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No.
EPS A LA QUE EST AFILIADO
CDIGO EPS
SI
NO
CUL
PERS. ADM
MANT
SEG
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
TIPO DE IDENTIFICACIN
NMERO
DNI
PERS. EXTERNO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
SEXO
CE
DIRECCIN
TELFONO
DEPARTAMENTO
DISTRITO
ZONA
CARGO
U
R
TIEMPO DE OCUPACIN HABITUAL AL
MOMENTO DEL ACCIDENTE
OCUPACIN HABITU
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA
(4) TURNOS
(0-24 HRS)
(2) EXTRA
TOTAL TIEMPO
LABORADO
PREVIO AL
ACCIDENTE
CAUS LA MUERTE AL TRAB
(1) SI
(2) NO
MI
JU
VI
SA
DO
(2) NO
(1) CABEZA
(1.12) OJO
(2) CUELLO
(3) TRONCO (Incluye espalda, columna
vertebral, mdula espinal, plvis)
(3.32) TRAX
(3.33) ABDOMEN
(4) MIEMBROS SUPERIORES
(4.46) MANOS
(5) MIEMBROS INFERIORES
(5.56) PIES
(6) UBICACIONES MLTIPLES
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS
(3) EN EL TRABAJO
ZONA DONDE OCURRI EL ACCIDENTE
U
R
ALMACENES O DEPSITOS
REAS ACADMICAS
REAS RECREATIVAS
CORREDORES O PASILLOS
ESCALERAS
REAS DE CIRCULACIN VEHICULAR
REAS ADMINISTRATIVAS
REAS COMUNES
OTRO. (Especifique)
(2) TRNSITO
MA
(CON
QU
SE
EN CASO AFIRMATIVO,
COMPLETAR:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
DNI CE
No.
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
DNI CE
No.
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
DNI CE
No.
FECHA DEL INFORME DEL
ACCIDENTE
No.
EPS A LA QUE EST AFILIADO
CDIGO ARP
SEGURO SOCIAL
SI
NO
CUL
(1) EMPLEADOR
(2) CONTRATANTE
SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA
CDIGO
TIPO DE IDENTIFICACIN
NI
CC
NMERO
CE
N.U
PA
DIRECCIN
TELFONO
CORREO ELECTRNICO
DEPARTAMENTO
FAX
MUNICIPIO
ZONA
U
SI
CDIGO
NO
DIRECCIN
TELFONO
DEPARTAMENTO
FAX
MUNICIPIO
ZONA
U
(1) PLANTA
(2) MISIN
PRIMER APELLIDO
TIPO DE IDENTIFICACIN
CC
(3) COOPERADO
SEGUNDO APELLIDO
CE
NMERO
N.U
TI
(5) INDEPENDIENTE
PRIMER NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
D D
PA
CDIGO (5)
SEGUNDO NOMBRE
M M
A A A A
DIRECCIN
SEXO
TELFONO
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
ZONA
CARGO
U
CDIGO OCUPACIN
HABITUAL
OCUPACIN HABITUAL
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA
D D
M M
A A A
FAX
D D
M M
(2) NOCTURNA
(3) MIXTO
(4) TURNOS
CDIGO DIAGNSTICO
(*Mdicos con capacidad de diagnstico sin competencia legal
DIAGNOSTICADA POR
(1) MD EPS*
(2) MD IPS*
(3) MD ARP
(4) MD EMPRESA*
(3) MD PARTICULAR*
APELLIDOS Y NOMBRES
DEL MDICO
REGISTRO
MDICO
FECHA DEL
DIAGNSTICO
D D
M M
A A A A
NO
En caso afirmativo, indique los factores de riesgo a los cuales ha estado expuesto el trabajador y que se encuentren relacionados con la enfermedad, para
cada uno de ellos indique tiempo de exposicin segn se trate de lo actual o anterior, de acuerdo con los antecedentes y fundamentos tomados en cuenta
por el mdico que diagnostic la enfermedad y la historia laboral del trabajador.
FACTOR DE RIESGO
TIEMPO EXPOSICIN
EMPRESA O CONTRATO
ACTUAL (En meses)
CULES FACTORES
TIEMPO EXPOSICIN EN
EMPRESAS O CONTRATOS
ANTERIORES (En meses)
(1) FSICO
(2) QUMICO
(3) BIOLGICO
(4) ERGONMICO
(5) PSICOSOCIAL
(6) AMBIENTAL
(1) SI
(2) NO
(2) NO
(1) SI
(1) SI
(2) NO
NO
TIPO - CUALES
FECHA
(1) MEDICIONES
AMBIENTALES
(2) INDICADORES
BIOLGICOS
VIGILADO
SUPERINTENDENCIA BANCARIA
DE COLOMBIA
FIRMA
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC
CE
N.U
TI
PA
No.
CARGO:
D D
M M
A A A A
F 2401 - SAL VERSIN 1
NOTA: No llene los espacios sombreados. Estos nicamente deben ser diligenciados por la entidad
administradora de riesgos profesionales (ARP).
EPS a la que est afiliado: Hace referencia a la entidad promotora de salud a la que se encuentra afiliado el
trabajador que sufri el accidente de trabajo.
Cdigo EPS: Anote el cdigo establecido por la Superintendencia Nacional de Salud para la entidad
promotora de salud correspondiente.
ARP a la que est afiliado: Hace referencia a la administradora de riesgos profesionales a la que se
encuentra afiliado el empleador o trabajador independiente, segn el caso, al momento de ocurrencia del
accidente de trabajo que se reporta.
Cdigo ARP: Anote el cdigo establecido por la Superintendencia Bancaria para la administradora de riesgos
profesionales correspondiente.
AFP a la que est afiliado: Marque con una X en la casilla correspondiente si se trata o no del Seguro
Social. En caso negativo, mencione la administradora de fondos de pensiones a la que se encuentra afiliado el
trabajador que sufri el accidente de trabajo.
Cdigo AFP o Seguro Social: Anote el cdigo establecido por la Superintendencia Bancaria para la
administradora de fondos de pensiones o Seguro Social, segn corresponda.
Tipo de vinculacin: Marque con una X la casilla correspondiente, segn el tipo de vinculacin del
trabajador, as: (1) planta, (2) en misin, (3) cooperado, (4) estudiante o aprendiz, (5) Independiente.
Cuando se trate de trabajador independiente, se deber anotar el cdigo correspondiente a la actividad
econmica que desarrolla y debe ser diligenciado por la entidad administradora de riesgos profesionales en el
espacio sombreado. Se entender como trabajador de planta aquel que tiene vinculacin directa con la
empresa y como trabajador en misin aquel que es suministrado por una empresa temporal. Se entender
como trabajador independiente, el que labora por cuenta propia, esto es, sin vnculo laboral. S e debern
tomar en cuenta los trminos establecidos en el Decreto 2800 de 2003. Se entender como cooperado aquel
que se encuentra asociado a una cooperativa de trabajo asociado.
Apellidos y nombres completos: Especifique los apellidos y nombres del trabajador que sufri el accidente
de trabajo en orden de primer y segundo apellido, primer y segundo nombre.
Tipo de identificacin: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificacin
del trabajador que sufri el accidente de trabajo y en el espacio No. escriba el nmero correspondiente al tipo
de documento que identifica al trabajador que sufri el accidente de trabajo. Se entiende CC= cdula de
ciudadana, CE= cdula de extranjera, NU=Nuip o nmero nico de identificacin personal, TI= Tarjeta de
identidad, PA= pasaporte.
Fecha de nacimiento: Escriba la fecha correspondiente, en el orden en que se especifica en el formato (da,
mes, ao).
Sexo: Marque con una X la casilla correspondiente, M= si el trabajador es masculino o F= si es femenino.
Direccin: Escriba la direccin de la residencia permanente del trabajador que sufri el accidente de trabajo.
Telfono: Escriba el nmero telefnico permanente del trabajador que sufri el accidente de trabajo.
Fax: Escriba el nmero de fax del trabajador que sufri el accidente de trabajo, si lo tiene.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la residencia permanente
del trabajador que sufri el accidente de trabajo. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos
profesionales anotar el cdigo correspondiente a ese departamento segn clasificacin del DANE
(DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Proteccin Social para el Sistema de Informacin.
Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la residencia permanente del
trabajador que sufri el accidente de trabajo. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos
profesionales anotar el cdigo correspondiente a ese municipio segn clasificacin del DANE (DIVIPOLA),
hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Proteccin Social para el Sistema de Informacin.
Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra la residencia del trabajador
que sufri el accidente de trabajo, cabecera municipal - Urbana (U) y Resto-Rural (R).
Ocupacin habitual: Hace referencia al oficio o profesin que generalmente se define en trminos de la
combinacin de trabajo, tareas y funciones desempeadas por el trabajador que sufri el accidente.
Cdigo de ocupacin habitual: Espacio para ser diligenciado por la administradora de riesgos
profesionales, segn la clasificacin Internacional Uniforme de Ocupaciones CIUO- 88, hasta tanto sea
definida por el Ministerio de la Proteccin Social para el Sistema de Informacin.
Tiempo de ocupacin habitual al momento del accidente: Hace referencia al tiempo en das y meses en
que el trabajador, que sufri el accidente de trabajo, ha desempeado su oficio u ocupacin habitual.
Fecha de ingreso a la empresa: Hace referencia al da, mes y ao en que se vincul a la empresa el
trabajador que sufri el accidente de trabajo.
Salario u honorarios: Indique el valor del salario mensual que recibe el trabajador al momento de
ocurrencia del accidente o de los honorarios (mensuales) cuando se trate de trabajadores independientes,
segn el caso.
Jornada de Trabajo habitual: Marque con una X la casilla correspondiente a la jornada de trabajo que
normalmente desempea el trabajador que sufri el accidente, (1) diurno, (2) nocturno, (3) mixto (ocupa
ambas jornadas o se trata de jornada intermedia) o (4) por turnos, incluye turnos a disponibilidad.
(2) reas de produccin: Hace referencia a las reas de la empresa en las cuales se desarrolla el proceso
productivo de la empresa. Incluye talleres, instalaciones al aire libre, superficies de extraccin, socavones,
locales de aseo, andamios o gras, laboratorios, cultivos, rea de produccin de servicios, patios de labor,
etc.
(3) Areas recreativas o deportivas: Hace referencia a las reas de la empresa en las cuales se desarrollan
actividades recreativas o deportivas.
(4) Corredores o pasillos: Hace referencia a las reas comunes dentro de la empresa en las que no se
desarrolla el proceso productivo pero en las cuales circulan los trabajadores para su acceso, salida, o entre
cada
una de ellas.
(5) Escaleras:
Hace referencia a escaleras fijas, aquellas que hacen parte de la estructura o construccin
como rea comn. Se excluyen escaleras mviles.
(6) Parqueaderos o reas de circulacin vehicular: Hace referencia a las reas en las cuales se realiza el
parqueo o circulacin vehicular de carros o mecanismos de transporte pertenecientes o no a la planta de
personal, visitantes o aquellos relacionados con el proceso productivo o en general, cuando se trata de
lugares fuera de la empresa.
(7) Oficinas: Hace referencia a las instalaciones donde funciona la parte administrativa de la empresa.
Incluye despachos.
(8) Otras reas comunes: Hace referencia a las reas en las cuales no se desarrolla el proceso pero que
estn dentro de la empresa. Incluye estructuras, comedores y cocinas, techos y baos. Excluye los pasillos o
corredores, escaleras, reas recreativas y parqueaderos o reas de circulacin vehicular.
(9) Otro: Marque con una X esta opcin cuando el lugar en el que ocurri el accidente no corresponda a
ninguna de las opciones presentadas en el listado. Indicar el nombre del lugar en el espacio correspondiente.
Tipo de Lesin: Marque con una X cul de las lesiones listadas en el formato present el trabajador. Si la
lesin o dao aparente no corresponde a ninguno de los establecidos en el listado, marque con una X otro y
escriba cul lesin sufri el trabajador.
Fractura: Incluye las fracturas simples, las fracturas acompaadas de lesiones en partes blandas (fracturas
abiertas), las fracturas acompaadas de lesiones en las articulaciones (con luxaciones etc), las fracturas
acompaadas de lesiones internas o nerviosas.
Luxacin: Incluye las subluxaciones y los desplazamientos de articulaciones. Excluye las luxaciones con
fractura, las cuales debern indicarse en el tem de fractura.
Torcedura, esguince, desgarro muscular, hernia o laceracin de msculo o de tendn, sin herida:
Incluye cada una de las citadas en el tem, hernias producidas por esfuerzos, roturas, rasgaduras y
laceraciones de tendones, de ligamentos y articulaciones, a menos que vayan asociadas a heridas abiertas,
caso en el cual se indicar slo en el tem de herida.
Conmocin o trauma interno: Incluye las contusiones internas, las hemorragias internas, los
desgarramientos internos, las roturas internas, a menos que vayan acompaados de fracturas, las cuales
debern indicarse en el tem correspondiente a fractura.
Amputacin o enucleacin: Hace referencia a cualquiera de las dos condiciones listadas en el tem, sea por
amputacin = desprendimiento de alguna parte del cuerpo, Ej: miembros superiores, inferiores o alguna
parte de los mismos, a cualquier nivel o por enucleacin = exclusin o prdida traumtica del ojo, incluye
avulsin traumtica del ojo.
Herida: Incluye desgarramientos, cortaduras, heridas contusas, heridas de cuero cabelludo, as como
avulsin de ua o de oreja, o heridas acompaadas de lesiones de nervios, as como tambin mordeduras sin
consecuencias en rganos internos o generalizados como envenenamiento evidente, pero que no sean
superficiales. Excluye amputaciones traumticas, enucleacin, prdida traumtica del ojo, fracturas abiertas,
quemaduras con herida, heridas superficiales y pinchazos o punciones (por animales o por objetos).
Trauma superficial: Incluye heridas superficiales, excoriaciones, rasguos, ampollas, picaduras de insectos
no venenosos, punciones o pinchazos por objetos, con o sin salida de sangre, cualquier lesin superficial,
laceracin o herida en el ojo o prpados por inclusin de alguna partcula o elemento. Excluye enucleacin y
heridas profundas o severas en el ojo.
Cada de objetos: Incluye derrumbes, desplomes (tales como de edificios, de muros, de andamios, de
escaleras, de mercancas), cadas de objetos en curso de manutencin manual, etc.
Pisadas, choques o golpes: Incluye pisadas sobre objetos, choques contra objetos mviles o inmviles y
golpes por objetos mviles (comprendidos fragmentos volantes y partculas). Excluye golpes por objetos que
caen.
Atrapamientos:
Incluye atrapada por un objeto, atrapada entre un objeto inmvil y un objeto mvil,
atrapada entre dos objetos mviles. Excluye atrapamientos por objetos que caen.
Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento: Incluye esfuerzos fsicos excesivos al levantar
objetos, empujar objetos o tirar de ellos, al manejar o lanzar objetos y falsos movimientos.
Exposicin o contacto con temperatura extrema: Incluye exposicin al calor de la atmsfera o ambiente
del trabajo, exposicin al fro de la atmsfera o ambiente de trabajo, contacto con sustancias u objetos
ardientes y contacto con sustancias u objetos muy fros.
Exposicin o contacto con la electricidad: Se refiere a cualquier tipo de exposicin con la electricidad.
Exposicin o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras: Incluye contacto por
inhalacin, ingestin o por absorcin con sustancias nocivas, exposicin a radiaciones ionizantes u otras
radiaciones. Incluye tambin contacto con sustancias nocivas cuando sea en la forma de salpicaduras.
Otro: Marque X en esta casilla cuando no corresponda a los mecanismos que se encuentran en el listado.