[ actualizacin ]

Ultrasonido en Reumatologa: su utilidad en codo,

mueca y mano
Cecilia Urquiola1,2, Gustavo Fabin Rodrguez Gil1-3
Instituto de Reumatologa, Rehabilitacin y Diagnstico Mdico (IRReDiM), 2Servicio de Diagnstico por Imgenes del Hospital Municipal
de Agudos Dr. Lenidas Lucero, 3Servicio de Clnica Mdica del Hospital Municipal de Agudos Dr. Lenidas Lucero, Baha Blanca,
Buenos Aires, Argentina.
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Introduccin
Las estructuras del codo, mueca y mano estn accesibles
a la exploracin ultrasonogrfica (US). La US est indicada para evaluar enfermedades que involucran tendones,
msculos, bursas, entesis, alteraciones cartilaginosas,
seas, articulares, nervios y vasos. Tanto el codo como la
mano es territorio habitual de artritis reumatoidea y de
otras afecciones reumticas1,2,3.
A continuacin, se describen las principales lesiones encontradas en la prctica diaria en el consultorio de Reumatologa.

Lesiones osteoarticulares
Derrame sinovial: se define como un material intraarticular anecoico o hipoecoico que es desplazable y
compresible, dentro de un receso sinovial, pero no exhibe
seal Doppler de poder (DP)4. La ocupacin del receso
articular est relacionado con un proceso traumtico,
degenerativo o reactivo2. Es una de las patologas ms
frecuentes y es un signo precoz de enfermedad articular,
aunque tambin se relaciona con traumatismos previos.
Si es trasudado, pensar en artritis reumatoidea, artropatas inducidas por cristales, osteoartritis, articulacin
neuroptica. La artritis infecciosa provoca distensin
capsular de ecogenicidad variable y aumento de vascularizacin con DP.
Si presenta contenido hemtico, pensar en origen
traumtico o enfermedades hematolgicas (hemofilia).
Descartar posible fractura evaluando la cortical del cuello
o cabeza del radio.
Es importante evaluar la presencia de cuerpos intraarticulares dentro del receso1,2.
Proliferacin sinovial (hipertrofia sinovial o pannus): es un tejido intraarticular ecognico, no desplazable,
pobremente compresible, dentro de un receso sinovial,
que puede exhibir seal Doppler (Figura 1)4. Generalmente relacionada con una artritis inflamatoria, infecciosa o
metablica con depsito de cristales2.

Figura 1. Corte longitudinal dorsal de 3 MCF en una paciente con

AR, que muestra hipertrofia sinovial con seal DP positiva grado III
(Gentileza Dr. Walter Spindler).
Erosin sea: se define como una interrupcin de la
superficie sea visible en dos planos perpendiculares4.
Es una lesin muy relacionada a la artritis reumatoidea y
cuando es de pequeo tamao, se ve mejor por US que en
radiologa convencional. Las caractersticas sonogrficas
del tejido sinovial llenando la erosin sea son importantes para distinguir entre una erosin caliente o fra.
La erosin caliente exhibe seal de Doppler de poder5.
Cuerpos libres intraarticulares: el codo es la segunda
localizacin en frecuencia, despus de la rodilla. Pueden
producir bloqueos y limitacin de la movilidad articular.
La ecografa ayuda a determinar la ubicacin exacta, el
nmero, la medida y la movilidad de los mismos. Su aspecto es el de una estructura focal ecognica con sombra
acstica posterior, discontinuada del hueso y que puede
estar rodeada de lquido. Se relacionan con osteocondritis
disecante, fractura osteocondral, necrosis sea asptica,
osteoartritis, osteocondromatosis sinovial1-6.

Lesiones del cartlago

El depsito de cristales de urato monosdico (gota) en el
cartlago hialino tiende a depositarse sobre el margen superficial (condrosinovial), dando la imagen caracterstica
de un doble contorno en US, no apreciada en el estudio

Correspondencia
Gustavo Fabin Rodrguez Gil, Instituto IRReDiM, Caronti 449, Baha Blanca.
E-mail: cecigust@yahoo.com

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radiogrfico convencional. Se ha demostrado que este signo desaparece cuando se logran niveles ptimos de cido
rico con terapia hipouricemiante7,8.
La artropata por depsito de cristales de pirofosfato
de calcio dihidratado (causa ms comn de condrocalcinosis) tiende a depositarse en la porcin intermedia del
cartlago articular (intrasustancia)8.
En la osteoartritis, se observa una disminucin irregular del espesor cartilaginoso con cambios seos asociados8.

Lesiones que afectan a tendones, fascias,

ligamentos, entesis y fibrocartlago
triangular
Tenosinovitis: tejido engrosado hipoecoico o anecoico
dentro de la vaina tendinosa con o sin lquido peritendinoso, visto en dos planos perpendiculares y que podra
mostrar seal de Doppler de poder (DP)4. Se considera
exudativa cuando el contenido de la vaina sinovial es anecoico homogneo, y es proliferativa cuando el contenido es
hipoecoico y heterogneo5. Se relaciona con movimientos
repetidos de flexin y extensin de mueca y mano, traumatismos, procesos metablicos e infecciosos (Figura 2)2.

B
Figura 2. Tenosinovitis del tendn flexor radial del carpo (t): se
muestra al tendn rodeado de un espacio hipoecoico amplio.
A. Corte longitudinal. B. Corte transversal.
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La tenosinovitis de De Quervain afecta a los tendones del abductor largo y extensor corto del pulgar a su
paso por el borde lateral de la mueca (apfisis estiloides
del radio), provocando friccin con la superficie sea ante
movimientos de desviacin cubital excesiva 2.
La tendinosis degenerativa de los tendones de mueca
y mano se produce por sobreuso, originando desorganizacin del patrn fibrilar, con aumento de los espacios
intersticiales.
Rotura tendinosa: un tendn puede romperse en
forma parcial o completa. La US permite la evaluacin dinmica de la interrupcin de las fibras y la retraccin de
los extremos rotos2.
Dedos en resorte o en gatillo: por aumento del grosor
de las poleas tendinosas, principalmente la polea A1, accesibles al examen US tanto para diagnstico como para
infiltracin guiada8.
Contractura palmar de Dupuytren: el US tambin
permite evaluar el aumento de espesor de la aponeurosis
palmar superficial8.
Lesin del ligamento colateral medial o lateral: el
medial es ms fuerte que el lateral. El ligamento puede
engrosarse (por degeneracin), romperse parcial o totalmente, asociado a distintos grados de epicondilitis.
Pueden producirse por un impacto directo o por sobreuso repetitivo, por ejemplo lanzadores de pelota (bsquet,
handball) o de jabalina6.
Lesin del ligamento escafo-semilunar: las lesiones
ligamentosas en el carpo son de difcil diagnstico por la
complejidad anatmica y funcional a este nivel. Las lesiones desencadenan un desequilibrio de las relaciones entre
los diferentes huesos del carpo, provocando patrones de
inestabilidad, siendo la ms frecuente la inestabilidad escafolunar. Se produce por dorsiflexin forzada al caer con
mano en extensin o por trauma directo2.
Entesis: es el tejido de unin entre tendones, ligamentos, fascias o cpsulas articulares con el hueso. La
inflamacin de la entesis es una de las lesiones anatomoclnicas caractersticas de las espondiloartropatas
seronegativas (EASN)5.
Entesopata: su definicin describe lesiones elementales que podemos encontrar en la entesis patolgica.
Es cualquier alteracin del tendn o ligamento en su sitio de insercin sea (engrosamiento, hipoecogenicidad
anormal, prdida de arquitectura fibrilar, alteracin de la
forma con aspecto fusiforme de sus contornos) visible en
dos planos perpendiculares. Puede contener focos ecognicos sugestivos de calcificaciones. Puede exhibir seal
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Doppler y/o cambios seos que incluyen entesofitos, erosiones o irregularidad4,5.

La importancia de la ecografa de la entesis en el diagnstico de las espondiloartropatas es sobre todo en el
diagnstico precoz (dado que la aparicin de la sacroiletis
radiolgica es de aparicin ms tarda) y adems en la valoracin de la actividad inflamatoria 5.
En cara lateral, se encuentra la entesitis del tendn
extensor comn o epicondilitis lateral, tambin llamada codo de tenista, que es la lesin por sobreuso ms
frecuente del codo adulto. Es un proceso degenerativo o
tendinosis de la insercin del tendn extensor comn que
se inserta en el epicndilo lateral. Adems de presentarse
en tenistas, se puede observar en casos de artritis reactiva
y otras espondiloartropatas seronegativas6.
En cara medial, epicondilitis medial o epitrocletis, conocida como codo de golfista: el estrs repetido ocasiona
inflamacin del tendn flexor comn, el pronador redondo
y el flexor radial del carpo; pudiendo ocurrir atrapamiento
del nervio cubital (parestesias en cuarto y quinto dedo).
En cara anterior: son poco frecuentes tanto la tendinosis como las rupturas de la porcin distal del tendn
del bceps y se ven en contexto de trauma o movimientos
forzados repetitivos.
En cara posterior, se presentan la tendinosis y la ruptura del tendn del trceps, que son raros2.
Existen scores para cuantificar las lesiones vistas por
US en EASN. El score de GUESS (Glasgow Ultrasound
Enthesitis Scoring System) y puntaje de DAgostino, evalan 5 sitios de entesis en miembros inferiores; el score de
MASEI (Madrid Sonography Enthesitis Index) adiciona la
evaluacin de la insercin del trceps a nivel del olecranon
en escala de grises y DP9.
Lesin del complejo fibrocartlago triangular
(CFT): frecuente en la patologa de la mueca. El CFT
estabiliza la articulacin radiocubital distal y est compuesto por ligamentos, vainas tendinosas, un menisco y el
fibrocartlago triangular. Los desgarros del fibrocartlago
pueden ser de tipo traumtico (trazado lineal) o de tipo
degenerativo (trazado en forma de estrella o hendidura)1,2.
El depsito de pirofosfato clcico dihidratado (condrocalcinosis) en el fibrocartlago presenta un patrn ecognico
puntiforme7,8.

del nervio mediano a su paso por un tnel osteofibroso

en la mueca. Est asociado a artritis reumatoidea, amiloidosis en hemodilisis crnica, traumatismos y ciertas
actividades. Varios estudios muestran la correlacin con
electromiografa, actual gold standard para el estudio de
esta patologa. El US es muy eficaz en la medicin anatmica del rea transversa del nervio, siendo el punto de
corte hasta 10 mm 2, por encima de este valor es patolgico,
existiendo una clasificacin segn la medida encontrada
(Figuras 3 y 4)8. Algunas ventajas del US son que no es
invasivo y permite evaluar otras estructuras presentes en
el tnel como posibles causas de esta afeccin (deformidades anatmicas, tenosinovitis, formacin de osteofitos,
quistes sinoviales, lipomas o aneurismas)1,2-10.

Lesiones que afectan a nervios perifricos

Sndrome del tnel cubital: es la segunda causa de

neuropata por compresin. Se produce como consecuencia de la vulnerabilidad de esta estructura nerviosa a su
paso por el canal cubital en el aspecto medial del codo. En

Sndrome del tnel carpiano: es la neuropata por atrapamiento ms frecuente, que se produce por la compresin
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n
f

Figura 3. Sndrome del tnel carpiano: corte transversal que muestra

el nervio mediano (n) edematoso con un rea transversa de14 mm2.
f: tendones flexores.

p
n

n
f

Figura 4. Lesin del nervio mediano (n) por herida cortante (flecha)
con vidrio, donde se reconoce al nervio con un aumento focal de su
rea y disminucin de ecogenicidad, con prdida de su estructura
habitual. p: tendn palmar mayor, f: tendones flexores.

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el tnel cubital, el nervio es subcutneo y puede ser palpado inmediatamente posterior a la punta de la epitrclea,
siendo accesible a la exploracin US.
Puede manifestarse en el contexto de lesiones deportivas, traumatismos, deformidades articulares en valgo,
irregularidades seas del tnel cubital como osteofitos u
osificacin heterotpica, engrosamiento del ligamento colateral medial, cuerpos libres intraarticulares, gangliones
qusticos.
La ecografa adems de observar directamente la estructura nerviosa, puede colaborar a diagnosticar un
espectro de causas extrnsecas de atrapamiento como:
tenosinovitis, gangliones, tumores de partes blandas,
msculos anormales, alteraciones seas y articulares10,2.
En la mueca, el nervio cubital puede sufrir atrapamiento en el canal de Guyon. Generalmente de origen
traumtico, por choque del nervio contra el gancho del
hueso ganchoso. El nervio tambin puede comprimirse
por la presencia de un quiste sinovial o de un aneurisma
en la arteria cubital 2-10.
Luxacin del nervio cubital: se refiere al desplazamiento anormal del nervio sobre la epitrclea, provocando
un chasquido audible durante el examen dinmico con
maniobras de flexo-extensin permitiendo demostrar el
movimiento patolgico. El nervio sufre un proceso de
neuritis, que provoca aumento del grosor y disminucin
de la ecogenicidad 2.

Lesiones de partes blandas superficiales

Es una de las indicaciones ms frecuentes en la prctica
clnica. Una amplia gama de procesos benignos y malignos pueden manifestarse en masas o ndulos palpables ya
sea cutneos o subcutneos.
El rol del US reside en confirmar la masa, determinar
si es qustica o slida, medir su tamao y localizar dentro de los distintos compartimientos y su relacin con
estructuras adyacentes. Tambin como gua de puncin
aspiracin con aguja fina. El Doppler color o de poder es
til para evaluar la vascularizacin de la lesin.
Bursitis olecraneana: es la acumulacin de lquido
en la bursa en el aspecto posterior del codo. Se manifiesta como una bursa distendida llena de lquido y puede
contener mltiples ndulos que representan procesos de
proliferacin sinovial (pannus). Es un proceso inespecfico, reconocindose en pacientes con artritis inflamatoria,
amiloidosis, artropatas inducidas por cristales (gota,
depsitos de pirofosfato clcico), causas traumticas
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(microtrauma repetido o trauma agudo), infecciosas e iatrognicas1,2. La artritis reumatoidea es la cuarta causa de
bursitis olecraneana6.
La US confirma la presencia de una lesin qustica bien
definida y ayuda en casos donde se dificulta el examen clnico por obesidad, celulitis o sinovitis. Tambin evala el
contenido bursal que vara desde anecoico a ecognico de
bordes irregulares por desechos como microcalcificaciones, sangre o pus; pudindose observar pared fina cuando
la lesin es aguda; y algn septo y engrosamiento de la
pared bursal cuando evoluciona. La aplicacin del DP
permite detectar incremento del flujo vascular, que indica
actividad inflamatoria. La ecografa es til para guiar la
aspiracin diagnstica1,2.
Quistes sinoviales y gangliones: son la causa ms
comn de edema en la mueca. Son lesiones qusticas periarticulares de la cpsula articular o de la vaina sinovial,
bien definidas, de ecogenicidad y contenido variables, con
loculaciones o septos internos, que pueden comunicar con
la articulacin y frecuentemente asociadas con patologas
reumatolgicas (Figura 5)1,2,5.

t
q
q
Figura 5. Quiste sinovial (q) bilobulado en aspecto dorsal de mueca
izquierda por debajo de los tendones extensores comunes de los
dedos (t), visualizndose una comunicacin stmica (flecha) entre los
dos compartimientos.
Ndulos reumatoideos: son lesiones duras bajo la piel,
de localizacin subcutnea, sobre prominencias seas,
como por ejemplo el codo o el dorso de los dedos. En US
se observan homogneos, aunque pueden presentar un
rea central de menor ecogenicidad, correspondiente a necrosis (Figura 6)11.
Tofo gotoso: el aspecto ecogrfico es ms heterogneo
dependiendo del tiempo evolutivo y del tamao7. Al principio, el tofo es blando y se observa como una estructura
nodular pequea hipoecoica y homognea. A medida que
crecen, se vuelven ecognicos bien diferenciados del tejido
adyacente, pero permanecen homogneos, siendo difcil el
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Agradecimientos

En nombre de GESAR ULTRASONIDO-ECOSAR a

Dra. Ana Bertoli (Coordinacin cientfica) y Dr. Guillermo Enrique Py (Coordinacin editorial).

Bibliografa

Figura 6. Ndulo reumatoideo: imagen nodular (N) hipoecoica,

ligeramente heterognea, de bordes mal definidos, en el aspecto
posterior de 1 MCF.
diagnstico diferencial con ndulos reumatoideos en este
estadio. Con los aos, el tofo es duro, se observa heterogneo, con focos de calcificacin. Si presenta una reaccin
inflamatoria, puede aparecer un halo hipoecoico alrededor del tofo. Otros hallazgos US asociados posibles de
encontrar son: derrame, erosiones, bursitis y entesopatas.
En casos de depsito de urato monosdico en cartlago se
reconoce el signo de la doble lnea11.

Lesiones en piel y uas

El US en la artropata psorisica permite la evaluacin
del compromiso cutneo y ungueal. La piel y ua normales por US presentan un aspecto bilaminar y trilaminar,
respectivamente. La placa y la onicopata psorisica evidencian una prdida de esta caracterstica estructura con
engrosamiento de sus capas y marcado aumento de la
perfusin sangunea en la dermis y en el lecho ungueal
examinados por DP8-12.

Conclusin
La ultrasonografa ha demostrado ser un mtodo preciso para estudiar la patologa reumatolgica ms relevante
de codo, mueca y mano, permitiendo realizar diagnstico, seguimiento y evaluacin del tratamiento. Adems
de todas las ventajas conocidas del ultrasonido, como la
disponibilidad, ausencia de radiaciones ionizantes, bajo
costo, portabilidad, capacidad multiplanar, bien aceptada por parte de los pacientes; permite realizar evacuacin
ecodirigida de lesiones qusticas o colecciones e instilacin de drogas teraputicas.

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