Hola! espero y te sirva este aporte...

;)
solo tienes que llenar los espacios en blanco
deacuerdo a tu informacion
Con este formato solo podras justificar faltas
no podras surtirte de medicamendo y (o) utilizarlo como
verdadero en las istalaciones del IMSS
NO ME HAGO RESPONSABLE DEL MAL USO Y MANEJO
DE ESTE MATERIAL!!!
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https://www.youtube.com/user/YoshiTutoriales
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