrupoamida(lidocanayotros),enlamayoradeloscasos.
Adems,enestospacientes,esprudenteutilizarformulacindeALsinconservantesdetipometabisulfitoso
metilparabeno.
Sinembargo,cuandounpacienterefierehistoriadeanafilaxiagrave(urticaria,sibilancias,edemadeglotis),
stenodeberecibirALhastasersometidoaunaevaluacincompletaporunalerglogo.Deestemodo,siel
procedimientoeselectivo,deberaaplazarsehastaqueseproduzcaestaevaluacinysielprocedimientoes
urgente,elpacientedeberecibirunaalternativaalaanestesialocal(porejemplo,sedacin)(DeborahCH,
2014).

Noolvidar,dentrodelainvestigacindelasreaccionesaanestsicoslocales,aquellasderivadasdela
sensibilizacinacatecolaminas(cuandoseusaALconvasoconstrictor)olossntomasderivadosdelareaccin
vasovagal(vermsadelanteencomplicaciones)quenoesporcausadirectadelusodelAL.
2.Materialesnecesarios.
Solucinantisptica(povidonayodadaoclorhexidina).
Gasasestriles.
Guantesestriles.
AgujahipodrmicasSCde2527G.
Jeringa(1,3,5,6,10ml).
Suerofisiolgicoyrecipienteestril(sisenecesitadiluirelAL).
Agenteanestsicolocal(vase"eleccindelAL"msarriba).
Adrenalinaa1:1000siprecisamosvasoconstrictor.
3.Procedimientodeinfiltracin.
3.1Mtodosparadisminuireldolordelainyeccin:
Lastcnicasquepuedendisminuireldolorasociadoconlainyeccinsonlassiguientes(McCreightA,2008
DeborahCH,2014):
Entretenimientodelpaciente(sobretodoennios,conlibrosojuguetes).
Ocultarlaagujadelavistaantesydurantelainyeccin,especialmenteenlosnios.
CalentarelALalatemperaturacorporalantesdelainyeccin(GradoIIA[DeborahCH,2014]).
Realizarpresinsuaveenelsitiodeinyeccin(ArribasJM,2006).
Usaragujaspequeas(2527Goinclusodecalibre30).
Inyeccinsubcutnea(nointradrmica)enunporocutneo(conunngulode90gradosenlugarde45
paraprocedimientoselectivos[MartiresKJ,2011]).
Velocidadlentadelainyeccinyusodejeringasdepequeovolumen(porejemplo,13ml)para
reducirlapresindelaentradadellquido.

Cuandoseutilizalalidocanaparalaanestesialocaldurantelosprocedimientosurgentesonourgentes,se
proponemezclarconbicarbonatosdico(GradoIIA[DeborahCH,2014])paraamortiguar(bufferotampn)o
alcalinizarelpH(unmetaanlisisencontrquelosniosyadultosquerecibieronlidocanaamortiguada
informaronsignificativamentedemenosdolorquelosquerecibieronlidocanasinbuffer)ladisminucindel
dolorfuemayorcuandoseusabaconvasoconstrictor(ArribasJM,2006).Enochoestudiosincluidosenel
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metaanlisis,lospacientesinformaronquepreferanlidocanaamortiguada(OR3,0,IC95%1.2a4.2),
independientedelacantidaddelidocanainyectada,odeltipodeprocedimientorealizado).
LassolucionesdelidocanatienenpHde57ylidocanaconepinefrinapHde35(CepedaMS,2010).Estas
preparacionespuedentamponarseconlaadicindeunapartedebicarbonatosdico(1mEq/ml)a910
partesdelidocanaolidocanaconepinefrina.Lavidatildeestasolucinbufferlidocanaesdeunasemana
(BartfieldJM,1992),mientrasqueesdeslo24horascuandosemezclabicarbonatoalalidocanacon
vasoconstrictor(MooreDC,1978).EstamezclanoesequiparableparaotrosAL(comolamepivacanao
bupicana)comosehadichoanteriormente.
3.2Tcnica:
Existen2formasparalainfiltracindelanestsicolocal:
1. Infiltracindirectaenlalesin:angular(figura1)olineal.
2. Infiltracinfueradelalesin:bloqueodecampoperilesional(figura2).
Enlacirugaelectivadelesionessuperficialesoenheridaslimpias,puedensersometidosalainfiltracin
directa.Mientrasquelasheridasmuycontaminadasoenlosabscesosylaslesionesdermatolgicasqusticaso
similares(quistesepidrmicos,lipomas),debensersometidosaunbloqueodecampouotrasalternativas
(comobloqueosregionales).

Figura1.Infiltracinanestsicaangular.
Seinfiltrasiguiendotresomsdireccionesdiferentes,
amododeabanico.

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Figura2.Infiltracinperilesional.
Serodealalesinmediantediferentesinfiltraciones
imbricadas.

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3.2.1Infiltracindirecta:lospasosparalainfiltracindirectadelALsonlossiguientes(DeborahCH,2014
ArribasJM,2006):
1. Encasodeanestesiarunaherida,enprimerlugar,asegurarquelaszonasdistalesnomuestran
compromisoneurovascular.
2. Antisepsiadelazonaconpovidonayodadaoclorhexidinaysecarcongasaestril.
3. Puncindelaaguja:
Enheridasseharenlacapasubcutneamediantesuinsercinatravsdelbordedelaherida.
Enlapielintacta,atravsdelapielhastalacapasubcutnea.
4. Aspirarlajeringaparaconfirmarquenoestamosenlechovascular.Laaspiracinnoesnecesariaantes
decadapresindelembolo,salvoquelasuperficieaanestesiarseencuentrecercadevasos
sanguneos.
5. Inyectarlentamentepequeascantidadesdeanestsico.Laintroduccindelanestsicoserealizar
preferentementeenretiradadelaaguja:seintroducelaagujahastalaprofundidaddeseada,seaspira
paraconfirmarquenoestamosenunlechovascularyseretiralentamentemientrassepresionael
mbolodelajeringa.Otramodalidadconsisteenintroducirelanestsicoalaparquelaagujaestotiene
algnriesgodeintroducirenunvasoellquidoanestsico,porloqueesmsseguralaanterior
modalidad(Arribas,JM,2006).
6. Anestesiarlasreasadyacentesmediantelainsercindelaagujaatravsdelapiel(odelaherida),
previamenteinyectadaparaevitareldoloradicionaldelainsercinrepetidadelaaguja,hastainfiltrar
todalareginquerequieraanestesia.Estoselograconinfiltracinlinealconinyeccionesadicionales(si
esenunalaceracinlineal)obienpormediodeinfiltracinangular(lesionessuperficialeselectivas).En
lainfiltracinangular,apartirdelpuntodeentrada,seinfiltraelanestsicosiguiendotresoms
direccionesdiferentes(figura1),amododeabanico(AcharS,2002).Paracambiarladireccin,laaguja
saldralpuntodeentradaconelfindenotraumatizarlostejidos.
7. Esperarunosminutos,antesdeprocederalcorteosutura(sepuedeprobarlaeficaciadelaanestesia
pinchandolevementelazonaconlaagujadeinyeccinuotroobjetopunzantedelmaterialquirrgicoque
vayamosautilizar.Elmomentodelaanestesiacompletayptimadependerdelanestsicolocalquese
utiliza(tabla4).
3.2.2Bloqueoperilesionaldecampo:lospasossonlossiguientes(AcharS,2002ArribasJM,2006Deborah
CH,2014):

1. Procederigualquelospasos1y2descritosparalainfiltracindirectaycontinuarelbloqueodecampo
delasiguientemanera:
2. Puncindelaagujaatravsdelapiellimpiaenelmargendelaheridacontaminada,oenlapiel
adyacentealabsceso,oalalesinelectiva(quiste,lipoma)quevayamosatratar.
3. Aspirarlajeringaparaconfirmarquenoestamosenlechovasculardelamismamaneraquesedescribi
enlainfiltracindirecta.
4. Inyectarlentamentepequeascantidadesdeanestsico.Laintroduccindelanestsicoserealizardela
mismamaneraquesedescribienlainfiltracindirecta.
5. Apartirdecadapuntodeentradaseinfiltrarelanestsicoenunadireccin,demaneraqueserodealos
mrgenesdelaheridamediantediferentesinfiltraciones,cadaunaconsupropiopuntodeentrada(figura
2).Encasodeabscesosylesionesqusticas,seconfiguraunaimagenpolidricadejandounmargende
seguridadgenerosoparanopuncionarlalesinquesepretendebloquear.Laspuncionessucesivasse
superponen,esdecir,sevanrealizandosobretejido,yaimpregnadoelanestsico,conloqueeldolorde
lapuncindrmicasermayorsolamenteenlaprimerapuncin.
6. Esperarunosminutos,antesdeprocederalcorteosuturayprocederigualqueenlainfiltracindirecta.
4.Seguimientodespusdelaanestesia.

Aunquesecomplementarcontodolorelacionadoconelprocedimientoquirrgicoquesehayarealizado,enel
casodeloderivadodelusodeAL,setranquilizaralpaciente(yaloscuidadoresenlosnios)dequese
esperaunarecuperacintotaldelasensibilidadenlareginanestesiadapocodespusdelprocedimientoyque
elmomentoexactodelarecuperacindependerdelanestsicoutilizado(tabla4).Enesetiemposeindicar
quelareginespropensaalalesininadvertida,incluyendolalesintrmicaporcalorofroexcesivos.

Complicaciones:localesysistmicas
Complicacioneslocales:lascomplicacionesmshabitualesdelusodeALsonlaslocales.stassonleves
(dolor,hematoma,infeccin,lesindeestructurassubcutneas)yseevitansiserealizalatcnicademanera
cuidadosaysetieneencuentalodescritoanteriormente(mtodosparadisminuireldolordelainyeccinosise
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usalidocana,usarbufferconbicarbonato[nousarloconmepivacana,nibupivacana]).

ComplicacionessistmicasportoxicidaddelAL:afectaalsistemanerviosocentral(SNC)yal
cardiovascular(CV)ysonpotencialmentemuygraves,aunquesoneventosinusuales.Sloocurrensise
excedeladosisrecomendada,osiseinyectainadvertidamenteelanestsicoaunvasoprincipal,ocomouna
respuestaidiosincrsica(labupivacanatieneelmayorpotencialparalatoxicidadsistmica(MooreDC,1978
TetzlaffJE,2000).
1.LosefectossobreelSNCincluyen(StanleyF,2013ArribasJM,2006DeborahCH,2014)poresteorden:
sabormetlico,tinnitus,sensacindehormigueoenloslabios,agitacinyconvulsiones.Lasconvulsionesson
dependientesdeladosisysonmsprobablesenpacientesconfactorespredisponentescomo,hipercapniao
hipoxia.LospacientescontoxicidadporlidocanasuelentenerlossntomasinicialesdelSNCdealteracindel
gusto,parestesia,oagitacinsinembargolatoxicidadporbupivacanaamenudotieneconvulsionescomola
primeramanifestacindelatoxicidad(DeborahCH,2014).
Tratamiento:lasconvulsionesdebidoalatoxicidaddelosanestsicoslocalessongeneralmentebreves.El
tratamientoinicialconsisteenlaoxigenoterapia,mantenimientodelavaarea,constantesvitalesy
administracindebenzodiazepinas(porejemplo,lorazepam0,05mg/kg[DeborahCH,2014])odiazepam0,1
mg/kg,porvaintravenosa(iv)(2mg/min),pudindoserepetirladosisalos1015minutossilacrisisnoha
cedidoysinoesposiblelavaiv,utilizardiazepamporvarectal(microenemadeStesolidde5mgen
menoresde3aosyde10mgenmayoresde3aosyadultos)ytrasladourgenteaservicioshospitalarios
(ArribasJM,2006).
2.Losefectossecundarioscardiovascularesincluyen(StanleyF,2013ArribasJM,2006DeborahCH,
2014):bradicardia,disminucindelacontractilidadmiocrdica,bloqueoaurculoventricular,vasodilatacincon
hipotensinyshock,arritmiasventriculares(avecesintratables[bupivacana])yparocardaco.
Tratamiento:lasarritmiascardiacasyelshockcardiognicodebensertratadosinicialmentedeacuerdocon
protocolosestndarytrasladadosurgentementeaserviciosespecializadoshospitalarios.Allestospacientes
contoxicidadporanestsicoslocalesquetienenarritmiasgravesrefractariaspuedenbeneficiarsedela
administracindeemulsionesgrasasintravenosas(RosenblattMA,2006WeinbergG,2006).Latoxicidadpor
bupivacanapuedeconduciraarritmiasrefractariasehipotensinquerequieransoportevitalavanzado.
ComplicacionessistmicasporalergiaaAL:sonpocofrecuentesconlasamidas,peropuedenocurrir.Se
handescritodostiposdereaccionesalrgicasalosanestsicoslocales:
1.Dermatitisalrgicadecontacto:lospacientesafectadospresentanreaccindeeccemalocalyerupcin
pruriginosaenlas72horasenellugardelaadministracindeanestesialocal.Elreaafectadaeslimitadaal
tejidoqueestabaencontactodirectoconelanestsico.
Eltratamientoessimilaraotrostiposdedermatitisdecontacto.
2.Urticariayanafilaxia:losescasospacientesquepresentansntomasdelaanafilaxiaaguda(urticaria,
hinchaznfacialointraoral,estridor,sibilancias,hipotensin)debenserderivadosaservicioshospitalariosy
recibirtratamientourgenteconadrenalina(noexistencontraindicacionesabsolutasdelaadrenalinacuando
existeuncuadrodeanafilaxia[DeborahCH,2014])adosisde0,3a0,5mg(ennios,0,01ml/kgdepeso),por
vaintramuscular,preferiblementeenelmuslo(parteanterolateral)quesepuederepetircada5a15minutos,
segnseanecesario.SilaepinefrinaseinyectaIMrpidamente,lamayoradelospacientesrespondena1,2
3dosis.Silossntomasnorespondenalasinyeccionesdeepinefrina,prepararepinefrinaIVparainfusin.Los
corticoides(6metilprednisolona80120mgvaivoim)nosontilesenlosepisodiosagudosperopueden
prevenirreaccionestardas(ArribasJM,2006).
OtrascomplicacionesindependientesdelAL:porelusodevasoconstrictores,ladenominadasensibilidad
decatecolaminasqueconsisteenlaaparicindelossiguientessntomas:taquicardia,hipertensin,
palpitacionesyansiedad.Aparecenenpacientessensiblesconlainyeccinsubcutneadelaepinefrina,oen
pacientesnormalesconlainyeccinintravascularinadvertida(DeborahCH,2014).Enestospacientesse
evitarenelfuturolamezcladevasoconstrictorcuandosepreciseanestesialocal.
Tambinelsncopevasovagal(tambinllamadoneurocardiognico)quesueleasociarseconbradicardia(en
lugardelataquicardia)ypalidez(enlugarderubor)quederivandelmiedoalapropiaciruga.Estasdiferencias
puedensertilesparaqueladistingadelaanafilaxia.
Eltratamientoesrelajaralpaciente,realizarlatcnicaendecbito,mantenerlatemperaturaambiental
adecuada,nopermitiendolavisualizacindelatcnicaysiesprecisoseadministrarsedacin(ver
anteriormente).
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Recomendacionesparalautilizacinseguradelosanestsicoslocales
(ArribasJM,2006)
Nosobrepasarlasdosismximasrecomendadas(calcularladosismximadelALquesevaautilizary
comprobarladilucindequedisponemosyensucasodiluirmssiesnecesario)ycargarpersonalmente
lajeringa.
PreguntarsiempreporalergiaaAL.
NousarALsiexistencontraindicaciones.
Usarvasoconstrictor,sinoexistecontraindicacin.
Aspirarlajeringasiempreantesdepresionarelmbolo.
Nodesdearlosmtodosquedisminuyeneldolordelprocedimiento.
Disponersiempredematerialymedicacinderesucitacincardiopulmonar.

Bibliografa
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Msenlared
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ItemsinAFPwithMESHterm.Anesthetics,Local:
http://www.aafp.org/afp/viewRelatedDocumentsByMesh.htm?meshId=D000779
McLeodIK.LocalAnesthetics.Disponibleen:http://emedicine.medscape.com/article/873879
overview

Autores
JosMaraArribasBlanco

EspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(1)

NuriaRodrguezPata

EspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(2)

JosRamnCastelloFortet

EspecialistaenCirugaPlstica,ReparadorayEsttica(3)

(1)CentrodeSaludUniversitarioCerrodelAireMajadahonda.Madrid.
(2)CentrodeSaludGalapagar.Madrid.
(3)HospitalUniversitarioClnicaPuertadeHierro.Madrid.
MiembrosdelGrupodeTrabajodeCirugaMenorenMedicinadeFamilia.

Elsevier2016

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