NUTRICIN EN EL PACIENTE CON LESIONES TRAUMTICAS

Los traumatismos ms comunes afectan tanto a la piel, produciendo heridas que pueden
ser cortantes, punzantes o punzopenetrantes, como a los tejidos ms profundos
ocasionando hematomas, contusiones, esguinces, desgarros de msculos y ligamentos o
fracturas.
La va de apoyo nutricional tiene un efecto en la supervivencia y la discapacidad de
pacientes con traumatismo craneal.
Despus de un traumatismo craneoenceflico moderado o severo, los pacientes utilizan
ms energa a causa de que el metabolismo est acelerado. Este hecho aumenta las
necesidades nutricionales del organismo, lo que puede resultar en desnutricin y otras
complicaciones.
El paciente con lesin traumtica compleja, por su frecuencia y pronstico, significa un
serio problema de salud mundial y constituye una de las principales causas de muerte.
Hay una respuesta humoral difsica mediada a travs del eje hipotalmicohipofisario; en
la fase inicial de reflujo o choque se produce un aumento del gasto cardaco, consumo
de oxgeno y gasto de energa en reposo. Durante un perodo de horas a das, la fase de
reflujo da paso a la fase de flujo o hipermetablica con aumento de los parmetros antes
mencionados.
Esto va a permitir la liberacin de otras hormonas de accin endocrina perifrica como
son: cortisol, glucagn, insulina, hormonas tiroideas, aldosterona y angiotensina. La
mayora de estas hormonas tienen un efecto catablico y slo la insulina ejerce un
efecto globalmente anabolizante. Al aumentar las necesidades energ- ticas, el
organismo contina oxidando las grasas endgenas y la gluconeognesis consume gran
cantidad de protena endgena, y escenifica lo que han llamado el autocanibalismo.
EVALUACIN NUTRICIONAL
Se considera necesario establecer un perfil inicial del estado nutricional y poder
comparar los valores evolutivos.
FUENTES CALRICAS
En general se recomienda el inicio de la nutricin por va enteral. Si hay trnsito
gstrico, debe colocarse una sonda nasogstrica e iniciar la nutricin con frmulas
nutricionales que pueden ser polimricas, pero si no hay presencia de l debe colocarse
una sonda nasoyeyunal y utilizar una dieta oligomrica con nutrientes qumicamente
definidos, excepto aquellos pacientes con lesin intestinal o mesentrica directa.

Despus de una agresin traumtica se puede producir una prdida de la motilidad

gstrica y colnica, pero la absorcin y motilidad del intestino delgado se mantienen.
La nutricin enteral se aplica en este centro habitualmente a travs de una sonda
nasogstrica, aunque si las condiciones lo exigen se utiliza la gastrostoma y la
yeyunostoma. Adams y colaboradores reportan una mejor tolerancia cuando se utiliza la
gastroyeyunostoma endoscpica.
Se debern vigilar las posibles complicaciones que pueden presentarse durante la
nutricin enteral dependientes de la va y tambin las relacionadas con los productos
utilizados.
En aquellas situaciones sin posibilidad de utilizar la va enteral (reseccin intestinal
amplia y sangramiento digestivo entre otras), se justifica la utilizacin de nutricin
parenteral por va central y preferentemente con bolsa (mezcla de nutrientes).
Es deseable complementar la nutricin enteral con nutricin parenteral, para alcanzar
los ingresos calricos proteicos necesarios.
El ingreso cuantitativo de nutrientes debe realizarse de forma progresiva hasta alcanzar
lo planificado que se recomienda: 35 a 40 kcal totales por kg de peso y de 1,5 a 2 g de
protenas por kg de peso.
Las caloras no proteicas deben distribuirse de 50 a 60 % en forma de carbohidratos y de
40 a 50 % en forma de grasas siempre que no pase el lmite de 6 g/kg de peso de
carbohidratos y 2,5 g/kg de peso en las grasas.
Por va enteral se utiliza como fuente calrica y proteica una dieta sobre la base de
yogurt, huevo y azcar; se ha utilizado un producto nacional (NUTRIAL), elaborado con
caseinato, aislado de soya, fosftido de huevo y maltodextrina. Cada 100 g del producto
contiene 59,8 g de carbohidratos, 18,7 g de grasas con inclusin de aceites esenciales y
19,8 g de protenas. No contiene gluten ni lactosa.
Los productos que se utilizan por va parenteral son: como fuente de carbohidratos, la
glucosa; como lpidos, las soluciones de triglicridos de cadena larga y media (TCM-TCL);
como fuente proteica, soluciones de aminocidos al 5 y 10 %. Todos estos productos se
utilizan por va venosa profunda. La utilizacin de soluciones lipdicas como mezcla de
TCM-LCM al 50 % han reportado efectos beneficiosos en el metabolismo proteico de los
pacientes con lesiones traumticas complejas.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO (TCE)

Es una lesin cerebral causada directa o indirectamente por un agente externo de forma
violenta. La mayora se produce por accidentes de trfico, el resto debido a cadas o
golpes directos en la cabeza.
El traumatismo craneoenceflico constituye la principal causa de muerte por accidente
de circulacin. Su incidencia es elevada, se calculan 200 casos/ 100.000 habitantes y
ao. La mayor parte de los pacientes con TCE son varones entre 15 y 35 aos.
No se conoce el impacto de nutrientes especficos sobre la evolucin del dao cerebral
despus de un traumatismo encefalocraneano o de una isquemia global o focal severa,
siendo ste un tema de futuros estudios.
Respuesta metablica a la ICA
Los niveles de hormonas catablicas, incluyendo cortisol, epinefrina, norepinefrina y
glucagn aumentan notablemente despus de una injuria cerebral aguda. El aumento
sera proporcional a la severidad de la injuria y en el caso de la norepinefrina, podra
llegar hasta siete veces el valor normal. Tambin se ha comprobado un aumento de los
niveles de citoquinas tales como TNF, IL-1 e Il-6 en el plasma y los ventrculos
cerebrales.
El centro del control metablico es daado por la injuria primaria, y la respuesta
sistmica es ms intensa. Todo ello ocasiona un hipercatabolismo intenso que resulta en
neoglucognesis, movilizacin de aminocidos desde el msculo esqueltico, aumento
de la excrecin de nitrgeno urinario y prdida acelerada de peso.
Existe aumento del gasto energtico basal (GEB) en pacientes con ICA, alcanzando
niveles entre 128 y 170%. En general, se efectuado en pacientes no sedados, no
relajados, ni en muerte cerebral. Se puede observar variaciones que a veces
corresponden a la actividad muscular y a diferentes terapias nutricionales y metablicas.
La destruccin preferencial del msculo libera aminocidos que son utilizados en la
produccin de energa, protenas reparativas, citoquinas, hormonas y clulas. El
hipercatabolismo puede producir desnutricin proteica que se asocia a pobre funcin
inmunolgica, menor sntesis proteica visceral, mayor morbilidad y mal pronstico.
ALIMENTACIN Y NUTRICIN
Desde el punto de vista nutricional hay que diferenciar el paciente con TCE en fase
aguda o en fase de recuperacin.
En la fase aguda, el enfermo con TCE grave debe recibir un soporte nutricional especfico
para dar respuesta a la situacin de agresin y estrs traumtico.
Posteriormente cuando el paciente se ha estabilizado (fase post-traumtica), el tipo de
nutricin y alimentacin va a depender de la evolucin y recuperacin del paciente.

FASE AGUDA
El TCE grave provoca una situacin de estrs que comporta un incremento en la
liberacin de hormonas (catecolaminas, ACTH, cortisol, vasopresina, glucagn, renina y
aldosterona), provocando una situacin de hipercatabolismo. Esta situacin conduce a
una disminucin de la reserva de protenas en casi todo el organismo, provocando
desnutricin y afectacin del equilibrio inmunolgico, lo cual a su vez conlleva el riesgo
de aumento
de complicaciones infecciosas.
En ocasiones, afectacin del tracto gastrointestinal por el estrs, dando dolor y
hemorragia.
La nutricin enteral hiperproteca sobre el catabolismo una dieta de hasta 2,2 gr
protenas/kg/da, pero en pacientes bajo terapia esteroidea no es adecuado puede
aumentar ms las protenas debido a que aumentan el BN negativo.
Al principio, ante la existencia de hipofuncionalidad del tracto digestivo, es necesaria la
nutricin parenteral (NP) pero debe iniciarse lo antes posible la NE para prevenir
posteriores complicaciones.
La nutricin, en cualquier caso, debe aportar las caloras y el nitrgeno (protenas)
necesario para equilibrar las prdidas de los primeros das. La proporcin de ambos
depender de cada situacin, pero se recomienda entre 80-130 Cal/g de N. Incrementar
los aportes si hay convulsiones o fiebre.
Se recomienda iniciar la administracin de nutricin enteral a una baja velocidad
(20ml/hora) e ir aumentndola progresivamente segn la tolerancia.
FASE POST-TRAUMTICA
Fcilmente se instaura malnutricin energtico-proteica. Esto se debe a las alteraciones
a nivel cognitivo, emocional, sensorial y motor que dificultan la alimentacin. Es
frecuente

el

deterioro

del

reflejo

de

deglucin

el

consiguiente

riesgo

de

broncoaspiracin. Las alteraciones en el sistema respiratorio precisan, en ocasiones,

traqueotoma.
Al principio, si existe disfagia, administrar NE pero progresando hacia la dieta normal,
segn el estado del paciente. En el periodo intermedio el paciente puede ser alimentado
con dieta normal durante el da y NE por sonda por la noche, para alcanzar los aportes
necesarios.
Paulatinamente se introducen alimentos con textura crema (batidos de fruta espesos,
yogures, purs de verdura con carne) y bebidas espesadas. Los ltimos alimentos a
introducir son los lquidos, las sopas con pastas, los vegetales crudos y galletas.

SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUEMADO

El apoyo nutricional es una herramienta teraputica imprescindible en el manejo de

pacientes con quemaduras graves.
En estos pacientes, el establecimiento de soporte nutricional precoz es beneficioso,
atenuando el catabolismo (un ptimo manejo nutricional puede disminuir las prdidas
proteicas hasta un 50%) y mejorando la funcin inmunolgica y la supervivencia.
Durante la fase precoz el objetivo del soporte nutricional es minimizar las prdidas netas
proticas; durante el periodo de convalescencia maximizar la sntesis proteica.
El apoyo nutricional debe efectuarse en los casos que sea posible por va digestiva. Esto
no es posible en todos los casos, ya que el leo, predominantemente gstrico y clico
suele estar presente, al menos durante las primeras 24-72 horas tras la agresin
trmica, por lo que el empleo de la utilizacin de la va digestiva puede retrasarse hasta
despus de recuperada la normalidad del trnsito digestivo.
El empleo de la ruta enteral en el periodo inmediato tras la quemadura es til en la
disminucin del catabolismo, en el mantenimiento del peso del paciente, as como en el
mantenimiento de la integridad de la mucosa intestinal. El mantenimiento del trofismo
de la mucosa intestinal se muestra esencial para la preservacin de la funcin de
"barrera" del intestino, lo cual evitar la traslocacin bacteriana y el aumento de
permeabilidad para las endotoxinas, fenmenos que han sido relacionados en el
paciente quemado con el desarrollo de sepsis, hipermetabolismo y disfuncin
multiorgnica.
Un potencial efecto beneficioso aadido de la nutricin enteral es la prevencin de la
incidencia de hemorragia digestiva alta debida a un probable efecto protector sobre la
mucosa al aumentar el pH gstrico.
El volumen inicial de alimentacin enteral puede ser de 0.5 mililitros por kilo de peso y
hora en infusin continua de una mezcla isoosmolar,

para ir posteriormente

incrementando el volumen hasta completar los requerimientos totales. Se recomienda el

empleo de dietas polimricas, las cuales suelen ser suficientes para completar los
requerimientos en la mayor parte de los pacientes, aunque en algunos casos ser
necesario el complementar el aporte digestivo con la adicin de mdulos de protenas o
lpidos.
En aquellos casos de intolerancia digestiva de la dieta deber emplearse nutricin
parenteral mediante catter colocado en una va central, la cual ha de seguir los
principios generales y cuidados habituales de este tipo de aporte nutritivo.
Las necesidades calricas estn en relacin con la superficie quemada, y suponen entre
1.2 y 2 veces la tasa metablica basal, lo que equivale habitualmente a 35-40

kcal/Kg/dia. El mtodo ms exacto para estimar las necesidades calricas es la

calorimetra indirecta, no siempre disponible. Una aproximacin aceptable es el clculo a
partir del gasto energtico basal (frmula de Harris-Benedict), multiplicado por un factor
de estrs, que oscila entre 1.2 y 2 en funcin de la extensin de superficie cutnea
quemada.
Los carbohidratos deben constituir un 60%-65 % del total de caloras no proteicas, sin
sobrepasar 5 mg/kg/minuto. En ocasiones se presenta hiperglucemia y glucosuria por lo
que es necesario la administracin de insulina exgena para normalizar la glucemia y
mejorar la captacin de glucosa. En casos de intolerancia a la glucosa la utilizacin de
polioles (xilitol) y fructosa puede facilitar el aporte calrico. El resto de los
requerimientos calricos se cubren con lpidos, sin exceder los 5 gr/Kg/da en el adulto.
Las dietas que contienen cidos grasos omega-3 presentan potenciales efectos
beneficiosos sobre la respuesta inmune y una influencia en la menor prdida de peso en
este tipo de pacientes.
Los

requerimientos

proteicos

en

el

paciente

quemado

son

muy

elevados,

recomendndose la administracin de un 25 % de las caloras en forma de protenas,

con una relacin caloras/nitrgeno de aproximadamente 80-90/1, y entre 1.5 hasta ms
de 4 gramos de protenas por Kg/da.
Frmulas hiperprotecas: contienen una cantidad de protenas que constituyen ms
del 20% de las caloras totales de la dieta. Pueden ser:
Normocalricas, su concentracin es de 1 kcal/ml de frmula. Pueden contener o
no, fibra.
Hipercalrica, con una concentracin superior a 1,5 kcal/ml. Estas pueden o no
contener fibra en su composicin.

PROBLEMAS NEUROLOGICOS
Existe una estrecha relacin entre la enfermedad neurolgica y la nutricin. Por un lado,
existen factores relacionados con la situacin nutricional y con la dieta que pueden
favorecer el desarrollo de enfermedades neurolgicas. Por otro lado, los pacientes con
enfermedades neurolgicas, agudas o crnicas, presentan un elevado riesgo nutricional,
como consecuencia de diversos factores.

Las necesidades nutricionales de cada individuo varan a lo largo de la vida debido a

cambios fisiolgicos, psicosociales y patolgicos y, a consecuencia de ello, la
alimentacin tambin debe adaptarse de manera individualizada.
Accidente cerebrovascular (AVC) o ictus
El AVC es una enfermedad neurolgica no degenerativa y, actualmente, es una de las
causas ms importantes de mortalidad en las sociedades desarrolladas. Los factores que
conllevan el riesgo de sufrir una AVC son los conocidos para la arteriosclerosis: HTA,
edad avanzada, diabetes, tabaquismo.
En la fase aguda de la enfermedad, justo despus de tener el accidente cerebrovascular,
los pacientes presentan un elevado riesgo de sufrir desnutricin. Esto es debido, por un
lado, a la disminucin de la ingesta por la disfagia, y por el otro, al aumento de los
requerimientos energticos que a menudo presentan estos pacientes.
La disfagia no detectada y, por lo tanto, no tratada, comporta consecuencias muy
graves, como pueden ser las broncoaspiraciones y las neumonas.
La nutricin enteral (NE) va sonda est indicada en aquellos pacientes que no puedan
comer va oral. Generalmente, como primera eleccin siempre optaremos por la dieta
va oral con textura modificada, teniendo en cuenta la hidratacin y los suplementos
nutricionales si hacen falta. Al cabo de unos das ya se puede introducir la dieta oral
adaptada para, finalmente, retirar la sonda.
Enfermedad de Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer es un trastorno progresivo neurodegenerativo e
irreversible. La lesin afecta al crtex cerebral, especialmente a los lbulos frontales. Se
produce por varios factores, a pesar de que est muy delimitada cul es la causa. Los
sntomas son como los de una demencia progresiva con apraxia, trastornos del lenguaje
y, finalmente, se produce una alteracin de las actividades funcionales de la vida diaria.
Durante el curso de la enfermedad la mayora de pacientes muestra una prdida
involuntaria de peso con atrofia muscular. Esta prdida de peso es causada por la
disminucin de la ingesta que presentan estos pacientes al tener trastornos de la
conducta alimentaria, por el aumento de los requerimientos energticos y proteicos
causados por una mayor deambulacin de manera constante (puede aumentar entre
600-1.600 kcal/da) y por posibles agitaciones.

Enfermedad de Parkinson

La enfermedad de Parkinson es un trastorno neuromuscular degenerativo crnico que

lleva a una incapacidad progresiva. Est causada por la disminucin de los niveles de
dopamina en los ganglios basales del cerebro. Los sntomas ms frecuentes son
hipertona y rigidez, temblores, lentitud y disminucin de los movimientos voluntarios.
Los pacientes tambin presentan dificultad al masticar, deglutir y hablar.
La sintomatologa que a menudo presentan estos pacientes y que est directamente
relacionada con la desnutricin que frecuentemente sufren son:
Prdida de peso, causada tanto por la disminucin de la ingesta como por el
aumento de los requerimientos que producen los temblores.
Deterioro cognitivo y depresin.
Disfagia.
Uso de los medicamentos antiparkinsonianos que pueden provocar anorexia,
xerostoma, retraso del vaco gstrico, nuseas y estreimiento.
Los aminocidos de la dieta compiten por el mismo transportador con la levodopa (LDopa), que es el medicamento ms utilizado en el tratamiento del Parkinson.
Los factores que afectan a la absorcin de L-Dopa son:
La medida de la porcin de la comida.
El contenido energtico de la comida.
Las grasas, la viscosidad, la disminucin

de

la

acidez

gstrica

los

anticolinrgicos disminuyen el vaco gstrico.

Las dietas ricas en protenas reducen los efectos beneficiosos de la L-Dopa.
La vitamina B6 reduce los efectos teraputicos de la L-Dopa.
La vitamina C incrementa la absorcin.
Las recomendaciones dietticas para los pacientes en tratamiento con L-Dopa son las
siguientes:
Redistribuir las protenas durante el da para evitar tomar los alimentos ricos en
protena al mismo tiempo que la L-Dopa.
Restringir la ingesta proteica durante el da (< 10 g) y conseguir las necesidades
recomendadas

para

la

noche,

entre

la

cena

la

re-cena,

utilizando

preferentemente protenas de alto valor biolgico. Si hace falta, valorar la

necesidad de aadir suplementos proteicos por la noche.
Durante el da hay que evitar alimentos como: carnes, aves, pescados, lcteos,
huevos, legumbres, frutos secos y suplementos proteicos que habr que aadir
durante la noche.

Existe una compleja relacin entre la nutricin y el Sistema Nervioso Central (SNC),
incidiendo en muchos aspectos, algunos de ellos son:

La percepcin organolptica y de placer

La regulacin del apetito
Los procesos mecnicos de masticacin y deglucin
La habilidad manual
La postura, equilibrio y coordinacin
La regulacin del bolo alimenticio

Esclerosis mltiple
La esclerosis mltiple es una enfermedad autoinmune, se caracteriza por una
inflamacin crnica, desmielinizacin y gliosis, con una destruccin de la mielina del
SNC. Afecta a hombres y a mujeres por igual, y puede llegar en edades muy jvenes o
ms avanzadas. Los sntomas son mltiples y siempre dependern de la zona afectada.
Se recomienda llevar una alimentacin saludable, estilo mediterrneo, con pocas grasas
saturadas. La vitamina D es deficiente en personas con esclerosis mltiple, motivo por el
cual se recomienda aadir un suplemento de esta vitamina si fuera necesario.
La obesidad es frecuente en esta patologa, sobre todo cuando empieza la etapa en que
se reduce la movilidad y, por tanto, disminuye el gasto energtico, cuando la
enfermedad evoluciona, tambin hay riesgo de sufrir desnutricin.
La alteracin de la deglucin o disfagia es una de las incapacidades que ms afecta al
paciente neurolgico para obtener un ptimo soporte nutricional. Por otro lado, el
deterioro cognitivo, en algunos casos y los estados depresivos o de ansiedad, pueden
provocar inapetencia y rechazo de alimentos, llevando a la malnutricin del paciente.
Esta malnutricin favorece el empeoramiento de la patologa o a la aparicin de
enfermedades asociadas, que a su vez repercuten negativamente sobre el estado
nutricional y evolucin de la enfermedad de base.
Es fundamental en los pacientes con una enfermedad neurolgica crnica adaptar su
alimentacin acorde a las necesidades individuales, teniendo en cuenta sus hbitos
alimentarios, su capacidad de autoalimentacin e independencia para mantener un
buen estado de salud y calidad de vida.
ALIMENTACIN BSICA ADAPTADA O ABA
Si con la Alimentacin Tradicional existe el riesgo de no cubrir los requerimientos diarios,
la ABA es extremadamente til. Se trata de una familia de desayunos, comidas,
meriendas y cenas en forma de purs y papillas para elaborar el men diario. Puede
combinarse con la cocina tradicional. La ABA cumple 4 requisitos que solucionan los
problemas ms habituales:
Alta densidad nutricional: enriquecidos en protenas, energa, vitaminas y
minerales. Controlados en sal, azcar, colesterol, etc.

 Facilidad de masticacin y deglucin: texturas suaves y homogneas. Productos

espesantes para asegurar la deglucin de lquidos.
Facilidad de preparacin: instantneos y listos para usar
Gran diversidad de recetas: para variar en sabores y aromas, y asegurar una
buena aceptacin
NUTRICIN ENTERAL (NE): ORAL O SONDA
Si as no cubrimos los requerimientos diarios, se recurrir a la NE total. Existen distintos
tipos de frmulas (estndar, energticas, hiperproteicas, con fibra, para diabticos, etc.).
Tambin son diferentes las vas de administracin (sonda nasogstrica y gastrostoma),
su eleccin depende del tiempo que se prev dure la NE.
Los tipos de dieta enteral ms utilizados son la dieta estndar sin fibra y la dieta
estndar con fibra, El aporte medio recibido de dieta enteral (mediana: 1500 Kcal/da)
Administracin: 120 ml de suplemento con 1,5 kcal/ml y 62,5 g de protenas/l

NUTRICIN PARENTERAL (NPT)

Finalmente, si el sistema digestivo no puede utilizarse se emplear la NPT para
administrar los nutrientes necesarios directamente al torrente circulatorio.

FSTULAS GASTROINTESTINALES
Las fstulas son comunicaciones anormales entre 2 superficies epitelizadas. Las fstulas
del tracto gastrointestinal (GI) se subdividen en intensas, con la comunicacin entre el
tracto digestivo y las cavidades anatmicas preexistentes (pleura, mediastino,
peritoneo, retroperitoneo), y externas o enterocutneas (EC), entre una vscera hueca y
la piel. La mayora ocurren tras una intervencin o instrumentacin, aunque tambin
pueden aparecer de forma espontnea. El 90% de las fstulas digestivas son EC, y su
incidencia segn el tipo de ciruga es del 1 al 2% tras ciruga gstrica o duodenal y del
1% tras ciruga yeyunal o ileal. Tras la ciruga pancretica su incidencia es mayor: en
ciruga programada es del 20% y en ciruga por pancreatitis aguda, del 20 al 41%. Entre
el 75 y el 85% de las fstulas ocurren en el perodo postoperatorio, durante los 7 a 10
das despus de la intervencin, aunque algunas se pueden presentar ms tarde.
Entre el 15 y el 25% restante son espontneas, y las causas ms comunes son radiacin,
enfermedad intestinal inflamatoria crnica (EIIC), diverticulosis, apendicitis, isquemia
intestinal, erosin de tubos permanentes, perforacin de lceras duodenales y
neoplasias pancreticas o ginecolgicas.
Las fstulas por radiacin o neoplasia intestinal tienen posibilidades escasas de cerrarse,
mientras que las que aparecen en una EIIC se pueden cerrar para reabrirse ms tarde.

Las principales complicaciones de las fstulas incluyen la prdida de fluidos y electrolitos,

que vara en cualidad (segn el lugar de origen) y en cantidad (segn el dbito). En una
fstula de alto dbito prxima al ligamento de Treitz se pueden llegar a perder hasta 4 l
de fluidos ricos en electrlitos y protenas, que hay que reponer para mantener la
estabilidad hemodinmica del paciente. La malnutricin est presente entre el 55 y el
90% de los pacientes y es responsable de la alta morbimortalidad. La prdida potencial
de protenas por fstulas de alto dbito incluye 75 g de clulas descamadas y 75 g de
enzimas digestivas. Tres factores contribuyen a la malnutricin: la ausencia de una
ingesta adecuada, el hipercatabolismo asociado a la sepsis y la prdida de secreciones
ricas en protenas
Tipo de nutricin
En las fstulas de localizacin media (yeyuno e leon proximal) la nica alternativa
nutricional es la nutricin parenteral total (NPT).
En la fstula alta (por encima del ligamento de Treitz) y bajas (leon distal y colon) se
puede intentar NE. Para ello, se requiere un mnimo de 60-90 cm de intestino delgado
funcionante, preferentemente leon, para permitir la absorcin suficiente de nutrientes y
fluidos. Si este intestino es accesible y el paciente no tiene obstruccin distal o leo
paraltico, se debe intentar NE. En el caso de fstulas altas el acceso se har mediante
una sonda u ostoma de localizacin distal a la fstula.
En cuanto al tipo de NE, en las fstulas esofgicas, gstricas y colnicas se tolera bien
una dieta polimrica; en las fstulas de intestino delgado y pancreticas podra ser
necesario utilizar dietas oligomricas o peptdicas, aunque tambin se pueden aadir
enzimas pancreticas a la dieta polimrica.
El soporte nutricional ha de iniciarse lo ms pronto posible para prevenir el deterioro del estado
nutricional o mejorarlo en caso de que ya exista un dficit. Las necesidades energticas
dependen del dbito de la fstula, del estado nutricional previo y de la existencia o no de sepsis.
Se calcula el gasto energtico basal (GEB) mediante la frmula de Harris-Benedict y se aplica un
factor de estrs que es de 1,3-1,5 en las fstulas de dbito bajo y medio; en las de dbito alto las
necesidades pueden aumentar hasta 1,5-2, especialmente si hay sepsis asociada. Las
necesidades proteicas suelen estn aumentadas y oscilan entre 1,25 g/kg/da en las fstulas de
dbito bajo y 1,5-2 g/kg/da en las de dbito medio y alto, en ausencia de fallo heptico o renal.

FRMULAS POLIMRICAS
Son frmulas preparadas industrialmente donde los nutrientes se encuentran en su
forma completa, contienen molculas de peso molecular elevado y requieren una
digestin qumica antes de ser absorbidos. Las frmulas polimricas son las ms

utilizadas y se presentan en forma lquida o en polvo. Contienen la cantidad de

protenas, lpidos e hidratos de carbono adecuada para conseguir una alimentacin
equilibrada.
Son fciles de emplear, ya que se puede planificar una dieta completa calculando las
necesidades energticas de cada paciente. Contienen protenas completas, de alto valor
biolgico como la leche, la soja o la carne. Son protenas de alto valor biolgico, por
contener una gran cantidad de aminocidos esenciales.
Las frmulas polimricas se clasifican en:
Frmulas normoproteicas, aquellas que aportan aproximadamente un 15% de las
caloras totales en forma de protenas. Dentro de este grupo podemos encontrar:
Hipocalricas, cuya concentracin es menor a 1 kcal/ml. Estas pueden o no
contener fibra.
Hipercalricas, la concentracin es superior a 1,5 kcal/ml. Estas pueden o no
contener fibra.
Normocalricas, concentracin de 1 kcal/ml aproximadamente. Estas pueden o no
contener fibra.
Frmulas hiperproteicas, contienen una cantidad de protenas que constituyen ms
del 20% de las caloras totales de la dieta. Pueden ser:
Normocalricas, su concentracin es de 1 kcal/ml de frmula. Pueden contener o
no, fibra.
Hipercalrica, con una concentracin superior a 1,5 kcal/ml. Estas pueden o no
contener fibra en su composicin.
Frmulas oligomricas
En estas frmulas, los nutrientes estn predigeridos para facilitar su absorcin. Se
emplean cuando la capacidad digestiva y absortiva del paciente est disminuida.
Las protenas se presentan bajo forma de hidrolizados proteicos. Al tratarse de
molculas pequeas, la osmolalidad de la frmula aumenta y el sabor se resiente.
Existen frmulas normoproteicas o hiperproteicas. Los hidratos de carbono se obtienen
principalmente de la dextrinomaltosa y tambin de oligosacridos y disacridos. Suelen
encontrarse en un porcentaje superior al que presentan en las frmulas polimricas.
Los lpidos se encuentran en cantidades adecuadas, pero normalmente, en una
proporcin inferior a la que tienen en las frmulas polimricas. Se presentan en forma de
triglicridos de cadena larga y de cadena media, estos ltimos son ms fciles de digerir
y absorber. Los triglicridos de cadena media (MCT) se obtienen por destilacin
fraccionada de aceites como el de coco y son adecuados para pacientes con problemas
de malabsorcin de grasas.

Estas dietas son tericamente adecuadas, pero presentan el inconveniente de que al

diluirlas en la proporcin 1kcal/ml pueden presentar una osmolaridad elevada, mayor a
500 mOsm/l, pudiendo provocar diarreas hiperosmolares.
Las frmulas oligomricas ms empleadas son de dos tipos:
- Normoproteicas, la concentracin de protenas es semejante a la de una dieta
equilibrada, 10-15% del total de caloras que aporta la dieta.
- Hiperproteicas, la cantidad de protenas de la frmula es mayor del 20% del total de
caloras que aportan en total todos los nutrientes.

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