SERVICIO DE GINECOLOGIA ONCOLGICA

Nombre Paciente:
Habitacin:

Cama :

HCL
Fecha Nacimiento:

Sexo:

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE HISTERECTOMIA RADICAL

DESEO SER INFORMADO sobre mi enfermedad y la intervencin que me van a realizar?
DESEO QUE LA INFORMACIN de mi enfermedad y la intervencin que me van a realizar le
sea proporcionada a mi:
Familiar
Tutor
Representante legal:
NOMBRE APELLIDOS (Paciente)
FIRMA
FECHA
MANIFIESTO MI DESEO DE NO SER INFORMADO Y
PRESTO MI CONSENTIMIENTO" para que se lleve a cabo el procedimiento descrito en este
documento
NOMBRE APELLIDOS (Paciente)
FIRMA
FECHA
IDENTIFICACIN Y DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO
La intervencin consiste en la extirpacin del tero.
La histerectoma radical lleva asociada la LINFADENECTOMA y, en ocasiones (segn la edad
y localizacin de la neoplasia), la extirpacin de los ANEXOS (TROMPAS Y OVARIOS).
La histerectoma radical suele practicarse por va abdominal, si bien es posible realizarla
tambin por va vaginal o laparoscpica.
Como consecuencias la histerectoma es la no posibilidad de tener hijos as como la ausencia
de menstruaciones (ausencia de tero). La histerectoma con anexectoma bilateral (ausencia
de tero y de ovarios)
Con lleva la instauracin de la menopausia en mujer joven, pudiendo recibir terapia hormonal
sustitutiva posteriormente, segn indicacin mdica.
La histerectoma radical precisa anestesia, que ser valorada bajo la responsabilidad del
Servicio de Anestesia.
La pieza o piezas extirpadas en la intervencin se sometern a estudio anatomopatolgico
posterior para obtener el diagnstico definitivo, siendo la paciente y/o sus familiares o
representante legal, en su caso, informados de los resultados del estudio.
OBJETIVOS DEL PROCEDIMIENTO Y BENEFICIOS QUE SE ESPERAN ALCANZAR
La finalidad del procedimiento consiste en el adecuado diagnstico, y resolucin del proceso.

En su caso concreto la finalidad por la que se pretende realizar una Histerectoma radical (tipo
de
proceso
oncolgico)
es ....................................................................................................................................................
....................
Y los beneficios potenciales de su prctica (fines curativos o paliativos)
son .........................................................
ALTERNATIVAS RAZONABLES AL PROCEDIMIENTO
El mdico me ha explicado que en ciertas circunstancias existen otras posibles opciones
teraputicas como sustitutivas y/o complementarias: radioterapia u hormonoterapia.
CONSECUENCIAS PREVISIBLES DE SU REALIZACIN
CONSECUENCIAS PREVISIBLES DE SU NO REALIZACIN
Avance de la enfermedad con agravamiento de sintomatologa e imposibilidad posterior, en
ocasiones, de tratamiento curativo.
C. INFORMADO DE HISTERECTOMIA RADICAL
Dr. Folio ..Libro
RIESGOS FRECUENTES
Toda intervencin quirrgica, tanto por la propia tcnica como por el estado de salud de cada
paciente lleva implcita una serie de posibles complicaciones comunes y otras potencialmente
ms importantes que podran requerir tratamientos complementarios, tanto mdicos como
quirrgicos, as como, excepcionalmente, un porcentaje mnimo de mortalidad. a. Infecciones
con posible evolucin febril (urinarias, de pared abdominal, plvicas.
1. Infecciones con posible evolucin febril (urinarias, de pared abdominal, plvicas).
2. Hemorragias con la posible necesidad de transfusin (intra o postoperatoria).
3. Lesiones vesicales, ureterales y/o uretrales.
4. Lesiones intestinales.
5. Fstulas.
6. Quemaduras.
7. Lesiones vasculares y neurolgicas.
A largo plazo podran existir prolapsos (descensos) de cpula vaginal o hernias post
laparotmicas
(abdominales).
RIESGOS POCO FRECUENTES, CUANDO SEAN DE ESPECIAL GRAVEDAD Y ESTN
ASOCIADOS AL
PROCEDIMIENTO POR CRITERIOS CIENTFICOS
La mayora de las complicaciones pueden requerir acelerar, suspender o retrasar la
intervencin.
Complicaciones severas que requieren actitudes agresivas como, colostomas, nefrectomas...
o que son causa de fallecimiento difcilmente suceden, pero son posibles.
TRANSFUSIONES: No se puede descartar a priori que en el transcurso de la intervencin
programada surja la necesidad de una transfusin sangunea, que, en todo caso, se realizara
con las garantas debidas y por el personal facultativo cualificado para ello.
RIESGOS Y CONSECUENCIAS EN FUNCIN DE LA SITUACIN CLNICA DEL PACIENTE
Y DE SUS CIRCUNSTANCIAS PERSONALES O PROFESIONALES
Riesgos o complicaciones presumiblemente asociadas debidas a la situacin clnica (diabetes,
cardiopata, hipertensin, anemia, obesidad, inmunodeficiencia...)y /o personal del paciente son
..........................................................
CONTRAINDICACIONES
PACIENTE
FECHA
DECLARO que he comprendido adecuadamente la informacin que contiene este documento,
que firmo el consentimiento para la realizacin del procedimiento que se describe en el mismo,

que he recibido copia del mismo y que conozco que el consentimiento puede ser revocado por
escrito en cualquier momento
NOMBRE
APELLIDOS
FIRMA
FECHA
FAMILIAR
TUTOR
REPRESENTANTE
DECLARO que he comprendido adecuadamente la informacin que contiene este documento,
que firmo el consentimiento para la realizacin del procedimiento que se describe en el mismo,
que he recibido copia del mismo y que conozco que el consentimiento puede ser revocado por
escrito en cualquier momento.
TUTOR
FAMILIAR
REPRESENTANTE
FIRMA
FECHA
MDICO RESPONSABLE
DECLARO haber informado al paciente y al familiar, tutor o representante del mismo del objeto
y naturaleza del procedimiento que se le va a realizar, explicndole los riesgos y
complicaciones posibles del mismo.
MDICO RESPONSABLE
FIRMA
FECHA
INFORMADO DE HISTERECTOMIA RADICAL
Dr..