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n d i c e:
Arterial
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la presin arterial diurna sistlica y/o diastlica (Segn White WB: Am Heart Assoc Sci Sess 2009, Orlando. Fl.) y
dicha cada define el patrn de ritmo circadiano normal o patrn dipper.
Se deca que cuando la disminucin es menor al 10% se refiere a un patrn non dipper o patrn circadiano
aplanado. Cuando el descenso nocturno es mayor del 20%, es un patrn over dipper.
Ms recientemente (Fagard; Expert Rev Cardiovasc Ther. 2009;7(6):599-605. 2009), se han descrito 4 categoras
de acuerdo a la razn de las cifras Nocturnas/Diurnas de los registros de presin ambulatoria de presin
arterial:
Dippers: Razn de cifras Nocturnas/Diurnas >0,8 y
0,9
1,0
0,8
P u b l i c i d a d:
Los patrones anormales de presin arterial anormales asociados con hipertensin nocturna incluyen a los
Non-dippers y a los dippers reversos, los cuales estn asociados con un incremento del dao a rganos
blanco, as como a desenlaces cardiovasculares adversos.
La distincin entre el patrn dipper y non dipper es importante porque la ausencia de la cada nocturna de
presin arterial sugiere una causa secundaria subyacente que contribuye a la hipertensin esencial, entre las
que destacan la enfermedad renal, endocrina como hiperaldosteronismo, hipertiroidismo, desrdenes del
sistema nervioso autnomo, tal como la neuropata diabtica y la apnea del sueo, hipertensin sodiosensible e hipertensin del embarazo (pre-eclampsia), siendo la apnea del sueo quizs esta ltima la ms
importante. La apnea obstructiva del sueo es un factor de riesgo independiente para enfermedad
cardiovascular y es frecuentemente la causa subyacente de hipertensin secundaria y de hipertensin
resistente al tratamiento (Kario K. Hypertens Res 2009).
A travs de la activacin del sistema nervioso simptico as como del sistema renina-angiotensina, la apnea
obstructiva nocturna incrementa predominantemente la presin sangunea nocturna, as como tambin
incrementa la variabilidad de la presin arterial. Se ha visto que la presin positiva continua en la va area
puede reducir la presin arterial nocturna en estos pacientes (Kario K. Hypertens Res 2009).
El patrn non dipper se ha asociado con hipertrofia ventricular izquierda y microalbuminuria, con el
incremento de la resistencia arterial perifrica y de la mortalidad cardiovascular, con riesgos relativos de
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incluso 6,26 en uno de los estudios con respecto al patrn dipper. Igualmente, por cada 5% de incremento de
la relacin noche-da en la presin arterial sistlica o diastlica se asocia a un 20% de incremento de riesgo de
muerte cardiovascular.
La evidencia de patrn non dipper o riser obligarn a repetir el estudio por lo menos 7 das despus del
primero con la finalidad de su comprobacin y no sea que ms bien tenga una alteracin del patrn del sueo
y sea un non sleeper. Sin embargo, el descenso de la frecuencia cardaca durante la noche de ms del 10%,
sugerir un patrn non dipper o riser.
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987 J.M, 470-2461
Un estudio reciente (Eguchi, K. et al. J.Hypertens 2009) demuestra una correlacin independiente de riesgo
cardiovascular con un incremento de 2,4 veces ms, cuando la relacin de la frecuencia cardaca
diurna/nocturna es menor al 10%, es decir, que el NO descenso de la frecuencia cardaca durante la noche
incrementar el riesgo cardiovascular, estableciendo as el concepto del patrn non dipper de frecuencia
cardaca como riesgo cardiovascular.
Otro estudio (White WB, et al. Am J. Cardiol 2003) contradice la validez de utilizar la razn de cifras
Nocturnas/Diurnas para diferenciar individuos con o sin hipertensin nocturna y alternativamente propone
una cifra absoluta >125 mm Hg de presin sistlica como un nivel discriminante.
Una presin sistlica elevada es un factor independiente y un potente predictor de riesgo de futuros eventos
cardiovasculares. En el ensayo de Hipertensin Sistlica en Europa (Sys-Eur) una razn elevada de presin
arterial noche/da se asoci fuertemente con un incremento del riesgo de eventos cardiovasculares (Razn de
Riesgo de 1,41; 95% IC: 1,03-1,94), (Staessen JA, et al. JAMA 1999).
Un patrn Non-dipper con hipertensin nocturna fue asociado con una progresin ms rpida de la
insuficiencia renal en pacientes hipertensos con dao renal (Timio M, et al. Clin Nephrol 1995). Una presin
arterial sistlica
vasculares en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva. De la misma manera la ausencia o disminucin
de la cada nocturna de la presin arterial en ancianos hipertensos fue asociado con dao silente cerebrovascular (Shimada K, et al. J Hypertens 1992).
El bajar la presin arterial nocturna puede llegar a ser un verdadero reto dada la variacin circadiana del tono
simptico, electrolitos, neurohormonas y tasa de filtracin glomerular. Del mismo modo, no est claro si
disminuyendo las cifras de presin arterial nocturnas se corrige la fisiopatologa que resulta en un patrn nondipper, por lo que hacen falta ms estudios clnicos. Sin embargo, en la prctica clnica diaria, la terapia para
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reducir los niveles elevados de presin arterial nocturna son tanto apropiadas como deseables.
El efecto de administrar el tratamiento antihipertensivo justo antes de acostarse en pacientes con
hipertensin nocturna ha sido estudiado con numerosas clases de drogas. Una cada anormal de la presin
arterial nocturna puede ser parcialmente determinada por actividad simptica nocturna. Los inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA)
son efectivos en controlar la hipertensin nocturna. La administracin de los BRA (como el olmesartan) al
acostarse, antes que en la maana significativamente mejoran la relacin noche/da hacia un mayor patrn
dipper sin prdida de su efectividad en las 24h (Tofe Povedano S. et al. J Clin Hypertens 2009). Este efecto
tambin ha sido demostrado para valsartan y telmisartan, sugiriendo que esto puede ser una caracterstica de
clase de los BRA. Con el olmesartan se ha visto un incremento en la excrecin urinaria de sodio diurna, similar
a la vista con los diurticos, mientras que la misma tiende a ser reducida durante la noche.
El beneficio del control de la hipertensin nocturna en trminos de una mensurable reduccin de eventos
adversos cardiovasculares y renales permanece por ser establecido en futuros ensayos clnicos; sin embargo,
existen indicadores que mejoran el dao en rganos blanco por reducciones en la presin arterial nocturna.
En un ensayo aleatorio controlado de 200 pacientes no tratados no proteinricos, la administracin de 160 mg
de valsartan antes de acostarse redujo significativamente la excrecin urinaria de albmina en 41%, lo cual fue
independiente de la disminucin de presin en las 24h, aunque altamente asociado con la disminucin de
presin arterial nocturna y particulamente con un incremento de la relacin de presin diurna/nocturna
(p<0.001) (Hermida RC et al. Hypertension 2005).
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Es una medida integrada a las 24 horas de toma de presin arterial y sus valores diurnos y nocturnos, definida
como el porcentual en exceso al valor normal de presin arterial establecido; esto es, de cifras menores a
135/85mmHg en los diurnos y menores a 120/70mm Hg nocturnas. Ha mostrado su utilidad en el diagnstico
de hipertensin arterial y ha demostrado su correlacin con la presencia de hipertrofia ventricular izquierda.
Tambin se ha evidenciado un valor predictivo de HVI en hipertensos no tratados con una sensibilidad del
90% en aquellos cuya carga sistlica fue mayor al 50% y de un 70% cuando la carga diastlica fue de un 40%.
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Es la diferencial entre la presin sistlica y la diastlica, la cual ha mostrado un valor predictivo de morbilidad
cardiovascular y cerebrovascular.
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