Alur Proses Kredensial

Tahap I,
Pengajuan Kewenangan klinis dari calon staf medis berdasarkan kompetensi yg
dimiliki.
Form Self Assessment Staf Medis
Daftar kewenangan klinis tenaga staf medis akan ditetapkan oleh SubKomite Kredensial
sebagai acuan staf medis dalam menjalankan profesinya di Rumah Sakit ...., hal ini
disesuaikan dengan kompetensi yang didapat selama pendidikan dengan kemampuan
bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua ketentuan standar pelayanan
profesi kedokteran sesuai bidang disiplin ilmu serta dilandasi etika dan moral yang baik
kepada pasien, sejawat dan mitra kerja yang lain.
Kewenangan klinis secara umum : diberikan secara menyeluruh kepada semua staf
medis yang

merupakan

inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan

penunjang, penatalaksanaan dan terapi, serta konsultasi medis kepada dokter bidang
disiplin ilmu yang lain.
Kewenangan klinis khusus : menyangkut diagnosa atau tindakan yang ditetapkan dalam
bentuk kriteria seperti tertera dibawah ini, diminta/diusulkan oleh staf medis dengan
cara memberi tick (), selanjutnya akan disetujui oleh Subkomite kredensial, juga dengan
memberi tanda tick (V)
contoh
No

DIAGNOSA/TINDAKAN

DIMINTA

DISETUJUI

KET/CATATAN

BEDAH
1

Trauma Tajam Abdomen

Trauma Tumpul Abdomen

Cedera Limpa

4
Trauma Hepar
5

Karsinoma Rekti

Karsinoma Lambung

Karsinoma Kolon

Karsinoma Pankreas

Radang Granulomatik Usus

Selanjutnya
konsul Bedah
digestif

Catatan: Daftar kewenangan klinis yang diminta harus disertai bukti-bukti pendukung
yang valid berupa

daftar kompetensi dari Kolegium, modul pendidikan dari KPS,

sertifikat, brevet, rekomendasi (dari peer), surat lisensi lainnya.

Daftar kewenangan klinis ini akan ditetapkan setelah melalui peer review dan penilaian
KSM dengan mempertimbangkan situasi dan kondisi Rumah Sakit ..... serta selalu
mengikuti perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran sehingga secara berkala akan
dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan ilmu kedokteran.
Contoh surat permintaan kewenangan klinis
Saya yang bertanada tangan dibawah ini :
Nama: .(lengkap termasuk gelar)
Telp: ../. (HP atau Fix phone)
Adalah calon staf medis pada RS ..... dengan ini

meminta rekomendasi kewenangan

klinis bagi saya sebagai dokter spesialis............, dengan rincian sebagai berikut :
No

DIAGNOSA/TINDAKAN

DIMINTA

DISETUJUI

KET/CATATAN

BEDAH
1

Trauma Tajam Abdomen

Trauma Tumpul Abdomen

Cedera Limpa

Trauma Hepar

Karsinoma Rekti

Karsinoma Lambung

Karsinoma Kolon

Karsinoma Pankreas

Radang Granulomatik Usus

Bersama ini saya lampirkan fotokopi daftar kompetensi dokter spesialis bedah yang di
keluarkan oleh kolegium ilmu bedah, serta daftar modul kompetensi pendidikan bedah
dari KPS Bedah FK........
Demikianlah saya calon staf medis Rumah Sakit ...... telah menyetujui semua aturan
berkaitan dengan kewenangan klinis di RS ini dan untuk selanjutnya mohon dibuatkan
surat rekomendasi rincian kewenangan klinis (RKK) sebagai dasar/lampiran surat

Penugasan klinis (SPK) untuk saya oleh Direktur Rumah Sakit ............ sebagaimana yang
telah ditetapkan.
Kota ,..................................
Saya calon staf medis :

_____________________________
Tanda tangan & nama:

Tahap II,
Review oleh SMF terkait
Self assessment oleh tenaga staf medis bersangkutan harus melalui persetujuan oleh
Ketua SMF Bedah dan mitra bestari (peer group)...................(dipilih dengan cara tick ())
Hasil Review Bagian SMF BEDAH
Kewenangan klinis yang khusus

Setuju

Kewenangan klinis tambahan

Tidak Setuju

Setuju

Tidak Setuju

Catatan Khusus: .............................................................................................................

..............................................................................................................
Karawang , ..................................
Menyetujui:

Tanda tangan Ketua SMF Bedah

Tahap III, Review oleh Panitia Kredensial

Self assessment oleh tenaga staf medis bersangkutan akan dibahas dalam Rapat Panitia
Kredensial. ..........................................................(dipilih dengan cara tick ())
Hasil Review Panitia Kredensial

Kewenangan klinis yang khusus

Setuju

Tidak Setuju

Kewenangan klinis tambahan

Setuju

Tidak Setuju

Sebagai rekomendasi:

Karawang ,..................................
Menyetujui:

_______________________________
Tanda tangan Ketua Pan Kredensial