1 Assessment of the seriously ill patient

Fase 1, primary survey, whats the main physiological problem

History

Examination

Phase 1
Initial contact first minutes
Primary survey
Whats the main physiological
problem?
Main features of circumstances and
environment
- getuigen, bekenden, ZH
personeel
- hoofdsymptomen: pijn,
benauwdheid, faintness
- trauma?
- Operatief/non-operatief
- Medicatie/intoxicatie
Look, listen, feel
- airway
- breathing and oxygenation
- circulation
- level of bewustzijn

Chart Review, Essential physiology, vital signs

Documentation
- HF, hartritme
- RR
- AF, saturatie (pulse
oximetry)
- Level of consciousness
Investigations
- bloedgasanalyse (evt
veneus)
- bloodglucose
Treatment

Phase 2
Subsequent reviews
Secondary survey
Whats the main underlying cause?
Meer gedetailleerde informatie
- huidige klacht
- recente historie, chronische
ziektes, operaties
- psychosociale en lichamelijke
onafhankelijkheid
- medicatie/allergien
- familiehistorie
- ethische/legale issues
- systeem review
Structured review of organ systems
- respiratoir
- cardiovasculair
- buik/tr. Urogenitalis
- central nervous,
musculoskeletal systems
- endocriene, hematologische
systemen
Case record and note keeping
- examine medical records if
available
- formuleer specifieke diagnose
- documenteer

- lab
- radiology
- ECG
- Microbiology
Proceeds in parallel with the above Refine treatment, assess responses,
- zuurstof
review trends
- iv fluids
- provide specific organ system
- assess response tot
support as required
immediate resuscitation
- choose appropriate site for care
- call for more experienced
- obtain specialist
advice and assistance
advice/assistance

Assessment of Airway/Breathing
Airway
Oorzaken van obstructie: blood, braaksel, corpus alienum, CNS depressie, direct trauma,
infectie, ontsteking, laryngospasme
Look for: cyanose, veranderd ademhalingspatroon/frequentie, gebruik accesoire
ademhalingsspieren, verminderd bewustzijn, tracheal tug.
Listen for: luidruchtige ademhaling (grunting, stridor, wheezing, gurgling). Complete
obstructie resulteert in stilte
Feel for: vermindere of afwezige luchtstroom
BREATHING
Oorzaken van inadequate ademhaling
- depressed respiratory drive: e.g. CNS depressie
- decreased respiratory effort: e.g. spierzwakte, nerve/spinal cord schade, thoraxwand
afwijkingen, pijn, delibilitation
- pulmonary disorders: e.g. pneumo/hemothorax, aspiratie, chronisch obstructieve
pulmonary embolus, longcontusie, acute long injury, ARDS, longoedeem
Look for: cyanose, veranderd ademhalings patroon en frequentie, symmetrie en diepte van
ademhaling, zweten, verhoogde jugular venous pressure, gebruik van accesoire
spieren, tracheal tug, veranderd bewustzijn, zuurstof saturatie
Listen for: benauwdheid, onmogelijkheid te praten, luidruchtige ademhaling, percussie,
auscultatie
Feel for: symmetrie en extent van thorax bewegingen, trachea positie, crepiteren, abdominal
distension
Assessment of the circulation
Oorzaken van inadequate circulatie
- primair: direct involving het hart: ischemie, geleidingsstn., klepdefect,
cardiomyopathy
- secundair: pathologie elders: drugs, hypoxie, electrolietstn., sepsis
Look: verminderde perifere perfusie (pallor, coolness), hemorrhagie (duidelijk of verhuld),
veranderd bewustzijn, dyspneu, vermindere mictie
Listen: additionele of veranderde harttonen, carotis souffle
Feel: precordiale cardiac pulsation, pulses (centraal/perifeer) assessing rate, quality,
regularity, symmetry
Kussmaul ademhaling: toegenomen diepte van de ademhaling vb metabole acidose
Cheyne-Stokes: periodieke ademhaling vb door ernstig hersenstamletsel of cardiale dysfunctie
2. Airway management
Onderzoek:
- mate van bewustzijn en aanwezigheid van apneu
- injury van de luchtweg
- thoraxexcursies: afwezigheid = apneu, extreme bewegingen gaan niet garant voor een adequate
ventilatie
- suprasternale, supraclaviculaire, intercostale intrekkingen
- auscultatie nek en thorax
- gag reflex en hoestreflex

Triple airway maneuver:

nek extensie
Elevatie mandibula
Openen van de Mond

Oropharyngeal airways is gecontraindiceerd als luchtwegreflexen intact zijn: braken gagging,

laryngospasme wordt dan opgewekt
Nasopharyngeal airway is gecontraindiceerd bij verdenking op schedelbasis fractuur
Manuele geassisteerde ventilatie is geindiceerd bij:
- apneu
- inadeqate tidal volumes
- als ondersteuning bij spontane inspiratie
- hypoxie samen met slechte spontane ventilatie
Laryngeal Mask Airway (LMA)
- bowl shaped cuff die in de farynx past achter de tong
- gebruik als mask ventilatie is lastig
- gebruik bij lastige intubatie als geleider
- minder sedatie vereist dan bij laryngoscopie
Techniek figure 2-4 blz 2-10
Esophageal-Tracheal Combitube (ETC)
- dual lumen met twee opblaasbare balloncuffs (1 om farynx af te sluiten)
- gebruikt voor blinde intubatie
- kan ventilatie geven als distale deel in oesophagus zit, dit deel kan gebruikt worden bij uitzuigen
Endotracheale intubatie
Indicaties:
- bescherming ademweg
- verlichting van obstructie
- voorzien van mechanische ventilatie en zuurstof therapie
- respiratoir falen
- shock
- hyperventilatie voor intracraniele hypertensie
- reductie van inspanning voor ademhaling
- mogelijkheid om uit te zuigen
Factoren die intubatie bemoeilijken zijn:
- neck mobiliteit: aanwezigheid van mogelijk CWK injury
- external face: micrognatie of assymmetrie door bv chirurgie, bloeding uit neus/mond
- mond: temporomandibular joint afwijking waardoor beperkte mondopening
- Tong en farynx: te grote tong waardoor moeilijk zicht
- Kaak: korte onderkaak, larynx ligt dan meer naar voren, vaak laryngoscoop nodig
Opties als intubatie niet lukt:
- LMA of ETC
- Naald cricothyrotomy
- Chirurgische cricothyrotomy/tracheastoma

Farmacologische voorbereiding voor intubatie

Analgesie/anesthesie
- lidocaine spray in post. wand van farynx en bdz in tonsillar fossae ( niet > 300 mg/4 mg/kg)
- soms analgesie

Sedatie/Amnesie
- Fentanyl 25 100 g i.v. bolus every several minutes, kortwerkend, snelwerkend, reversibel door
nalaxone. Stijfheid van thoraxwand bij snelle toediening. Geeft analgesie maar awareness voor
procedure blijft. Vermindert sympathische respons.
- Midazolam 1 mg i.v. bolus, sedatief voor enkele minuten, amnesie. Benzodiazepine Snel en
kortwerkend, reversibel door flumazenil
- Etomidate 0,3 0,4 mg/kg, bolus, sederend, vooral in schedelletsel, kan myoclonus (incl trismus)
induceren., evt 50 g fentanyl, niet reversibel, houdt betere tensie
- Lidocaine 1 1,5 mg/kg iv bolus, verminderd hemodynamische en trachea respons op intubatie, in
schedelletsel, 2-3 minuten voor laryngoscopy toedienen.
Neuromusculair blockers
- succinylcholine 1 1,5 mg/kg iv bolus, snel en kortwerkend, kan fasciculaties geven, indien
abdominaal dan kan braken optreden. Gecontraindiceerd bij oogletsel geeft verhoogde
intraoculaire druk, relatief gecontraindiceerd bij schedelletsel/hyperkaliemie. ( geeft 1 mmol
kaliumsteiging)Verlengd effect in patienten met atypische cholinesterase of verminderd
pseudocholinesterase.
- Vecuronium 0,1 0,3 mg/kg, (esmeron) Rocuronium 0,6 1 mg/kg, Cisatracurium 0,1 0,2
mg/kg iv bolus, geen fasciculaties, langzamere spierparalyse, langerwerkend dan succinylcholine,
duurt 3 min.
Rapid sequence Intubatie (RSI)
Simultaan toedienen van sedativum (1) en neuromusculaire blocker (3) samen met druk op het cricoid (2)
opgevolgd door intubatie. Evt. ook opiaat. 3 min. preoxygeneren
Vroege complicaties van tracheale intubatie:
- verandering in hemodynamiek: hypertensie, tachycardie, hypotensie en verminderde cardiac
output
3. Cardiopulmonale/cerebrale resuscitatie
Evaluatie
Schat situatie in (bewustzijn, resp. effort, spontaan ademen of niet, primaire defibrillatie of precordiale
stomp
Delegation
a. airway management
b. thorax compressie, 2 (ventilatie) 15 compressies, 100/min, of 1 5 als pt geintubeerd is
c. sluit ECG monitoring aan
d. infuus
e. medicatie
f. medische status/historie
g. waarschuw behandeld arts van pt
h. verwijdig overtollig personeel/meubels etc
Continuing resuscitatie
1. lab: glucose, bloedgas, K, Ca, Mg
2. review pt status en bekijk medicatie
3. Indien onduidelijkheid over NTBR dan alles doen
4. familie bellen
5. transfer naar IC/CCU
Bij milde hypothermie is actieve opwarming niet nodig. Bij hyperthermie moet zo snel mogelijk een
normale temperatuur bereikt worden. Insulten moeten agressief behandeld worden om verdere
hersenschade te voorkomen.

Ademstilstand in de niet geintubeerde patient

1. vaak VF, vroege endotracheale intubatie geeft meest effectieve oxygenatie
Ademstilstand in geintubeerde patient
1. denk aan barotrauma (spanningspneu), ventilator defect, verplaatsing tube of obstructie
2. direct disconnect en beademing met de hand met 100% O2
PEA: pulseless electrical activity = emd = electromechanische dissociatie
Oorzaken:
M: myocardinfarct
A: acidose
T: Tension pneu
C: cor tamponade
H : Hyper/hypokalieme
H : Hypothermie
H: Hypovolemie
H: Hypoxie
E: Embolie
D: Drugs
Bij spanningspneu: 16-18 gauge catheter, 2e intercostaalruimte, midclaviculair

4. Diagnosis and management of acute respiratory failure

Acuut respiratoiry failure:
1. hypoxemisch : PaO2 </= 6.7 kPa, bij acuut longfalen of acuut longoedeem
2. hypercapnisch : PaCO2 >/= 6,7 kPa, bij ernstige luchtweg obstructie, centraal respiratory failure
of neuromusculaire resp. failure.

Hypoxemisch respiratory failure

Oorzaken: onderste luchtwgen en parenchym
a. neoplasma
b. infectie: viraal, bacterieel, fungaal, mycoplasma
c. Trauma: longcontusie, longlaceratie
d. Anders: bronchospasme, hartfalen, ARDS, interstitiele longziekte, longembolie, atelectase,
CF

Hypercapnische respiratory failure

Oorzaken:
Hersens
a. Drugs: opioiden, benzodiazepinen, propofol, barbituraten, general anesthetics, poisons
b. Metabool: hyponatriemie, hypocalciemie, hypercapnie, alkalose, hyperglycemie, myxoedeem
c. Neoplasma
d. Infectie: meningitis, encephalitis, abces, polio
e. Toegenomen intracraniele druk
f. Anders : centrale alveolaire hypoventilatie, obstructieve slaap apneu
Neuromusculair
a. Trauma : spinal cord injury, diafragma injury
b. Drugs/poisons : neuromusculaire blockers, aminoglycoside ab, arsenicum, strychnine
c. Metabool : hypo-, hyperkaliemie, hypofosfatemie, hypomagnesiemie
d. Neoplasma
e. Infecties: polio, tetanus
f. Anders: motor neuron disease, myastenia gravis, MS, spierdystrofie, Guillain-Barre syndroom

Bovenste luchtwegen
a. Weefsel vergroting: tonsil/adenoid hyperplasie, maligne neoplasma, poliepen, goiter
b. Infectie: epiglottitis, laryngotracheitis
c. Trauma
d. Anders: bilaterale stemband paralyse, larynx oedeem, tracheomalacie, cricoarytenoid artritis
Thorax afwijkingen
a. Trauma: rib#, fladderthorax, brandwonden
b. Anders: kyphoscoliose, scleroderma, spondylitis, pneumothorax, pleurale effusie, fibrothorax,
achteroverliggend, obesitas, pijn, ascitis
Bij hypoxemie is er sprake van een wanverhouding tussen ventilatie perfusie. Perfusie neemt vaak
toe bij ontsteking maar ventilatie af.
PAO2 = FIO2 (PB 47) (1,25 PaCO2)
PA = alveolaire druk
Pa = druk in circulatie
FIO2 = oxygen supplementation (als fractie), O2 die je geeft)
PB = barometric pressure
P(A-a)O2 gradient = < 1.3 kPa (jongeren) of < 2,7 (in alle patienten)
Een normale gradient betekent hypoxemie door hypercapnie. Verhoogde gradient wijst op
parenchymziekte (V/Q mismatch) als oorzaak voor hypoxemie
Hypercapnie
VA = (VT VD)f
VA = alveolair minuut volume
VT = Tidal volume
VD = dode ruimte
F = AF
Verhoogd PaCO2 normaal verhoogd de ademprikkel. Bij hypercapnic resp. failure:
1. pt is niet in staat het verhoogde PACO2 waar te nemen a.g.v. drugs, alkalemie, COPD etc
2. Neurologische afw om te signaleren: spinal cord injury, neuromusculair blockers, guillainBarre, MG etc
3. Onmogelijk om te reageren door vermoeidheid, ondervoeding, dystrofie etc
FVC = forced vital capacity
Toegenomen VD kan hypercapnie geven: hypovolemie, longembolie, slechte CO
Klinische presentatie van respiratory distress
1. veranderd bewustzijn, agitatie somnolentie
2. toegenomen inspanning om te ademen
3. bradypnea
4. cyanose van mucosale membranen (tong, mond etc) of nagel bed
5. Diaphorese, tachycardie, HT
Neuscannule
1.
2.
3.
4.

100 % zuurstof
lage flow rate (0,5 5 l/min), low oxygen
FIO2 hangt af van het minuut ventilatie van de patient
maximale tracheale FIO2 0,4 0,5 (40-50%)

Venture Mask
1. 100% zuurstof
2. hoge flow rate
3. FIO2 kan precies geregeld worden tussen 0,24 0.50
4. high flow, controlled oxygen device
5. vooral bij COPD
Aerosol Face Mask
1. variable oxygen moderate flow device
2. 100% O2 gemend met room air
3. FIO2 van te voren ingesteld
Reservoir Face Mask
1. 100% O2
2. High oxygen, high flow device
3. FIO2 max 0,6 0,7
Resuscitatie Bag-Mask-Valve Unit
1. High oxygen, high flow device
2. > 15 l/min O2 dan sufficiente flow en hoge oxygen supply
Noninvasive Possitive Pressure Ventilatie (NPPV)
1. CPAP : continuous positive airway pressure (via mechanische ventilator door face mask)
a. = functioneel gelijk aan PEEP (via tube): positive end-expiratory pressure
2. BIPAP : Bilevel positive airway pressure
Combinatie van PSV (pressure support ventilation) en CPAP. PSV -> IPAP = inspiratory positive
airway pressure) CPAP -> EPAP = expiratory positive airway pressure
Indicatie voor NPPV:
1. alert, cooperatieve patient wiens resp. conditie binnen 48-72 uur zal verbeteren
blz 4-10 guidelines
Farmacologie
1. B-2 antagonist inhalatie: stimulatie van B2 adrenerge receptoren geeft bronchiale en vasculaire
gladde spier contractie
a. Albuterol
0,5% opl
Aerosol
2,5 5 mg 2-4 hr, 0.05 0.15 mg/kg 4-6
hr in kinderen
b. Levalbuterol
c. Metaproterenolsulfaat
d. Terbutaline
e. Epinephrine
f. Racemic epinephrine
2. Anticholinerge stoffen
a. Ipratropium bromide: trager effect, bronchodilatatie, beter in COPD/astma
3. Corticosteroiden
a. Methylprednisolon
4. Theophylline Preparaten: matige bronchodilatatie,
a. Aminophylline
5. Antibiotica
a. Klebsiella, Streptococcus, Moraxella catarrhalis, H influenza etc

H 5 Mechanische Ventilatie
Types of ventilator breaths
A. Volume-Cycled Breath = Volume Breath
i. Vaste tidal volume (ongeacht druk, evt max druk in te stellen)
B. Time-Cycled Breath = Pressure control Breath
i. Constante druk voor een constante tijd, Vt verandert als long weerstand of
thoraxwall compliance verandert.
C. Flow Cycled Breath = Pressure Support Breath
i. Druk staat vast, patient ademt deels zelf
Modes of mechanical ventilation
Assist control Ventilation = AC
1. volume cycled/time cycled (PC)
2. vaste VT (volume ventilation) of vaste druk en tijd (PC)
Pressure Support = PSV
1. vaste druk
SIMV = synchronized intermittent mandatory ventilation
Je geeft de pt een bepaalde tijd om zelf te ademen, indien dat niet lukt dan neemt de machine dat over,
drukgestuurd.
CMV = controlled mechanical ventilation
Table 5-2 blz 5-5
Continuing care during mechanical ventilation
A. Inspiratory pressure
i. PIP = peak inspiratory pressure
ii. IPP = inspiratory plateau pressure = pressure to overcome elastic recoil, beste
schatting van peak alveolar pressure
Verhoogde IPP kan verlaagd worden door:
Verlagen PEEP, vermindert ook oxygenatie
Verlagen VT, leidt tot hypercapnie door reductie in minuut ventilatie. Kan geaccepteerd worden
als IPP gereduceerd moet worden. -= permissive hypercapnie. Dit niet gebruiken bij verhoogde
intracraniele druk.
B. Inspiratory time : Expiratory time relationship en auto PEEP
a. Totale respiratory cycle time = 60 sec
b. Inspiratie : expiratie tijd = 1: 2
c. Bij chronisch long disease: exp. Tijd wordt langer
Nadelen van PEEP:
1. barotrauma
2. hypotensie en afgenomen CO
3. Toename in PaO2 (toename in dode ruimte)??????????????????copd
4. verslechterde oxygenatie????
FIO2
1. streef naar </= 0,5 = 50% O2 binnen 24 uur

Minute ventilation
VA = (VT VD) f = ademminuutvolume
H 6 Basic Hemodynamic monitoring
Pulse Oximetry
Meet oxyhemoglobine saturatie
Meetfouten mogelijk als:
- donkere huid, valse nagels, nagellak, systemisch/lokale hypothermie, hypotensie, slechte regionale
perfusie, hyperlipidemie. Anemie geeft geen error zolang Ht > 15%. Propofol en lipid infusion
geven vals verhoogde SpO2.
- Externe factoren als heldere kamerverlichting, slecht aangrenzende probe en beweging van de
sensor kan interfereren met de signaal reception.
- Als de pols gemeten met de puls oximeter overeenkomt met de pols gemeten met een ander
apparaat dan speelt geen van bovenstaande fouten een rol
- SpO2 is vals verhoogd als carboxyhemoglobine is aanwezig, de pols is dan wel betrouwbaar.
Bloeddrukmeting
- automatische apparaten zijn minder betrouwbaar als het gaat om shock, mechanische ventilatie en
aritmieen
Arterielijn
- zinnig als meer dan 4 bloodsamples per 24 uur genomen worden
- complicaties: hematoom, bloedverlies, trombose vd arterie, proximal or distal embolization,
pseudoaneurysma van de arterie, infectie.
- Errors door: veranderingen in elasticiteit van de vaatwand, kleine trombi rond/in de catheter,
luchtbellen in het systeem.
Centraal veneuze lijn
- indicatie: meten van CVD (meet druk re-hart), grote veneuze toegang, lastige/long term veneuze
toegang, toedienen van irriterende drugs/TPN, hemodialyse, tijdelijke pacing draad, a. pulmonalis
catheter
Determinants of oxygen delivery
- DO2 = CO x CaO2 x 10
DO2 = oxygen delivery, CO =cardiac output, CaO2 = arterieel O2 ml/dl n = 22
SaO2, PaO2, Hgb
Cardiac output
Hangt af van slagvolume en hartritme. Deze hangen weer af van pre/afterload.
Tabel 6-4
Preload; schatting van ventrikel volume aan het eind van de diastole (EDP).
PAOP = pulmonary artery occlusion pressure.= wedge: zegt iets over linker ventrikeldruk
Afterload: systemische vasculaire weerstand, de spanning die het LV moet opbrengen om gedurende de
systole bloed uit te pompen.
Hart contractiliteit.

H7 Diagnosis and management of shock

Cardiogene shock
Bloedstroom in inadequaat door een defect in cardiaal functioneren.
Hypovolemische shock
Door vermindering van intravasculair volume door bv bloeding, braken, diarree, dehydratie of verlies in
derde ruimte
Distributieve shock
Verlies van perifere vaattonus met relatieve hypolvolemie tot gevolg.Bv sepsis, anaphylactische shock,
acute bijnierinsufficientie en neurogene shock.
Obstructieve shock
Impedance of adequate cardiac filling. Bv pulsus paradoxus =. Daling van 10 mmHg gedurende systole
gedurende inspiratie.
Type shock

PAOP

CO

Cardiogeen
Hypovolemisch
Distributief
Obstructief
- harttamponade
- longembolie

of nl

of nl of

Systemic Vascular
resistance

of nl

???

Behandeling van shock

Cardiogene shock
- verbeteren van myocard functie en corrigeren van arritmieen
Hypovolemische shock
- aanvullen van volume met bloed en colloid/nacl
Distributieve shock
- aanvullen van volume middels colloid
- antibiotica bij verdenking sepsis
- inotropica: dobutamine, dopamine, norephinephrine
Obstructieve shock
- relieve of the obstruction : pericarciocentesis
- geen diuretica
Fluid therapy
- crystalloid: Ringer, NaCl
- colloid:hetastarch, albumine, gelatine
- Packed cells: om O2 transport te verbeteren
- Fresh frozen plasma: bij stollingsproblemen
Vasopressoren en inotropica
Dopamine
- Inotropic (contractiekracht hart) en chronotropic (ritmestimulerend) effect
- Low infusion rate, 2-3 microgram/kg/min : toename renale bloedflow en urine output

Intermediate rate 4 10, inotropic effect, geen effect op nier

Higher rate, > 10: alfa agonist effect, vasoconstrictie
> 25, bijwerkingen: arrhytmieen en tachycardie, geen voordeel meer boven norepi

Dobutamine
- B-adrenerge agonist
- 5-20 microgram/kg/min
- inotroop en chronotroop, toename CO, vasodilatatie
- nadeel: kan hypotensie/tachycardie.
Norepinephrine
- alfa-adrenerge vasopressor, tevens iets B-adrenerg, inotroop en chronotrope effecten
- 0,05 microgram/kg/min
- geef je voor vasoconstrictie, minder hartondersteuning
Epinephrine/adrenaline
- alfa en beta adrenerge effecten
- inotroop en chronotroop
- 0,1 microgram/kg/min
- zorgt voor toegenomen myocardial oxygen consumptie, zeer beperkte mogelijkheden in
volwassenen
- tachycardie (chronotroop)
fig 7-2
Oligurie: < 0,5 ml/kg/hr > 2 hr
DD oligurie
Prerenaal:
- verminderde CO (volume depletie, hartfalen, tamponade)
- redistributie van bloedstroom (distributieve shock) met perifere vasodilatatie/shunting
Renaal
- glomerulaire ziekte: glomerulonefritis
- vasculair (vasculitis)
- Interstitieel (antibiotica)
- Renal tubular disease
- Ischemie
- Nefrotoxic drugs
Postrenaal
- bilaterale urether obstructie
- uretra strictuur
- Blaas uitstroom obstructie
- CAD verstopping
Lab test
Blood urea nitrogen/kreatinine ratio
Urine specific gravity
Urine osmolarity
Urinary sodium
Fractional excretion of sodium

Prerenaal
>20
>1.020
>500
<20
<1

ATN
10-20
>1.010
<350
>40
>2

H 8 Neurologic support
Voorkom abnormale O2 vraag
- vermijd koorts
- vermijd insulten
- vermijd angst, agitatie, pijn
Stimuleer O2 afgifte
- adequate oxygenatie, Hb en CO
- optimale MAP, 90
- vermijd profylactisch hyperventilatie
- euvolemia
- lidocaine/thiopental om stijgen van ICP te voorkomen gedurende intubatie
- Nimodipine geven bij SAB, remt calcium gemedieerde neuronale toxiciteit
Glasgow Coma Scale
Klinische
parameter
Eye opening

Verbal respons

Motor

Volwassenen

Kind 1-5 jr

Baby 0-12 mnd

Punt
en

Spontaan
Op aanspreken
Op pijn
Geen
Georienteerd
Verward
Inappropriate
Onbegrijpelijk
Geen
Opvolgen commando
Lokaliseert pijn
Terugtrekken op pijn
Flexor respons
Extensor respons
Geen

Spontaan
Op aanspreken
Op pijn
Geen
Georienteerd
Inappropriate
Huilen
Kreunen
Geen
Spontaan
Lokaliseert pijn
Terugtrekken
Flexor
Extensor
geen

Spontaan
Op aanspreken
Op pijn
Geen
Coos/babbles
Geirriteerd huilen
Huilen
Moans
Geen
Normaal
Terugtrekken aanraken
Terugtrekken pijn
Flexor
Extensor
geen

H 9 Basic Trauma and Burn management

Shock/bloedingen
Variabele
Systolische BP
Pols
AF
Mental state
Bloedverlies (ml)
Bloedverlies (%)

I
>110
<100
16
Angstig
<750
<15

II
>100
>100
16-20
Geagiteerd
750 1500
15-30

III
<90
>120
21-26
Verward
1500-2000
30-40

IV
<90
>140
>26
Lethargisch
>2000
>40

H10 Myocardischemie en infarct

Risicofactoren voor coronary artery disease:
- man, HT, roken, hyperlipidemie, hoge leeftijd, postmenopauzaal, + FA, Obesitas, DM, Vaatlijden
Instabiele AP en Non-Q-wave (zonder ST elevatie) Myocardial infarction (vlaggen)
Etiologie: afsluitende thrombus en microemboli
Diagnose:
- ECG, transient ST depressie gedurende pijn
- Soms S4 gedurende periodes van pijn
- Hartenzymen, troponine
Risicofactoren voor overlijden/niet fatale myocardischemie
Tabel 10-2
Therapie
- O2
- Antiplatelet/antitrombine agents: aspirine evt gecombineerd met heparine
- High risk pt met verhoogd troponine: glycoproteine inhibitors
- Antianginal medicatie: nitro (verminderd werking van heparine)
- B-blockers:
- Calcium channelblocker alleen als B-blocker en nitro niet voldoende werken
- Nifedipine (calcium antagonist)geeft vasodilatatie, minder contractiekracht, vermijden als
monotherapie, verhoogt kans op MI
- Morfine
Blz 10-6 7
Contraindicatie voor B-blokkade in acute coronary syndroms
- HF < 60 /min
- Matig tot ernstig linker ventrikel falen
- AV block, > 1e graads
- Systolische BP < 100
- Perifere hypoperfusie
- Bronchospasme (astma, COPD)
Q-wave myocardial infarction (met ST-elevatie)
Etiologie
- thrombus sluit coronair vat compleet af
Diagnose
- soms S4, bilateraal crepiteren
- ECG: ST elevatie
- Hartenzymen/troponine verhoogd
Vroege Therapie
- O2
- Aspirine
- Nitro gedurende 24 48 uur in alle pt met HT, hartfalen, groot anterior infarct, persisterende pijn
- Morfine
Acute interventional therapy
- trombolyse of PTCA overwegen
blz 10-10 11

Hartfalen
Killip classificatie:
I
geen dyspneu, LO = normal
II
geen dyspneu, bilateral crepiteren, S3
III
dyspneu, bilateraal crepiteren, S3, geen hypotensie
IV
Cardiogene shock
Systolische BP > 100, PAO > 15 Cardiac index < 2,5: vasodilatator geven, iv nitro
Systolische BP < 90, PAO > 15, CI < 2,5: = cardiogene shock: IABC??

H 11 Life threatening infections: diagnosis and antibiotic selection

SIRS: systemic inflammatory response syndrome:
2 of meer van de volgende eigenschappen:
- temp > 38 of < 36
- HF > 90
- AF > 20 of PaCO2 < 4,3
- Leukos > 12 of < 4
Diagnose
Systemic Signs and symptoms
- koorts, echter soms hypothermie
- koude rillingen
- stijfheid
- Tachypnoe
- Dyspnoe
- Misselijkheid
- Braken
- Hypotensie: ook door dehydratie/hypovolemie, septische shock
- Oligurie/anurie door hypoperfusie van de nieren
- Petechieen, ecchymosis
Site specific signs and symptoms
-

infectie van CNS

o hoofdpijn, insulten, meningismus, focale neurologische afwijkingen
resp tract infectie:
o dyspneu, tachypneu, hoest, sputumprod., hemoptysis
Abdominal infection:
o Buikpijn, distensie, N+, V+, diarree, anorexie
Urineweginfect:
o Buikpijn, flankpijn, dysurie, oligurie, tenderness, hematurie
Huidinfectie
o Pijn, erytheem, induratie, cellulitis, blaren, purulente uitvloed

Antibiotica therapie
CNS
-

Meningitis
o S. pneumoniae, N. meningitidis: 3e generatie cefalosporinen: ceftriaxone, cefotaxime) evt
met ampicilline als initiele behandeling (zonder kweek)
o N meningitidis bij CSF: parenterale penicilline
o S. pneumoniae: ceftriaxone, cefotaxime

o Penicilline resistente S. Pneumoniae: Vancomycine

o Listeria bij T-lymfo defect: ampicilline/trimethoprim
o Recent CSF shunt: S aureus, coagulase negatieve stafyllococ, gr- bacillen: vancomycine +
3e generatie cefalosporinen
o MRSA: nafcillin, oxacillin
Encephalitis
o Herpes simplex: parenterale acyclovir
Brain abces
o Aerobe en anaerobe streptococcen, gr -, Staph.: penicilline, metronidazol, 3e generatie
cefalosporine
o Toxoplasmose (AIDS pt, HartTX): Pyrimethamine/Sulfadiazine

Respiratoir
- Severe community acquired pneumonie (immunocompetent host)
o S. pneumoniae, H. influenza: 2e of 3e generatie cefalosporine, macrolide
o Alternatief cefalosporine = ampicilline/ sulbactam
- Community acquired pneumonie (immunocompromised host)
o Ook door M. tuberculosis, aspergillis, schimmels: amfotericine B
o Pneumocystis carinii: trimethoprim, pentamidine evt met steroiden
- Nosocomiaal en ventilator-associated pneumonie
o S aureus: aminoglicoside of fluoroquinolone of 3e/4e generatie cefalosporine
o Pseudomonas aeruginosa: fluoroquinolone + B-lactam ab., ciproxin
- Abdomen: e-coli, enterococ, klebsiella, bacteroides, clostridia)
o Ampicilline + clindamycine + aztreonam
o Ampicilline/sulbactam + aminoglycoside
o Ticarcilline/clavulaan + imipenem
o Cefoxitin of cefotetan + aminoglycoside
o Quinolone + metronidazole of clinda
- Urinewegen (gr -)
o 3e generatie cefalosporines
o quinolone
o trimethoprim/sulfamethoxazole
o aztreonam
- Huidinfecties (S. aureus, B-hemolytische streptococ)
o Cefazolin als MRSA is onwaarschijnlijk
o Nafcillin
o Vancomycine
o Penicilline G als infectie < 48 hr, dekt C. perfringens en B-hemolytische streptococ
- Necrotiserende fascitis
o Ampicilline/sulbactam
o Ticarcilline/clavulaan
o Piperacilline + aminoglycoside + clindamycine
o Imipenem
- Schimmels
o Amfotericine B
o Fluconazol (minder nefrotoxisch)
Tabel 11-1 infecties bij kinderen

H12 Management of life threatening electrolyte and metabolic disturbances

Kalium
Hypokaliemie (< 3,5)
Oorzaken:
Transcellulaire shifts: alkalose, hyperventilatie, insuline, B-adrenerge agonisten
Renaal verlies: diurese, metabole alkalose, renal tubular defect, diabetische ketoacidose, drugs (diuretica,
aminoglycosiden, amfotericine B), hypomagnesiemie, V+, hyperaldosteronisme, Cushing
Extrarenaal verlies: diarree, zweten,nasogastric suction
Verminderde intake: malnutritie, alcoholisme, anorexia nervosa
Kliniek
Arritmieen, ECG afwijkingen, spierzwakte/paralyse, paresthesieen, ileus, buikkrampen, N+, V+
Therapie:
Oraal of IV toedienen
Hyperkaliemie (> 5,5)
Oorzaken
Renaal dysfunctioneren
Acidemie
Hypoaldosteronisme
Drugs: K-sparende diuretica, ACE remmer, succinylcholine, NSAIDs
Cel dood: rhabdomyolyse, tumorlysis, brandwonden, hemolyse
Excessive intake
Kliniek
Arritmieen, heart block, bradycardie, spierzwakte/paralyse, paresthesieen, verlaagde reflexen, ECG
afwijkingen
Therapie
K-beperkt dieet, verwijderen veroorzakende medicijnen. ECG afwijkingen vragen directe behandeling
- CaCl
- Insuline en glucose
- Toegenomen diurese met loopdiuretica, toename van gastrointestinaal verlies met sodium
polystyreen sulfonaat in sorbitol, dialyse
Natrium
Hyponatriemie (<135)
Oorzaken:
Euvolemie: SIADH, psychogene polydipsie, Hypothyreoidie
Hypovolemie: diuretica gebruik, aldosteron deficiency, renal tubular dysfunctie, V+, Diarree, third space
fluid loss
Hypervolemie: congestive heart failure, cirrhose, nefrose
Kliniek
Geirriteerd, insulten, lethargy, coma, N+, V+, slap, resp. arrest
Therapie
NaCl, stoppen evt. veroorzakende medicatie en voorkomen verlies, afname H2O intake

Hypernatriemie ( >145)
Oorzaken
Waterverlies: diarree, V+, zweten, diurese, diabetes insipidus
Verminderde waterintake: impaired access, alterd thirst
Teveel intake: zouttabletten, hypertone saline, sodium bicarbonaat
Kliniek
Letargie, coma, spierzwakte, polyurie
Therapie:
Verminderde intake, toename waterintake, diuretica/dialyse
NB: snelle correctie kan cerebraal oedeem geven.
Calcium
Hypocalciemie (totaal ca <2,12, geioniseerd < 1)
Oorzaken
Hypoparathyroidie, Sepsis, Brandwonden, Rhabdomyolyse, Pancreatitis, Malabsorptie, Leverziekte,
Nierziekte, Calciumchelatoren, Hypomagnesiemie, Massale transfusie
Kliniek
Hypotensie, bradycardie, arritmieen, hartfalen, cardiac arrest, digitalis insensiviteit, spierzwakte,
spierspasme, laryngospasme, hyperreflexie, trekkingen, tetanus, paresthesieen
Therapie
Milde hypocalciemie kun je accepteren. Ernstige hypocalciemie: toedienen van calcium iv. Evt toedienen
vit D en magnesium
Bijwerkingen calcium: hypercalciemie, bradycardie, N+, V+
Hypercalciemie ( totaal > 2,75, geioniseerd > 1,3)
Oorzaken
Hyperparathyreoidie, maligniteit, immobilisatie, overmatige vit A of D intake, Thyrotoxicose,
Granulomateuse ziekte
Kliniek
Hypertensie, cardiac ischemie, arritmieen, bradycardie, geleidingsstn, digitalis toxiciteit, dehydratie,
hypotensie, zwakte, coma, trekkingen, sudden death, N+, V+ anorexie, buikpijn, constipatie, pancreatitis,
polyurie bij nefrogene diabetes insipidus, nierstenen, nefrocalcinose, nierfalen
Therapie
Rehydreren, diurese middels loopdiureticum (lasix), dialyse. Indien eenmaal gestabiliseerd dan calcitonin,
mithramycine, diphosphonaten.
Fosfaat
Hypofosfatemie (< 0,81)
Oorzaken
Transcellular shifts: acute alkalose, carbohydraat toediening, drugs (insuline, epinephrine)
Renal loss: hyperparathyreoidie, diuretica, hypokaliemie, hypomagnesiemie, steroiden
Gastrointestinaal verlies: malabsortpie, diarree, intestinale fistels, antacida
Inadequate intake: malnutritie, TPN

Kliniek
Spierzwakte, resp. failure, rhabdomyolyse, paresthesieen, lethargie, disorientatie, coma, trekkingen.
Therapie
Toedienen Kaliumfosfaat
Bijwerkingen: hyperfosfatemie, hypocalciemie, nierfalen, diarree
Hypomagnesiemie (< 0,75)
Oorzaken
Renal loss: renale tubulaire dysfunctie, diurese, hypokaliemie, drugs (aminoglycosiden, amfotericine)
Gastrointestinal loss: malabsortpie, diarree, nasagastric suction
Transcellular shift: refeeding, herstel van hypothermie
Verminderde intake: malnutritie, alcoholisme, parenterale voeding
Kliniek
Arritmieen, vasospasmen, hart ischemie, zwakte, tremor, trekkingen, tetanus, coma, hypokaliemie,
hypocalciemie
Therapie
Toedienen magnesiumsulfaat
Metabole stoornissen
Acute bijnierinsufficientie
Oorzaken: autoimmuunziekte, granulomateuse ziekte, HIV, bijnierbloeding, meningococcemie,
ketoconazol, falen van de hypothalame/hypofyse as
Kliniek
Zwakte, N+, V+, buikpijn, orthostatische hypotensie, koorts
Lab: hyponatriemie, hyperkaliemie, acidose, hypoglycemie, prerenale azotemia
Stappenplan
1. lab, cortisol, electrolyten etc
2. iv nacl
3. dexamethason 4 mg, daarna 4 mg /6 hr
4. ACTH stimulatie test
5. indien diagnose bevestigd dan 100 mg hydrocortison iv /8 hr
Hyperglycemic syndroom
Kliniek: hyperosmolariteit, osmotische diurese, vocht en electrolyten verlies, dehydratie, volume depletie,
acidose, zwakte, polyurie, polydipsie, coma, tachycardie, arritmieen, hypotensie, anorexie, N+, V+, ileus,
buikpijn, hyperpnea,
Therapie:
1. Crystalloid iv
2. insuline bolus
3. bicarbonaat als pH < 7
4. KCl bij hypokaliemie
5. evt glucose geven

Thyroid storm
Oorzaak: (Graves) infectie, surgery, bevalling, trauma, emotionele stress.
Kliniek: hyperthyreoidie, koorts, CNS dysfunctie, congestive heart failure, arritmieen, gastrointestinale
symptomen
Therapie:
1. afkoelen (vermijd salicylaten, beinvloedt binding T4 en 3 aan eiwitten)
2. re-hydratie
3. behandel oorzaak
12-14
Myxoedeem coma
= levensbedreigende hypothyreoidie.
Kliniek: orgaan dysfuncti, hypothermie, coma, bradycardie, hartfalen, hypoventilatie, hyporeflexie,
hyponatriemie, hypoglycemie, anemie
Therapie:
1. secure airway
2. behandel hypotensie met vocht
3. opwarmen
4. geef glucose
5. behandel hyponatriemie met diurese, loop diuretica
6. hydrocortison
7. L-thyroxine