AVALIAO EM FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL

Nome:
Peso:
Altura:
Endereo:
Telefone:
Diagnostico de Origem:

Data de Nascimento:
Naturalidade:

Idade:
Sexo:
Estado civil:
Profisso/Ocupao:
Cidade:
Estado:
Data da Avaliao:
Inicio do tratamento:
Diagnostico Fisioteraputico:

HISTORIA CLINICA
Queixa Principal:
Historia da doena atual:

Historia patolgica pregressa:

Historia Familiar:
Sade Geral
Hipertenso Arterial sistmica:
Cirurgia:
Medicamentos:

Tabagismo:

Obesidade:

Cardiopatia:

Diabete:

EXAME NEUROLGICO
Funes Psquicas
Estado mental:
Praxias:

Orientao Tempo-Espacial:
Gnosias:

Linguagem:

SISTEMA MUSCULAR
Trofismo
Inspeo:
Palpao:
Tnus Muscular
Inspeo:
Palpao:
Mobilidade Voluntaria
Cabea e pescoo:
MMSS:
MMII:
Tronco:
Fora muscular (Manobras Deficitrias + ou -)
Mingazzini de MMSS: D ( ) E ( )
Queda em abduo: D ( ) E ( )

Mingazzini de MMII: D ( ) E ( )
Queda do Joelho: D ( ) E ( )

Barre: D ( ) E ( )
Afastamento dos dedos: D ( ) E ( )

PROVA DA FUNO MUSCULAR

Bceps Braquial C5: D ( ) E ( )
Extensores do punho C6: D ( ) E ( )
Trceps C7: D ( ) E ( )
Flexor profundo dos dedos C8: D ( ) E ( )
Abdutores dedos mnimos T1: D ( ) E ( )
liopsoas L2: D ( ) E ( )

AVALIAO EM FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL

Quadrceps L3: D ( ) E ( )

Tibial anterior L4: D ( ) E ( )

Hlux L5: D ( ) E ( ) Trceps Sural S1: D ( ) E ( )

MOTRICIDADE INVOLUNTRIA
Espontnea:
Reflexa
Reflexos profundos:

Reflexos Clnicos:

Reflexos Superficiais:

COORDENAO MOTORA
Esttica.
Sinal de Romberg:
Dinmica.
ndex-nariz:
Movimentos alternados:

Calcanhar Joelho:

Braos estendidos:
P.Rechao:

Equilbrio ( Esttico e Dinmico):

FUNES SENSITIVAS
Sensibilidade Superficial ( ttil, trmica e dolorosa):

Sensibilidade Profunda ( cintica-postural, barestesia, barognosia e esterognosia):

Padres motores:

Avaliao Funcional nas A.V.Ds. ( alimentao, vesturio, higiene, locomoo, necessidades fisiolgicas, atividades no leito):