LA DOSIFICACIN DE DROGAS Y REACCIONES POTENCIALMENTE

MORTALES EN EL PACIENTE CRTICO

Frances S. Wong and Jay P. Rho
University of Southern California School of Pharmacy,
Los Angeles, California
I.

Importancia clnica
A. Las reacciones adversas a medicamentos y Eventos
El propsito de este captulo ser examinar el enfoque farmacolgico para el paciente
crticamente enfermo geritrico. Se prestar especial se le dar al reconocimiento y la
prevencin de reacciones adversas a medicamentos (RAM) y los eventos adversos
(ADE drogas) en pacientes geritricos en estado crtico. Aunque estos dos trminos
pueden aparecer sinnimos y se usan indistintamente en la literatura, un evento
adverso es generalmente considerado como una definicin ms amplia, que puede
incluir las lesiones causadas por errores en la administracin o incumplimiento. Un
ADR, por el contrario, es considerado como '' cualquier respuesta a un medicamento
que sea nociva e involuntaria y que tenga lugar a dosis normalmente en el hombre
para la profilaxis, el diagnstico o tratamiento de una enfermedad para la modificacin
de funciones fisiolgicas '' ( 1). A efectos de notificacin, la Administracin de
Alimentos y Frmacos de EE.UU. clasifica una reaccin adversa grave (eventos
relativos a las drogas o dispositivos) como uno en el que '' el resultado del paciente es
la muerte, peligro de muerte (riesgo real de morir), hospitalizacin (inicial o prolongado)
, discapacidad (significativo, persistente o permanente), anomala congnita, o la
intervencin necesaria para prevenir el deterioro o dao permanente ''.
Se reconoce que las RAM se producen con frecuencia en la unidad de cuidados
intensivos y que el dao asociado con morbilidad y mortalidad relacionada con las
drogas es muy alto. Se ha estimado que las muertes atribuibles directamente a los
ADR ADR lugar como la cuarta y la sexta causa principal de muerte en los hospitales
de Estados Unidos, superando las muertes causadas por la neumona y la diabetes
mellitus. Un meta-anlisis de 39 estudios prospectivos de los hospitales de Estados
Unidos encontr que la incidencia de reacciones adversas graves y mortales para ser
extremadamente alta, situndose en las muertes atribuibles a los medicamentos justo
detrs de las enfermedades del corazn, cncer, derrame cerebral, enfermedad
pulmonar y accidentes (2). La incidencia global de reacciones adversas graves para el
ao 1994 fue del 6,7% (intervalo de confianza del 95%, 5,2% - 8,2%) y de las RAM
fatales fue de 0,32% (intervalo de confianza del 95%, 0.23% -0.41%) de los pacientes
hospitalizados (2). Aunque la mayora de las RAM son de naturaleza leve y
generalmente autolimitada, muchos pueden resultar en una enfermedad grave o la
muerte. En un estudio de revisin de las admisiones a un hospital pblico, 35 de 45
(78%) de admisin iatrognicas se consideraron relacionados con el frmaco (3). Entre
las causas relacionadas con las drogas, 19 (54%) se atribuyeron a los efectos, 8 (23%)
de lado estaban relacionados con sobredosis teraputica, 7 (20%) fueron inmunolgica
en la naturaleza, y 1 (2%) se consider una enfermedad de drogas Interaccin.
A pesar de la magnitud de las lesiones graves y mortales resultantes de ADR, el riesgo
para los pacientes de las drogas es considerablemente mayor si se incluyen las
lesiones resultantes de errores involuntarios en la administracin de medicamentos o
por medio de incumplimiento (AAM). Lo que es particularmente desconcertante con

respecto a estas estadsticas es que muchos AAM son potencialmente evitables. De

hecho, los resultados de la (ADE) Estudio de Prevencin de Drogas Evento Adverso
sugieren tanto como el 28% de los AAM podran prevenirse (4). Aunque casi todos los
frmacos son capaces de producir una lesin, algunos medicamentos son ms
propensos que otros a ser txicos. Prevencin de la morbilidad y la mortalidad
relacionada con las drogas se ha convertido en un requisito cada vez ms importante
para la reduccin de los gastos de atencin de salud. Por ejemplo, el ajuste rutinario
de drogas dosificaciones para la edad del paciente, el peso, y la funcin renal podra
reducir en gran medida los ADE.
La carga econmica asociada con morbilidad y mortalidad relacionada con las drogas
ha demostrado ser extremadamente costoso tanto para el paciente y la sociedad. En
un modelo del costo de la enfermedad desarrollado por Johnson y Bootman, se estim
la morbilidad y mortalidad relacionada con las drogas a un costo de $ 76,6 mil millones
en el medio ambulatorio en los Estados Unidos (5). El componente ms importante de
este coste total se asoci con la hospitalizacin relacionada con las drogas. En el peor
de los casos, se informaron los costos estimados de hasta $ 136,8 mil millones. Como
se ha indicado anteriormente, muchos AAM se consideran evitables. Mayor atencin a
la vigilancia de las drogas con una toxicidad predecible y evitar las drogas que se
consideran propensos problema puede resultar en un menor nmero de AAM y
reducciones de costos considerables. El aumento de los esfuerzos deben hacerse a
una mejor comprensin de la farmacocintica de la droga y la dinmica de los
frmacos con ndices teraputicos estrechos. Los programas tambin deben ser
implementadas que mejoran las prcticas de uso de medicamentos entre los
profesionales de la salud
B. Personas Mayores
Ha sido bien documentado que la experiencia ancianos un nmero ms alto de las
RAM. Factores de riesgo de reacciones adversas asociadas con la edad incluyen el
uso de medicamentos se incrementaron, el tipo de medicamentos prescritos, alteracin
de la respuesta farmacolgica, el nmero de enfermedades, la gravedad de la
enfermedad, la duracin de la hospitalizacin, y un menor cumplimiento. En un gran
estudio multicntrico examinar la causa de reacciones adversas reportadas, los
factores de riesgo como la edad, el sexo y el consumo de cigarrillos fueron excluidos
como predictores significativos de ADR. Por el contrario, el uso de cuatro o ms
frmacos, las estancias hospitalarias que duran ms de 14 das, que tienen ms de
cuatro problemas mdicos activos, la hospitalizacin en una unidad de medicina en
lugar de un geritrico, y el consumo de alcohol, se correlacion positivamente con la
aparicin de efectos adversos las reacciones (6). Por lo tanto, no se encuentra ningn
acuerdo claro en la literatura acerca de un posible aumento en la incidencia
relacionada con la edad de los EAM. La ambigedad se mantiene si el aumento de los
informes de los AAM en pacientes de edad avanzada son causadas por la edad
cronolgica per se o con otros factores frecuentemente asociados con el
envejecimiento, como la polifarmacia y enfermedades crnicas.

Tabla 1 Pasos para reducir la aparicin de una reaccin adversa

Tome un historial cuidadoso de la medicacin; esto puede evitar la repeticin de un
desafortunado precedente
experiencia.
Prescribir un nmero mnimo de drogas.
Comience a niveles de dosificacin conservadores y aumentar gradualmente hasta
alcanzar el beneficio teraputico ptimo.
Vigilar atentamente al paciente de los sntomas o signos de reacciones adversas a los
medicamentos, teniendo en cuenta la similitud con la progresin de la enfermedad.
Supervisar las pruebas de laboratorio apropiadas para los niveles teraputicos y pruebas
de toxicidad.
Descontinuar un medicamento tan pronto como sea posible.

A medida que el nmero de medicamentos que se administran aumenta, el riesgo de un ADR en

desarrollo aumenta exponencialmente. Este efecto puede ser debido en parte al aumento del
nmero de combinaciones posibles de interaccin de frmacos creados cuando se aaden
frmacos adicionales. Otros factores de riesgo incluyen el tipo y la dosis de la droga tomada.
Ciertas condiciones fisiolgicas, como la insuficiencia renal, tambin pueden aumentar el riesgo de
tener un ADR. Aunque puede ser difcil prevenir un ADR por completo, ciertas intervenciones o
acciones pueden ayudar a minimizar la potencial ocurrencia (Tabla 1).
II.

farmacocintica y farmacodinmica alterada en adulto mayor crticamente enfermo

La relacin entre la dosis del frmaco y la respuesta puede ser influenciada por una
variedad de efectos farmacocinticas y farmacodinmicas que existen en el paciente
geritrico crtico.
Farmacocintica se refiere a cmo el cuerpo maneja el frmaco en el tiempo, es decir,
la forma en que se absorbe en el cuerpo, distribuido en los tejidos y rganos, y,
finalmente, eliminado. En el ajuste de los parmetros farmacocinticos ms
importantes asociados con un frmaco de cuidados crticos son la biodisponibilidad, el
volumen de distribucin, la limpieza, y la vida media. La biodisponibilidad se refiere a la
cantidad de frmaco que alcanza la circulacin sistmica. El grado de biodisponibilidad
se basa en el porcentaje de absorcin del frmaco y el grado de metabolismo antes
que el medicamento entra en la circulacin sistmica. El volumen de distribucin (Vd)
se refiere al espacio en el que el medicamento se introduce en el cuerpo. Se refiere a
la cantidad de frmaco administrado y la concentracin del frmaco se mide en la
sangre o suero (concentracin de dosis / frmaco Vd? En plasma). Por ejemplo, si una
dosis de 500 mg de vancomicina se administra por va intravenosa y una
concentracin srica mxima se mide como 40 mg / L, el volumen estimado de
distribucin sera 500 mg / 40 mg / L o 12,5 litros. Es importante tener en cuenta que el
volumen de distribucin no se correlaciona necesariamente con el tamao fisiolgica
de un paciente. -Vida media (t1 / 2) se define como el tiempo requerido para la
concentracin del frmaco para disminuir en un 50%. Cambios en tanto aclaramiento y
volumen de distribucin afectarn a la vida media. Por lo tanto, un frmaco en un
paciente tendr una larga vida media si el aclaramiento renal del paciente se reduce o
el volumen de distribucin es grande. Esto puede resultar en un efecto prolongado de

la droga. Farmacodinmica se refiere a la relacin entre la concentracin del frmaco y

el efecto en el sitio receptor, es decir, lo que hace el medicamento al cuerpo.
A. Absorcin
El tracto gastrointestinal de envejecimiento se somete normalmente los cambios
fisiolgicos que incluyen la disminucin de la acidez gstrica, retraso en el
vaciamiento gstrico, y la disminucin del flujo sanguneo esplcnico (7). Una
reduccin en el nmero de clulas de la mucosa que recubren el
tracto gastrointestinal reduce el rea superficial disponible para la absorcin. El
grado de absorcin del frmaco no se altera significativamente con el
envejecimiento; sin embargo, la velocidad de absorcin puede disminuir. Los
pacientes crticos, sin embargo, a menudo tienen dao de la mucosa
gastrointestinal, disminucin de la motilidad intestino, y la disminucin de la
circulacin esplcnica.
Por lo tanto, la absorcin de frmacos despus de la administracin oral puede ser
poco fiable en estos pacientes enfermos, lo que requiere que los medicamentos
administrarse por va intravenosa para asegurar las concentraciones de frmacos
teraputicos se alcanzan
B. Distribucin
disposicin del frmaco se ve afectada por los cambios en la composicin corporal
y diversos estados de enfermedad. Con el envejecimiento, el porcentaje de grasa
en relacin a la masa magra corporal es ms alta, el agua corporal total se reduce,
y se disminuye la concentracin de albmina plasmtica (8). Por lo tanto, los
frmacos lipfilos, tales como diazepam, barbitricos y antidepresivos, tendrn un
mayor volumen de distribucin y sern distribuidos ms ampliamente por todo el
cuerpo con el envejecimiento. El efecto de un frmaco puede ser prolongado,
como resultado de la liberacin lenta del frmaco desde el sitio del tejido graso.
Los frmacos que son solubles en agua pueden producir un efecto inicial
exagerada debido a su concentracin en sangre. Sin embargo, en el paciente
crticamente enfermo, el volumen de medicamentos de distribucin aumenta como
consecuencia del volumen de lquido expandido o un estado hipermetablico.
Estos cambios en el volumen de distribucin son necesarios para comprender
porque el volumen de distribucin se utiliza a menudo para predecir la dosis de
carga requerida para alcanzar una concentracin en plasma dada de un
medicamento. Por ejemplo, dosis mayores de un aminoglucsido pueden ser
necesarios para conseguir una concentracin teraputica. Distribucin tambin
puede verse afectado por cambios en la concentracin de protena y la afinidad de
la protena para unirse a la molcula de frmaco. las concentraciones de albmina
estn disminuidos en los ancianos debido a la mala nutricin y enfermedades
crnicas. Los pacientes crticos tambin pueden haber disminucin de la
concentracin de albmina de suero como resultado de aumento de la
permeabilidad capilar y la disminucin de la sntesis heptica. Esta combinacin de
factores conduce a estar disponible frmaco sin unir ms activo. Esto dara lugar a
un mayor volumen de distribucin debido a una concentracin de frmaco libre
ms alta est disponible para distribuir por todo el cuerpo. Una correcta
interpretacin de los niveles sricos de drogas es necesario porque los niveles de
frmaco en suero se miden generalmente en concentraciones totales (unido? no
unido). Por ejemplo, una concentracin de fenitona en suero subteraputicos (? 10
mg / ml) obtenida en un paciente con una baja concentracin de albmina de suero

en realidad puede ser teraputico. En contraste con la albmina, las

concentraciones de glucoprotena cida alfa 1 en el suero se incrementan en el
paciente de edad avanzada y en el paciente crticamente enfermo. drogas de pH
bsicos son altamente ligada a la glicoprotena cida alfa 1, por lo que los
frmacos como la meperidina, propranolol, lidocana y estarn obligados y menos
fraccin libre estar disponible para ejercer un efecto farmacolgico. La unin a
protenas tambin puede verse afectada por la afinidad de la protena de unin
para el frmaco, pero esto no parece ser importante.
C. Aclaramiento
Aclaramiento se refiere al volumen de sangre o de plasma depurado de frmaco
en un tiempo determinado. Esto se logra a travs del metabolismo heptico, la
excrecin renal, o una combinacin de ambos.
Los frmacos se metabolizan o son biotransformados por medio del hgado. La
droga se convierte en metabolitos activos o inactivos que, o bien ejercen un efecto
farmacolgico o se eliminan por los riones. Una disminucin de la masa heptica
en relacin con el peso corporal y una disminucin en el flujo sanguneo heptico
se asocia normalmente con el envejecimiento (9). Los estados de enfermedad
tales como la sepsis y la insuficiencia cardaca congestiva tambin puede
comprometer el flujo de sangre al hgado. Por lo tanto, los frmacos que dependen
de flujo de sangre al hgado pueden haber reducido espacio libre. pruebas de
funcin heptica son tpicamente inalterada con el envejecimiento y no reflejan
alteracin relacionada con la edad del metabolismo de los frmacos.
Ciertas rutas del metabolismo heptico estn disminuidos en las personas de
edad, en particular la va oxidativa, lo que resulta en la disminucin del
aclaramiento de frmacos como el diazepam.
La excrecin renal de muchos frmacos se disminuye con el envejecimiento (10).
Una disminucin media del 35% en la tasa de filtracin glomerular se produce
entre las edades de 20 y 90. El uso de la concentracin de creatinina en suero se
mide para evaluar la funcin renal puede ser engaoso en los ancianos debido a
una disminucin de la masa corporal magra se asocia con el envejecimiento y
puede resultar en la disminucin de la produccin de creatinina. Como resultado,
los valores de creatinina en suero pueden parecen estar dentro del intervalo
teraputico normal para los adultos ms jvenes, pero pueden, de hecho
representar una disminucin de la funcin renal. El aclaramiento de creatinina es
un mtodo ms preciso para evaluar la funcin renal. La medicin de la depuracin
de creatinina endgena requiere la recoleccin de la produccin de orina durante
un perodo de tiempo definido. Debido al tiempo de retardo involucrados y
problemas con la integridad de la recoleccin de orina, el aclaramiento de
creatinina por lo general se calcula para regmenes iniciales de drogas. La
ecuacin ms comnmente usado para estimar la depuracin de creatinina es la
ecuacin de Cockcroft y Gault (11).
Para los hombres:
Cl cr? (140 edad) (peso en kg) / 72 Scr (mg / dl)
Para mujeres:
Cl cr? [(140 edad) (peso en kg) / 72 Scr (mg / dl)]? 0.85
donde Clcr? aclaramiento de creatinina; en peso del peso corporal magra?; kg ?
kilogramo; y SCR? suero de creatinina.

III.

IV.

Un problema con esta ecuacin, sin embargo, es que el paciente de edad

avanzada inicialmente puede ser visto con una creatinina srica de menos de 1 mg
/ dl. Como se dijo anteriormente, esto se atribuye a una disminucin de la masa
muscular y no un indicador de la funcin renal. Los pacientes de 65 aos de edad
y mayores con una creatinina srica inferior a 1 mg / dl deben tener su valor de
creatinina srica redondea a 1 mg / dl cuando se utiliza la ecuacin de Cockcroft y
Gault. Por ejemplo, cuando se usa 0,5 mg / dl, un mayor aclaramiento de
creatinina se calcular que cuando se usa 1 mg / dl. Un paciente con una
creatinina srica de 0,5 mg / dl se parecen tener la funcin renal superior a otro
paciente que tiene una creatinina srica de 1 mg / dl; sin embargo, que no puede
ser el caso.
CAMBIOS FARMACODINAMICOS
La interaccin de un frmaco en su rgano receptor puede producir un beneficioso
efecto teraputico deseado o un efecto txico negativo. Las personas mayores
parecen ser ms sensibles a los medicamentos. Esto es debido a los cambios
relacionados con la edad en la selectividad del receptor y los cambios en los
mecanismos de control homeosttico (12-13). la respuesta al frmaco con el
envejecimiento, por tanto, puede ser aumentado, disminuido o sin cambios debido a
estas interacciones multifactoriales. Entre los cambios que pueden ocurrir incluyen
alteracin de la respuesta simptico y parasimptico, la termorregulacin, y la
estabilidad postural; Intolerante a la glucosa; y la reduccin de la respuesta inmune y la
funcin cognitiva (14). El deterioro de la respuesta autnoma puede manifestarse
como una disminucin de la frecuencia cardiaca en agentes vasopresores y
bloqueadores beta. Tambin existe evidencia de una disminucin relacionada con la
edad en respuesta de los receptores colinrgicos. El efecto de la atropina sobre la
frecuencia cardiaca es menos marcada en los ancianos (15). estados de enfermedad
especficos tambin pueden alterar los efectos farmacodinmicos de la droga.
Sedantes y analgsicos se ha observado que tienen efectos ms pronunciados en los
que tienen renal, heptica y la insuficiencia respiratoria. Los cambios en los electrolitos
plasmticos pueden deprimir o potenciar la accin del frmaco; por ejemplo, una
disminucin en el potasio srico puede potenciar los efectos de digoxina (16). potasio
srico bajo y magnesio potenciarn la anfotericina B efectos nefrotxicos. Las
personas mayores tambin parecen requerir menos warfarina para inhibir la sntesis de
factores de coagulacin, y por lo tanto la anticoagulacin debe iniciarse con dosis
bajas de warfarina (17)
Dosificacin del frmaco en el paciente geriatrico crticamente enfermo
Mltiples disfuncin orgnica junto con los cambios fisiolgicos normales en los
pacientes ancianos gravemente enfermos plantean un desafo a la administracin del
frmaco. Los pacientes con insuficiencia renal y heptica requieren una vigilancia
intensa y ajuste de la dosis. La monitorizacin teraputica est disponible para muchos
medicamentos con un ndice teraputico estrecho. Los medicamentos que pueden ser
monitoreados incluyen antibotics aminoglucsidos, vancomicina, ciclosporina, digoxina,
lidocana, procainamida, teofilina y fenitona. Para muchos otros medicamentos, como
los diurticos, anticoagulantes y agentes cardiovasculares, la dosis se ajust a un
conjunto o resultado deseado efecto teraputico.
A. Ejemplos de Vigilancia de dosificacin de Medicamentos
1. Los aminoglucsidos
Los antibiticos aminoglucsidos se utilizan comnmente para tratar infecciones

bacterianas gram negativas bacilos en el paciente crticamente enfermo (18).

Debido a su (gentamicina, tobramicina, amikacina, netilmicina) estrecho rango
teraputico y el riesgo de causar nefrotoxicidad y ototoxicidad, las concentraciones
sricas de aminoglucsidos deben ser monitorizados para detectar eficacia y la
toxicidad (19). Los niveles en suero deben ser controlados con mayor frecuencia
en el paciente geritrico en estado crtico debido a la posibilidad de que los
parmetros farmacocinticos alterados observados en esta poblacin. El paciente
crticamente enfermo geritrico es a menudo hemodinmicamente inestable y
requiere tratamiento con lquidos agresivos. La funcin renal a menudo se ve
comprometida. Estos parmetros pueden influir en la farmacocintica de
aminoglucsidos alterando el volumen de distribucin y vida media de eliminacin.
Muchos estudios han demostrado que el volumen de distribucin es mucho mayor
en los pacientes en la unidad de cuidados intensivos que los de una sala de
medicina general (20-22). Tal cambio farmacocintico necesita una ms grande
que la dosis de carga habitual ser dado principio de la terapia (en las primeras 24
horas) para lograr una concentracin de frmaco teraputico. El logro de una alta
concentracin es particularmente importante en infecciones sistmicas graves
tales como bacteriemia, debido a las altas tasas de mortalidad cuando el
tratamiento es insuficiente (23).
2. La vancomicina
La vancomicina es otro antibitico comnmente prescrito en el paciente
crticamente enfermo geritrico. La vancomicina est indicado para el tratamiento
de las infecciones por grampositivos resistentes a las penicilinas o cefalosporinas
de primera generacin o en algunos casos en pacientes que son alrgicos a los
antibiticos beta-lactmicos. Sin embargo, los pacientes que estn en un estado
hipermetablico pueden requerir una dosis ms alta. Los niveles valle de
vancomicina deben ser controlados de forma rutinaria en pacientes crticamente
enfermos para validar que se alcanzan concentraciones teraputicas (24). Las
bacterias matar la actividad de la vancomicina depende del mantenimiento de una
concentracin mayor que la concentracin inhibitoria mnima del organismo; Por lo
tanto, un nivel valle es til para validar una concentracin teraputica (5-15 mg / L).
3. La digoxina
Los glucsidos digitlicos, principalmente digoxina, se utilizan comnmente para
tratar la insuficiencia cardaca congestiva y taquiarritmias supraventriculares tales
como la fibrilacin auricular. Su principal mecanismo de accin es aumentar la
fuerza del corazn de la contraccin (es decir, la accin inotrpica positiva), lo que
aumenta el gasto cardaco. efectos farmacolgicos indirectos incluyen una
disminucin de la conduccin y la prolongacin de la refractariedad en el nodo
atrioventricular, resultando en una tasa ventricular disminuido.
digoxina por va intravenosa muy probable que se utiliza en un paciente con
fibrilacin auricular de inicio sbito. Las dosis de carga se deben utilizar con
precaucin en pacientes de edad avanzada debido a que el volumen de
distribucin se reduce en pacientes de edad avanzada, como resultado de una
disminucin relacionada con la edad en masa muscular y alteraciones en el tejido
de unin. La disminucin de la funcin renal en los ancianos, junto con la
disminucin del volumen de distribucin conduce a un nivel de digoxina en suero
aumentado, lo que resulta en una toxicidad cardiaca, tales como taquicardia
ventricular, extrasstoles ventriculares y bloqueo auriculoventricular. Los niveles en

suero deben ser controlados despus de una dosis de dosis de carga y

mantenimiento para conseguir el efecto clnico deseado. El rango teraputico
habitual es de 0,5 2,0 ng / ml. Las muestras de sangre se recogern al menos 6
horas despus de una dosis de digoxina para evitar interpretaciones errneas de
los niveles altos. Monitoreo de la creatinina srica es til porque los cambios en el
aclaramiento de creatinina reflejan los cambios en la velocidad de eliminacin de
digoxina.
Otros parmetros de laboratorio para monitorear incluyen potasio en suero,
magnesio, calcio, y la funcin tiroidea. Hipocalemia, hipomagnesemia,
hipercalcemia y puede contribuir a la toxicidad de la digoxina con los niveles de
digoxina normales. Los pacientes que son hipotiroidismo requieren menos digoxina
porque menos es excretado. Los pacientes ancianos al mismo tiempo que toman
diurticos y otros frmacos que aumentan las concentraciones de digoxina, tales
como verapamilo, quinidina y amiodarona, deben ser estrechamente
monitorizados. Otros efectos adversos de la digoxina incluyen nuseas, vmitos,
diarrea, confusin, debilidad, insomnio y cambios en la visin del color (verde y
amarillo).
El tratamiento de la intoxicacin por digital incluye el reemplazo de potasio
(hipopotasemia) y la administracin de fenitona y lidocana. Para corregir una
arritmia cuando el potasio es baja, de 40 a 80 mEq de cloruro de potasio se puede
administrar por va intravenosa a una velocidad de no ms de 20 mEq / hr. orales
de potasio puede ser necesario para la supresin prolongada de arritmias. El
potasio no debe ser utilizado cuando el bloqueo cardaco grave o completa se
debe a la digital. Para que no responden a las arritmias potasio, 0,5 mg / kg de
fenitona se puede dar a una velocidad no superior a 50 mg / min a intervalos de 1
a 2 horas. La dosis mxima no debe superar los 10 mg / kg / da. Como alternativa,
1 mg / kg de lidocana durante 5 minutos, seguido de 15 a 50 mg / kg / min de
infusin para mantener el ritmo cardiaco normal se puede utilizar. anticuerpos Fab
especficos para digoxina (Digibind) revertir los sntomas y signos de toxicidad
(25). Est indicado para la toxicidad potencialmente mortal, incluyendo taquicardia
ventricular o fibrilacin ventricular o bradiarritmias progresivas tales como
bradicardia sinusal severa o segundo grado o bloqueo cardiaco de tercer grado
que no responde a la atropina. La ingestin de ms de 10 mg de digoxina por
adultos sanos o concentraciones en estado de equilibrio superior a 10 ng / ml
puede dar lugar a un paro cardaco. La dosificacin de Digibind se determina a
partir de un nomograma o se calcula por medio de la carga del cuerpo digoxina. Se
administra por va intravenosa durante 30 minutos, o si la parada cardiaca es
inminente, se puede administrar como un bolo.

4. La heparina y warfarina
La trombosis venosa profunda y embolia pulmonar son complicaciones
potencialmente mortales que pueden producirse tras un traumatismo importante,
abdominal, ciruga ortopdica o neurolgica, y en pacientes con trastornos
congnitos o adquiridos de hipercoagulopata. Otros factores de riesgo para la
trombosis venosa profunda incluyen aquellos pacientes que estn postrados en
cama o debilitados, los que tienen la inmovilizacin causada por la insuficiencia
cardaca congestiva, infarto de miocardio reciente, y los tumores malignos (26-27).
La heparina, heparina de bajo peso molecular (HBPM), y la warfarina se indican
tanto para la profilaxis y el tratamiento de la trombosis venosa profunda y embolia

pulmonar. La heparina es un anticoagulante inmediato y por lo general se

administra por va intravenosa. La vida media de la heparina es dependiente de la
dosis y vara de 30-150 minutos. La heparina se une a la antitrombina III
produciendo un cambio conformacional que entonces inactiva la trombina, factor
Xa, y el factor IXa. La dosis tpica de carga es de 50-80 unidades / kg seguido de
una infusin continua de 15 a 18 unidades / kg / hr. Varios nomogramas tambin
se han desarrollado mediante el uso de volumen de sangre, el peso, y el peso
corporal ajustado. Sea cual sea el rgimen de que se utilice, sera prudente utilizar
dosis ms bajas para las personas mayores, especialmente si los pacientes han
tenido una ciruga reciente. Los sntomas clnicos y signos de sangrado deben ser
controlados, por ejemplo hematuria, contusiones, las pruebas de sangre oculta,
disminucin del hematocrito, y trombocitopenia. Tiempo parcial de thrombinplastin
debe controlarse 6 horas despus de una dosis de carga y se logran cada 6 horas
durante las primeras 24 horas hasta que los resultados deseados. La heparina
debe interrumpirse si el recuento de plaquetas cae a menos de 100? X 109 / L o
una cada brusca en el recuento de plaquetas se produce (mayor200x109 / L). Si
se sospecha de sangrado, la infusin puede ser detenida temporalmente y los
glbulos rojos empaquetados se puede dar.
Las heparinas de bajo peso molecular estn indicados para el tratamiento y la
profilaxis de la trombosis venosa profunda con o sin embolia pulmonar. Sus
ventajas incluyen la facilidad de dosificacin y administracin y menos necesidad
de un control de laboratorio. El riesgo de la trombocitopenia inducida por heparina
(HIT) parece reducirse con HBPM en lugar de la heparina no fraccionada; sin
embargo, la HBPM no se puede utilizar en pacientes con HIT, debido a la
reactividad cruzada (28).
En 1997 un aviso de salud pblica de la FDA fue emitida alertar a los profesionales
sanitarios al riesgo de complicaciones hemorrgicas, incluyendo hematomas
espinales, con el uso de HBPM y anestesia espinal / epidural concurrente o
puncin espinal. La Sociedad Americana de Anestesia Regional ha publicado
recomendaciones para ayudar a minimizar el riesgo de complicaciones
hemorrgicas con anestesia neuroaxial y la anticoagulacin (Tabla 2 ANEXOS)
(29). En la revisin de los informes de casos de hematoma espinal, el consenso
alcanzado por los panelistas de la Conferencia fue que los futuros casos de
hematomas espinales se pueden evitar mediante el reconocimiento del aumento
del riesgo con anestesia espinal / epidural concurrente y HBPM.
Los pacientes initated en la terapia con heparina es probable que ser convertido a
la terapia con warfarina para completar su duracin del tratamiento. El paciente
geritrico est en mayor riesgo de hemorragia inducida por warfarina debido a la
disminucin de la masa y el volumen sanguneo y el aumento de la sensibilidad del
receptor. Los pacientes geritricos iniciados con warfarina deben comenzar con
dosis ms bajas que los pacientes adultos ms jvenes (17). La dosis inicial de
warfarina no debe exceder de 5 mg. El tiempo de protrombina y el ndice
internacional normalizado (INR) debe ser controlada diariamente en el inicio de la
terapia y cada vez que se aade o se elimina del rgimen teraputico del paciente
un frmaco conocido para interactuar con la warfarina. La hemorragia menor y
altos valores de INR (3.0) se pueden tratar por cualquiera de retencin ms dosis
de warfarina o, si es necesario, mediante la administracin de dosis bajas de
vitamina K (1 mg por va intravenosa o 2,5-5 mg por va oral). Para sangrado
mayor o sangrado en los rganos centrales como el cerebro, el estmago, o el ojo,

la administracin de plasma fresco congelado y vitamina K se recomienda (5-10

mg infusin intravenosa durante 10 minutos)
B. dosificacin de frmacos no monitoreados
En los casos en los que la monitorizacin teraputica no est disponible, otros
mtodos para determinar un rgimen de dosificacin estn disponibles. Estos
mtodos incluyen la disminucin de la dosis normal del frmaco y mantener el
mismo intervalo o el mantenimiento de la misma dosis mientras que la
prolongacin del intervalo de dosificacin. El uso de estos mtodos depende de la
meta del clnico para el frmaco, ya sea la obtencin de un pico teraputico o el
logro de una concentracin media en el estado estacionario. Los medicamentos
tales como agentes antihipertensivos requieren un rgimen que mantiene una
concentracin media en estado estacionario, por lo tanto, una dosis ms baja dado
sin un cambio en intervalo es satisfactoria.
Frmacos metabolizados a metabolitos activos tambin deben ser ajustados para
la insuficiencia renal (Tabla 3). El metronidazol se metaboliza principalmente en el
hgado; sin embargo, sus metabolitos activos se pueden acumular con insuficiencia
renal y causar toxicidad neurolgica y gastrointestinal. Procainamida y la teofilina
producen metabolitos activos que pueden contribuir a la toxicidad cardaca. Los
analgsicos como la meperidina, morfina, la codena y tienen metabolitos activos y
pueden causar efectos en el sistema nervioso central prolongados. Las
benzodiazepinas, como el diazepam tambin producen metabolitos activos y
deben administrarse con precaucin. Un agente de accin ms corta tales como
lorazepam es preferido y es ms ventajoso debido a que no produce un metabolito
activo.
Tabla 3 Los medicamentos que requieren un ajuste de la dosis en la insuficiencia renal
Antibioticos

Antifungicos

Glucosidos cardiacos

Aminoglucosidos
Beta lactamasa
Sulfonamidas
Vancomicina

Anfotericina B
Fluconazol

Digoxina

Antagonista de
receptores H2
histamina
Famotidina
Ranitidina
Cimetidina

C. Ajuste de las drogas en hemodilisis continua

Los pacientes sometidos a hemodilisis intermitente requieren regmenes de
dosificacin de frmacos nicos-al estar tan cerca de las concentraciones en
estado estable como sea posible. Problemas con la dosificacin del frmaco y la
hemodilisis intermitente incluyen la programacin desconocido y la duracin de la
dilisis y la medida en la que el frmaco se elimina por dilisis. Los frmacos con
una importante eliminacin deben ser reemplazados despus de la hemodilisis,
especialmente antibiticos. Por ejemplo, el metronidazol se elimina de manera
efectiva mediante hemodilisis, por lo que una dosis debe administrarse despus
de cada sesin. hemodilisis continua y hemofiltracin para el tratamiento de la
insuficiencia renal aguda tambin se utiliza y ofrece la ventaja de que puede
realizarse en pacientes hemodinmicamente comprometidos. Los mtodos de uso
incluyen arteriovenosa continua y la hemofiltracin veno-venosa o hemodilisis.
Estos procedimientos diferentes, junto con el tamao de la membrana y

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adsorbentes propiedades, que todos farmacocintica influencia de drogas y, por

tanto, despacho. Eliminacin de los frmacos depende de la velocidad de flujo de
sangre y dializado, caractersticas de la membrana, y el tamao del filtro. Por
ejemplo, la eliminacin de los medicamentos con pesos moleculares grandes, tales
como la vancomicina puede variar con el tamao de poro de la membrana, o
frmacos tales como aminoglucsidos pueden ser adsorbidos sobre la propia
membrana (30). Por lo tanto, el ajuste de la medicacin debera guiarse por la
obtencin de niveles de concentracin en suero siempre que sea posible. En
general, la misma dosis de carga se administra a pacientes con funcin renal
normal puede ser dada a aquellos en hemodilisis intermitente y hemofiltracin
continua o hemodilisis; sin embargo, se requiere una dosis de mantenimiento ms
baja.
D. El volumen de distribucin de frmacos puede ser aumentado o disminuido con
enfermedad renal en etapa terminal. Las alteraciones en el volumen de distribucin
pueden deberse a un aumento o disminucin de la unin de protenas. Por
ejemplo, fenitona debe ser ajustado para pacientes con insuficiencia renal y
albmina srica baja. La fenitona es 90% a las protenas, y, por lo tanto, los
pacientes con albmina srica baja tendrn un aumento de la fraccin libre
disponible para el efecto teraputico. Los pacientes mayores tienden a tener
disminucin de la protena y la insuficiencia renal; Por lo tanto, la funcin renal y
albmina de suero deben tenerse en cuenta al evaluar los niveles sricos de
fenitona. las concentraciones de fenitona teraputicas son 10 a 20 mg / L para
aquellos pacientes con funcin renal normal (31). La fraccin libre es de
aproximadamente 10% o 1-2 mg / L. La fraccin libre, sin embargo, se eleva a
aproximadamente 20% en pacientes que tienen enfermedad renal en etapa
terminal, y por lo tanto, la concentracin total es menor, como resultado del
aumento de la volumen de distribucin. En consecuencia, un nivel de fenitona
podra parecer subtherapeutic, a pesar de la concentracin libre de estar en el
rango teraputico. En pacientes de edad avanzada con enfermedad renal
hipoalbuminemia y en fase terminal que reciben hemodilisis, la siguiente ecuacin
es til para predecir las concentraciones de fenitona normalizados (31).
C (observado)
C (normalizado = -----------------------------------------------------------------------[ (0.48) x (1-0.1) x albumina srica del paciente (gr/dl)] + 0.1
4.4 gr/dl

donde C (normalizado) = la concentracin normalizada de fenitona y C

(observado) = concentracin de fenitona en suero observada en pacientes
hypoalbuminemic.
E. ajuste de los frmacos en la insuficiencia heptica
metabolismo de los frmacos heptica est alterada en los pacientes crticamente
enfermos (32-33); sin embargo, los mecanismos de estas alteraciones no se
entienden claramente y son difciles de tratar en los estudios clnicos. Por lo tanto,
existen directrices limitadas para determinar la dosis adecuada para los pacientes
con insuficiencia heptica o insuficiencia. A lo sumo, el mdico puede hacer una
suposicin sobre la base de perfil de la droga eliminacin, el grado de unin a

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protenas, y el grado de efecto de primer paso.

El metabolismo heptico depende de flujo sanguneo heptico, actividad
enzimtica, y la protena de unin.
Las alteraciones en cualquiera de estos procesos pueden resultar en el
metabolismo de frmacos heptica variable.
metabolismo de los frmacos heptica se pueden clasificar en las drogas de flujo
dependiente de drogas y corriente independiente.
frmacos dependiente del flujo tienen un metabolismo que se rige por la velocidad
de flujo de sangre al hgado. Una reduccin del flujo de sangre al hgado disminuir
el aclaramiento por estos medicamentos. El flujo de sangre al hgado puede verse
afectado por el bajo gasto cardaco causada por sepsis, insuficiencia cardaca
congestiva, choque hemorrgico, trauma, y la ventilacin mecnica. La morfina y
midazolam disminuye el aclaramiento en pacientes con shock sptico.
aclaramiento de la lidocana se ha demostrado que disminuye como resultado de
la disminucin del flujo sanguneo heptico inducido por la ventilacin mecnica.
Las drogas tales como cimetidina, teofilina, y la vasopresina se ha demostrado que
disminuir el flujo sanguneo heptico. Esto puede afectar la eliminacin de otras
drogas como la lidocana y propranolol (34-37). Por el contrario, los frmacos que
aumentan el flujo sanguneo heptico por la disminucin de la resistencia vascular
y el aumento del gasto cardaco, como la dobutamina, dopamina, y la
nitroglicerina, pueden aumentar la eliminacin de otros frmacos (38-40).
El aclaramiento heptico tambin se ve afectada por la actividad de la enzima
metablica. Las reacciones enzimticas incluyen reacciones de fase I y II
reacciones de fase. reacciones de fase I utilizan la oxidacin, reduccin, o
hidrlisis para formar una sustancia ms polar que puede ser ms activo, menos
activo o inactivo. Fase II reacciones producen un enlace entre los otros
aminocidos droga o su metabolito y cido glucurnico, cido sulfrico, cido
actico, o para formar compuestos que pueden ser eliminados del cuerpo. La
induccin o la inhibicin de estas enzimas altera el aclaramiento heptico de
frmacos.
Para los pacientes con insuficiencia heptica o insuficiencia, los frmacos
metabolizados por el hgado se debe evitar si es posible. Si se conserva la funcin
renal, la eleccin de un agente que se excreta predominantemente por los riones
es prudente. En el caso de un medicamento debe ser utilizado y se elimina por el
hgado, la eleccin de un agente que requiere la menor metabolismo es esencial.

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Tabla 2 Recomendaciones para Anestesia Neuroaxial y heparina de bajo peso molecular

No se recomienda el monitoreo del nivel de anti-Xa. El nivel de anti-Xa no es predictivo
del riesgo de hemorragia y es, por lo tanto, no es til en la gestin de los pacientes
sometidos a bloqueo neuroaxial.
Antiplaquetarios o anticoagulantes orales administrados medicamentos en combinacin
con heparina de bajo peso molecular (HBPM) puede aumentar el riesgo de hematoma
espinal. La administracin concomitante de medicamentos que afectan a la hemostasia,
tales como frmacos antiplaquetarios, heparina estndar, o dextrano representa un
riesgo adicional de complicaciones hemorrgicas durante el perodo perioperatorio,
incluyendo hematoma espinal. La educacin de todo el equipo de atencin al paciente es
necesario para evitar la potenciacin de los efectos anticoagulantes.
La presencia de sangre durante la colocacin del catter y la aguja no requiere
aplazamiento de la ciruga. Sin embargo, el inicio del tratamiento con HBPM en este
contexto debe retrasarse durante 24 horas despus de la operacin. aguja traumtica o
la colocacin del catter puede significar un mayor riesgo de hematoma espinal, y se
recomienda que esta consideracin debe discutir con el cirujano.
Los pacientes que recibieron HBPM preoperatoria se puede suponer tener la coagulacin
alterada. Un anestsico espinal de dosis nica puede ser la tcnica ms segura
neuroaxial en pacientes que recibieron HBPM en el preoperatorio. En estos pacientes la
colocacin de la aguja debe ocurrir por lo menos 10 a 12 horas despus de la dosis de
HBPM mientras que los pacientes que recibieron dosis ms altas de HBPM (por ejemplo,
enoxaparina 1 mg / kg dos veces al da) requerir retrasos ms largos (24 horas).
neuroaxial tcnica debe evitarse en pacientes administrados una dosis de HBPM 2 horas
antes de la ciruga (pacientes de ciruga general), por ocurrira colocacin de la aguja
durante la actividad anticoagulante de pico.
Los pacientes con la iniciacin de la tromboprofilaxis postoperatoria HBPM pueden
someterse a tcnicas de catter con seguridad continuas de dosis nica y. La primera
dosis de HBPM se administra 2 horas despus de la retirada del catter.
La decisin de implementar la tromboprofilaxis con HBPM en presencia de un catter
permanente debe hacerse con cuidado. se justifica la vigilancia extrema del estado
neurolgico del paciente. Una solucin de anestsico local opioide o diluir se recomienda
en estos pacientes para permitir la monitorizacin frecuente de la funcin neurolgica. Si
se prev que la analgesia epidural para continuar durante ms de 24 horas, la trombosis
puede ser seleccionado (por ejemplo, la compresin neumtica externa) sobre la base
del perfil de riesgo de cada paciente. Estas decisiones se deben tomar antes de la ciruga
para permitir una gestin ptima tanto de la analgesia postoperatoria y la tromboprofilaxis
Para cualquier rgimen de profilaxis con HBPM, el momento de la retirada del catter es
de suma importancia. la retirada del catter debe retrasarse durante al menos 10 a 12
horas despus de una dosis de HBPM. Un verdadero normalizacin de estado de
coagulacin del paciente podra lograrse si no se le dio la dosis de la tarde de la HBPM y
el catter se retir la maana siguiente (24 horas despus de la ltima dosis). Una vez
ms, la dosificacin posterior no debe ocurrir durante al menos 2 horas despus de la
retirada del catter.
Fuente: Horlocker TT, Wedel DJ. Neuraxial block and low molecular weight heparin: balancing perioperative
analgesia and thromboprophylaxis. Reg Anesth Pain Med 23(6 suppl 2):164177, 1998.

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