UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FILIAL ICA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA
PLAN DE CUIDADOS FUNCIONALES
ALUMNA: silvera de la cruz juan carlos
FECHA: 13/ 09/ 2016
CASO CLINICO

NOMBRE DEL CLIENTE: Lengua Ramos Luz zully

SERVICIO Y CAMA: Ciruga Especializada
EDAD: 24 aos
OCUPACION: Ama de Casa
RELIGION: Catlica
GRADO DE INSTRUCCIN: Superior Universitaria
DIAGNOSTICO MEDICO:
fractura de platilla
I.

Poli contuso por accidente de trnsito +

VALORACION:
1) Situacin Problemtica: Sra. LRM paciente adulta
24 aos edad, de sexo femenino se encuentra en el
tercer piso en cama 328/b en el servicio de ciruga
especializada en el HOSPITAL REGIONAL DE ICA con
un diagnstico de: poli contusa por suceso de transito
+ fractura de platilla tibial derecho A la observacin:
paciente se encuentra compaa de familia inquieta
con ansioso de irse a su casa haver su hijo (con su
hijo) en posicin
flower con tendencia de sueo
tambin vemos que no quiere mover pies por que
siente dolor
En la exploracin fsica
se encuentra mal estado
nutricin (MEN), mal estado de higiene (MEH) piel
reseca, escamoso, bajo en masa muscular, en mal
estado de higiene, cabello con presencia de caspa y
Labios resecos ,lengua saburral, cansada
con
presencia de ojeras
MIENBROS SUPERIORES: va perifrica endovenosa
(catter) ms llave doble va premiable (miembro

superior izquierdo)Al control de las funciones vitales

(CFV) presenta

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FILIAL ICA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA

2) Datos Subjetivos:
En paciente nos refiere
que ella fue envestida por un auto
presenta dolor en la zona de la plantilla
no puede mover mi pies porque me duele
quiera irme a ver a mi hijo que esta con mi mama
me siento mal porque me pasa esto
me duele la aguja que est en mi mano

Datos Objetivos:
Paciente se encuentra en el servicio de ciruga
especializada cama N 328/b en con va en el dorso
de la mano, Se observa al paciente no quiere mover por
dolor (EVA 7/10) Se observa al paciente ansioso e
intranquilo presenta Presencia de va perifrica en M S
D prolongada ms de 3 das. Presencia de hinchazn .Al
control de sus funciones vitales:
P/A 110/70mmhg
T: 36, 9
P: 95 x"
R: 20 x"

3) Dx. Medico:
Poli contuso por accidente de trnsito + fractura de
platilla
4) Tratamiento medicamentos (Kardex y su horario)

Dieta liquida
NaCl 0.9 x 1000
Metamizol 2 gr E.V C/8 horas
Tramal 50 mg E.V condicional al dolor

5) Ex. De Laboratorio, Ex. Especiales, fechas y

preparacin

Creatina
Glucosa
Urea

0.67 mg/dL
115 mg/dL
10 mg/dL

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FILIAL ICA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA

II.

PLAN DE ATENCION

DIAGNOST
ICO
ENFERMER
O

OBJETIVOS
ESPECIFIC
OS

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
(ACCIONES DE
ENFERMERA)

FUNDAMENTO O BASE
TEORICA

EVALU
ON

.
dolor
agudo
(00132) r/c
agentes
biolgico
(fsicos) m/p
( no quiere
mover por
dolor (Eva
7/10)

aliviar el
dolor del
paciente
con
tratamiento
prescrito
por el
mdico y
enfermera
en la
estancia
hospitalaria

1. Relacin
enfermera (o) y
paciente
2. Realizar control
de funciones
vitales
3. Evaluar el dolor
segn la escala
de Eva
4. Administra
medicamento
como analgsico
5. Revaluar la
escala de Eva
6. Brindar

a) Observar en el
enfermo reacciones
como signo de
debilidad y
alteraciones de los
signos vitales
b) La escala valorativa
nos permitir saber
cul es la intensidad
del dolor
c) Nos permite saber si
el dolor ha
disminuido e
identificar la
electiva de
intervencin de

Pacie
logr
disminu
dolo

comodidad y
confort al
paciente
7. Brindar un
ambiente
tranquilo

enfermera
d) La comodidad del
paciente en su
unidad va a
favorecer la
tolerancia del dolor
e) Evitar perturba al
paciente
mantenindolo
tranquilo
f) Permite registra
paso a paso de los
cuidados de
enfermera que se
brinda la paciente
familia o comunidad

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FILIAL ICA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA

III.

PLAN DE ATENCION

DIAGNOSTI
CO
ENFERMER
O

OBJETIVOS

INTERVENCIONE
S DE
ENFERMERA

FUNDAMENTO O BASES
TEORICA

EVALUAC

Riesgo de
infeccin r/c
procedimient
os invasivos

Paciente no
mostrara
signos de
infeccin
durante su
hospitalizaci
n

1. valorar el
estado de va
perifrica.

1. a travs de la valoracin
podemos identificar las
condiciones en que se
encuentra una va perifrica
y tomar decisiones
oportunamente.

2. valorar signos
de infeccin.
2. identificando estos signos
nos permite estar alerta a
cualquier complicacin.
3. Realizar
cambios de va
perifrica.

4. Verificar la
permeabilidad de
la va perifrica.

5.Orientacin y
consejera al
paciente y familia
sobre los cuidados
de la va perifrica

6. Realizar
Anotaciones de
enfermera.

3. para evitar
complicaciones mayores.

4. al observar la
permeabilidad de la va
permite conocer si hay
obstruccin, para actuar
oportunamente.

5.Una adecuada
informacin al paciente y
familia mejora los cuidados
que debe tener en la va
perifrica

6.toda actividad o
procedimiento debe ser
registrado en las
anotaciones de enfermera

Paciente n
mostro sig
de infecci
durante su
hospitaliza

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FILIAL ICA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA
ANEZOS N*5
GUIA DE ENTREVISTA
1. INICIO Y ORIENTACION
Presentacin de alumno (INICIO DE LA RELACION TERAPEUTICA)
Dirigirse al paciente con respeto y calidez
A. DATOS DE FILIACION
NOMBRES : : Lengua Ramos Luz cully
FECHA DE NACIMIENTO:1991/2/9
LUGAR DE NACIMIENTO : subtanjalla #sin numero
EDAD:
24
SEXO:
femenino
ESTADO CIVIL: madre soltera
GRADO DE INSTUCCION : Superior Universitaria
DOMICILIO : ----------------------------2. CUERPO O TRABAJO
B. DATOS DE HOSPITALIZACION
HOSPITAL: Hospital Regional De Ica
SERVICIO: Ciruga Especializada
NRO.H.CL_19978
FECHA DE INGRESO:04/09/2016
NRO.CAMA:328B
DX MEDICO: Poli contuso por accidente de trnsito
Fractura de platilla
C. ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedades propia de la infancia
----------------------------------------------

Recibi tratamiento mdico y evolucin

---------------------------------------------- Intervenciones quirrgicas
---------------------------------------------- ACCDENTES
ALERGIA
D. FINCIONES BIOLOGICAS
ALIMENTACION: Dieta blanda
ELEMINACION: 2deposicion y 3 diuresis
REPOSO-SUEO: por rato soolienta
SED: poca sed tengo
ACTIVIDAD: estudiante de universidad

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FILIAL ICA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA
E. HABITOS NOCIVOS
TABACO : No
ALCOHOL Fiesta familia
CAF: No
TE: Pocas veces
DROGAR: Nunca
F. ANTECEDENTE FAMILIARES
PADRE: Si
HERMANOS:3Hermanos
HIJOS:2hijos
G. ANTECEDENTES SOCIO CULTURAL ECONOMICO
RELACIONES INTERPERSONALES: Si
DEPENDENCIA ECONOMICA: SI
TRABAJOS REALIZADOS : Tienda en mi Casa
EDUCACION: Universidad
AMBIENTES DONDE VIVE: Separado a mi Familia
RELIGION: Catlica
HOBBIE:
H. ANTECEDENTES PSICOLOGICOS
ANSIEDAD: Pocas
TEMOR :No
MIEDO: Cuando estoy sola en mi casa
ANGUSTIA: si
I. ANTECEDENTE ALIMENTICIOS
TIPOS DE ALIMENTACION: Diferente tipos de comida
DIETA : Pocas veces
J. MOTIVO DE CONSULTA
CAUSAS DE ASISTENCIA AL HOSPITAL
3. FINAL O CIERRE
Informacin al cliente de que la entrevista est finalizado
Agradecimiento por su colaboracin

Despedirse amablemente
Estudiante: Silvera de la cruz juan Carlos
Fecha: 13/09/2016