Studi Retrospektif untuk Keberhasilan, Kegagalan, dan Waktu yang diperlukan untuk

melakukan Intubasi Terjaga

Thomas T. Joseph, M.D., Ph.D., Jonathan S. Gal, M.D., Samuel DeMaria, Jr., M.D., HungMo Lin, Ph.D., Adam I. Levine, M.D., Jaime B. Hyman, M.D.
Abstrak
Latar belakang : Intubasi terjaga adalah standar perawatan untuk pengelolaan jalan nafas
yang sulit diantisipasi. Intubasi terjaga mungkin dianggap rumit dan memakan waktu, dokter
berpotensi menghindari teknik manajemen jalan napas ini. Studi retrospektif tentang intubasi
terjaga di sebuah pusat akademik medis yang besar ini dilakukan untuk menentukan waktu
rata-rata yang dibutuhkan untuk melakukan intubasi terjaga, efek pada hemodinamik, dan
kejadian dan karakteristik komplikasi dan kegagalan.
Metode : Anestesi mencatat mulai tahun 2007-2014 tentang tindakan intubasi terjaga. Dari
1.085 intubasi terjaga termasuk untuk analisis, 1055 melibatkan penggunaan bronkoskopi
fleksibel. Setiap kasus intubasi terjaga cenderung disesuaikan dengan dua kontrol (1: 2 rasio),
dengan komorbiditas serupa dan intubasi dilakukan setelah induksi anestesi (n=2.170). Waktu
dari masuk ke ruang operasi sampai intubasi dibandingkan antara kelompok. Itu catatan
anestesi dari semua pasien yang menjalani intubasi terjaga juga ditinjau untuk kegagalan dan
komplikasi.
Hasil : Median waktu untuk intubasi pada pasien intubasi post induksi adalah 16.0 meni (IR
13-22) dari mulai masuk kamar operasi. Median waktu untuk intubasi terjaga adalah 24.0
menit (IR 19 31). Angka komplikasi adalah 1.6% (17 dari 1085 kasus). Komplikasi yang
paling sering terjadi yang diamati adalah mucous plug, kebocoran cuff ET, dan ekstubasi
secara tidak sengaja. Angka kegagalan dari intubasi terjaga adalah 1% (n=10).
Kesimpulan : Intubasi terjaga mempunyai angka kesuksesan yang tinggi dan angka
komplikasi dan kegagalan yang rendah. Intubasi terjaga bisa dilakukan dengan cepat dan
aman.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Intubasi terjaga adalah manajemen pelayanan standar pada kesulitan jalan napas yang
diantisipasi pada orang dewasa. Ini sudah dari lama berhasil dengan menggunakan flexible
bronchoscopy, meskipun juga sering dilakukan dengan menggunakan video laryngoscope
(VL). Kesulitan maupun ketidakmungkinan ventilasi dan intubasi trakeal dapat diantisipasi
pada pasien dengan banyak kasus (seperti penyakit atlantooccipital, ruas mandibular yang

kecil, keganasan kepala dan leher yang di-radiasi, obesitas dengan sleep apneu), dan induksi
anestesi pada pasien pasien ini bisa mengarah ke potensi obstruksi jalan nafas yang
mengancam nyawa. Percobaan pengamanan jalan nafas yang berulang dapat memperparah
situasi, dan karena itu lebih baik mengamankan jalan nafas pada pasien yang terjaga ketika
kesulitan itu terjadi. Meskipun angka kegagalan dari teknik ini beragam dari praktisi, Law et
al melaprkan angka kesuksesan yang menggiurkan sebesar 98% pada perlakuan intubasi
terjaga pada Canadian-tertiary-care centre.
Terlepas dari indkasi klinis dan keamanan yang baik dan kesuksesan yang ada anestesiologis
yang berpengalaman bisa saja melakukan kesalahan ketika melakukan intubasi terjaga.
Alasan menghindari intubasi terjaga tidak selalu jelas, tapi beberapa kemungkinan bisa
dijelaskan. Pertama, praktisi khawatir dengan kecemasan atau ketidak nyamanan pasien
selama intubasi terjaga. Pengalaman pasien sebelumnya tentang ketidaknyamanan dengan
intubasi terjaga menghalangi para ahli anestesi untuk menggunakan teknik ini. Hal ini bisa
mengakibatkan salah satu untuk menghindari dari teknik awal atau menyimpang dari rencana
awal intubasi terjaga jika pasien mengungkapkan perlawanan terhadap ide dalam diskusi pra
operasi. Kedua, untuk bisa melakukan intubasu terjaga secara sukses, jalan nafas harus
dianestesi. Proses ini membutuhkan keterampilan dan bisa memakan waktu lebih banyak.
Tekanan produksi dari kamar operasi (OR) mungkin bisa membuat para ahli untuk mencari
jalan pintas, dan ini bisa menghindarkan dari intubasi terjaga. Ketiga, keterampilan
bronkoskopi cukup sulit untuk didapatkan, dan mudah terlupakan, membuat praktisi merasa
tidak nyaman dengan fleksible bronchoscopy terjaga jika tidak terus menerus dilatih.
Akhirnya, intubasi terjaga dirasa berbahaya dan bisa menyebabkan respon simpatik. Alasan
lain mungkin ada, tapi mungkin pertimbangan ini menyebabkan persepsi bahwa intubasi
terjaga kurang diinginkan daripada teknik alternatif, seperti VL setelah induksi general
anestesi.
Walaupun ada data yang mengevaluasi berbagai obat penenang dan teknik pentopikalan jalan
nafas untuk memfasilitasi intubasi terjaga, kami tidak menyadari laporan yang
menggambarkan waktu tambahan yang diperlukan untuk menyelesaikan sedasi, pentopikalan
jalan nafas, dan intubasi terjaga, secara total. Informasi ini penting secara khusus jika
persepsi bahwa teknik terjaga tidaklah diinginkan dan membuat ahli anestesi menghindari
strategi manajemen jalan nafas yang paling aman. Dalam studi ini, kami berusaha untuk
menentukan (1) waktu yang diperlukan untuk bisa melakukan intubasi terjaga (dibandingkan
dengan intubasi trakea pos induksi); (2) efek pada parameter hemodinamik; (3) komplikasi

dan penyebab kegagalan; dan (4) apakah ahli bedah dan ahli anestesi benar merasakan jumlah
waktu itu menambah prosedur.
Metode dan bahan
Persetujuan didapatkan dari Mount Sinai Institutional Review Board/Program for Protection
of Human Subjects untuk studi retrospektif ini. Informed consent diabaikan. Catatan intra
operatif (selama operasi) untuk semua general anastesi yang memakai ET yang terjadi antara
1 januari 2007 hingga 20 februari 2014 di rumah sakit kami, kami pakai untuk menentukan
data akhir. Data set ini dejelaskan pada Tabel 1. Pembatasan tanggal untuk januari 2007
digunak karena dokumentasi intubasi secara sadar setelah saat itu merupakan seragam dari
institusi kami. Catatan General anestesi pada orang dewasa berusia lebih dari 18 tahun juga
digunakan pada analisis ini. Kriteria eksklusi meliputi laporan data yang tidak lengkap dan
prosedur preintubasi (penempatan garis arteri atau garis sentral, anestesi neuroaksial), karena
ini dianggap oleh para peneliti untuk menambahkan waktu sebelum intubasi dan akan
mengacaukan hasil (gbr. 1).
Kelompok intubasi terjaga terdiri dari semua intubasi terjaga yang dilakukan atau diawasi
oleh ahli anestesi, dan kelompok intubasi tertidur terdiri dari intubasi induksi postanestesi,
dengan metode apapun, yang dilakukan atau diawasi oleh ahli anestesi selama periode waktu
yang sama. Untuk setiap kasus intubasi terjaga, dua kasus intubasi tertidur memenuhi kriteria
inklusi / eksklusi yang tercantum pada gambar 1 diidentifikasi oleh pencocokan
kecenderungan pada faktor-faktor yang tercantum dalam tabel 1.
Pengukuran hasil primer adalah waktu (dalam menit) untuk intubasi yang berhasil. Hal ini
didefinisikan sebagai waktu yang dimulai dari pasien memasuki ruang operasi ("pasien di
OR") dengan waktu intubasi ("endointubation"), sebagaimana dicatat oleh praktisi anestesi
dalam Sistem Informasi Manajemen Anestesi (AIMS) (CompuRecord, Philips Electronics
Amerika Utara Corp, USA). Hasil sekunder yang dinilai adalah tekanan arteri rata rata
(MAP) dan denyut jantung selama preintubasi. Data-data ini secara pasif dan secara rutin
dicatat oleh AIMS. Untuk menentukan potensi bias yang ada pada sejumlah besar kasus yang
dieksklusi karena catatan tidak akurat atau tidak lengkap, hasil primer dan sekunder juga
diukur untuk kasus yang diekslkusi karena alasan untuk perbandingan.
Kelompok studi dilihat setiap grafiknya masing masing untuk menentukan apakah ada ada
faktor yang akan mengakibatkan pengeksklusian kasus dari analisis, atau apakah ada

komplikasi yang terkait dengan prosedur intubasi. Grafik anestesi untuk setiap intubasi
terjaga menjalani review awal oleh setidaknya salah satu penulis dan ditandai untuk diperiksa
lebih lanjut jika ada komplikasi muncul dan berdasarkan dokumentasi intraoperatif yang
tersedia. Selanjutnya, sebagai sebuah kelompok, empat penulis (TTJ, JH, JSG, dan SD)
mwngulas grafik anestesi untuk setiap kasus intubasi terjaga yang ditandai dengan (a)
menentukan apakah kasus yang memenuhi kriteria eksklusi dan (b) membuat catatan
komplikasi. Rekam medis elektronik Rumah sakit digunakan untuk meninjau hal pasca
operasi yang diperlukan, dan setiap perselisihan tentang komplikasi atau kegagalan yang
dihasilkan (n = 1) yang diputuskan oleh penulis kelima (A.I.L).
Selain itu, survei didistribusikan melalui email kepada Departemen Anestesiologi dan
Departemen Residen Bedah dan dokter jaga. peserta survei ditanya: "Berapa banyak waktu
tambahan untuk menambah induksi anestesi ketika pasien perlu pengamanan jalan napas
dengan teknik fiber optik terjaga (untuk kesulitan jalan nafas)?". Tanggapan dikumpulkan
secara anonim menggunakan software Redcap versi 5.7.3 (Vanderbilt University, USA).
Analisis statistik
Pasien dan karakteristik penyakit digambarkan sebagai persen (N), median (interkuartil
berkisar [IQRs]), atau rata rata (SD). Untuk perbandingan antara terjaga dan tertidur, chisquare atau uji Fisher digunakan untuk variabel kategori, dan Student t test atau rank test
Mann-Whitney digunakan untuk variabel kontinyu yang sesuai. Perbedaan dianggap
signifikan jika nilai P kurang dari 0,05 (2 tailed). Kecenderungan yang cocok digunakan
untuk menghasilkan satu set pasien tertidur mirip dengan set pasien intubasi terjaga.
Melalui ini, kami berusaha untuk mengendalikan berbagai faktor yang dapat mempengaruhi
waktu untuk intubasi dan hemodinamik preintubasi. Secara khusus, kami mencocokkan
model regresi logistik untuk memprediksi kecenderungan untuk menerima intubasi terjaga
menggunakan variabel pra operasi, termasuk usia, jenis kelamin, indeks massa tubuh (BMI),
klasifikasi status fisik American Society of Anesthesiologists (ASA), apakah kasus itu
keadaan darurat , dan apakah atau tidak pasien memiliki gangguan nafas obstruktif saat tidur
(OSA), penyakit ginjal kronis, penyakit ginjal stadium akhir, hipertensi, gagal jantung
kongestif (CHF), penyakit paru obstruktif kronik, penyakit arteri koroner (CAD), dan fibrilasi
atrium atau flutter. Selanjutnya, kami memasangkan subyek terjaga dan tertidur dengan rasio
1: 2 berdasarkan skor kecenderungan menggunakan pencocokan responden terdekat tanpa
penggantian. Pencocokan Caliper tidak digunakan. Keseimbangan antara kedua kelompok

diperiksa dengan hati-hati berdasarkan perbedaan rata-rata standar antara kelompok (tabel 1).
Analisis dilakukan dengan menggunakan paket MatchIt di R 3.2.3 (The R Yayasan statistik
Computing, Austria).
Pada kelompok intubasi terjaga, kita berhipotesis bahwa faktor-faktor tertentu dapat
mempengaruhi waktu untuk intubasi, maka kami melakukan regresi linear multipel berganda
dengan menggunakan satu set faktor yang dipilih untuk menentukan bagaimana mereka
mempengaruhi waktu intubasi. Faktor-faktor yang dipilih adalah kondisi komorbiditas umum
(contoh CHF, CAD, OSA, BMI) dan faktor prosedural (misalnya, kinerja suntikan untuk
blokade saraf) yang dapat mempengaruhi waktu untuk intubasi (tabel 2)
Semua regresi dilakukan dengan dan tanpa transformasi logaritmik. Karena hasilnya hampir
sama, kami menyajikan temuan berdasarkan analisis yang tidak di transform. Ini dilakukan
pada bagian intubasi terjaga.
Hasil
Sebelum pencocokan kecenderungan, 272 dari 1.357 kasus intubasi terjaga diekslusi (20%)
dan 55.640 dari 133.703 kasus intubasi tertidur dieksklusi (41%). Mayoritas eksklusi adalah
karena catatan yang salah atau tidak lengkap. Median waktu intubasi untuk kasus yang
termasuk dalam analisis akhir adalah 24,0 menit (IQR: 19-31) untuk intubasi terjaga dan 16,0
menit (IQR: 13-22) untuk intubasi tertidur (P <0,0001). Sebagai perbandingan, dalam kasuskasus dikeluarkan karena data yang salah atau hilang, waktu median untuk bangun dan
intubasi tidur sebanyak 21 menit (IQR: 16-27,2) dan 12 menit (IQR: 9,0-15,0), masingmasing (P <0,0001).
Median HR preintubation untuk kasus yg dieksklusi untuk data yang salah atau hilang adalah
87 denyut per menit (BPM; IQR: 72-96) untuk intubasi terjaga dan 81 BPM (IQR: 70-95)
untuk intubasi tertidur (P = 0,0947). Sebagai perbandingan, kasus yang termasuk dalam
analisis akhir memiliki median HR preintubasi 88 BPM (IQR: 77-99) untuk intubasi terjaga
dan 75 BPM (IQR: 67-86) untuk intubasi tertidur (P <0,0001). Akhirnya, median MAP
sebelum intubasi (terjaga vs tertidur) untuk kasus dikecualikan adalah 112 mmHg (IQR: 99122) dan 96 mmHg (IQR: 83-107), dibandingkan dengan 107 mmHg (IQR: 97-118) dan 101
mmHg (IQR: 91-112) untuk kasus yang termasuk (nilai P: 0,0094 dan <0,0001).
Setelah semua eksklusi, 1.085 intubasi terjaga dicatat selama masa studi dari total semua
intubasi mungkin, untuk tingkat 0,8%. Dari jumlah tersebut, 886 intubasi terjaga dilakukan

pada pasien yang berbeda, dan 121 pasien menerima 2 atau lebih intubasi terjaga. Kumpulan
kasus intubasi terjaga yang cocok, seperti yang dijelaskan dalam Metode, pada 1: 2 basis
dengan kasus intubasi tertidur. Tabel 1 menunjukkan data demografis untuk kelompok
menjalani terjaga dibandingkan postinduksi setelah pencocokan.
Jumlah terbesar intubasi terjaga (n = 747) dilakukan untuk pasien dengan keganasan kepala
dan leher, OSA, atau angioedema. Delapan puluh lima intubasi terjaga dilakukan pada pasien
dengan obesitas morbid (BMI lebih besar dari 39 kg / m2). Untuk sisanya, indikasi untuk
intubasi terjaga tidak jelas berdasarkan data terbatas yang tersedia di AIMS.
Median waktu intubasi untuk pasien yang diintubasi pasca induksi adalah 16,0 menit dari
masuk Ruang Operasi (OR). Hal ini dikumpulkan di semua metode intubasi tidur (misalnya,
laringoskopi direct [DL], VL, fiber bronkoskopi [FB]). Median waktu intubasi pasien terjaga
(semua perangkat: DL, VL, dan FB) adalah 24,0 menit (tabel 3). Waktu ini berbeda secara
signifikan (tertidur vs terjaga; P <0,001). Pengerjaan intubasi terjaga, termasuk pen-topikalan, menambahkan rata-rata 8 menit tambahan ke total waktu dari masuk ke OR untuk
intubasi. Distribusi untuk waktu intubasi adalah, dalam kedua sampel, cenderung positif,
dengan minoritas kasus yang membutuhkan waktu yang panjang sebelum intubasi (gbr. 2).
Hanya ada tiga kasus di mana pentopikalan didokumentasikan untuk memulai sebelum
masuk OR di area holding. Glikopirolat diberikan sebelum atau masuk OR sebanyak 100 dari
1.085 kasus. Secara keseluruhan, 9% dari intubasi terjaga dan 2% dari intubasi tertidur waktu
40 menit atau lebih dari sebelum masuk hingga ke OR. Pemblokan saraf laringeal superior
dan atau transtracheal dengan injeksi menambahkan rata-rata 2,6 menit untuk proses intubasi.
Waktu untuk intubasi tidak berbeda secara signifikan untuk rute hidung dibandingkan rute
lisan, atau dengan klasifikasi ASA atau komorbiditas yang dipilih. Untuk setiap kenaikan
BMI dari 1 kg / m2, waktu untuk intubasi terjaga meningkat sekitar 7 s (tabel 2). Jika kasus
itu dianggap darurat, waktu untuk intubasi menurun 2,7 menit.
Dua ahli anestesi jaga (dari 87) dengan fokus klinis pada anestesi untuk prosedur THT
dilakukan 423 dari 1.085 intubasi terjaga termasuk dalam penelitian kami. Termasuk dua
dokter tersebut, 18 dokter melakukan lebih dari 10 intubasi terjaga selama masa studi.
Sisanya 69 melakukan 10 atau lebih sedikit, dengan 29 dokter melakukan hanya satu atau dua
intubasi terjaga selama 7 tahun periode studi (gbr. 3). Median waktu intubasi terjaga dari
masuk di OR untuk dua dokter, dengan jumlah terbesar dari intubasi terjaga, adalah 24 menit

(IQR: 19-30). Dengan dokter jaga dieksklusi, median waktunya juga 24 menit (IQR: 19-31).
Residen terlibat dalam 1.038 dari 1.085 intubasi terjaga.
parameter hemodinamik pada periode sekitar intubasi disajikan dalam gambar 4. Selama
periode antara masuk ke OR dan intubasi, denyut jantung rata-rata pasien yang diintubasi
terjaga adalah 13 BPM lebih tinggi daripada yang diintubasi pasca induksi (88 vs 75 BPM, P
< 0,0001). Dalam periode yang sama, MAP dalam kelompok intubasi terjaga 7 mmHg lebih
tinggi: median 107 mmHg, (IQR: 93-118) dibandingkan 100 mmHg (IQR: 91-111) (P
<0,0001). Dalam 8 menit pertama setelah intubasi, median denyut jantung pada kelompok
terjaga adalah dari 83 BPM (IQR: 74-96) dibandingkan 76 BPM (IQR: 66-87) pada
kelompok tidur (P <0,0001), dan median MAP adalah 88 mmHg (IQR: 76-101) dibandingkan
dengan 85 mmHg (73-101; P = 0,0238). Sebelum intubasi, 79,5% dari pasien yang menjalani
intubasi terjaga meterima glikopirolat. Sebaliknya, 7,1% dari pasien dalam kelompok intubasi
tertidur meterima glikopirolat sebelum intubasi.
Obat obatan yang umum diberikan untuk sedasi sebelum intubasi terjaga adalah midazolam
(74.0%); 44.7% pasien menerima fentanil, dan 29.5% pasien menerima keduanya. Infus
remifentanil diberikan pada 14% kasus dan infus dexmedetomidine diberikan pada 7.3% dari
kasus. Infus propofol diberikan pada 9 kasus.
Laju komplikasi sebesar 1.6% diamati (17 kasus dari 1085 kasus). Detail dari 17 komplikasi
ini dijelaskan di tabel 4. Angka kegagalan intubasi terjaga dengan flexible bronchoscopy
adalah 1% (n=10). Kasus kasus ini dijelaskan secara detail di appendix 1. Pada kebanyakan
kasus (8 dari 10 kasus), kegagalan biasanya terjadi karena kegagalan untuk melewati pita
suara, dengan 2 dari 10 kegagalan terjadi karena kegagalan visualisasi dari laring. Empat
kegagalam terjadi pada tracheostomy terjaga, dan sisanya terselamatkan dengan induksi postanaestesi (DL (n=5) atau VL (n=1). Berdasarkan review dari rekam medis elektrik, tidak ada
pasien yang gagal intubasi terjaga atau komplikasi intraoperatif yang mengalami sequel
jangka panjang seperti rujukan ICU yang tidak terencanakan, pemanjangan waktu perawatan
di RS, maupun pneumonia yang didapatkan dari RS.
Kebanyakan, intubasi terjaga dilakukan dengan menggunakan flexible bronchoscopy, dan
2.8% intubasi terjaga dilakukan dengan metode lain. 22 intubasi terjaga berhasil dilakukan
dengan menggunakan VL. Empat percobaan menggunakan video laryngoscope gagal
dilakukan. Satu dari kasus ini, pasien dilakukan tracheostomy terjaga dengan basis
emergency. Pada dua kasus, flexible bronchoscopy terjaga berhasil dilakukan setelah VL

terjaga gagal dlakukan. Pada kasus keempat, general anestesi di induksikan segera setelah
penampakan laring didapatkan dan ET masuk setelah induksi.
Ada 15 kasus dimana flexible bronchoscopy terjaga dilakukan setelah kegawatdaruratan
anestesi dimana pasien tidak bisa diintubasi setelah induksi anestesi. Delapan dari kasus
mengalami kesulitan jalur napas secara tidak terduga.
Hasil survey
110 anestesiologi (89% angka respon) dan 84 dokter bedah (92% angka respon) menjawab
survey melalui email (appendix 3) menjawab tentang waktu yang diperlukan untuk
melakukan intubasi terjaga (tabel 5). Keduanya (dokter bedah dan anestesiologis)
mengharapkan waktu tambahan pada intubasi terjaga, dengan dokter bedah mempunyai
estimasi yang berlabih : 76% dokter bedah percaya bahwa intubasi terjaga menambah waktu
lebih dari 10 menit, dan 48% percaya bahwa ini akan menambahkan waktu 20 menit,
dibandingkan dengan 49% dan 11% anestesiologis. (P<0.001).
Diskusi
Ketika dihadapkan dengan potensi kesuitan jalan nafas, anestesiolgis harus merencanakan
rencana yang mempunyai keamanan dan efikasi yang maksimal. Pengalaman dan pelatiha
npraktisi, budaya departemen setempat, dan sumber daya yang tersedia, semuanya memegang
peran dari rencana ini. Sebagai contoh, VL post induksi meningkatkan peran ketika DL sulit
dilakukan menurut ASA Difficult airway, tetapi ini mempunyai keterbatasan (kurangnya
pengalaman, adanya operasi atau radiasi leher sebelumnya, dan masa pada leher dan kepala).
Karenanya, intubasi terjaga masih menjadi gold standar untuk kasus kesulitan jalan napas,
karena hal ini memperpanjang waktu pada pasien yang sadar karena pasien bisa
mengamankan jalan napasnya sendiri. Intubasi terjaga seharusnya dilakukan ketika sumber
daya tidak percaya diri dengan kemampuannya untuk menyelesaikan intubasi (dengan DL
maupun VL), kemampuan untuk mendapatkan ventilasi dan oksigenasi dengan facemask atau
jalan nafas supraglotis, atau ketika pasin dengan potensi kesulitan laringoskkpi dianggap
meningkatkan risiko aspirasi lambung.
Meskipun demikian, intubasi terjaga bukan tanpa resiko, dan banyak hal seperti memakan
waktu yang lama, membuat stress pasien, dan potensial untuk tidak aman. Survey kami
memperlihatkan bahwa kesalahpahaman tentang waktu yang dibutuhkan untuk intubasi
terjaga mungkin ada diantara anestisiologis. Hampir separuh dari anestesiologi (49%)dan

pada kebanyakan dokter bedah (76%) over estimasi waktu tambahan ketika melakukan
intubasi terjaga.
Dalam review retrospektif lebih dari 1.000 intubasi terjaga ini, kami menemukan bahwa
intubasi terjaga menambahkan sekitar 8 menit waktu di OR dibandingkan dengan intubasi
dilakukan setelah induksi anestesi umum. Penambahan waktu ini tidak berbeda secara
signifikan dalam kasus yang dieksklusi dari analisis karena catatan yang salah atau hilang (9
min dalam kasus yang dieksklusi vs 8 menit dalam kasus-kasus inklusi). Waktu untuk
intubasi tidak meningkat secara signifikan ketika dua dokter anestesi jaga dengan jumlah
yang jauh lebih besar dari intubasi dikeluarkan. Selain itu, residen yang melakukan sebagian
besar intubasi, dalam banyak kasus diawasi oleh dokter jaga yang melakukan kurang dari 10
intubasi terjaga selama 7 tahun masa studi. Kami juga menemukan komplikasi yang relatif
rendah (1,6%) dan tingkat kegagalan (1%), dengan sebagian besar komplikasi yang ringan
(misalnya, steker lendir, kebocoran manset, ekstubasi yang tidak disengaja).
Angka komplikasi dan kegagalan yang kami laporkan konsisten dengan penelitian kohort
historis dari pusat perawatan tersier Kanada. Para penulis melaporkan kejadian intubasi
terjaga dari 1,06% dari semua kasus dengan anestesi umum dengan intubasi trakea (1.554
dari 146.252 kasus selama 11 thn). Angka kami adalah 1,01% (1.357 dari 133.703 kasus
selama 7 tahun). Tingkat gagal intubasi terjaga adalah serupa pada kedua studi (2% dalam
penelitian di Kanada dan 1% dalam penelitian kami) dan juga sama sejalan dengan tarif
sebelumnya 1,2-1,8% .29,30 komplikasi yang dilaporkan sendiri adalah 15,7% di penelitian
di Kanada dan 1,6% dalam penelitian kami. Perbedaan ini kemungkinan karena masuknya
komplikasi minor dalam penelitian di Kanada, termasuk lebih dari satu upaya intubasi atau
batuk selama intubasi, yang tidak biasanya dilaporkan di AIMS kami. Penelitian di Kanada
melaporkan kegagalan karena kurangnya kerjasama pasien (n = 9) dan tersedak / batuk /
muntah (n = 13). Kami tidak menemukan kegagalan untuk alasan ini, yang mungkin telah
menjadi keterbatasan metode dokumentasi kami. Dalam penelitian ini, kegagalan intubasi
terjaga yang paling sering karena ketidakmampuan untuk masuknya tabung endotrakeal
melalui fiberscope (n = 8). Dalam 10 intubasi terjaga yang gagal yang tercatat, empat
menyebabkan bedah jalan nafas, dan enam diselamatkan dengan baik dengan DL atau VL.
Akhirnya, intubasi terjaga menjadi penyelamat di beberapa kasus di mana DL dan VL gagal,
tiga di antaranya berpotensi tidak bisa diintubasi, tidak bisa diventilasi dan bersifat
mengancam jiwa.

komorbiditas pasien, (seperti

OSA, CAD, CHF, penyakit paru obstruktif kronik, dan

hipertensi) tidak secara signifikan mengubah waktu yang dibutuhkan untuk sukses intubasi
terjaga. Namun, peningkatan BMI dikaitkan dengan peningkatan waktu yang dibutuhkan. Ini
bermakna secara statistik, tetapi kemungkinan telah terbatas signifikansi klinis mengingat
peningkatan kecil dalam waktu yang diamati (7 s per 1 kg / m2). Juga, kinerja blok saraf
(misalnya, laring superior dan / atau blokade saraf transtracheal) cenderung menambah
sekitar 2,6 menit tambahan.
Tidak seperti kekhawatiran yang dilaporkan oleh penulis lain, kami menemukan bahwa
intubasi terjaga tidak menyebabkan gangguan hemodinamik yang signifikan. Tidak ada
perbedaan klinis yang signifikan dalam MAP ketika membandingkan pasien yang menjalani
intubasi terjaga dibandingkan intubasi tertidur. Denyut jantung pasien diintubasi terjaga
sedikit lebih tinggi (sebesar 13 BPM), meskipun perbedaan ini dapat dijelaskan oleh
administrasi glikopirolat untuk sebagian besar kelompok menjalani intubasi terjaga.
Hasil penelitian ini harus dibatasi oleh keterbatasan. Ini adalah penelitian retrospektif yang
dilakukan di sebuah pusat medis akademik. Temuan mungkin tidak digeneralisasikan untuk
pengaturan praktek lain atau lokasi non-OR seperti gawat darurat atau unit perawatan
intensif. Desain penelitian mengandalkan dokumentasi penyedia untuk mengidentifikasi jenis
intubasi (terjaga vs tertidur) dan perangkat yang digunakan untuk intubasi (mis, DL, VL, FB),
serta rincian mengenai komplikasi. Ada kemungkinan bahwa beberapa intubasi terjaga
dilakukan selama periode penelitian tidak diidentifikasi karena dokumentasi yang buruk, dan
hal yang sama berlaku mengenai komplikasi dan kegagalan. Secara khusus, kami tidak
menemukan kasus di mana intubasi terjaga dicoba tapi dibatalkan karena pasien tidak bisa
mentolerir prosedur. Ada kemungkinan bahwa ini terjadi, tetapi tidak didokumentasikan
sebagai intubasi terjaga di AIMS, dan karena itu tidak ditangkap di pencarian kami. Karena
sifat retrospektif penelitian ini, jumlah intubasi terjaga dianggap oleh penyedia, tapi akhirnya
dihindari karena kekhawatiran atas kenyamanan pasien, kepercayaan diri penyedia, atau
tekanan produksi, tidak dapat dinilai.
Untuk yang terbaik dari pengetahuan kami, semua pentopikalan mulai dalam OR, dengan
pengecualian tiga kasus di mana dimulai di daerah holding. Ada kemungkinan bahwa ada
kasus lain di mana pasien mulai menerima pentopikalan sebelum masuk OR, tapi itu tidak
didokumentasikan. Kita tahu bahwa setidaknya 813 kasus intubasi terjaga, premedikasi,
pentopikalan, dan suntikan bisa tidak telah dimulai di luar OR karena mereka dilakukan di

lokasi tanpa memegang daerah yang sesuai di mana prosedur yang membutuhkan
pemantauan bisa dilakukan.
Eksklusi pasien dengan garis arteri preinduksi mungkin menjadi bias penelitian ini, karena
pasien mungkin lebih rentan terhadap gangguan hemodinamik. Demikian pula, karena
pengukuran tekanan darah noninvasif hanya terjadi setiap 3 sampai 5 menit, puncak dari nilai
tekanan darah mungkin terlewatkan. Karena pasien dengan pemantauan invasif ditempatkan
sebelum induksi dieksklusi dan komorbiditas terkategorikan, kondisi medis pasien terjaga
relatif ringan. Keterbatasan pencocokan kecenderungan adalah ketidakmampuan untuk
mengontrol faktor nafas yang akan menunjukkan manajemen jalan napas lebih lanjut yang
direncanakan. Kecenderungan pencocokan kondisi medis dan habitus tubuh dari karakteristik
saluran napas. Misalnya, pasien dengan tumor kepala dan leher yang menimpa jalan napas
hampir selalu diintubasi terjaga, sehingga tidak ada pasien yang sebanding ada di kelompok
intubasi tertidur. Kita tidak bisa mencakup temuan ujian saluran napas, seperti skor
Mallampati, jarak thyromental, atau tonjolan mandibula, di pencocokan kecenderungan
karena ini tidak didokumentasikan secara seragam di rekam medis elektronik. Studi
selanjutnya yang multicenter dan prospektif di desain lebih lanjut bisa menjelaskan waktu
ditambah dengan intubasi terjaga dalam lingkup yang lebih luas dari pengaturan praktek,
serta lebih menentukan risiko komplikasi dengan intubasi terjaga.
Kesimpulannya, flexible bronchoscopy terjaga tetap menjadi andalan untuk pengelolaan jalan
nafas yang sulit diantisipasi, terutama untuk pasien pada peningkatan risiko aspirasi dan
pasien yang sulit dilakukan pemsangan sungkup atau ventilasi supraglottic. Dalam era
meningkatkan produksi tekanan, akan sangat membantu untuk memiliki estimasi jumlah
waktu tambahan yang ditambahkan saat melakukan intubasi terjaga sebagai cara mengelola
ekspektasi. Meskipun persepsi umum (setidaknya seperti yang tercantum dalam survei
institusional kami), intubasi terjaga menambahkan rata-rata sekitar 8 menit untuk waktu OR.
Selanjutnya, intubasi terjaga hampir selalu sukses dan tingkat komplikasi yang serius atau
gangguan hemodinamik yang cukup rendah.