Alur Deteksi Fraud

Di RSUD Sawerigading Kota Palopo

Mengambil data klaim BPJS secara periodik

Analisis data klaim BPJS : melihat perubahan trend, jumlah, maupun jenis klaim

Tidak
Ada Anomali?

Ya

Analisis mendalam melalu laporan keluhan

Analisis
pasien
mendalam melalui
Analisis
FGD mendalam melalui audit klinik

Tidak
Ada Anomali?

Ya

Menyusun Laporan

Metode Deteksi Fraud di Rumah Sakit

Berbagai metode deteksi dapat dilakukan sesuai dengan sumber daya yang tersedia dirumah
sakit atau juga dapat dilakukan oleh lembaga independen diluar rumah sakit. Kegiatan yang
dilakukan dalam deteksi fraud di rumah sakit antara lain adalah:

1. Pemetaan data (data mapping) dari data klaim BPJS. Pemetaan data akan dilakukan
dengan membuat rekapitulasi jumlah klaim berdasarkan variabel yang terdapat pada data
klaim BPJS (mulai dari data pasien hingga data diagnosis dan tindakan), membuat trend
perubahan setiap bulan dan melakukan analisa perbandingan dengan data epidemiologi.
Analisa lain dapat dilakukan untuk menganalisa tentang pola rawat inap dan rawat jalan,
pola penetapan diagnosa primer dan diagnosa sekunder, pola penetapan tindakan primer
dan tindakan sekunder, penetapan level pelayanan (level I, II dan III) dan sebagainya.
2. Diskusi Kelompok Terarah (FGD) dengan para kelompok dokter spesialis, perawat
danmanajemen mengenai berbagai hal terkait dengan pelayanan kesehatan di rumah sakit
dalam era Jaminan Kesehatan Nasional. Diskusi dilakuka secara periodik untuk
melihatpersepsi para peserta diskusi tentang: proses pelayanan, besarnya tarif INA
CBGs,proses klaim BPJS, remunerasi dan potensi fraud.
3. Audit Klinis secara periodik menggunakan sampel pasien rawat inap BPJS yang telah
pulang. Data akan diambil catatan rekam medis dan data klaim dari 5 jenis
penyakit/tindakan yang paling banyak dilakukan. Audit dilakukan untuk melihat kesesuaian
antara pelayanan klinis yang telah diberikan dan tercatat dalam rekam medis dengan
pedoman pelayanan klinis (clinical guidelines) dan data klaim BPJS.
4. Menggali informasi sebanyak-banyaknya dari keluhan pasien atas layanan rumah sakit.
Keluhan-keluhan ini bisa didapat dari hotline khusus yang disediakan rumah sakit atau
melalui kotak saran yang biasa tersedia di rumah sakit. Aspek yang harus diperhatikan
dalam menganalisis keluhan pasien ini adalah nama pasien yang menyampaikan keluhan,
lokasi terjadinya pelayanan yang menimbulkan keluhan, klinisi yang dikeluhkan, dan isi
keluhan secara spesifik.
5. Melakukan telaah lebih lanjut dari data yang sudah terkumpul. Data yang sudah terkumpul

kemudian diklarifikasi kepada klinisi yang berpotensi melakukan fraud. Pastikan juga bahwa
data-data yang telah terkumpul telah valid dan masuk akal. Setelah semua selesai, perlu
dibuat laporan.