Pancreatitis Aguda

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Pancreatitis aguda
Actualizacin 2015 Abr 08 03:13:00 PM: immunonutricin enteral puede reducir la mortalidad por cualquier
causa en los adultos con crisis de pancreatitis (Base de Datos Cochrane Syst Rev 2015 Mar 23) actualizar vista
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Recomendaciones Editor
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Alejandro Piscoya, MD, MSc (Ed)
Amir Qaseem, MD, PhD, MHA, FACP Alan Ehrlich, MD
Resmenes relacionadas:
La pancreatitis crnica
abdomen agudo
dolor abdominal - diagnstico diferencial
Prevencin de la pancreatitis aguda
Las causas de la pancreatitis aguda
Informacin general
Descripcin:
proceso agudo, inflamatorio del pncreas que puede afectar mltiples rganos y sistemas
(3)
Definiciones:
inicio de la enfermedad se define como el tiempo de aparicin de dolor abdominal
(2)
La pancreatitis crnica se define como una inflamacin progresiva del pncreas con destruccin de las clulas
pancreticas secretoras que conduce a la desnutricin y la diabetes
tipos:
criterios de Atlanta modificadas:
aguda leve pancreatitis definido como ambos
(1,2)
ausencia de insuficiencia orgnica

ausencia de complicaciones locales o sistmicas, como la necrosis pancretica
moderadamente grave aguda pancreatitis caracterizada por la presencia de cualquiera de
(1,2)
insuficiencia orgnica transitoria (insuficiencia orgnica resolver en 48 horas)

complicaciones locales o sistmicas sin insuficiencia orgnica persistente
severa aguda pancreatitis (alrededor del 15% -20%)
(1,2)
se define como la persistencia de insuficiencia orgnica (nica o mltiple) de> 48 horas

en las primeras 48 horas, no puede distinguir entre la enfermedad grave que es aguda temporal o severa
pancreatitis que se est desarrollando
insuficiencia orgnica caracterizada por el resultado Marshall> 2 y se debe registrar una vez durante cada
uno de 3 das consecutivos en cualquiera de los sistemas siguientes
el sistema respiratorio (presin parcial de oxgeno en la fraccin de oxgeno inspirado ratio de [PO 2 / FiO
2
])
marc el 0 si> 400

puntuacin de 2 si 301-400
puntuacin de 3 si 201-300
4 puntos si 101-200
sistema cardiovascular (presin arterial sistlica)

marc el 0 si> 90 mm Hg
Puntuacin 1 si <90 mm Hg y el lquido de respuesta
puntuacin de 2 si <90 mm Hg y no fluido sensible
puntuacin 3, cuando <90 mmHg y pH <7,3
4 puntos si <90 mmHg y pH <7,2
sistema renal (creatinina srica por micromoles / L o mg / dl)
Puntuacin 1 si o 134-169 1,4-1,8

puntuacin de 2 si 170-310 o 1.9 a 3.6
puntuacin 3 o si 311-439 3.6 a 4.9
4 puntos si> 439 o> 4.9
falla orgnica multisistmica define como 2 rganos que no funcionan en el mismo perodo de 2 a 3 das
Morfolgica (basada en imgenes) Clasificacin:
intersticial edematosa pancreatitis (IEP)
(2)
difusa o localizada la ampliacin del pncreas

mejora normal homogneo de parnquima pancretico
peripancretica de grasa por lo general se muestran algunos de los cambios inflamatorios de la turbidez o
varada leve
normalmente se resuelven en primera semana
necrotizante pancreatitis
(2)
presencia de necrosis implica tanto el pncreas y los tejidos peripancreticos (ms comn)
la necrosis de slo el tejido peripancretica (menos comn, peor pronstico en comparacin con los pacientes
con IEP)
necrosis del parnquima pancretico nica (raro)
necrosis puede ser
estril
infectado
raro en primera semana
ninguna correlacin absoluta entre extensin de la necrosis y el riesgo de infeccin y la duracin de
los sntomas
infeccin presume si el gas extraluminal presente en el rea (s) nonenhancing en la tomografa
computarizada con contraste (CECT) (prcticamente patognomnica de presencia de organismo
formador de gas con o sin perforacin)
diagnstico basado nicamente en definitiva guiada por imagen, la aspiracin con aguja fina (FNA)
con tincin de Gram positiva y la cultura
puede evolucionar de necrosis slido temprano en curso a la licuefaccin variable y la reabsorcin de
la variable
si no completamente reabsorbido, puede persistir como rea de paredes-off de la necrosis
pancretica (WOPN) que puede ser
sintomtico
causa del dolor u obstruccin mecnica del duodeno y / o de las vas biliares
Epidemiologa
Etiologa y patogenia
Causas:
causas principales en la poblacin general
clculos biliares (alrededor de 40% -70%)
alcohol (aproximadamente 25% -35%)
idioptica en el 10% -25% de los casos
frmacos (aproximadamente 5%), incluyendo
corticosteroides
opioides
valproato
hipertrigliceridemia (representa aproximadamente el 1% -4%)
posterior a la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) (5% -10% de los pacientes que tienen
CPRE)
principales causas en poblaciones especiales
traumas y enfermedades sistmicas, especialmente el sndrome urmico hemoltico (SUH), pueden ser causas
ms comunes de la pancreatitis en nios
la mayora de las causas comunes de la aguda pancreatitis durante el embarazo en los Estados Unidos son las
enfermedades del tracto biliar y el alcohol
otras causas incluyen
exposicin a sustancias txicas (insecticida organofosforado)
infecciones
blunt abdominal trauma
causas hereditarias
tropical pancreatitis
veneno
ver causas de la pancreatitis aguda para los detalles
Patogenesia:
factores de la enfermedad de iniciar
(3)
hiperestimulacin pancretica (que se observa principalmente en modelos experimentales)

clculos biliares
abuso de alcohol
aguda pancreatitis surge cuando los mecanismos de proteccin intracelulares para evitar la activacin del
tripsingeno o reducir la actividad de la tripsina se ven abrumados
(3)
activacin de tripsingeno en tripsina activa dentro de las clulas acinares
(3)
otros elementos inflamatorias activadas incluyen

elastasa y la fosfolipasa A2
complemento y cininas vas
mediadores tales como la interleucina 1, interleucina 6, y la interleucina 8 de neutrfilos, macrfagos, y
linfocitos
tumor necrosis factor
activacin de las clulas endoteliales permite la migracin transendotelial de los leucocitos, que liberan otros
enzimas perjudiciales
lesin tambin causada por la produccin de radicales libres derivados del oxgeno
complicaciones locales debido a la lesin de las clulas acinares y activacin de clulas inflamatorias y endoteliales
(3)
liberacin de protenas a partir de pncreas u otros rganos (tales como el hgado) puede causar lesiones en
rganos remotos (tales como pulmones)
curso de la enfermedad
(3)
(2)
fase temprana (generalmente dentro de la primera semana de inicio)

severidad relacionada con la insuficiencia de rganos secundario a la respuesta inflamatoria sistmica del
husped provocada por la lesin del tejido (no necesariamente a extensin de la necrosis)
estado inicial de la inflamacin y variables grados de isquemia pancretica y peripancretica y / o edema
evolucionar a cualquiera
resolucin
necrosis irreversible, licuefaccin, y / o el desarrollo de colecciones de lquido en y alrededor del
pncreas
extensin de pncreas y peripancreticos cambios no son directamente proporcionales a la gravedad de
la insuficiencia de rganos
la insuficiencia de rganos relacionados con la respuesta inflamatoria sistmica puede
resolver dentro de las 48 horas (conocido como "insuficiencia orgnica transitoria")
persistir> 48 horas (definidos como "insuficiencia orgnica persistente")
fase tarda (que ocurre despus de la primera semana del inicio de la enfermedad)
definida por cualquiera
persistencia de signos sistmicos de la inflamacin
presencia de complicaciones locales
insuficiencia orgnica persistente es el principal determinante de la gravedad
utilizar criterios morfolgicos "" clnicos y de clasificacin de la gravedad y su tratamiento
Historia y Fsica
Historia:
preocupacin Jefe (CJ):
caractersticas clnicas compatibles incluyen
(3,4)
epigstrico agudo o dolor periumbilical

El dolor puede durar das
dolor puede irradiarse hacia la espalda
nuseas y vmitos
distensin abdominal
Historia de la enfermedad actual (IPH):
curso de la enfermedad tiene 2 fases distintas
(1,2)
fase temprana (generalmente dentro de la primera semana de inicio) puede incluir insuficiencia de rganos
que
trastornos sistmicos son el resultado de la respuesta del husped a la lesin pancretica locales
la gravedad de la crisis aguda pancreatitis durante la primera fase est determinada principalmente por la
presencia y la duracin de la insuficiencia de rganos
insuficiencia orgnica transitoria se resuelve dentro de 48 horas
insuficiencia orgnica persistente persiste> 48 horas
fase tarda se produce despus de la primera semana del inicio de la enfermedad y puede durar semanas o
meses
ocurre slo en pacientes con crisis de moderadamente grave o grave pancreatitis
marcada por las complicaciones locales o persistencia de signos sistmicos de la inflamacin
dolor abdominal agudo y constante
puede durar varios das
puede irradiarse a la parte posterior
puede haber asociado nuseas y vmitos
historia de la medicacin:
preguntar acerca de los medicamentos que pueden ser causas, incluyendo
corticosteroides
opioides
valproato
ver causas de la pancreatitis aguda para los detalles
Pasado el historial mdico (PMH):
preguntar acerca de la historia de condiciones que aumentan el riesgo de aguda pancreatitis , incluyendo
(3)
episodio previo de pancreatitis

biliar-clico dolor tipo o colelitiasis ( clculos biliares )
otros trastornos gastrointestinales ( enfermedad de Crohn , lceras duodenales)
procedimientos recientes
ciruga abdominal o cardaca
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)
traumatismo abdominal reciente
infeccin (incluyendo la infeccin por VIH )
fibrosis qustica (CF)
La historia familiar (FH):
preguntar acerca de los antecedentes familiares de pancreatitis (generalmente autosmica dominante)
preguntar acerca de la historia familiar de hipertrigliceridemia
La historia social (SH):
preguntar sobre el abuso del alcohol (incluyendo reciente borrachera)
(4)
preguntar acerca de la historia de tabaquismo

preguntar acerca de la historia de los viajes (posibles exposiciones infecciosas)
preguntar acerca de las exposiciones (veneno de escorpin, organofosfatos)
Fsico:
fsico general:
Si el episodio leve
(3)
No aparecen los malos

dolor abdominal leve y sin la vigilancia
si el paciente episodio grave
(3)
parece enferma
puede inclinarse hacia adelante y an para evitar el dolor
pueden tener signos vitales anormales - hipotensin, fiebre de bajo grado, taquicardia, taquipnea o
respiraciones superficiales
Se puede confundir
Piel:
equimosis (periumbilical [signo de Cullen] y en los flancos [signo de Turner])
debido a los exudados de tejido pancretico necrtico de seguimiento a lo largo de ligamento falciforme en
retroperitoneo y que aparecen como hematomas y edema de la grasa subcutnea
(3)
puede ocurrir con cualquier hemoperitoneo causando proceso ( N Engl J Med 1999 Ene 14; 340 (2): 149 )
Livianos:
buscar signos de derrame pleural
(3)
matidez a la percusin
disminucin de los ruidos respiratorios
Abdomen:
epigstrico y / o sensibilidad abdominal en general
(3)
Neuro:
signos de hipocalcemia
(4)
espasmo muscular
signo de Chvostek (pulsando sobre el nervio facial que conduce a contracciones de los msculos faciales)
signo de Trousseau (espasmos carpopedal con manguito de presin arterial inflado)
Diagnstico
Hacer el diagnstico:
diagnstico de aguda pancreatitis requiere 2 de los siguientes criterios ( ACG Recomendacin fuerte, evidencia
de moderada calidad )
(1,2)
dolor abdominal consistente con pancreatitis

amilasa y / o lipasa srica> 3 veces el lmite superior de la normalidad
hallazgos caractersticos de imagen abdominal
diagnstico de aguda pancreatitis debe establecerse dentro de las 48 horas de la admisin
(4)
Diagnstico diferencial:
otras causas de dolor abdominal agudo incluyen
neumona
piedras en la vescula
apendicitis
aneurisma artico
clculo urinario
vase tambin el dolor abdominal - diagnstico diferencial
otras causas de amilasa y lipasa elevada
(3,4)
otras enfermedades pancreticas

cncer pancretico
pseudoquiste de pncreas
pancreatitis crnica
trastornos de las vas biliares
colecistitis aguda
colangitis
otros trastornos gastrointestinales
obstruccin intestinal, isquemia o perforacin
apendicitis aguda
neoplasma
cncer de ovarios
adenocarcinoma endometrioide ( BMJ de 2005 Oct 15; 331 (7521): 890 )
cncer de pulmn
cetoacidosis diabtica
la infeccin por VIH
lesin cerebral traumtica
fallo renal
causas de amilasa elevada con lipasa normales
(3,4)
trastornos de las glndulas salivales ( parotiditis )

disminucin de la filtracin glomerular
enfermedades abdominales extrapancreticas asociados con la inflamacin, incluyendo
aguda apendicitis
colecistitis aguda
obstruccin intestinal o isquemia
la enfermedad de lcera pptica
enfermedades ginecolgicas
otras causas de aumento de la lipasa en suero, incluyendo
paperas
los tipos I y IV hiperlipidemias
enfermedad gastrointestinal
la enfermedad de lcera pptica
isquemia intestinal
perforacin
(4)
enfermedad hepatobiliar
colecistitis aguda
colecistectoma posterior
obstruccin biliar extraheptica
fallo renal agudo
trauma
fractura de hueso
lesin por aplastamiento
embolia grasa ( Anestesia 2001 Feb; 56 (2): 145
Texto completo EBSCOhost )
Infeccin por el virus del Nilo Occidental ( N Engl J Med 2005 Ene 27; 352 (4): 420 )
macrolipasemia es una causa poco frecuente de la lipasa srica elevada ( Am J Gastroenterol 1990 Apr; 85
(4): 412 )
Prueba de visin general:
amilasa y lipasa se utilizan para el diagnstico inicial de aguda pancreatitis
tripsingeno-2 urinario niveles > 50 mcg / L puede diferenciar aguda pancreatitis desde otra enfermedad
abdominal agudo ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
las pruebas de laboratorio adicional en pacientes con infarto agudo de pancreatitis puede incluir
el nivel de triglicridos en suero , si no hay clculos biliares o uso significativo de alcohol ( ACG
recomendacin condicional, la evidencia de moderada calidad )
nitrgeno (BUN), creatinina, pruebas de funcin heptica, albmina, glucosa, lactato deshidrogenasa (LDH),
recuento de glbulos blancos, hematocrito, calcio y gases en sangre arterial pueden identificar las
comorbilidades y complicaciones relacionadas, e informar de urea en sangre scores pronsticos
(PCR) de protena C reactiva se pueden usar como marcador de la gravedad
ecografa abdominal se recomienda en todos los pacientes con crisis de pancreatitis ( ACG Recomendacin fuerte,
evidencia de baja calidad )
La tomografa computarizada (CECT) recomienda slo si el diagnstico o la falta de mejora clnica dentro de las
48-72 horas inciertas ( ACG Recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad )
considerar la aspiracin guiada por TC con aguja fina para la tincin de Gram y cultivo si sospecha necrosis
infectada, o antibiticos empricos ( ACG Recomendacin fuerte, evidencia de moderada calidad )
considerar la ecografa endoscpica (EUS) , o colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM) , si
coledocolitiasis es muy sospechoso en ausencia de colangitis y / o ictericia ( ACG recomendacin condicional, Las
pruebas de baja calidad )
realizar la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) dentro de las 24 horas si concurrente colangitis
aguda ( ACG Recomendacin fuerte, evidencia de moderada calidad ), pero no CPRE necesario si no hay evidencia
de obstruccin biliar en curso ( ACG Recomendacin fuerte, Calidad de evidencia moderada )
Anlisis de sangre:
Pruebas de pncreas especfica:
amilasa
los niveles de amilasa en suero por s solos no se pueden utilizar para diagnosticar de forma fiable aguda
pancreatitis , pero pueden ser utilizados para establecer el diagnstico si> 3 veces el lmite superior de lo
normal en presencia de cualquiera de
(1)
dolor abdominal compatible con enfermedad

hallazgos caractersticos en las imgenes abdominales
niveles aumentan en general dentro de un par de horas despus de la aparicin de los sntomas y vuelven a
valores normales dentro de 3-5 das
los niveles pueden ser normales en
(1,3)
(1,3,4)
aproximadamente el 20% de los pacientes al ingreso

pacientes con inducida por el alcohol aguda pancreatitis
aguda en crnica pancreatitis
pacientes con hipertrigliceridemia
niveles elevados de amilasa tambin se pueden observar en pacientes con disminucin de las tasas de
filtracin glomerular, macroamilasemia o varias enfermedades abdominales tales como apendicitis aguda,
lcera pptica, u obstruccin intestinal
lipasa
los niveles de lipasa en suero por s solos no se pueden utilizar para diagnosticar de forma fiable aguda
pancreatitis , pero pueden ser utilizados para establecer el diagnstico si> 3 veces el lmite superior de lo
normal en presencia de cualquiera de
(1)
dolor abdominal compatible con enfermedad

hallazgos caractersticos en las imgenes abdominales
concentraciones de lipasa en suero
(3)
mantengan en niveles elevados ya que haga las concentraciones sricas de amilasa

puede ser ms informativo en pacientes con presentacin retardada
nivel de lipasa relacionado con la severidad
(4)
elevacin de la lipasa en el da 1 puede tener variaciones exactitud de amilasa mejor diagnstico

para el diagnstico de la pancreatitis aguda ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en el estudio de cohorte de diagnstico sin una validacin independiente y estudio de casos y
controles de diagnstico
328 pacientes con sospecha de pancreatitis (como se indica por la peticin de laboratorio para la
estimacin de la amilasa srica) tenan niveles de enzimas pancreticas evaluados
patrn de referencia fue la pancreatitis define por la presencia de datos clnicos, de laboratorio,
radiolgicos o caractersticas anatmicas
51 pacientes (5,5%) tuvieron aguda pancreatitis
para el diagnstico de aguda pancreatitis en el da 1 de presentacin
lipasa> 208 unidades / L tena 67% de sensibilidad y especificidad del 97%
amilasa total en suero> 176 unidades / L tena 45% de sensibilidad y especificidad del 97%
amilasa total de orina> 550 unidades / L tena 62% de sensibilidad y especificidad del 97%
isoamilasa pancretica srica> 41 unidades / L tena 63% de sensibilidad y especificidad del
85%
Referencia - ANZ J Surg Oct 2001; 71 (10): 577
Texto completo EBSCOhost
95 pacientes con dolor abdominal no pancretico y 75 pacientes con crisis de pancreatitis (diagnstico se
confirm con imgenes en 57 pacientes e hizo por motivos clnicos en 18 pacientes) tenan niveles de
lipasa y amilasa en suero en comparacin
para el diagnstico de aguda pancreatitis
lipasa> 3 veces normales tenan una sensibilidad del 100% y una especificidad del 99%
amilasa 3 veces normales tenan 72% de sensibilidad y 99% de sensibilidad
Referencia - Am J Gastroenterol 1993 Dec; 88 (12): 2051
glicoprotena 2 niveles fueron ms sensibles que la amilasa o lipasa en el estudio de casos y controles de
diagnstico incluyendo 31 pacientes con crisis de pancreatitis ( Arco Pathol Lab Med 2004 Jun; 128 (6): 668
EBSCOhost texto completo ) fueron identificados, pero no hay estudios posteriores replicar este hallazgo
(bsqueda en MEDLINE 2014 25 de noviembre)
en pacientes con diagnstico de aguda pancreatitis , la medicin de otras enzimas no se considera til para
determinar la gravedad o consecuencias, incluyendo
isoamilasa pancretica
elastasa (duracin de 8 das) (tambin elevado en el cncer de pncreas)
tripsingeno inmunorreactivo
Referencia - Am J Gastroenterol 2002 Jun; 97 (6): 1309
Diferenciando alcohlica de la pancreatitis biliar:
alanina aminotransferasa (ALT) 150 unidades / L puede sugerir pancreatitis por clculos biliares
como las causas en pacientes con pancreatitis aguda
basado en la revisin sistemtica y meta-anlisis
meta-anlisis de 4 estudios que utilizan la bilirrubina, fosfatasa alcalina, ALT y aspartato transaminasa para
distinguir clculos biliares pancreatitis en 322 pacientes con aguda pancreatitis
para el diagnstico de la etiologa biliar aguda de la pancreatitis , ALT 150 unidades / L (aproximadamente
3 veces mayor respecto al valor inicial) tuvo una sensibilidad del 48%, especificidad del 96% y> 95% de
valor predictivo positivo
Referencia - Am J Gastroenterol Oct 1994; 89 (10): 1863
lipasa relacin / amilasa> 2 pueden diferenciar alcohlica de la pancreatitis aguda alcohlica ( nivel
2 [de nivel medio] pruebas )
basado en la derivacin y validacin estudio de cohorte con un 85% de precisin -87,5% en la validacin
30 pacientes consecutivos con aguda pancreatitis evaluados con niveles de amilasa y lipasa (20 tenan
etiologa alcohlica y 10 tenan etiologa alcohlica)
relacin de la lipasa / amilasa calculado utilizando los niveles de amilasa y lipasa expresa como mltiplos
de lmite superior de lo normal en cada caso
relacin de amilasa / lipasa en alcohlico pancreatitis grupo 2,2-14,8 y en no alcohlica pancreatitis
0,31-1,93
cohorte de validacin consisti en 21 pacientes no seleccionados con aguda pancreatitis
12 pacientes tenan etiologa alcohlica
para el diagnstico de aguda alcohlica pancreatitis ratio, lipasa / amilasa> 2 tenan
sensibilidad 91%
76% de especificidad
85% de valor predictivo positivo
87,5% de valor predictivo negativo
Referencia - Gastroenterologa 1991 Nov; 101 (5): 1361
sistema basado en 7 pruebas de laboratorio anotando puede ayudar a diferenciar alcohlica de la
pancreatitis biliar ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en el anlisis de subgrupos no validada
145 pacientes de la cohorte original de 338 pacientes con crisis de pancreatitis evaluados
7 variables eran
amilasa srica
amilasa en orina
aspartato aminotransferasa
alanina aminotransferasa
fosfatasa alcalina,
lipasa relacin / amilasa
eritrocitos volumen corpuscular medio
cada variable anot 0 o 1
las puntuaciones 4 identifican biliar pancreatitis vs. alcohlica pancreatitis con una sensibilidad del 92%,
especificidad del 94%
Referencia - Scand J Gastroenterol 1998 Feb; 33 (2): 209
los niveles de triglicridos en suero:

obtener el nivel de triglicridos en suero, si no hay clculos biliares y / o historial significativo del consumo de
alcohol ( ACG recomendacin condicional, la evidencia de moderada calidad )
(1)
considerar la hipertrigliceridemia como etiologa de la aguda pancreatitis si> 1.000 mg / dl (11,3 mmol / L)
Las pruebas de funcin heptica en la pancreatitis biliar:
enzimas hepticas normales en el 15% -25% de los pacientes con aguda por clculo biliar pancreatitis
(3)
el nivel de bilirrubina normal despus de 2 das de hospitalizacin por pancreatitis biliar sugiere un
bajo riesgo de clculos del conducto biliar comn ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en el estudio cohorte de derivacin
100 pacientes con clculos biliares pancreatitis fueron evaluados y endoscpica electiva colangiografa
retrgrada endoscpica (CPRE) o colangiografa intraoperatoria
21 pacientes tenan clculos del conducto biliar comn
bilirrubina total en suero> 1,35 mg / dl (23 mcmol / L) en segundo da de internacin ocurri en 48 pacientes,
y fue mejor predictor clnico de clculos del conducto biliar comn
sensibilidad 90%
especificidad 63%
valor predictivo positivo del 40%
valor predictivo negativo del 96%
Referencia - Am J Gastroenterol 1998 Apr; 93 (4): 527 , editorial se pueden encontrar en Am J Gastroenterol
1998 Apr; 93 (4): 493
Las pruebas de la gravedad:
nitrgeno (BUN), creatinina, pruebas de funcin heptica, albmina, glucosa, lactato deshidrogenasa (LDH),
recuento de glbulos blancos, hematocrito, calcio y gases en sangre arterial pueden identificar las comorbilidades y
complicaciones relacionadas, e informar de urea en sangre scores pronsticos
marcadores de gravedad distintos de la protena C-reactiva (CRP) (y hematocrito) no se utilizan comnmente en la
prctica clnica
(3,4)
CRP
la mayora de prediccin de 48-72 horas despus de la aparicin de la enfermedad
(2,4)
niveles> 150 mg / L 48 horas despus del inicio de los sntomas predice mayor gravedad de la crisis aguda
pancreatitis
(2,4)
Los niveles de PCR a las 48 horas informaron de predecir severa pancreatitis con una sensibilidad del 80%,
especificidad del 76%, el 67% de valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del 86% basado en la
revisin sistemtica inform en un libro de texto
(4)
hematocrito al ingreso parece tener una precisin limitada para predecir la severidad de la
pancreatitis aguda ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en 3 estudios de cohortes con resultados contradictorios
en la cohorte de 336 pacientes con primer episodio de aguda pancreatitis
78 (23%) tenan aguda severa pancreatitis
el nivel de hematocrito> 44% en varones y> 40% en las mujeres tenan
sensibilidad 59%
74% de valor predictivo negativo
Referencia - Mundial J Gastroenterol 2005 Nov 28; 11 (44): 7018 -texto completo
en la cohorte de 316 pacientes con aguda pancreatitis
61 pacientes (19%) tuvieron necrotizante pancreatitis en la tomografa computarizada (TC)
hematocrito> 43% en varones o> 39,6% en las mujeres tenan
sensibilidad 74%
88% de valor predictivo negativo
Referencia - Am J Gastroenterol Jul 2001; 96 (7): 2081
en la cohorte de 53 pacientes con crisis de pancreatitis que tena tomografa computarizada con contraste o
una resonancia magntica (MRI)
18 haban necrotizante pancreatitis (14,1%) en las imgenes
para el diagnstico de necrotizante pancreatitis , hematocrito> 44% y / o el fracaso a disminuir a las 24
horas tenan
72% de sensibilidad al ingreso y 94% a las 24 horas
especificidad del 83% al ingreso y 69% a las 24 horas
valor predictivo positivo del 68% al ingreso y 61% a las 24 horas
valor predictivo negativo del 85% al ingreso y 96% a las 24 horas
Referencia - Pncreas mayo 2000; 20 (4): 367
tripsina-2-alfa-1-antitripsina (tripsina-2AAT) complejo puede diferenciar pancreatitis aguda de la
enfermedad extrapancretico y leve de la enfermedad grave ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en la cohorte de diagnstico de casos y controles
110 pacientes hospitalizados con aguda pancreatitis y 66 pacientes con otras enfermedades abdominales
agudas evaluado
en comparacin con los controles, tripsina 2- (alfa) 1 antitripsina tena la mayor rea bajo la curva en
comparacin con la protena C reactiva, amilasa o tripsingeno
para una sensibilidad del 95% en la diferenciacin entre aguda grave y leve pancreatitis en muestras tomadas
de 0-12 horas despus de la admisin, la tripsina 2- (alfa) 1 antitripsina complejo tena 65% de especificidad
vs.13% de especificidad para la protena C reactiva (p <0,01)
Referencia - BMJ 1996 Ago 10; 313 (7053): 333 -texto completo
hallazgos similares en Am J Gastroenterol 2001 Feb; 96 (2): 424
Los estudios de orina:
tripsingeno-2 urinario niveles> 50 mcg / L puede diferenciar la pancreatitis aguda de otra
enfermedad abdominal agudo ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en la revisin sistemtica con heterogeneidad
revisin sistemtica de 18 estudios que evaluaron el tripsingeno-2 urinario para diferenciar aguda
pancreatitis desde otra enfermedad abdominal agudo o para predecir la colangiopancreatografa retrgrada
post-endoscpica (CPRE) pancreatitis
todos menos 1 estudio utiliz corte de diagnstico de 50 mcg / L
patrones de referencia que no se utilizan informaron
para el diagnstico de aguda pancreatitis
14 estudios evaluados con 2.659 pacientes y 852 casos de aguda pancreatitis (32% de prevalencia)
sensibilidad agrupada de 80% (IC del 95%: 77% -82%), los resultados limitada por alto grado de
heterogeneidad
especificidad agrupada 92% (IC del 95%: 91% -94%), los resultados limitada por alto grado de
heterogeneidad
precisin diagnstica de tripsingeno-2 urinario fue comparable al suero amilasa (10 estudios) y menor
que la lipasa en suero (9 estudios)
para el diagnstico de post-CPRE pancreatitis
3 estudios evaluaron con 285 pacientes
sensibilidad agrupada 86% (95% IC 67% -96%)
especificidad agrupada 94% (95% IC 91% -97%)
Referencia - hepatobiliar Pancreat Dis Int 2013 Aug; 12 (4): 355 en DARE 2014 1 Oct
resultados consistentes (82% de sensibilidad agrupada y la especificidad agrupada 93,5%) reportados en el
meta-anlisis de 13 estudios que evaluaron la rpida prueba urinaria de tripsingeno-2 para el diagnstico de
aguda pancreatitis ( Clin Biochem 2012 Sep; 45 (13-14): 1051 )
urinaria de tripsingeno-2 de ensayo tuvo una sensibilidad del 68,6% en 156 pacientes con crisis de
pancreatitis y 87,1% de especificidad en 256 pacientes con dolor abdominal no pancretico en el estudio
prospectivo en 21 hospitales en Japn ( Pncreas 2012 Aug; 41 (6): 869 )
Estudios de imagen:
opciones de imgenes:
Ultrasonido abdominal:
realizar la ecografa abdominal en todos los pacientes con crisis de pancreatitis ( ACG Recomendacin fuerte,
Calidad de evidencia baja )
(1)
beneficio principal es la identificacin de clculos biliares o dilatacin del conducto biliar comn debido a
coledocolitiasis
limitaciones
(3,4)
(3,4)
los gases intestinales a menudo enmascaran reas hipoecoicas pancreticas focales dentro de pncreas
No precisa en
identificar la necrosis
evaluar la gravedad de la inflamacin y el lquido peripancretica
X-ray:
radiografa abdominal puede mostrar el duodeno lleno de gas (bucle de centinela) de leo localizado en severa
pancreatitis
(3)
radiografa de trax puede detectar
(3)
hemidiafragma elevado
complicaciones pulmonares (infiltrados o derrame pleural)
evidencia de complicaciones pulmonares puede alcanzar su punto mximo en la fase temprana de la aguda severa
pancreatitis
(3,4)
en la admisin, alteraciones radiolgicas encontraron en el 15% de los pacientes

por da 5, las nuevas alteraciones radiolgicas se pueden ver en adicional 71% de los pacientes
La tomografa computarizada (CECT):
pacientes sin signos de grave aguda pancreatitis que rpidamente mejoran clnicamente por lo general no es
necesario un CECT
(2)
CECT reserva y / o imgenes por resonancia magntica (IRM) del pncreas de los pacientes, ya sea con ( ACG
Recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad )
(1)
diagnstico claro
no hay mejora clnica dentro de las primeras 48-72 horas despus de su ingreso
para el diagnstico de aguda pancreatitis , CECT tiene 87% -90% de sensibilidad y 90% -92% de especificidad
potencial papel de la TC en la aguda pancreatitis
(4)
(4)
confirmacin del diagnstico

exclusin de diagnstico alternativo
determinacin de la gravedad (puede ser ms precisa despus de 48-72 horas [Tiempo para establecer la
necrosis])
identificacin de complicaciones
rutina finales de repeticin CT puede no ser til en pacientes con pancreatitis aguda que no
desarrollan complicaciones ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en el estudio de cohorte de diagnstico, sin estudio de validacin
102 pacientes ingresados por aguda pancreatitis tenan CECT al ingreso y a los 7 das
en pacientes con puntuacin de Ranson <2, se produjeron complicaciones en el 8%
de 24 pacientes que desarrollaron complicaciones, 22 (92%) tenan un deterioro clnico o biolgico antes del
da 7
para los pacientes con Balthazar grado E en la admisin, a principios TC identific 16/24 pacientes con
complicaciones en comparacin con 31/78 y sin complicaciones (p <0,05)
Referencia - J Am Coll Surg Ago 2001; 193 (2): 146
CECT puede identificar la necrosis pancretica no identificados por las puntuaciones de Ranson y
Imrie en pacientes con pancreatitis aguda
basado en el estudio de cohortes
231 pacientes con primer ataque de aguda pancreatitis tenan CECT dentro de las 72 horas de ingreso y se
calific con la puntuacin de Balthazar
para la deteccin de la necrosis pancretica en la TC
Ranson anotar 0-2 y 0-5 tenido
las tasas de sensibilidad del 31,7% y 78%
predictivo positivo valora el 32,6% y el 25,3%
predictivo negativo valores de 91% y 87,9%

Imrie anotar 0-1 y 0-3 tenan
sensibilidad 39% y 78%
predictivo positivo valores de 75% y 45%
predictivo negativo valores de 85,4% y 84,8%
especificidad no estimarse, puesto que no se incluyeron todos los pacientes con dolor abdominal ingresados
en la clnica de presentacin de informes
Referencia - Scand J Gastroenterol Abr 2001; 36 (4): 432
CECT ms ampliamente disponible modalidad de imagen para la imagen de recogida de fluido
(2)
La resonancia magntica (RM):

CECT reserva y / o resonancia magntica del pncreas para los pacientes, ya sea con ( ACG Recomendacin
fuerte, evidencia de baja calidad )
(1)
diagnstico claro
no hay mejora clnica dentro de las primeras 48-72 horas despus de su ingreso
La resonancia magntica puede ser una alternativa a la TC para la estadificacin inicial de la gravedad de la crisis
aguda pancreatitis
acuerdo entre observadores alta inform la comparacin de CECT, ya sea con o sin contraste con
contraste colangiopancreatografa MR
30 pacientes con crisis de pancreatitis tenan CECT y las imgenes de RM sin contraste y con contraste
evaluadas y comparadas por 2 revisores cegados para establecer el ndice de gravedad en base a la
presencia de acumulaciones de lquido peripancreticos y necrosis pancretica
comparando CECT con colangiopancreatografa nonenhanced MR, alta correlacin entre los colaboradores
(correlacin de Spearman rango (r) = 0,82, 0,79 kappa ponderado)
comparando la TC con contraste con la colangiopancreatografa MR mejorada, alta correlacin entre los
colaboradores (r = 0,82, 0,79 kappa ponderado)
Referencia - Radiologa 1999 Jun; 211 (3): 727
La resonancia magntica sin contraste puede montar de forma fiable la severidad de la
pancreatitis aguda
basado en el estudio de cohorte prospectivo
90 pacientes con crisis de pancreatitis tenan nonenhanced imgenes por resonancia magntica (MRI-NE)
y CECT explorar en busca de evaluacin de la gravedad de la crisis aguda pancreatitis
patrn de referencia para la evaluacin de la gravedad era de exploracin CECT
sistema de puntuacin Balthazar utilizado para la evaluacin de gravedad
cuatro pacientes (4%) evaluados como de grado III en la TC
19 pacientes (21,1%) clasificados como grado III por resonancia magntica
buena correlacin entre el ndice de gravedad de la TC y la RM ndice de gravedad de puntuaciones
(rango de correlacin de Spearman 0,6)
para detectar aguda severa pancreatitis en base a criterios de imagen, NE-RM tuvo una sensibilidad del
100%, una especificidad del 82,6%, valor predictivo positivo del 100% y un valor predictivo negativo del
21%
Referencia - J Magn Reson Imaging 2007 Aug; 26 (2): 331
La ecografa endoscpica:
ecografa endoscpica (EUS), o colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM), sugerido para la
deteccin de coledocolitiasis en caso altamente sospechoso en ausencia de colangitis y / o ictericia ( ACG
recomendacin condicional, Las pruebas de baja calidad )
(1)
EUS estudio de imagen ms sensible para la visualizacin de las vas biliares
(3,4)
USE y CPRM pueden tener una precisin similar de diagnstico general (aunque la CPRM puede tener
menor sensibilidad) y tasas similares de CPRE en pacientes con pancreatitis aguda biliar ( nivel 2 [de
nivel medio] pruebas )
sobre la base de meta-anlisis de 7 estudios con heterogeneidad y ensayo aleatorio con un tamao pequeo
para establecer la equivalencia
ver colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM) para ms detalles
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE):
CPRE ms apropiadamente usado en pacientes con recurrente o recidivante aguda pancreatitis
(4)
realizar CPRE dentro de las 24 horas de ingreso para los pacientes con crisis de pancreatitis y colangitis aguda
concurrente ( Recomendacin fuerte ACG, Calidad de evidencia moderada )
(1,4)
si coledocolitiasis (conducto biliar comn piedra) sospecha

Asociacin Americana de Gastroenterologa (AGA) 2007 directrices recomiendan la realizacin de CPRE un
plazo de 72 horas si alta sospecha de clculos en el coldoco persistentes (visible en las imgenes no invasivo,
persistentemente dilatado conducto biliar comn, o ictericia)
(4)
Colegio Americano de Gastroenterologa (ACG) 2013 directrices recomiendan CPRM o ecografa endoscpica
en lugar de CPRE de diagnstico para la deteccin de coledocolitiasis en ausencia de colangitis o ictericia (
ACG recomendacin condicional, la evidencia de moderada calidad )
(1)
CPRE no es necesario en la mayora de los pacientes con clculos biliares pancreatitis que carecen de evidencia de
laboratorio o clnica de la continua obstruccin biliar ( ACG Recomendacin fuerte, evidencia de moderada calidad )
(1)
para la prevencin de la pancreatitis post-CPRE , considere

medicamentos rectales antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como la indometacina rectal despus del
procedimiento ( ACG recomendacin condicional, la evidencia de moderada calidad , nivel de evidencia 1
[probable fiable] )
octreotida ( evidencia de nivel 1 [probable fiable] )
nitroglicerina ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
canulacin alambre gua asistida durante la CPRE ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
pancretica stent conducto ( ACG recomendacin condicional, Calidad de evidencia moderada )
La colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM):
MRCP puede ser utilizado para detectar la obstruccin biliar si contraindicaciones para CPRE
(2)
CPRM, o EUS sugirieron para la deteccin de coledocolitiasis en caso altamente sospechoso en ausencia de
colangitis y / o ictericia ( ACG recomendacin condicional, Las pruebas de baja calidad )
(1)
CPRM y EUS pueden tener una precisin similar de diagnstico general (aunque la CPRM puede tener
menor sensibilidad) y tasas similares de CPRE en pacientes con pancreatitis aguda biliar ( nivel 2 [de
sobre la base de meta-anlisis de 7 estudios con heterogeneidad y ensayo aleatorio con un tamao pequeo
para establecer la equivalencia
revisin sistemtica de los estudios que comparan 7 CPRM y la USE en 405 pacientes con sospecha de
coledocolitiasis
ninguna evaluacin de la calidad del estudio
aunque la heterogeneidad no fue estadsticamente significativa
MRCP tuvo una sensibilidad que van desde 40% a 100% y una especificidad que van desde 72% a
97%
EUS tuvo una sensibilidad que van desde 80% a 100% y una especificidad que van desde 50% a
99%
en anlisis agrupado
CPRM tuvo una sensibilidad ms baja que la USE (odds ratio 0,34, IC del 95% desde 0,17 hasta 0,7)
CPRM y EUS tenan una especificidad similar (odds ratio 0,78, IC del 95%: 0,35 a 1,73)
Referencia - Eur J Gastroenterol Hepatol 2007 Nov; 19 (11): 1007 en DARE de 2009 28 de Oct
prueba aleatoria
95 pacientes con insuficiencia renal leve a moderada biliar aguda pancreatitis fueron asignados al azar a
la CPRM vs. EUS
comparing MRCP vs. EUS
CPRE se realiz en 38% frente a 33% (no significativo)
CPRE teraputica se realiz en 34% frente a 29% (no significativo)
Referencia - Turk J Gastroenterol 2012; 23 (5): 580
CPRM, parece acertada para descartar los clculos del conducto biliar comn ( nivel 2 [de nivel
medio] pruebas )
basado en ensayo aleatorio y 2 estudios de cohorte prospectivo
63 pacientes con insuficiencia renal leve resolver clculos biliares pancreatitis fueron asignados al azar a la
colecistectoma laparoscpica (CL) y la colangiografa intraoperatoria (COI) (34 pacientes) frente
preoperatorios CPRM (pacientes con CPRM negativos se sometieron a LC y la COI y los pacientes con CPRM
positivo haba CPRE preoperatoria seguida de LC ( 29 pacientes)
clculos del conducto biliar comn en 4 pacientes en el grupo LC / COI y 4 pacientes del grupo CPRM
para el diagnstico de clculos del conducto biliar comn, la CPRM tuvo una sensibilidad del 100%,
especificidad 91%, 50% y el valor predictivo positivo del 100% de valor predictivo negativo
Referencia - J Am Coll Surg Jun 2005; 200 (6): 869
32 pacientes con sospecha de Corea del Sur biliar pancreatitis y que haban examinado la CPRM
patrn de referencia fue CPRE
20 pacientes (63%) tenan clculos del conducto biliar comn
para el diagnstico de los conductos biliar comn piedras, CPRM tuvo una sensibilidad del 80%,
especificidad del 83%, el 89% de valor predictivo positivo y el 71% de valor predictivo negativo
para la coledocolitiasis, acuerdo entre la CPRM y la CPRE fue 90,6% (kappa = 0,808)
Referencia - J Gastroenterol 2005 Mayo; 100 (5): 1051
57 pacientes coreanos del Sur con enfermedad de clculos biliares sintomticos (con o sin pancreatitis )
12 tenan clculos del conducto biliar comn
CPRM tuvo una sensibilidad del 83%, especificidad del 93%, 77% y el valor predictivo positivo del 95%
de valor predictivo negativo
Referencia - AJR Am J Roentgenol 2005 Jun; 184 (6): 1854
clasificacin de las complicaciones locales pancreticas basado en imgenes:
intersticial edematosa pancreatitis (IEP)
(2)
definida como una inflamacin aguda del parnquima y peripancreticos tejidos pancreticos, pero sin
necrosis de los tejidos reconocibles
criterios CECT
mejora parnquima pancretico por el agente de contraste intravenoso
no hay hallazgos de necrosis peripancretica
fl peripancretica aguda recogida de fluido (APFC)
(2)
definida como fluido peripancretica asociado con el IEP sin necrosis peripancretica asociada (slo se aplica a
las reas de fluido peripancretica visto <4 semanas despus del inicio de IEP y sin caractersticas de un
seudoquiste)
criterios CECT
se produce en el ajuste de IEP
coleccin homognea con una densidad de fluidos
confinado por los planos faciales normales peripancreticos
no definible encapsulacin
adyacente al pncreas (sin extensin intrapancretica)
generalmente se resuelve espontneamente sin tratamiento
pseudoquistes pancreticos
(2)
se define como la recogida de lquido encapsulado con bien de fi nido inflamatorio de la pared (por lo general
fuera del pncreas) con mnima o ninguna necrosis
por lo general ocurre> 4 semanas despus del inicio de IEP
etiologa
debido a la interrupcin del conducto pancretico principal o sus ramas intrapancreticos sin ninguna
necrosis del parnquima pancretico reconocible
Tambin puede desarrollarse a partir necrotizante aguda pancreatitis como resultado de 'sndrome del
conducto desconectado' (necrosis del parnquima pancretico del cuello o cuerpo de la glndula provoca
el aislamiento de un remanente de pncreas distal todava viable)
criterios CECT
bien delimitada, generalmente redondas u ovaladas
homognea de densidad de fluidos
Ninguno de los componentes no lquidos
bien de fi nida pared (completamente encapsulado)
aumento de la actividad de amilasa / lipasa en el lquido
pueden necesitar resonancia magntica o una ecografa para confirmar la ausencia de contenido de slidos.
necrotizante pancreatitis
(2)
se define como la inflamacin asociada con parnquima pancretico y / o necrosis peripancretica

criterios CECT
falta de mejora del parnquima pancretico por el agente de contraste intravenoso y / o
presencia de hallazgos de necrosis peripancretica
coleccin aguda necrtica (ANC)
(2)
definida como coleccin que contiene cantidades variables de ambos fluido y necrosis asociada con
necrotizante pancreatitis que pueden o no estar infectado
puede implicar parnquima pancretico y / o tejidos peripancreticos
puede estar asociada con una interrupcin del conducto pancretico principal dentro de la zona de necrosis
parenquimatosa
criterios CECT
slo se produce en un entorno de necrosante aguda pancreatitis
densidad heterognea y no lquido de diversos grados en diferentes lugares (algunos parecen homognea
al principio de su curso)
no definible pared de encapsulacin
intrapancretica y / o extrapancretico
Resonancia magntica, ecografa transcutnea, o ultrasonografa endoscpica puede ser til a la presencia
confirman de contenido slido de recogida de fluidos

la necrosis de paredes-off (WON)
(2)
definida como madura coleccin, encapsulado de pncreas y / o necrosis peripancretica que se ha

desarrollado bien de fi nido inflamatorio de la pared
anteriormente llamada
necrosis pancretica organizada
necroma
el secuestro de pncreas
pseudoquistes asociada con necrosis
necrosis pancretica subaguda
por lo general ocurre> 4 semanas despus del inicio de necrosante pancreatitis
criterios CECT
heterognea con el lquido y la densidad no lquido con diferentes grados de loculaciones (algunos
pueden tener una apariencia homognea)
bien de fi nida pared (completamente encapsulado)
intrapancretica y / o extrapancretico
pueden estar infectados
pueden ser mltiples
puede estar presente en sitios distantes del pncreas
Resonancia magntica, ecografa transcutnea o ultrasonografa endoscpica puede ser til para con fi rmar la
presencia de contenido de slidos en la acumulacin de lquido
concepto de "absceso pancretico" ya no se usa ni se recomienda porque piensa que es muy raro
(2)
Otras pruebas de diagnstico:

Las pruebas para la atpica de la pancreatitis aguda:
en pacientes> 40 aos de edad, considere tumor pancretico como una posible causa de la aguda pancreatitis (
ACG recomendacin condicional, Las pruebas de baja calidad )
(1)
investigacin endoscpica para etiologas esquivos debe limitarse en pacientes con infarto agudo de pancreatitis ,
los riesgos y beneficios de dicha investigacin incierto ( ACG recomendacin condicional, Las pruebas de baja
calidad )
(1)
remitir a los pacientes con idioptica aguda pancreatitis a los centros de expertos ( ACG recomendacin
condicional, Calidad de evidencia baja )
(1)
considerar las pruebas genticas en pacientes <30 aos de edad si es una causa evidente y antecedentes
familiares de la enfermedad pancretica ( ACG recomendacin condicional, Las pruebas de baja calidad )
(1)
Guiada por TC aspiracin con aguja fina:

Asociacin Americana de Gastroenterologa (AGA) recomendaciones
(4)
necrosis infectada sospechoso en pacientes con necrosis pancretica estril si los sntomas persistentes o que
empeoran o si evidencia de infeccin, por lo general despus de 7-10 das de la enfermedad
si sospecha de infeccin, realice guiada por TC aspiracin con aguja fina (FNA-CT) con la cultura y la tincin
de Gram de la muestra para documentar la infeccin
Colegio Americano de Gastroenterologa (ACG) recomendaciones
(1)
para una posible necrosis infectada (pacientes con necrosis pancretica o extrapancretico que se deteriore o
no mejoran despus de 7-10 das de hospitalizacin), las estrategias de gestin incluyen cualquiera de ( ACG
Recomendacin fuerte, evidencia de moderada calidad )
sus iniciales CT-FNA para la tincin de Gram y cultivo para guiar el uso de antibiticos apropiados
uso emprico de antibiticos sin CT-FNA
Deteccin de la obstruccin ampular:
vigilancia clnica y pruebas de laboratorio pueden identificar con fiabilidad los pacientes con
pancreatitis aguda biliar y obstruccin ampular ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
132 pacientes con sospecha de clculo biliar aguda pancreatitis evaluados con un seguimiento clnico
diagnstico de clculo biliar aguda pancreatitis confirmada por la ciruga, obstruccin ampular confirmado por
colangiografa intraoperatoria (COI) o la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)
diagnstico clnico de obstruccin ampular basa en
la severidad del dolor abdominal comprueba cada 4-6 horas
presencia de bilis en el aspirado gstrico comprueba cada 6 horas
los niveles de bilirrubina en suero revisados cada 6 horas
para el diagnstico de obstruccin ampular, diagnstico clnico tuvo una sensibilidad del 100%, especificidad
92%, valor predictivo positivo del 61%, valor predictivo negativo del 100%.
Referencia - Am J Gastroenterol 2000 Ene; 95 (1): 122
Tratamiento
Panorama general del tratamiento:
admitir en la unidad de cuidados intensivos o en atencin intermediario si falla orgnica ( ACG Recomendacin
fuerte, evidencia de baja calidad )
proporcionar hidratacin agresiva (por ejemplo, solucin de Ringer lactato 250-500 ml / hora) ( Recomendacin
fuerte ACG, Calidad de evidencia moderada ); reanimacin adecuada de lquidos debe mantener la produccin de
orina 0,5 ml / kg / hora sin insuficiencia renal
nutricin enteral prefiere sobre nutricin parenteral
en aguda leve pancreatitis , la alimentacin oral puede iniciarse de inmediato si asintomtica ( ACG
recomendacin condicional, la evidencia de moderada calidad )
la alimentacin oral inmediata puede acortar la estancia hospitalaria sin aumento en el dolor abdominal (
nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
realimentacin oral asociado con una tasa de alrededor del 20% de las recadas en pacientes con dolor
agudo de pancreatitis ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas ), sin saber si la tasa de recidiva del dolor sera
menor con alimentacin yeyunal
en agudo severo pancreatitis , la nutricin enteral recomendada ( ACG Recomendacin fuerte, evidencia de
alta calidad ) y puede reducir la mortalidad, la estancia hospitalaria y las tasas de complicaciones infecciosas
en comparacin con la nutricin parenteral ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
La analgesia importante, pero pruebas suficientes para sugerir la seleccin ptima de drogas
papel de los antibiticos
antibiticos profilcticos no se recomienda en pacientes con severa aguda pancreatitis , incluyendo pacientes
con necrosis estril ( ACG Recomendacin fuerte, Calidad de evidencia moderada ; IDSA Grado AI );
antibiticos profilcticos pueden no reducir la mortalidad ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
antibiticos o antibiticos empricos guiados por aspiracin con aguja fina guiada por TC se recomienda si se
sospecha necrosis infectada ( ACG Recomendacin fuerte, evidencia de moderada calidad ); las pautas
empricas pueden incluir los 14 das de una de
imipenem-cilastatina 500 mg IV cada 8 horas
meropenem 1 g IV cada 8 horas
ciprofloxacina 400 mg IV cada 12 horas ms metronidazol 500 mg IV cada 8 horas
dar antibiticos para la infeccin extrapancretico ( ACG Recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad )
otros medicamentos con posible beneficio
inhibidores de la proteasa pueden reducir la mortalidad en pacientes con moderada a severa aguda
pancreatitis ( nivel de evidencia 2 [de nivel medio] )
somatostatina o octreotida puede reducir la mortalidad en pacientes con severa aguda pancreatitis ( nivel 2
[de nivel medio] pruebas )
colecistectoma recomienda para clculos biliares pancreatitis - antes del alta (de manera ptima dentro de las 48
horas) en los casos leves y despus de inflamacin activa y resolver las acumulaciones de lquido o estabilizar (> 2
semanas) en los casos graves ( ACG Recomendacin fuerte, Calidad de evidencia moderada , nivel 2 [mediados
nivel] pruebas )
principios de la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)
puede reducir la mortalidad y la tasa de complicaciones en pacientes con crisis de clculos biliares pancreatitis
y colangitis coexistente u obstruccin biliar ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
no puede reducir la mortalidad o la tasa de complicaciones en el clculo biliar aguda pancreatitis (leve o
grave) sin colangitis o la obstruccin biliar ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
drenaje o desbridamiento
no se recomienda para asintomticos seudoquistes pancreticos o necrosis (independientemente de su
tamao o ubicacin) ( ACG Recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad )
necrosectoma retrasar hasta 30 das despus de la admisin hospitalaria inicial asociada con una menor
mortalidad que la ciruga ms temprano en pacientes con necrotizante pancreatitis ( nivel 2 [de nivel medio]
pruebas )
en pacientes sintomticos con necrosis infectada, mtodos mnimamente invasivos de necrosectoma se
prefieren para abrir necrosectoma ( ACG Recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad )
tratamientos reportados para ser eficaz en la pancreatitis hipertrigliceridemia incluyen heparina intravenosa y la
insulina, y plasmafresis ( nivel 3 [carece directa] pruebas )
entorno de tratamiento:
la mayora de los episodios de aguda pancreatitis son leves, necesitando slo una breve admisin
(3)
realizar la evaluacin de riesgos para diferenciar a los pacientes en grupos higher- y un menor riesgo para ayudar
triaje, tales como la admisin a unidad de cuidados intensivos ( ACG recomendacin condicional, Calidad de
evidencia moderada )
(1)
considerar unidad de escaln de descenso para pacientes con alto riesgo de deterioro, tales como
(3)
Pacientes de edad avanzada

los pacientes obesos
pacientes que necesitan grandes volmenes de reanimacin
pacientes con necrosis pancretica
unidad de cuidados intensivos
admitir a los pacientes con insuficiencia orgnica a la unidad de cuidados intensivos o cuidados intermediarios
siempre que sea posible ( ACG Recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad )
(1)
ingreso en cuidados intensivos tambin indica si la enfermedad severa, incluyendo la presencia de
(3,4)
hipoxia
taquipnea
delirio
sangrado gastrointestinal significativo
caractersticas de prdida masiva tercer espacio (hipotensin, taquicardia, azoemia, hemoconcentracin
significativo)
evidencia de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS)
Lquidos y electrolitos:
(1)
evaluar el estado hemodinmico inmediatamente despus de la presentacin y comenzar las medidas de

reanimacin segn sea necesario ( ACG Recomendacin fuerte, evidencia de moderada calidad )
proporcionar hidratacin agresiva (250-500 ml / hora de solucin cristaloide isotnica) a todos los pacientes
en las primeras 12-24 horas, a menos cardiovascular y / o existen comorbilidades renales ( ACG
Puede ser necesaria la reposicin ms rpida (bolo fluidos) en pacientes con deplecin de volumen severa (los
sntomas incluyen hipotensin y taquicardia) ( ACG recomendacin condicional, la evidencia de moderada
calidad )
La solucin de Ringer lactato puede ser preferencial de fluido de reposicin cristaloide isotnica ( ACG
recomendacin condicional, Calidad de evidencia moderada )
reevaluar las necesidades de lquidos a intervalos frecuentes dentro de las 6 horas siguientes al ingreso y
durante los siguientes 24-48 horas para lograr la disminucin de nitrgeno de urea en sangre ( ACG
reanimacin adecuada de lquidos debe mantener la produccin de orina 0,5 ml / kg / hora sin insuficiencia renal
(4)
Precaucin Para evitar alteraciones electrolticas y sobrecarga de lquidos

deficiencias de lquido 5 L / da se puede producir
cristaloide preferido en la mayora de los casos ms de coloide
uso de coloides prefiere en circunstancias especiales
(4)
(4)
dar a los glbulos rojos empaquetados si el hematocrito <25%

dar a la albmina si nivel de albmina srica cae a 2 g / dl
La solucin de Ringer lactato puede reducir el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS)
en comparacin con solucin salina normal en pacientes con pancreatitis aguda ( nivel 3 [carece
directa] pruebas )
basado en ensayo aleatorio pequeo y sin resultados clnicos
40 pacientes con crisis de pancreatitis fueron asignados al azar a 1 de 4 grupos y seguidos durante 24 horas
la reanimacin con lquidos dirigido a un objetivo con solucin de Ringer con lactato versus solucin
salina normal
la reposicin de lquidos estndar con solucin de Ringer con lactato versus solucin salina normal
la comparacin de solucin de Ringer lactato versus solucin salina normal
reduccin en el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica en un 84% frente a 0% (p = 0,035; NNT 2)
C-reactiva nivel de protena 51,5 mg / dl frente a 104 mg / dl (p = 0,02)
sin diferencias significativas entre los meta-dirigidos frente a la reanimacin estndar en
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
los niveles de protena C reactiva
el volumen medio lquido administrado
Referencia - Clin Gastroenterol Hepatol 2011 Aug; 9 (8): 710
Dieta:
Recomendaciones para el soporte nutricional:
en pacientes con aguda leve pancreatitis
(1)
la alimentacin oral se pueden iniciar de inmediato si ( ACG recomendacin condicional, la evidencia de

moderada calidad )
sin nuseas o vmitos
dolor abdominal resuelto
iniciacin de la alimentacin con dieta slida bajo en grasa parece tan seguro como dieta de lquidos
claros en los pacientes ( ACG recomendacin condicional, la evidencia de moderada calidad )
en pacientes con grave aguda pancreatitis , utilice la nutricin enteral en lugar de nutricin parenteral para la
prevencin de complicaciones infecciosas; evitar la nutricin parenteral a no ser que la va enteral no est
disponible, no se toleran, o no cumplir con los requerimientos calricos ( ACG Recomendacin fuerte,
evidencia de alta calidad )
entrega nasogstrica y nasojejunal de la alimentacin enteral parecen ser igualmente eficaces y seguros (
ACG Recomendacin fuerte, Calidad de evidencia moderada )
(4)
el soporte nutricional debe ser proporcionada a los pacientes que puedan permanecer bajo no puede comer
durante 7 das>
nutricin artificial innecesaria para los pacientes con aguda leve pancreatitis esperados para comenzar a
comer dentro de los 7 das
alimentacin por sonda naso-yeyunal, utilizando la frmula elemental o semielemental, preferible a la
nutricin parenteral total
nutricin parenteral total se debe utilizar si no se puede tolerar la nutricin enteral
recomendaciones de la Sociedad Americana del Trax
prefiere la nutricin enteral a la nutricin parenteral en pacientes con severa aguda pancreatitis
iniciar la nutricin enteral despus de la reanimacin inicial
ruta yeyunal se debe utilizar si es posible
nutricin parenteral slo se puede utilizar cuando los intentos de nutricin enteral han fracasado a pesar de
un ensayo de 5 a 7 das
Referencia - Proc Am Thorac Soc 2004; 1 (4): 289
apoyo nutricional enteral:
estrategia anterior de evitar la alimentacin oral y el mantenimiento de pncreas en "reposo" no est soportada
actualmente
(1)
realimentacin oral inmediata parece ser segura en pacientes con aguda leve pancreatitis
(1)
la alimentacin oral inmediata puede acortar la estancia hospitalaria sin aumento del dolor
abdominal en pacientes con pancreatitis aguda leve ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en ensayo aleatorio sin cegamiento de los evaluadores
60 pacientes con aguda pancreatitis asignados al azar a la alimentacin oral inmediata versus ayuno
todos los pacientes tenan puntuacin APACHE <8 y la protena C-reactiva (CRP) <150 mg / L
la comparacin de la alimentacin oral inmediata versus ayuno
longitud media de la estancia hospitalaria 4 vs. 6 das (p <0,05)
no hubo diferencia significativa en el dolor abdominal o sntomas gastrointestinales
Referencia - Clin Nutr 2007 Dec; 26 (6): 758
realimentacin oral asociado con una tasa de alrededor del 20% de recidiva del dolor en
pacientes con pancreatitis aguda ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas ), sin saber si la tasa de
recidiva del dolor sera menor con alimentacin yeyunal
basado en la revisin sistemtica de datos sobre todo observacional
revisin sistemtica de 1 ensayo aleatorizado de 28 pacientes y 2 estudios aleatorizados de 246 pacientes
con crisis de pancreatitis
21,9% tenan recada dolor durante la evolucin de la enfermedad
17.1% tuvo una recada dolor dentro de 48 horas despus del inicio de la realimentacin oral
en el ensayo aleatorizado con 28 pacientes, la recada dolor en ninguno de alimentacin yeyunal grupo
frente al 14% del grupo de alimentacin oral en ensayo aleatorio (p = 0,06)
Referencia - Am J Gastroenterol 2007 Sep; 102 (9): 2079
immunonutricin enteral puede reducir la mortalidad por cualquier causa en los adultos con
basado en la revisin Cochrane de ensayos con limitaciones metodolgicas
revisin sistemtica de 15 ensayos aleatorios que evalen la nutricin enteral en 1.376 adultos con crisis de
pancreatitis
todos menos 1 ensayo tena 1 limitacin incluida
ocultamiento de la asignacin incierto
poco claras o sin cegamiento
comparando immunonutricin enteral o ningn immunonutricin enteral
immunonutricin enteral asociado con una disminucin de la mortalidad por todas las causas en el
anlisis de los 6 ensayos con 520 adultos
riesgo relativo (RR) 0,49 (IC 95% 0,29-0,8)
NNT 9-32 con una mortalidad del 16% en ningn grupo immunonutricin enteral
no hay diferencias significativas en el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS), insuficiencia
de rganos, complicaciones spticas locales, la duracin de la estancia hospitalaria y los eventos adversos
la comparacin de la nutricin enteral enriquecida en fibras para no nutricin enteral enriquecida en fibras
la insuficiencia de rganos en el 85,7% con fibra enriquecida enteral frente a la nutricin 100% sin la
nutricin enteral enriquecida en fibras (p = 0,04; NNT 7) en 1 ensayo con 60 adultos
nutricin enteral enriquecida en fibras asociado con reduccin en la duracin de la estancia hospitalaria
(diferencia media -9.28 das, -13,21 a -5,35 das) en el anlisis de los 2 ensayos con 103 adultos
no se encontraron diferencias significativas en la mortalidad por todas las causas, SIRS, y complicaciones
spticas locales
la comparacin de los probiticos para no probiticos
probiticos asoci con una reduccin no significativa de la complicacin sptica local (RR 0,69; IC del
95%: 0,46 a 1,05) en el anlisis de los 6 ensayos con 666 pacientes
no se encontraron diferencias significativas en la mortalidad por todas las causas, SIRS, insuficiencia
orgnica, la duracin de la estancia hospitalaria y los eventos adversos (los datos de mortalidad y la
insuficiencia de rganos por todas las causas limitados por la heterogeneidad significativa)
longitud media de la estancia hospitalaria de 15,8 das con immunonutricin adems probiticos adems vs
fibra de 21 das con el tratamiento convencional (p = 0,01) en 1 ensayo con 64 adultos
Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2015 Mar 23; (3): CD010605
la nutricin enteral temprana puede reducir las complicaciones infecciosas y la mortalidad en
comparacin con la nutricin enteral de los padres o tarda en los pacientes con pancreatitis aguda (
basado en la revisin sistemtica de los estudios con limitaciones metodolgicas
revisin sistemtica de 11 estudios (9 ensayos aleatorios y estudios observacionales retrospectivos 2) que
compararon nutricin enteral dentro de las 48 horas con el total de la nutricin parenteral o nutricin enteral
tardo (control) en 775 pacientes con crisis de pancreatitis
nasoyeyunal en 9 estudios y alimentacin nasogstrica en 2 estudios
Todos los estudios tuvieron 1 limitacin incluida
mtodos poco claros o inadecuados aleatorizacin
ocultacin de la asignacin incierta o inadecuada
falta de cegamiento de los pacientes, los cuidadores y los evaluadores de resultados
comparando nutricin enteral para el control, la nutricin enteral asociado con una reduccin
complicaciones infecciosas en general en el anlisis de 10 estudios con 732 pacientes
odds ratio (OR) 0,38 (95% CI 0,21 hasta 0,68)
NNT 4-12 con el riesgo de 38% de infeccin en el grupo control
complicaciones spticas relacionadas con el catter en el anlisis de 6 estudios con 261 pacientes
O 0.26 (95% CI 0,11-0,58)
NNT 6-14 con 20% de riesgo de complicaciones spticas relacionadas con el catter en el grupo
control
complicaciones infecciosas pancreticas en el anlisis de 7 estudios con 609 pacientes
OR 0,49 (IC del 95%: 0,31 a 0,78)
NNT 10-33 con un riesgo del 16% de las complicaciones de infeccin del pncreas en el grupo
control
mortalidad en el anlisis de 6 estudios con 313 pacientes
O 0.31 (IC 95% 0,14 a 0,71)
NNT 9-28 con una mortalidad del 14% en el grupo control
duracin de la estancia hospitalaria (diferencia media -2.18 das, 95% IC -3,48 a -0,87 das) en el anlisis
de los 3 estudios con 104 pacientes
la insuficiencia de rganos en el anlisis de 6 estudios con 256 pacientes
O 0.27 (IC 95% 0,14-0,5)
NNT 4-7 con 38% de riesgo de insuficiencia orgnica en el grupo de control
no hay diferencias significativas entre los grupos en las complicaciones pulmonares en el anlisis de los 8
ensayos
Referencia - PLoS One 2013; 8 (6): e64926
texto completo EBSCOhost de texto completo
la alimentacin enteral temprana no parece disminuir el riesgo de infeccin grave o muerte en

comparacin con la dieta oral retardada con alimentacin enteral si es necesario en los adultos con
pancreatitis aguda en alto riesgo de complicaciones ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en ensayo aleatorio con amplios intervalos de confianza
208 adultos que acuden al servicio de urgencias con primer episodio de aguda pancreatitis fueron asignados al
azar a 1 de 2 intervenciones nutricionales y seguidos durante 6 meses
principios de la alimentacin enteral por sonda nasoentrico inici dentro de las 24 horas
dieta oral inici a las 72 horas con la alimentacin por sonda nasoentrico proporcionado si la dieta oral
no se toleraba
todos los pacientes tenan alto riesgo de complicaciones (definida como la fisiologa aguda y crnica de
Evaluacin de Salud II Resultado 8, la puntuacin Imrie o modificado de Glasgow 3, o el nivel de protena
C-reactiva> 150 mg / L)
69% en el grupo de dieta oral no requieren alimentacin por sonda
infeccin grave era compuesta de necrosis pancretica infectada, bacteriemia y neumona
la comparacin de la alimentacin enteral temprana frente a la dieta oral
infeccin grave en el 25% frente al 26% (riesgo ratio [RR] 0,97; IC del 95%: 0,7 a 1,34)
death in 11% vs. 7% (RR 1.27, 95% CI 0.85-1.89)
necrotizante pancreatitis en 63% frente a 62% (no significativo)
no hay diferencias significativas en las tasas de ingreso en la unidad de cuidados intensivos, la ventilacin
mecnica, o insuficiencia de rganos de nueva aparicin
Referencia - juicio PYTHON ( N Engl J Med 2014 Nov 20; 371 (21): 1983 )
alimentacin nasogstrica y alimentacin nasojejunal pueden tener resultados clnicos similares en
pacientes con pancreatitis aguda grave ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en pequeo ensayo aleatorizado
50 adultos con aguda severa pancreatitis asignados al azar a la alimentacin nasogstrica vs. nasoyeyunal
no hay diferencias significativas entre los grupos en
dolor
la duracin de la estancia hospitalaria
mortalidad
Referencia - Am J Gastroenterol Feb 2005; 100 (2): 432
contenido de la dieta
pruebas suficientes para seleccionar la frmula ptima para la nutricin enteral en pacientes con
pancreatitis aguda
basado en la revisin sistemtica de los ensayos con limitaciones metodolgicas
revisin sistemtica de 20 ensayos aleatorios que evalen diferentes frmulas de alimentacin en 1.070
pacientes con crisis de pancreatitis
Todos los ensayos tuvieron 1 limitacin metodolgica que incluye
13 ensayos sin cegamiento
11 ensayos con ocultacin de la asignacin incierta
11 ensayos de generacin de la secuencia claro
no hubo diferencia significativa en la alimentacin de la intolerancia con
(Semi) formulacin elemental vs formulacin polimrica
la administracin de suplementos de la nutricin enteral con probiticos
immunonutricin
no hubo diferencia significativa en el riesgo de complicaciones infecciosas o mortalidad en cualquier
comparacin
Referencia - Br J Surg 2009 Nov; 96 (11): 1243
El inicio de la nutricin oral con dieta baja en grasa slida despus de una pancreatitis aguda
leve puede no cambiar la duracin de la estancia hospitalaria ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en ensayo aleatorio sin cegamiento
121 pacientes con aguda leve pancreatitis fueron asignados al azar a la dieta baja en grasa slida (LFSD)
vs. dieta de lquidos claros (CLD) y seguidos durante 28 das despus de iniciada la realimentacin
no hubo diferencia significativa en la duracin de la hospitalizacin entre los grupos
Referencia - Clin Gastroenterol Hepatol 2007 Aug; 5 (8): 946 -texto completo
la alimentacin oral inicial con dieta blanda parece disminuir la estancia hospitalaria en
comparacin con una dieta de lquidos claros en pacientes con pancreatitis aguda leve ( nivel 2
basado en ensayo aleatorio sin cegamiento de los evaluadores de resultados
101 pacientes con insuficiencia renal leve aguda pancreatitis fueron asignados al azar para borrar dieta
blanda dieta lquida vs. como la alimentacin oral inicial y siguieron para descargar
comparando dieta blanda vs. dieta de lquidos claros mediana de duracin de la hospitalizacin
postrefeeding 4 vs. 6 days (p < 0.0001)
5 Total vs. 8 das (p <0,0001)
Referencia - Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 15; 28 (6): 777
el contenido de la harina inicial puede no producir los resultados clnicos de los pacientes con
pancreatitis aguda leve ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )

basado en ensayo aleatorio sin un anlisis por intencin de tratar
221 pacientes con aguda leve pancreatitis fueron asignados al azar a 1 de 3 grupos y siguieron hasta 7
das despus del alta
dieta de lquidos claros
dieta blanda
dieta slida completa
210 pacientes analizados
no hay diferencias significativas entre los grupos para
recidiva del dolor
duracin de la estancia hospitalaria
Referencia - J Clin Gastroenterol 2010 Aug; 44 (7): 517
ver el apoyo nutricional enteral en los adultos para obtener informacin adicional
Enteral versus nutricin parenteral:
en pacientes con pancreatitis aguda grave soporte nutricional enteral puede resultar en un menor
nmero de complicaciones infecciosas, menor mortalidad y la estancia hospitalaria ms corta que el
apoyo nutricional parenteral ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en 5 revisiones sistemticas de ensayos con limitaciones metodolgicas
nutricin enteral parece ms efectivo que la nutricin parenteral en pacientes con pancreatitis
aguda ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en la revisin Cochrane de ensayos sin cegamiento
revisin sistemtica de los 8 ensayos aleatorios que compararon la nutricin parenteral total vs. la
nutricin enteral en 348 pacientes con aguda pancreatitis
nutricin enteral asociado con la reduccin en
mortalidad en el anlisis de todos los ensayos (riesgo relativo [RR] 0,5; IC del 95%: 0,28 hasta 0,91;
NNT 9-70 suponiendo que la mortalidad del 16% en el grupo parenteral)
mayor beneficio reportado en el anlisis de los 4 ensayos con 136 pacientes con severa
pancreatitis
RR 0,18 (IC del 95%: 0,06-0,58), NNT 5-10 suponiendo que la mortalidad en el 24% de los
grupos parenteral
fallo mltiple de rganos en el anlisis de los 6 ensayos con 278 pacientes (RR 0,55, IC del 95%:
0,37 a 0,81)
infeccin sistmica en el anlisis de los 7 ensayos con 259 pacientes (RR 0,39, IC del 95%:
0,23-0,65)
intervenciones quirrgicas en el anlisis de los 7 ensayos con 316 pacientes (RR 0,44, IC del 95%:
0,29 a 0,67)
media de la duracin de la estancia hospitalaria (-2.37 das, 95% IC -7,18 a 2,44 das, no
significativo) en el anlisis de los 4 ensayos con 145 pacientes
Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2010 de enero 20; (1): CD002837
La nutricin parenteral puede dar lugar a complicaciones ms infeccioso que la nutricin enteral
( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en la revisin sistemtica de los ensayos sin cegamiento
revisin sistemtica de 15 ensayos aleatorios que evaluaran la nutricin enteral o parenteral en 593
pacientes con crisis de pancreatitis
comparar enteral vs. nutricin parenteral
complicaciones infecciosas en el 16,2% frente a 39,4% en el meta-anlisis de 10 ensayos con 430
pacientes (p <0,0001, NNT 5)
la mortalidad de 8,4% frente a 16% en el metaanlisis de 9 ensayos con 404 pacientes (no
significativo)
la comparacin de la nutricin parenteral frente a ausencia de nutricin suplementaria
complicaciones infecciosas en el 16,3% frente a 16,3% en 2 ensayos con 98 pacientes (no
significativo)
la mortalidad de 7,1% frente a 22,8% en 3 ensayos con 113 pacientes (p = 0,04; NNT 7)
comparando nutricin enteral versus ninguna nutricin suplementaria
conclusiones alcanzadas por comparacin indirecta
reduccin de la mortalidad
diferencia en las complicaciones infecciosas no significativas debido a amplios intervalos de confianza
Referencia - Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 15; 28 (6): 704
EBSCOhost texto completo , el
comentario se puede encontrar en la ACP J club 2008 Dec 16; 149 (6): 6
EBSCOhost
Texto completo
nutricin enteral puede reducir la mortalidad y las tasas de complicaciones infecciosas y la

infeccin de pncreas en comparacin con la nutricin parenteral en la pancreatitis aguda grave
( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en la revisin sistemtica de los ensayos de calidad moderada
revisin sistemtica de 5 ensayos aleatorios que compararon la nutricin enteral y parenteral en 202
pacientes con severa aguda pancreatitis
comparar enteral vs. nutricin parenteral
la mortalidad del 4% frente a 15,9% (riesgo relativo [RR] 0,32; p = 0,03; NNT 9) en el meta-anlisis
de ensayos con 4 183 pacientes
cualquier complicacin infecciosa en un 22,1% frente al 43% (RR 0,47, p <0,001, NNT 5) en el
metanlisis de las 5 pruebas
infeccin de pncreas en un 11,6% frente a 22,4% (RR 0,48; p = 0,02; NNT 10) en el metanlisis de
las 5 pruebas
no hubo diferencias significativas entre los grupos en las tasas de insuficiencia orgnica
Referencia - Arco Surg 2008 Nov; 143 (11): 1111
nutricin parenteral asociada con un aumento de la morbilidad infecciosa y hospitalaria estancia
ms larga en comparacin con la nutricin enteral en pacientes con pancreatitis aguda grave (
basado en la revisin sistemtica
revisin sistemtica de 27 ensayos controlados aleatorios que comparan frente a la nutricin parenteral
enteral en pacientes con crisis de pancreatitis
en el anlisis de los 7 ensayos que comparan el apoyo frente a la nutricin parenteral enteral, apoyo
nutricional enteral asocia con
reduccin de la morbilidad infecciosa (cociente de riesgos 0,46, p = 0,001)
la estancia hospitalaria (diferencia media ponderada -3.94 das, p <0,0001)
redujo el fracaso de rganos (cociente de riesgos 0,59, p = 0,18)
ningn efecto sobre la mortalidad
estudios individuales reflejan apoyo a la nutricin enteral asociado con
reduccin en el estrs oxidativo
Una resolucin ms rpida de la enfermedad
costo ms bajo
Referencia - JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006 Mar-Apr; 30 (2): 143 , el comentario se puede encontrar
en JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006 Nov-Dec; 30 (6): 536
nutricin enteral a travs del tubo naso-yeyunal asociada con un menor nmero de
complicaciones spticas y hospitalaria ms corta estancia en comparacin con la nutricin
parenteral ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en la revisin sistemtica de los ensayos aleatorios pequeos sin cegamiento
revisin sistemtica de 6 ensayos aleatorios que comparan frente a la nutricin parenteral enteral en 263
pacientes con aguda pancreatitis
Todos los ensayos utilizaron tubo naso-yeyunal para la nutricin enteral
calidad de la asignacin al azar vari y se cegaron ningn estudio
la comparacin de la nutricin enteral vs. nutricin parenteral
complicaciones spticas en un 10,4% frente a 28,3% (p = 0,004; NNT 6)
intervenciones quirrgicas para controlar pancreatitis en 8,9% vs. 10,6% (p = 0.05, NNT 59)
estancia hospitalaria ms corta (media de 1,6 das frente a 4,3 das, p <0,001)
mortalidad 7,2% vs. 11,6% (no significativo)
complicaciones infecciosas en el 17,4% vs. 30,3% (no significativo)
Referencia - BMJ 2004 Jun 12; 328 (7453): 1407 -texto completo , el comentario se puede encontrar en
Am Fam Physician 2004 Nov 15; 80 (10): 1972
ver tambin
apoyo a la nutricin parenteral en adultos
complicaciones de apoyo a la nutricin parenteral
medicamentos:
Alivio del dolor:
narcticos parenterales a menudo usados para el alivio del dolor
(4)
opioides que pueden reducir la necesidad de analgesia complementaria en pacientes con dolor de
pancreatitis aguda incluyen la pentazocina y buprenorfina ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
revisin sistemtica de 5 ensayos aleatorios evaluacin de los opioides en 227 pacientes con aguda
pancreatitis dolor
Todos los ensayos tuvieron 1 limitacin incluida

ocultamiento de la asignacin incierto
la falta de cegamiento
el tamao pequeo de la muestra
disminuy significativamente la necesidad de analgesia adicional con
pentazocina vs. procana en 1 ensayo con 107 pacientes
buprenorfina versus procana en 1 ensayo con 39 pacientes
no hubo diferencia significativa en la intensidad del dolor o la necesidad de analgesia suplementaria comparar
morfina frente a metamizol en 1 ensayo con 16 pacientes
buprenorfina versus petidina (meperidina) en 1 ensayo con 32 pacientes
Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2013 Jul 26; (7): CD009179
hay evidencia clnica que favorece la meperidina ms de morfina para controlar el dolor en pacientes
con pancreatitis aguda
basado en revisin de la literatura
meperidina tradicionalmente se recomienda debido a la preocupacin con respecto a la morfina que causan
espasmo del esfnter de Oddi y el aumento de la presin biliar
todos los narcticos, incluida la morfina y meperidina, aumentan la presin biliar y disminuyen el esfnter de
Oddi peristaltismo
Ningn estudio identificado comparando diferentes narcticos con respecto a los resultados clnicos
consideraciones adicionales
morfina asociada con el alivio del dolor ya
meperidina puede causar convulsiones
Referencia - Am J Gastroenterol Abr 2001; 96 (4): 1266
analgsicos distintos de los opioides pueden ser eficaces para reducir el dolor en pacientes con
basado en 3 ensayos aleatorios pequeos y 1 ensayo aleatorio sin cegamiento
procana por infusin IV continua y pentazocina IV cada 6 horas pueden tener alivio del dolor
similar en los pacientes con pancreatitis aguda ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en ensayo aleatorio sin cegamiento
107 pacientes con crisis de pancreatitis asignados al azar a la procana 2 g / 24 horas por va intravenosa
continua versus pentazocina 30 mg IV cada 6 horas, con pentazocina adicional administrada en los dos
grupos bajo peticin y seguidos durante 4 das
cegamiento de los pacientes o proveedores
comparando vs procana pentazocina
solicitud de analgsico adicional en el 98% frente a 44% (p <0,001; NNT 2)
sin diferencias significativas en
las puntuaciones de dolor en el da 4
cantidad de pentazocina adicional dado
Referencia - Digestin 2004; 69 (1): 5
buprenorfina mediante infusin intravenosa continua puede reducir el dolor ms de procana en
pacientes con pancreatitis aguda ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
40 pacientes con crisis de pancreatitis o serie aguda de la crnica pancreatitis asignados al azar a la
buprenorfina versus procana por infusin IV continua y un seguimiento durante 3 das
evalu la puntuacin de dolor en la escala de 0-100
comparar la buprenorfina versus procana
analgsicos adicionales necesarios en 1 frente a 14 pacientes (p <0,0001)
media de las puntuaciones de dolor
25 vs 52,5 (p <0,05) en el da 1
15 frente a 31 (p <0,05) en el da 2
10 frente a 15 (p <0,05) en el da 3
reduccin media en las puntuaciones de dolor
55 vs. 25 en el da 1 (p <0,0001)
62 vs. 40 das en 2 (p = 0,005)
70 vs. 52.5 en da 3 (no significativo)
Referencia - Scand J Gastroenterol 2000 Dec; 35 (12): 1319
fentanilo transdrmico puede reducir el dolor a las 36 y 45 horas (pero no 24 horas) despus de
la admisin para la pancreatitis aguda ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
32 pacientes asignados al azar a fentanilo transdrmico frente a placebo (con meperidina intramuscular
para el dolor irruptivo para ambos grupos)
la comparacin de fentanilo frente a placebo

la puntuacin del dolor a las 36 horas (das 1-5 de escala) significa 2 frente a 3,5 (p <0,0154)
puntuacin media del dolor en 45 horas 2.1 vs. 3 vs (p <0,0132)
fentanilo asociado con menor estancia hospitalaria (p <0,05) (sin datos dados)
no hubo diferencia significativa en el total de las puntuaciones de dolor durante la hospitalizacin
Referencia - Appl Nurs Res 2002 Mayo; 15 (2): 102
supositorios de indometacina 50 mg dos veces al da pueden reducir el dolor en la pancreatitis
30 pacientes asignados al azar a la indometacina supositorios de 50 mg dos veces al da frente a placebo
durante 7 das
indometacina asociada con la reduccin en
nmero de das con dolor
nmero de inyecciones de opiceos
Referencia - Scand J Gastroenterol 1985 Sep; 20 (7): 798
antibiticos:
Los antibiticos profilcticos:
(1)
el uso rutinario de antibiticos profilcticos no se recomienda en pacientes con severa aguda pancreatitis (
ACG Recomendacin fuerte, Calidad de evidencia moderada )
No se recomienda el uso de antibiticos profilcticos en pacientes con necrosis estril para evitar la necrosis
infectada ( ACG Recomendacin fuerte, evidencia de moderada calidad )
No se recomienda la administracin rutinaria de agentes antifngicos profilcticos o teraputicos con
antibiticos ( ACG recomendacin condicional, Calidad de evidencia baja )
Infecciosa Disease Society of America (IDSA) y la Sociedad de Infecciones Quirrgicas recomienda que la
administracin de antibiticos profilcticos a pacientes con severa necrotizante pancreatitis antes del diagnstico
de la infeccin ( IDSA Grado AI ) ( Surg Infect (Larchmt) 2010 Feb; 11 (1): 79 PDF )
(4)
eficacia datos de apoyo de la profilaxis antibitica mixtos y difciles de interpretar

si se utiliza, la profilaxis antibitica debe restringirse a pacientes con sustancial (> 30%) de la necrosis
pancretica y continuaron durante 14 das
la necrosis estril generalmente no requiere tratamiento especfico
antibiticos profilcticos pueden reducir la bacteriemia, pero no parecen reducir la mortalidad en pacientes con
CPRE ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
antibiticos profilcticos no puede reducir la mortalidad en pacientes con pancreatitis aguda
necrotizante ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en revisiones sistemticas de ensayos con limitaciones metodolgicas y tamao de la muestra
insuficiente para excluir de forma fiable diferencias clnicamente importantes
Revisin Cochrane de 7 ensayos aleatorios que evalen los antibiticos en 404 pacientes con aguda
pancreatitis y la necrosis pancretica
la falta de cegamiento en 5 intentos
o la falta de asignacin de ocultamiento incierto en 3 ensayos
aleatorizacin claro en 6 ensayos
poder estadstico insuficiente en todos los ensayos
En general, los antibiticos asociados con una reduccin no significativa de la
la mortalidad (riesgo ratio [RR] 0,6; IC del 95%: 0,34 a 1,05), sin ensayo individual, observaron una
reduccin de la mortalidad significativa en el anlisis de los 7 ensayos con 404 pacientes
infecciones no pancreticas (RR 0,62, IC del 95% 0,36 a 1,06) en el anlisis de 5 ensayos con 318
pacientes
no hay diferencias significativas en general la comparacin de los antibiticos versus placebo o ningn
antibitico en
la necrosis pancretica infectada
infeccin mictica
infeccin general
necesidad de ciruga
informaron diferencias significativas en los anlisis limitado a ensayos beta-lactmicos o ensayos de
quinolona para cualquier resultado
en comparacin con placebo o ningn antibitico en el anlisis de los 3 ensayos con 160 pacientes
imipenem asociada con la reduccin en la necrosis pancretica infectada
RR doce y treinta y cuatro (95% IC 0,13 hasta 0,84)

NNT 5-26 con el 24,4% de necrosis pancretica infectada de placebo o ningn grupo de
antibiticos
imipenem asociada a la infeccin global reducida
12:49 RR (IC del 95% 0,28 a 0,87)
NNT de 3-5 con un 52,4% la tasa de infeccin global de placebo o ningn grupo de antibiticos
no se encontraron diferencias significativas en la necesidad de ciruga
no se encontraron diferencias significativas en la necesidad de la ciruga o la mortalidad
Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2010 Mayo 12; (5): CD002941
DynaMed comentario - mayora de las infecciones no pancreticas incluidas las infecciones adquiridas en
el hospital (como neumona, infeccin del tracto urinario y las infecciones asociadas al catter) que no
puedan ser causados por la pancreatitis y para los que el uso de antibiticos profilcticos no se
recomienda actualmente
Resultados similares se encuentran en revisin sistemtica entre ellos mismos 7 ensayos ( Am J Gastroenterol
2008 Ene; 103 (1): 104 ) el comentario se puede encontrar en Am J Gastroenterol 2008 Jul; 103 (7): 1837 ,
Am J Gastroenterol 2008 Aug; 103 ( 8): 2145
revisin sistemtica de 14 ensayos aleatorios que evalen los antibiticos profilcticos versus placebo o ningn
antibitico en 841 pacientes con infarto agudo de pancreatitis
la falta de cegamiento en 11 ensayos
o la falta de asignacin de ocultamiento incierto en 10 ensayos
aleatorizacin claro en 6 ensayos
talla pequea
potencia estadstica inadecuada
la comparacin de antibiticos profilcticos con placebo o ningn antibitico, una reduccin significativa
en
mortalidad en el anlisis de los 14 ensayos
la necrosis pancretica infectada en el anlisis de los 14 ensayos
la necesidad de ciruga en el anlisis de 13 ensayos con 815 pacientes
comparaba el tratamiento a base de carbapenem con el placebo / ningn antibitico en el anlisis de los
8 ensayos con 514 pacientes, una reduccin significativa en
mortalidad
necesidad de ciruga
Referencia - Scand J Gastroenterol 2011 Mar; 46 (3): 261
revisin sistemtica de 11 ensayos aleatorios (todo incluido en la anterior revisin sistemtica) para evaluar el
uso de antibiticos profilcticos versus placebo o ningn antibitico en 622 pacientes con severa pancreatitis
grfico de embudo indica su posible publicacin sesgo en los ensayos realizados antes de 2000
en comparacin con placebo o ningn antibitico, antibiticos profilcticos asociados con
reduccin de la mortalidad en el anlisis de los 4 ensayos con 278 pacientes antes de 2000
riesgo relativo (RR) 0,31 (IC 95% 0,12 a 0,79)
NNT 16-27 con una mortalidad del 18,2% en el grupo placebo
no hubo diferencia significativa en la mortalidad en el anlisis de los 7 ensayos con 439 pacientes
despus de 2000
Referencia - Mundial J Gastroenterol 2012 de enero 21; 18 (3): 279 -texto completo
pruebas contradictorias sobre la eficacia de la descontaminacin selectiva
la descontaminacin selectiva del tracto digestivo puede reducir la mortalidad y las infecciones
pancreticas en pacientes con pancreatitis aguda grave ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en ensayo aleatorio con el mtodo de asignacin al azar poco clara
102 pacientes con severa aguda pancreatitis asignados al azar a la descontaminacin selectiva vs.
tratamiento estndar
descontaminacin selectiva consista
colistina 200 mg, 500 mg y anfotericina norfloxacina 50 mg por va oral cada 6 horas
frmacos y dosis diarias por enema rectal similares
2% de pasta de mismos medicamentos aplicados a las encas y de traqueotoma (si est presente)
cada 6 horas
cefotaxima 500 mg IV cada 8 horas hasta gramnegativos eliminado de la cavidad oral y el recto
la comparacin de la descontaminacin selectiva frente a control
mortality 22% vs. 35% (p = 0.048, NNT 8)
infeccin de pncreas en 18% frente a 38% (p = 0,003, NNT 5)
laparotomas realizadas por paciente 0,9 vs. 3,1 (p <0,05)
Referencia - Ann Surg 1995 Jul; 222 (1): 57 -texto completo

la descontaminacin selectiva del tracto digestivo no puede estar asociada con resultados
significativamente mejores en los pacientes con pancreatitis aguda grave ( nivel 2 [de nivel
medio] pruebas )
basado en el estudio de cohorte retrospectivo
90 pacientes con severa aguda pancreatitis se dividieron en 3 grupos en funcin de si tenan la
descontaminacin selectiva del tracto digestivo (SDD) con o sin una nutricin enteral (NE)
no SDD, no EN (group A, 20 patients)
SDD, no EN (group B, 32 patients)
SD con ES (grupo C, 38 pacientes)
SDD consista en mezcla de polimixina B (500.000 unidades), L-glutamina (1 g), y lactulosa (30 ml) dada
3 veces al da durante 7 das a travs del tubo en el yeyuno proximal
comparando SDD frente a ningn grupo de SDD (grupo A frente a grupo B)
disfuncin de rganos 59% vs. 70% (no significativo)
mortalidad 28% vs. 40% (no significativo)
Referencia - J hepatobiliar Pancreat Surg 2007; 14 (5): 503 , editorial se pueden encontrar en BMJ 2004
Abr 24; 328 (7446): 968 , el comentario se puede encontrar en BMJ 2004 Jul 24; 329 (7459): 232
Antibiticos para la necrosis infectada:
(1)
para una posible necrosis infectada (pacientes con necrosis pancretica o extrapancretico que se deteriore o
no mejoran despus de 7-10 das de hospitalizacin), las estrategias de gestin incluyen cualquiera de ( ACG
tomografa computarizada inicial (CT) guiada por aspiracin con aguja fina (FNA) para tincin de Gram y
cultivo para guiar el uso de antibiticos apropiados
uso emprico de antibiticos sin CT-FNA
para la necrosis infectada, considere los antibiticos conocidos para penetrar la necrosis pancretica (como
carbapenems, quinolonas, y metronidazol) ( ACG recomendacin condicional, la evidencia de moderada
calidad )
(1)
para retrasar o evitar la intervencin quirrgica

para disminuir la morbilidad y la mortalidad
(4)
necrosis infectada sospechoso en pacientes con necrosis pancretica estril si los sntomas persistentes o que
empeoran o si evidencia de infeccin, por lo general despus de 7-10 das de la enfermedad
si sospecha de infeccin, realice CT-FNA con la cultura y la tincin de Gram de la muestra para documentar la
infeccin
la terapia con antibiticos de base en los resultados de la aspiracin con aguja fina
si se usa antes de la confirmacin del organismo y la sensibilidad, la eleccin del antibitico incluye
imipenem-cilastatina 500 mg IV cada 8 horas durante 14 das
(3,4)
meropenem 1 g por va intravenosa cada 8 horas durante 14 das
(3,4)
alternativa es la ciprofloxacina 400 mg IV cada 12 horas ms metronidazol 500 mg IV cada 8 horas durante
14 das ( Mundial J Emerg Surg 2006 Jul 4; 1: 20 -texto completo )
Antibiticos para las infecciones extrapancreticas:
dar antibiticos para la infeccin extrapancretico, incluyendo ( ACG Recomendacin fuerte, evidencia de
moderada calidad )
(1)
colangitis
las infecciones adquiridas en el catter
bacteriemia
infecciones del tracto urinario
neumona
Inhibidores de la proteasa:
inhibidores de la proteasa pueden no reducir la mortalidad en pacientes con pancreatitis aguda leve,
pero pueden reducir la mortalidad en pacientes con pancreatitis aguda moderada o grave ( nivel 2
revisin sistemtica de 10 ensayos de inhibidores de la proteasa para el tratamiento de la crisis aguda
pancreatitis en 1.036 pacientes
Todos los ensayos tenan claro el cegamiento
la comparacin de inhibidores de la proteasa frente a placebo
no hubo diferencia significativa en la mortalidad
la mortalidad reduce ligeramente en el subgrupo con moderada a severa pancreatitis (diferencia de riesgo
agrupada -0,07, IC del 95% -0.13 -0.01 a)
Referencia - Eur J Gastroenterol Hepatol 2004 Nov; 16 (12): 1287
Adems de mesilato de nafamostat a imipenem puede reducir la mortalidad en comparacin con
imipenem IV slo en pacientes con pancreatitis aguda grave ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en ensayo aleatorio con prdida diferencial de seguimiento
78 pacientes con severa aguda pancreatitis asignados al azar a la infusin arterial regional continua (CRAI) de
mesilato de nafamostat ms imipenem frente a slo el imipenem IV
grupo CRAI recibi una infusin continua de nafamostat mesilato de 240 mg / da, ms imipenem 1 g /
da por va intraarterial (a travs de una de las arterias perfusin del pncreas) durante 5 das, seguido
de imipenem 0,5 g IV cada 8 horas durante 9 das
imipenem recibido imipenem 0,5 g por va intravenosa cada 8 horas durante 14 das
las tasas de cumplimiento del estudio fueron del 79% para CRAI vs. 100% para imipenem
comparing CRAI vs. imipenem
mortality 5.1% vs. 23.1% (p = 0.02, NNT 6)
pacientes que requieren ciruga urgente 10,3% vs. 33,3% (p = 0.01, NNT 5)
Referencia - Pncreas 2010 Aug; 39 (6): 863
gabexate no puede reducir la mortalidad, pero puede reducir la tasa de complicaciones en pacientes
con pancreatitis aguda grave ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en la revisin sistemtica y meta-anlisis sin una evaluacin de la calidad del ensayo
revisin sistemtica de los 8 estudios que evalan el tratamiento de pacientes con aguda pancreatitis (5
ensayos controlados aleatorios y 3 estudios de observacin controlada)
en comparacin con el placebo, la somatostatina asociado (en el anlisis de los 6 ensayos aleatorios con 555
pacientes) con
no hubo diferencia significativa en la mortalidad general
menor incidencia de complicaciones (odds ratio 0,61; IC del 95%: 0,41 a 0,93)
Referencia - Aliment Pharmacol Ther 1998 Mar; 12 (3): 237
Texto completo EBSCOhost de texto
completo
Insulina:
La insulina (a menudo temporalmente) necesaria en
(4)
la mayora de los pacientes con severa aguda pancreatitis

muchos pacientes con enfermedad ms leve
probiticos:
probiticos no parecen ser eficaces en pacientes con pancreatitis aguda grave prevista ( nivel 2 [de
basado en la revisin sistemtica limitada por la heterogeneidad clnica
revisin sistemtica de 6 ensayos aleatorios que comparaban probiticos frente a placebo en 536 pacientes
con aguda grave prevista pancreatitis
ensayos fueron heterogneos en el tipo de probitico, la dosis y la duracin del tratamiento
compararon los probiticos vs. placebo, no hubo diferencias significativas en
mortalidad en el anlisis de las 5 pruebas
infeccin del tejido pancretico necrtico en el anlisis de las 5 pruebas
infeccin total en el anlisis de los 3 ensayos
la necesidad de ciruga en el anlisis de los 4 ensayos
duracin de la estancia hospitalaria en el anlisis de los 3 ensayos
Referencia - Crit Care 2014 Mar 31; 18 (2): R57 -texto completo
combinacin de probiticos aumenta la mortalidad y el intestino isquemia en pacientes con
pancreatitis aguda grave prevista ( evidencia de nivel 1 [probable fiable] )
basado en ensayo aleatorio
298 pacientes con aguda grave prevista pancreatitis asignados al azar a mltiples especies de probiticos
frente a placebo (que comienza dentro de las 72 horas del inicio de los sntomas) dos veces al da durante 28
das por va enteral
2 pacientes que no tenan pancreatitis no se analizaron
complicaciones infecciosas definidos como cualquiera de (durante el ingreso y 90 das de seguimiento)
bacteriemia
neumona
sepsis urinaria
ascitis infectados
comparar probitico vs. placebo
mortalidad en 16% vs. 6% (p = 0,01, NNH 10)

isquemia intestinal en el 5,9% (9 pacientes) frente a 0 (p = 0,004; NND 17) (8 de estos 9 pacientes
murieron)
complicaciones infecciosas en 30% frente a 28% (no significativo)
Referencia - Lancet 2008 Feb 23; 371 (9613): 651 , la correccin se puede encontrar en The Lancet 2008 Abr
12; 371 (9620): 1246, editorial se puede encontrar en The Lancet 2008 Feb 23; 371 (9613): 634 , comentario
puede se encuentran en Lancet 2008 12 Jul; 372 (9633): 112 , Lancet 2010 Mar 13; 375 (9718): 875
(comentario se puede encontrar en The Lancet 2010 Abr 10; 375 (9722): 1249 )
probiticos alimentados por va enteral no asociados con una menor mortalidad o infeccin en
pacientes con pancreatitis aguda grave ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en la revisin sistemtica limitado por la heterogeneidad
revisin sistemtica de los 4 ensayos aleatorios que evaluaran la alimentacin enteral con probiticos vs sin
probiticos en 428 pacientes con severa aguda pancreatitis (de etiologa alcohlica o biliar)
la necrosis pancretica infectada en el anlisis de los 3 ensayos con 403 pacientes, resultados limitados
por la heterogeneidad significativa
mortalidad en el anlisis de los 3 ensayos con 403 pacientes, resultados limitados por la heterogeneidad
significativa
la duracin media de la estancia hospitalaria en el anlisis de los 2 ensayos con 321 pacientes, resultados
limitados por la heterogeneidad significativa
que requiere intervencin quirrgica en el anlisis de los 3 ensayos con 403 pacientes, resultados
limitados por la heterogeneidad significativa
no hubo diferencia significativa en otras complicaciones infecciosas incluyendo
infeccin en el pecho
infeccin del tracto urinario
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
Referencia - Langenbecks Arco Surg 2009 Ene; 394 (1): 171
Otros medicamentos:
somatostatina o octreotida
somatostatina o octreotida puede reducir la mortalidad en pacientes con pancreatitis aguda
grave ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en la revisin sistemtica y meta-anlisis sin una evaluacin de calidad de los ensayos y los
ensayos aleatorios posteriores con resultados mixtos
revisin sistemtica de los estudios que evalan la somatostatina o octreotida en pacientes con crisis de
pancreatitis
12 estudios evaluaron la somatostatina (6 ensayos controlados aleatorios y 6 ensayos controlados
aleatorizados controlados)
9 estudios evaluaron la octreotida (7 ensayos aleatorizados y 2 ensayos controlados aleatorizados
controlados)
metaanlisis reduccin de la mortalidad compatibles con
somatostatina
odds ratio de 0,36 (IC del 95%: 0,2 a 0,64) en el anlisis de todos los ensayos (NNT 11)
odds ratio de 0,39 (IC del 95%: 0,18 a 0,86) en el anlisis de ensayos aleatorios (NNT 14)
octreotida
odds ratio de 0,57 (IC del 95%: 0,35 a 0,88) en el anlisis de todos los ensayos (NNT 14)
odds ratio 0,64 (IC del 95%: 0,38 a 1,09) en el anlisis de ensayos aleatorizados
Referencia - Aliment Pharmacol Ther 1998 Mar; 12 (3): 237
Texto completo EBSCOhost de
texto completo
somatostatina asociado con una menor mortalidad y menor incidencia de la sepsis pancretica y sndrome
de disfuncin orgnica mltiple en 5 brazos ensayo aleatorizado en 306 pacientes con severa aguda
pancreatitis ( Am J Med Sci 2013 Nov; 346 (5): 371 )
octreotida 100-200 mcg por va subcutnea 3 veces al da durante 7 das no redujo significativamente la
mortalidad (12% -16%), tasa de nuevas complicaciones, la duracin del dolor, o la duracin de la
estancia hospitalaria en un ensayo aleatorizado y controlado con placebo en 302 pacientes con moderada
al aguda severa pancreatitis ( Gut 1999 Jul; 45 (1): 97 PDF )
octreotida puede reducir el riesgo de pancreatitis aguda grave en pacientes con pancreatitis
aguda
basado en 2 ensayos aleatorios sin control con placebo
octreotida 50 mcg / hora por va IV durante 72 horas asociadas con una menor tasa de complicaciones
locales (4,9% vs. 19%, p = 0,006; NNT 7) en el ensayo aleatorio no ciego en 162 pacientes obesos con
aguda leve pancreatitis ( pncreas 2012 Nov; 41 ( 8): 1206 )

octreotida 50 mcg / hora por va IV durante 72 horas asociadas con una menor tasa de aguda severa
pancreatitis que octreotida 25 mcg / hora por va IV durante 4 das en el ensayo aleatorio comparacin
de dosis en 236 pacientes con predichos graves aguda pancreatitis ( Pptidos 2013 Feb; 40: 57 )
lexipafant
antagonista del factor activador de plaquetas (se cree que es fundamental para el sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica [SIRS])
(4)
gran ensayo aleatorizado con> 1.500 pacientes no encontr efecto beneficioso con lexipafant
(4)
lexipafant no puede reducir la tasa de fracaso de rganos o mortalidad en pacientes con

basado en ensayo aleatorio con poder estadstico inadecuado para el resultado primario
290 pacientes con severa aguda pancreatitis y la puntuacin APACHE> 6 aleatorizados para lexipafant
100 mg / 24 horas frente a placebo IV durante 7 das comenzaron 72 horas del inicio de los sntomas
Se necesitaba clculo de la potencia estimada tamao de muestra de 300 pacientes para mostrar el 40%
de diferencia en las tasas de fracaso de rganos con la tasa esperada de 40% con placebo (tasa
observada 14%)
comparar lexipafant vs. placebo
fallo de uno o ms rganos en 57% frente a 58% (no significativo, 44% tenan insuficiencia de
rganos en la entrada, slo el 14% desarroll nueva insuficiencia orgnica)
sepsis sistmica en 2,7% vs. 9,4% (p = 0,023, NNT 15)
pseudoquistes en 5% vs. 14% (p = 0,025, NNT 11)
complicaciones locales en 20% frente a 30% (no significativo)
mortalidad 10% vs. 15% (no significativo)
no hay diferencias significativas en los marcadores de la respuesta inflamatoria
Referencia - Gut 2001 Ene; 48 (1): 62 PDF
lexipafant puede tener modesto beneficio en pacientes con pancreatitis aguda grave predicho (
50 pacientes con aguda grave prevista pancreatitis asignados al azar a lexipafant 100 mg / da por
infusin continua frente a placebo durante un mximo de 7 das
comparar lexipafant vs. placebo
el cambio medio en las puntuaciones de insuficiencia de rganos -1.42 vs. + 0,17 (p = 0,03)
mediana del cambio en las puntuaciones de insuficiencia de rganos -1 frente a 0 (p = 0,03)
mortalidad
complicaciones sistmicas
Referencia - Br J Surg 1997 Sep; 84 (9): 1239
Hierbas medicinales chinas pueden mejorar los resultados clnicos en pacientes con pancreatitis
revisin sistemtica de 15 ensayos aleatorios que evalen las hierbas medicinales chinas en 845 pacientes con
crisis de pancreatitis
Todos los ensayos publicados en chino y todos los pacientes incluidos
limitaciones metodolgicas incluyeron
ocultacin de la asignacin ausente en todos los ensayos
cegamiento ausente en todos los ensayos
en comparacin con la atencin habitual, adems de las hierbas chinas asociado con la disminucin de
la mortalidad (riesgo ratio [RR] 0,43; IC del 95% 0,23 a 0,8) en el anlisis de los 6 ensayos con 287
pacientes
falla mltiple de rganos (RR 0,51; IC del 95% desde 0,27 hasta 0,96) en el anlisis de los 2 ensayos con
85 pacientes
infeccin sistmica (RR 0,24, IC del 95% 0,1-0,59) en el anlisis de los 4 ensayos con 212 pacientes
Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2009 Jul 8; (3): CD003631
La terapia antioxidante IV no puede reducir la disfuncin de rganos en pacientes con pancreatitis
aguda grave ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
43 pacientes con aguda grave prevista pancreatitis asignados al azar a la terapia IV antioxidante
(N-acetilcistena, selenio, vitamina C) frente a placebo
disfuncin de rganos despus de 7 das se produjo en el 32% con vs. antioxidante 17% con placebo (no
significativo)
Referencia - Gut 2007 Oct; 56 (10): 1439 , editorial se pueden encontrar en Gut 2007 Oct; 56 (10): 1344
La ciruga y procedimientos:
colecistectoma:
en aguda leve pancreatitis con clculos biliares en la vescula biliar, colecistectoma recomienda antes de la
descarga para evitar la recurrencia de la crisis aguda pancreatitis ( ACG Recomendacin fuerte, Calidad de
evidencia moderada )
(1)
en necrotizante aguda biliar pancreatitis , una colecistectoma debe aplazarse hasta que se desploma la
inflamacin activa y resolver las acumulaciones de lquido o estabilizar, para prevenir la infeccin ( ACG
(1)
para la pancreatitis por clculos biliares momento ptimo para la colecistectoma despus de su ingreso puede ser
un plazo de 48 horas para la enfermedad leve y> 2 semanas despus de contraer enfermedad ms grave ( nivel 2
ver colecistectoma para obtener informacin adicional
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE):
(4)
realizar CPRE un plazo de 24 horas para los pacientes con clculos biliares pancreatitis con colangitis
realizar CPRE un plazo de 72 horas si es alta sospecha de piedra persistencia del conducto biliar comn, como
vista de piedra conducto biliar comn en la imagen no invasiva
coldoco dilatado persistentemente
ictericia
esfinterotoma endoscpica en ausencia de coledocolitiasis en el momento de procedimiento es la opcin
teraputica razonable, pero se carece de datos que apoyan esta prctica
el rendimiento de la CPRE el plazo de 24 horas para el clculo biliar grave prevista o real pancreatitis es objeto
de controversia en ausencia de colangitis o alta sospecha de piedra persistente del coldoco
Si no aptos para la ciruga, la CPRE y esfinterotoma proporcionan terapia adecuada a largo plazo
en pacientes con pancreatitis aguda biliar, CPRE temprana puede reducir la mortalidad y la tasa de
complicaciones en pacientes con colangitis coexistente u obstruccin biliar, pero no en los pacientes
sin colangitis o la obstruccin biliar ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
revisin sistemtica de los 7 ensayos aleatorios que compararon CPRE versus el manejo precoz de rutina
conservadora temprana (con o sin CPRE selectiva) en 757 pacientes con sospecha de clculo biliar aguda
pancreatitis
ocultamiento de la asignacin poco claro en 6 estudios
todos menos 1 ensayo con 103 pacientes tenan 1 limitaciones metodolgicas
no hay diferencias significativas en el anlisis global de la
mortalidad en el anlisis de 5 ensayos con 644 pacientes, resultados limitados por la heterogeneidad
significativa
complicaciones locales en el anlisis de los 4 ensayos con 517 pacientes
complicaciones sistmicas en el anlisis de los 4 ensayos con 406 pacientes
en el anlisis de subgrupos de pacientes con colangitis coexistente u obstruccin biliar, CPRE temprana
asociada con
disminucin de la mortalidad en el anlisis de 5 ensayos con 416 pacientes
riesgo relativo (RR) 0,2 (95% CI 0,06-0,68)
NNT 16-45 con 7% de mortalidad en el grupo de tratamiento conservador temprana
disminucin de las complicaciones locales en el anlisis de los 3 ensayos con 236 pacientes
RR doce y cuarenta y cinco (95% CI 0,2 a 0,99)
NNT 8-625 con complicaciones locales en el 16% del grupo de tratamiento conservador temprana
disminucin de complicaciones sistmicas en el anlisis de los 4 ensayos con 363 pacientes
12:37 RR (95% CI 0,18-0,78)
NNT 9-33 con complicaciones sistmicas en el 14% del grupo de tratamiento conservador temprana
Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2012 Mayo 16; (5): CD009779
antibiticos profilcticos pueden reducir la bacteriemia, pero no parecen reducir la mortalidad en
pacientes con CPRE ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en la revisin Cochrane de ensayos con poco clara o la falta de cegamiento
revisin sistemtica de 9 ensayos aleatorios que comparan el uso de antibiticos profilcticos antes de la CPRE
con placebo en 1.573 pacientes
sin diferencias significativas en la mortalidad por todas las causas, pero amplios intervalos de confianza no
pueden descartar diferencias clnicas
antibiticos profilcticos reducen significativamente la bacteriemia en el anlisis de los 6 ensayos con 579
pacientes (cociente de riesgos 0,5, IC 95% 0,33 a 0,78), pero no en el anlisis de subgrupos de 3 ensayos
con 309 pacientes en los que la obstruccin biliar se resolvi con la primera CPRE
Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2010 Oct 6; (10): CD007345
Gestin de las colecciones de lquido pancretico y pseudoquiste:
la intervencin no es necesaria para los seudoquistes asintomticos (sin importar el tamao, la ubicacin y / o
extensin) ( ACG Recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad )
(1)
muchos seudoquistes pueden ser manejados de forma conservadora

indicaciones para el tratamiento
(4)
(4)
dolor abdominal
obstruccin de los rganos circundantes (duodeno, estmago o conducto biliar)
infeccin
ruptura
sangra
se puede producir a partir de un pseudoaneurisma visceral asociado
sangrado puede permanecer dentro de pseudoquiste o puede llegar a los intestinos a travs
ruptura espontnea con fstula
conducto pancretico (hemosuccus pancreaticus)
tratados con angiografa con embolizacin emergente (no drenaje)
tratamiento endoscpico, utilizando la gua del ultrasonido endoscpico es procedimiento primario de eleccin para
los pseudoquistes con una anatoma susceptibles
(4)
Gestin de necrosis:
Indicacin y el momento de la intervencin:
intervencin no requiere de pncreas asintomtica y / o necrosis extrapancretico (independientemente de su
tamao, ubicacin y / o extensin) ( ACG Recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad )
(1)
computarizada aspiracin con aguja fina guiada por tomografa (CT-FNA) de la necrosis pancretica puede ser
necesario distinguir infectada por necrosis estril
(1)
revisin inmediata de la tincin de Gram a menudo establecer el diagnstico

antibiticos ms utilizados slo para infeccin demostrada, pero se pueden utilizar a la espera de los
resultados del cultivo
la necesidad de CT-FNA en todos los pacientes de incertidumbre ya que los pacientes pueden mejorar
rpidamente o se vuelven inestables, y el tratamiento con antibiticos empricos y enfoques mnimamente
invasivos es una opcin
para la necrosis estril
principios necrosectoma abierta (desbridamiento) no es recomendable ya que se asocia con una mayor
mortalidad en pacientes con necrosis estril
(1)
limitar y posponer la ciruga para aguda severa pancreatitis asociada con la reduccin de la mortalidad del
39% al 12% en la cohorte de 136 pacientes en una institucin ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas ) ( J
Gastrointest Surg 2002 May-Jun; 6 (3) : 481 )
Se recomienda el desbridamiento de la necrosis estril si se asocia con obstruccin gstrica o salida de
obstruccin del conducto biliar
(1)
tratamiento quirrgico de limpieza indicado para pacientes clnicamente inestables con necrosis infectada
(1)
en pacientes estables con necrosis infectada, drenaje (quirrgico, radiolgico o endoscpico) se debera esperar
ms de> 4 semanas para permitir la licuefaccin de los contenidos y el desarrollo de la pared fibrosa alrededor de
necrosis ( ACG Recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad )
(1)
necrosectoma retrasar hasta 30 das despus de la admisin hospitalaria inicial asociada con una
menor mortalidad que la ciruga temprana en los pacientes con pancreatitis necrotizante ( nivel 2 [de
basado en la revisin sistemtica de estudios observacionales sobre todo
revisin sistemtica de 11 estudios (10 estudios de cohortes y 1 ensayo aleatorio) Con un mnimo de 25
pacientes cada uno, que se sometieron a ciruga y que evala el tiempo de necrosectoma en 1.136 pacientes
con necrotizante pancreatitis
mediana de tiempo de la primera ciruga de 26 das (rango 3-31 das)
la mortalidad mediana de 25% (rango de 6% -56%)
en comparacin con la ciruga temprana, ms adelante momento de la ciruga correlaciona con una menor
mortalidad (coeficiente de correlacin de -0,603, 95% IC -2,1 a -0,02) en el anlisis de 11 estudios con 1.136
pacientes
Referencia - Arco Surg 2007 Dec; 142 (12): 1194 -texto completo
64% de xito reportados con el tratamiento conservador (es decir, sin necrosectoma) en pacientes
con necrosis pancretica infectada ( nivel 3 [carece directa] pruebas )
basado en la revisin sistemtica y sin datos comparativos

revisin sistemtica de 11 estudios observacionales y 1 ensayo controlado aleatorio que evalu el tratamiento
conservador principal de la necrosis pancretica infectada en 481 pacientes
anlisis de ensayo aleatorio incluy datos de brazo de tratamiento slo
tratamiento conservador primario incluy cuidados intensivos, varios agentes antimicrobianos, y el apoyo
nutricional, con o sin drenaje del lquido infectado (tasa de drenaje percutneo vari del 19% al 100%)
tratamiento conservador sin necrosectoma evaluado en 8 estudios con 324 pacientes consecutivos dio lugar a
resultado exitoso (no definido) en el 64% (IC del 95%: 51% -78%)
ciruga posterior en el 26% (IC del 95%: 15% -37%)
mortalidad en 12% (IC del 95% 6% -18%)
tratamiento conservador con drenaje percutneo evaluado en 4 estudios con 157 pacientes result en
resultado exitoso en 50% (IC 95% 43% -58%)
ciruga posterior en 38% (IC 95% 20% -56%)
mortalidad en 18% (IC del 95% 6% -30%)
Referencia - Gastroenterologa 2013 Feb; 144 (2): 333 , el comentario se pueden encontrar en
Gastroenterologa 2013 Jun; 144 (7): 1574
Mtodo de intervencin:
en pacientes sintomticos con necrosis infectada, se prefieren los mtodos mnimamente invasivos de
necrosectoma para abrir necrosectoma ( ACG Recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad )
enfoques mnimamente invasivos para el desbridamiento de la necrosis pancretica incluyen
(1)
(1,2)
la ciruga laparoscpica de la parte anterior o retroperitoneal

guiada por ecografa o TAC-guiada drenaje y / o desbridamiento percutnea
catter de drenaje radiolgico-guiada o desbridamiento
asistida por video o pequeo desbridamiento retroperitoneal izquierda basada en la incisin
drenaje endoscpico o transgstrica transduodenal
drenaje percutneo sin necrosectoma puede ser utilizado con mayor frecuencia mtodo mnimamente invasivo
para la gestin de colecciones de lquido que complican necrotizante aguda pancreatitis
(1)
drenaje percutneo inform de que la tasa de recuperacin del 52% en pacientes con pancreatitis
necrotizante ( nivel 3 [carece directa] pruebas )
basado en la revisin sistemtica de la mayora de las series de casos
revisin sistemtica de 11 estudios (10 series de casos y 1 ensayo aleatorio) que evaluaron el drenaje
percutneo (PCD) para necrotizante pancreatitis en 384 pacientes
necrosis infectada en un 70%
recuperacin con PCD solo en el 56%
necrosectoma necesidad de ciruga adicional en un 35%
complicaciones en 21% (de 354 pacientes)
tasa de mortalidad global del 17% (15% de 175 pacientes con necrosis infectada y 15% de 69 pacientes con
necrosis estril)
Referencia - Br J Surg 2011 Ene; 98 (1): 18
transgstrica de drenaje reduce falla mltiple de rganos nueva aparicin en comparacin con abrir
necrosectoma en pacientes con pancreatitis necrotizante infectada ( evidencia de nivel 1 [probable
fiable] )
basado en 2 ensayos aleatorios
drenaje transgstrica como tratamiento inicial reduce fallo mltiple de rganos de nueva
aparicin y la diabetes en comparacin con abrir necrosectoma en pacientes con pancreatitis
necrotizante infectada y el tejido necrtico infectado ( evidencia de nivel 1 [probable fiable] )
basado en ensayo aleatorio
88 pacientes con necrotizante la pancreatitis y la sospecha o tejido necrtico infectado confirmado
asignados al azar a drenaje transgstrica como tratamiento inicial (paso-up) vs. necrosectoma abierto
primario
paso-up se define como el drenaje percutneo o endoscpico transgstrica seguido por necrosectoma
retroperitoneal mnimamente invasiva si es necesario
35% habiendo paso-up tratado con drenaje percutneo solamente
la comparacin de paso-up frente a necrosectoma abierto
punto final primario (compuesto de las principales complicaciones o la muerte) en 17 de 43 pacientes
(40%) frente a 31 de los 45 pacientes (69%) (p = 0,006; NNT 4)
complicaciones mayores
insuficiencia orgnica mltiple de nueva aparicin en el 12% frente al 42% (p = 0,002; NNT 4)
sangrado intraabdominal que requiere intervencin en 16% frente a 22% (no significativo)
fstula enterocutnea o perforacin del rgano visceral que requiere intervencin en 14% frente
a 22% (no significativo)

hernia incisional en 7% vs. 24% (p = 0.03, NNT 6)
diabetes de nueva aparicin que requieren medicamentos 6 meses del alta en el 16% frente al
38% (p = 0,02; NNT 5)
muerte en 19% frente a 16% (no significativo)
Referencia - Panter ensayo ( N Engl J Med 2010 Abr 22; 362 (16): 1491 ), editorial se pueden encontrar
en N Engl J Med 2010 Abr 22; 362 (16): 1535
endoscpica transgstrica necrosectoma puede reducir falla mltiple de rganos de nueva
aparicin en comparacin con necrosectoma quirrgica en pacientes con pancreatitis
necrotizante infectada ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
22 pacientes (mediana de edad 62-64 aos) con sospecha o confirmacin de infeccin necrotizante
pancreatitis asignados al azar a endoscpica transgstrica necrosectoma vs. necrosectoma quirrgica
necrosectoma transgstrica endoscpica transgstrica incluida la puncin, dilatacin con baln, el
drenaje retroperitoneal, y necrosectoma
necrosectoma quirrgica incluye desbridamiento retroperitoneal o laparotoma asistida por video
91% tenan necrosectoma y se incluyeron en los anlisis
comparando necrosectoma transgstrica endoscpica vs necrosectoma quirrgica
insuficiencia de mltiples rganos de nueva aparicin en el 0% frente a 50% (p = 0,03; NNT 2)
fstula pancretica en 10% frente a 70% (p = 0.02, NNT 2)
mortalidad a los 6 meses 10% frente a 40% (no significativo)
Referencia - JAMA 2012 Mar 14; 307 (10): 1053 , editorial se pueden encontrar en JAMA 2012 Mar 14;
307 (10): 1084
El lavado peritoneal:
lavado peritoneal no parece reducir la mortalidad o complicaciones en pacientes con pancreatitis
aguda grave ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
revisin sistemtica de 10 ensayos aleatorios que evaluaron el lavado peritoneal versus tratamiento
conservador o reseccin pancretica en 469 pacientes con severa aguda pancreatitis
cegamiento incierto en 9 estudios
ocultamiento de la asignacin poco claro en 4 ensayos
encontraron diferencias significativas entre los grupos en
mortalidad
complicaciones
estancia en el hospital
Referencia - Mundial J Surg 2010 Sep; 34 (9): 2103
Consulta y referencia:
si las complicaciones presentes, precisan una atencin coordinada de equipo de mdicos y personal de salud,
incluyendo
(4)
cirujanos
radilogos
gastroenterlogos
especialistas en cuidados crticos
la gestin de la necrosis pancretica infectada puede requerir
(4)
grupo de mdicos experimentados

la derivacin a un centro especializado si los recursos locales no disponible
remitir a los pacientes con idioptica pancreatitis a los centros especializados ( ACG recomendacin condicional,
Calidad de evidencia baja )
(1)
remitir a los pacientes con sospecha de una base gentica para su pancreatitis a un asesor gentico antes de la
prueba
(4)
Otro gestin:
La aspiracin nasogstrica:
hay evidencia para apoyar la eficacia en la disminucin de los sntomas, la mortalidad o la estancia hospitalaria
puede ser beneficioso para las nuseas y los vmitos
(4)
El tratamiento de la pancreatitis aguda por hipertrigliceridemia:

la plasmafresis teraputica informado a reducir las elevaciones extremas de los niveles de triglicridos en
pacientes con hipertrigliceridemia aguda pancreatitis
(4)
papel del intercambio plasmtico teraputico (TPE) no establecido para la pancreatitis

hipertrigliceridemia ( ASFA Categora III, Grado 2C )
basado en la revisin sistemtica de 1 ensayo controlado (con 29 pacientes), 12 series de casos (con 132
pacientes), y 33 informes de casos (con 33 pacientes)
enfoque sugerido a TPE es de 1-1,5 volmenes plasmticos totales (TPV) utilizando albmina y plasma
como fluidos de reemplazo al da durante 1-3 das, dependiendo de la evolucin del paciente y los niveles
de triglicridos
Referencia - Sociedad Americana de Afresis (ASFA) directriz sobre el uso de la afresis teraputica en la
prctica clnica ( J Clin Apher 2013 Jul; 28 (3): 145 )
plasmafresis informa que disminuyen los niveles de triglicridos en pacientes con pancreatitis
hipertrigliceridemia inducida ( nivel 3 [carece directa] pruebas )
basado en series de casos y presentacin de un caso
4 pacientes con hiperlipidemia pancreatitis tenan insulina o infusin de heparina, antibiticos y agentes
hipolipemiantes, y fueron tratados con plasmafresis con albmina al 5% dentro de las primeras 48 horas
de ingreso
plasmafresis asociada con una reduccin promedio de los niveles de triglicridos 70,4% por
tratamiento y el 89,3% con el primer tratamiento
Referencia - J Clin Apher 2010; 25 (4): 229
Presentacin de un caso de plasmafresis para la hipertrigliceridemia grave (10.132 mg / dl) en pacientes
con cetoacidosis diabtica y aguda pancreatitis puede encontrarse en Chest resmenes reunin de 2009
Nov 2; 136 (4): 6S
el intercambio de plasma, si se aplica inmediatamente, inform a ser eficaz para los pacientes
con pancreatitis aguda necrotizante hipertrigliceridemia ( nivel 3 [carece directa] pruebas )
basado en 2 informes de casos
1 paciente con necrotizante aguda pancreatitis y nivel de triglicridos 3.540 mg / dl se trata rpidamente
con el recambio plasmtico y tena normalizacin de los niveles de triglicridos y sobrevivi
1 paciente con necrotizante aguda pancreatitis y nivel de triglicridos 6.460 mg / dl fue tratado con
intercambio de plasma despus de 20 das y muri
Referencia - Ther Apher 2002 Dec; 6 (6): 454
Heparina IV y la insulina informado a reducir rpidamente elevaciones extremas en los niveles de

triglicridos en suero en pacientes con pancreatitis aguda ( nivel 3 [carece directa] pruebas )
basado en informes de casos
Presentacin de un caso de aguda hipertrigliceridemia inducida por pancreatitis tratado con heparina y la
insulina se puede encontrar en Indian J Gastroenterol 2003 May-Jun; 22 (3): 102
Presentacin de un caso de la heparina y la insulina para la hipertrigliceridemia aguda inducida por
pancreatitis con el nivel de triglicridos 10.320 mg / dl se puede encontrar en ScientificWorldJournal 2009 1
Nov; 9: 1230 de texto completo
Presentacin de un caso de tratamiento con heparina para la hipertrigliceridemia severa en pacientes con
cetoacidosis diabtica se puede encontrar en Arch Intern Med 2009 Ago 10; 169 (15): 1439 , el comentario se
puede encontrar en Arch Intern Med 2010 de enero 11; 170 (1): 108
hemoperfusin ms terapia adicional (terapia de Penta-asociacin) reportaron ser eficaz para el
tratamiento de la pancreatitis severa aguda hiperlipidemia ( nivel 3 [carece directa] pruebas )
basado en una serie de casos
32 pacientes consecutivos con hiperlipidemia aguda severa pancreatitis fueron tratados con la terapia
convencional ms tratamiento de Penta-asociacin y evalan despus de finalizar la terapia y despus de 7
das
los pacientes tenan la puntuacin APACHE II> 8, tiempo de intervencin <72 horas despus del inicio de la
enfermedad, los triglicridos sricos 602,5 mg / dl (6,8 mmol / L), y la exclusin de otras etiologas
terapia asociada-Penta incluido
adsorcin hemofiltracin y triglicridos
fluvastatina o fenofibrato
de bajo peso molecular con heparina
insulina
Pixiao tpica (medicina tradicional china) sobre el abdomen
en comparacin con la lnea base, los niveles de triglicridos en suero despus del tratamiento y APACHE II
disminuy significativamente (p <0,05)
Referencia - Mundial J Gastroenterol 2003 Nov; 9 (11): 2622 -texto completo
vase tambin la hipertrigliceridemia
Complicaciones y pronstico
complicaciones:
complicaciones locales
(1,2)
complicaciones locales pancreticas (que se describe en la clasificacin basada en imgenes de

complicaciones locales pancreticas )
aguda coleccin peripancretica fl uido (APFC) - acumulacin de lquido sin encapsulacin
El pseudoquiste pancretico - encapsulado acumulacin de lquido sin necrosis
pancreatitis necrotizante - o necrosis pancretica peripancretica
coleccin necrtica aguda (ANC) - contiene fluido y necrosis
paredes-off de necrosis (WON) - pueden ser mltiples, infectado, y se producen en sitios distantes del
pncreas
otras complicaciones locales
La disfuncin del vaciamiento gstrico
esplnica y la vena porta Trombosis
necrosis colnica
sndrome compartimental abdominal
(3)
pncreas y la inflamacin retroperitoneal asociado con la presin intra-abdominal agresivo aumento

administracin de lquidos
disminucin de la perfusin de rganos abdominal conduce a la disfuncin de rganos persistente
complicaciones sistmicas
se define como exacerbacin de la comorbilidad preexistente, como la enfermedad de las arterias coronarias o
enfermedad pulmonar crnica, aguda precipitada por la pancreatitis
(2)
(3)
complicaciones vasculares
las prdidas de lquidos

ascitis pancretica
hipotensin
choque
complicaciones respiratorias (15% -55%)
(3,4)
derrame pleural
sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se produce en 20% de los pacientes con severa
aguda pancreatitis
hipoxia aguda es comn en la pancreatitis y debido a
entablillado
atelectasia
apertura de derivaciones intrapulmonares
disfuncin renal, debido a
(3)
inadecuada reposicin de lquidos

complicaciones spticas
disfuncin heptica
(3)
complicaciones metablicas
(4)
hipocalcemia
hipomagnesemia
hiperglucemia puede ser debido a
terapia nutricional parenteral
inapropiadamente disminucin de la liberacin de insulina
aumento de la gluconeognesis
disminucin de la utilizacin de la glucosa
Pronstico:
pronstico general:
suele desaparecer en unos pocos das
15% -20% desarrollan complicaciones
(3)
(3,4)
aproximadamente el 4% de la mortalidad general
(3)
aumento de la mortalidad en
necrosis estril (10%)
(3)
necrosis infectada (25%)
(3)
insuficiencia de rganos (36 -% - 50%)
(2)
la insuficiencia de rganos y la infeccin de la necrosis pancretica asociada con la

mortalidad 30% en pacientes con pancreatitis aguda
basado en la revisin sistemtica
14 estudios con 1.478 pacientes con crisis de pancreatitis evaluados
mortalidad global 13%, incluyendo

179 pacientes (30%) de 600 pacientes con insuficiencia orgnica (mortalidad en el anlisis
agrupado)
102 pacientes (32%) de 314 pacientes con infeccin de la necrosis pancretica
Referencia - Gastroenterologa 2010 Sep; 139 (3): 813
insuficiencia orgnica persistente despus de 48 horas asociadas con alto riesgo de
muerte y complicaciones locales ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
290 pacientes con aguda grave prevista pancreatitis que estaban participando en el juicio
lexipafant evaluados
comparando transitoria (<48 horas) la insuficiencia de rganos en 71 pacientes frente a la
insuficiencia orgnica persistente en 103 pacientes
la mortalidad del 1,4% frente a 35% (p <0,001)
complicaciones locales en el 29% frente al 77% (p <0,001)
Referencia - Gut 2004 Sep; 53 (9): 1340 -texto completo
mayora de los pacientes con un solo episodio de aguda idioptica pancreatitis no tienen un segundo ataque
(4)
tasa de recurrencia 9% de 106 pacientes mayores de 2 aos de seguimiento (Pncreas 2006; 33: 476)
recurrencia en 1 de 31 pacientes mayores de 36 meses de seguimiento ( Gut 1996 Feb; 38 (2): 293 -texto
completo )
variable de pronstico para pancreatis moderadamente grave
(1,2)
puede resolver sin la intervencin (como en la insuficiencia de rganos transitorios o recogida de fluido
aguda)
puede requerir atencin especializada prolongado (como en una extensa necrosis estril y sin insuficiencia
orgnica)
mortalidad ms baja que aguda severa pancreatitis
ms colecciones determinacin lquido pancretico
(4)
50% se resuelve en <6 semanas

15% persisten como pseudoquistes, lo que eventualmente puede sellar fuera de forma espontnea y dar lugar
a la regresin espontnea
la readmisin de la pancreatitis aguda en un 29% y para la pancreatitis crnica en el 13% tras el
primer ataque de pancreatitis aguda
84% de los 7.456 pacientes (edad media 58 aos) con primer ataque de aguda pancreatitis (36% idioptica,
28% biliar, y el 19% asociada al alcohol) 1996-2005 fueron seguidos durante la mediana de 40 meses
despus del alta
las tasas de reingreso
29% para cualquier aguda pancreatitis
13% de cualquier crnica pancreatitis
aumento del riesgo de enfermedades crnicas pancreatitis asoci significativamente con
el consumo de tabaco
recurrencia de aguda pancreatitis
Referencia - Am J Gastroenterol 2012 Jul; 107 (7): 1096
hospitalizacin por una pancreatitis aguda asociada con 30 veces mayor mortalidad a los 30 das que
la poblacin general
5.312 pacientes hospitalizados con aguda pancreatitis en el sur de Inglaterra 1975-1998 evaluados
en comparacin con la poblacin general equivalentes a la edad, la tasa de mortalidad un mes despus de la
admisin hospitalaria 30 veces mayor en los hombres y 31 veces mayor en las mujeres
Referencia - BMJ 2004 Jun 19; 328 (7454): 1466 -texto completo
pancreatitis aguda debido al alcoholismo asociado con un mayor riesgo de progresin a la
pancreatitis crnica
532 pacientes hospitalizados despus inicial aguda pancreatitis fueron seguidos durante 7,8 aos promedio
16,5% desarroll recurrente pancreatitis (atribuida al alcoholismo, clculos biliares y otras causas)
crnica pancreatitis desarrollado slo en pacientes con alcoholismo
en comparacin con los no fumadores, el fumar asociado con un mayor riesgo de progresin a la crnica de
pancreatitis en pacientes con alcoholismo (razn de riesgo 4.3, 95% IC 1.11- 6.6)
Referencia - Am J Gastroenterol 2009 Nov; 104 (11): 2797
scores pronsticos:
los criterios de Ranson
los criterios de Ranson pueden predecir el riesgo de mortalidad de los pacientes con pancreatitis
alcohlica
100 pacientes con hepatopata alcohlica aguda pancreatitis evaluados
criterios para la evaluacin de la gravedad identificados
el momento del ingreso
la edad> 55 aos
de glbulos blancos (WBC)> 16.000 / mm
glucosa> 200 mg / dl
lactato deshidrogenasa (LDH)> 350 unidades / L
aspartato aminotransferasa srica (transaminasa de glutamato-oxalacetato) (AST [SGOT])> 250
unidades / L
a las 48 horas
disminucin del hematocrito> 10%
nitrgeno de urea en sangre (BUN) aument> 5 mg / dl
la presin parcial de oxgeno en sangre arterial (PaO 2 ) <60 mm Hg
El dficit de base> 4 mEq / L
calcio <8 mg / dL
estimado secuestro de lquidos> 6 L
Ranson Criterios y riesgo de mortalidad:
Nmero de criterios Mortalidad
0-2
0%
3-4
15%
5-6
40%
7-11
casi 100%
Referencia - Surg Gynecol Obstet 1974 Jul; 139 (1): 69

criterios de Ranson modificados pueden predecir el riesgo de mortalidad de los pacientes con
pancreatitis biliar
80 pacientes con clculos biliares pancreatitis evaluados
criterios asociados con un mayor riesgo de mortalidad
el momento del ingreso
edad> 70 aos
de glbulos blancos (WBC)> 18.000 / mm
glucosa> 220 mg / dl
LDH> 400 unidades / L
aspartato aminotransferasa srica (transaminasa de glutamato-oxalacetato) (AST [SGOT])> 500
unidades / L
a las 48 horas
disminucin del hematocrito> 10%
BUN aument> 2 mg / dl
El dficit de base> 5 mEq / L
calcio <8 mg / dL
estimado secuestro de lquidos> 4 l
Referencia - Ann Surg 1979 May; 189 (5): 654 PDF
El marcador Imrie modificado
tambin llamada escala de Glasgow
(4)
derivado de la cohorte de 405 episodios de aguda pancreatitis

8 factores que predicen la gravedad son
la edad> 55 aos
calcio sin corregir <2 mmol / L
BUN> 16 mmol / L
LDH> 600 unidades / L
glucosa> 10 mmol / L (en no diabticos)
CMB> 15.000 / mm
albmina <32 g / L
PaO 2 <60 mm Hg
episodios graves en
31% de 131 episodios con 3 factores presentes
8% de 274 episodios con 2 factores presentes
Referencia - Gut 1984 Dec; 25 (12): 1340 PDF
la modificacin de los criterios de clculos biliares pancreatitis
la edad no incluido
aadir AST 200 unidades / L en las primeras 48 horas
Referencia - Br J Surg 1981 Nov; 68 (11): 758
otros sistemas de puntuacin de pronstico
junto a la cama del ndice de severidad en aguda pancreatitis puntuacin (BISAP)
Criterios BISAP predice la mortalidad en pacientes con pancreatitis aguda ( nivel de
evidencia 1 [probable fiable] )
basado en la derivacin y de validacin cohortes independientes
El marcador BISAP deriva de cohorte de 17.922 casos de aguda pancreatitis desde 212 hospitales
2000-2001
El marcador BISAP es 1 punto por cada una de las siguientes acciones dentro de las primeras 24
horas
BUN> 25 mg / dL
alteracin del estado mental
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica - definida como 2 de
pulso> 90 latidos / minuto
respiraciones> 20 / minuto o presin parcial de dixido de carbono en la sangre arterial
(PaCO 2 ) <32 mm Hg
temperatura> 38 C (100.4 grados F) o <36 grados C (96,8 F)

de glbulos blancos (WBC)> 12.000 clulas / mm 3 o <4.000 clulas / mm 3 o> 10% de
neutrfilos inmaduros (bandas)
edad> 60 aos
derrame pleural
El marcador BISAP validado en cohorte de 18.256 casos de aguda pancreatitis partir de 177
hospitales 2004-2005
Tasas de mortalidad:
Puntuacin BISAP
derivacin de
cohorte de
Subgrupo de
cohortes
validacin
validacin cohorte
sin falla orgnica
0.2%
0.1%
0.1%
0.7%
0.5%
0.4%
2.1%
1.9%
1.6%
8.3%
5.3%
3.6%
19.3%
12.7%
7.4%
26.7%
22.5%
9.5%
Referencia - Gut 2008 Dec; 57 (12): 1698

BISAP puntuacin inform a ser similar en la exactitud de prediccin en comparacin con
Ranson, APACHE-II y el ndice de gravedad tomografa computarizada
185 pacientes con crisis de pancreatitis evaluados
la exactitud de prediccin similar para BISAP puntuacin en comparacin con Ranson, APACHE-II y
se calcula el ndice de gravedad de tomografa
Referencia - Am J Gastroenterol 2010 Feb; 105 (2): 435
El marcador BALI
BALI puntaje derivado de 4 criterios mide al ingreso
BUN 25 mg / dl
Edad 65 aos
LDH 300 unidades / L
interleucina-6 (IL-6) 300 pg / mL
BALI criterios pueden predecir la mortalidad a los 90 das ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en la derivacin y la cohorte de validacin estudio sin cohorte de validacin independiente
1.518 pacientes participaron en el estudio aleatorizado controlado con placebo de lexipafant plazo de
48 horas de la pancreatitis
149 (9,8%) murieron dentro de los 90 das
muestras de suero de las citoquinas IL-6 e IL-8 obtenidos a partir de los primeros 450 pacientes
muestra de dos tercios utilizado para el desarrollo de modelos de prediccin y muestra de un
tercio para la validacin
BALI modelo utilizado 4 variables de evaluacin inicial
BUN 25 mg / dl o superior
la edad de 65 aos o mayores
LDH 300 unidades / L o ms
IL-6 300 pg / ml o superior
la mortalidad basada en el nmero de factores BALI positivos en el anlisis de 365 pacientes (de los
cuales 40 murieron)
0 si 0 factores
5% si 1-2 factores
27% si 3 factores
54% si 4 factores
capacidad de pronstico similar en esta muestra de criterios BALI, Ranson, Glasgow y APACHE II
(pero esto fue el conjunto de la muestra utilizada para derivar el modelo BALI)
Referencia - Ann Surg 2006 Mar; 243 (3): 380
Pancreatitis Resultado Prediccin (POP) Puntuacin
Resultado pancreatitis Prediccin (POP) puntuacin puede predecir el pronstico en
pacientes con pancreatitis aguda grave que requiere cuidados intensivos ( nivel 2 [de nivel
medio] pruebas )
basado en el estudio de cohorte retrospectivo derivacin sin validacin independiente
2.462 pacientes severa aguda pancreatitis que requieren cuidados intensivos evaluados
6 factores incluidos en el sistema de puntuacin (con la creacin de un ndice pronstico de
multivariante que va de 0 a 40 puntos)
arterial pH
aos
urea en suero
la presin arterial media
Relacin PaO2 / FiO2
el calcio srico total
POP puntuacin aproximada y su relacin con la mortalidad
POP anotar 10 - 10% de mortalidad
POP puntuacin de mortalidad hospitalaria predicha con una precisin superior a otros modelos de
puntuacin
Referencia - Crit Care Med 2007 Jul; 35 (7): 1703
El marcador POP puede ser mejor que la puntuacin de Ranson, APACHE II o puntuacin de
Balthazar TC para predecir la mortalidad en pacientes con pancreatitis aguda grave ( nivel 2
253 pacientes con severa aguda pancreatitis evaluados con diferentes sistemas de puntuacin de
pronstico
El marcador POP predice la mortalidad con mayor precisin que otras puntuaciones
La Referencia - Zhong Xi Yi Jie de He Xue Bao 2009 ;. En enero 7 (1): 34 [Chino]
Modificado Marshall sistema de puntuacin de disfuncin de rganos
(2)
insuficiencia orgnica definida como una puntuacin 2 en cualquier columna aparece en la tabla
Modificado Marshall sistema de puntuacin para la disfuncin de rganos del sistema:
Puntuacin
0
PaO 2 / FiO
> 400 mm Hg
Suero de creatinina**
*** Estado
cardiovascular
134 mcmol / L (<1,4

mg / dL)
PAS> 90 mm Hg
Puntuacin
1
PaO 2 / FiO
Suero de creatinina**
cardiovascular
301-400 mm Hg
201-300 mm Hg
101-200 mm Hg
*** Estado
101 mm Hg
134-169 mcmol / L (1.4 a
PAS <90 mm Hg
1.8 mg / dL)
fluido de respuesta
170-310 mcmol / L (1.9 a
PAS <90 mm Hg
3.6 mg / dL)
No fluido sensible
311-349 mcmol / L (3.6 a
PAS <90 mm Hg
4.9 mg / dL)
pH <7,3
> 439 mcmol / L (> 4,9
PAS <90 mm Hg
mg / dL)
pH <7,2
Abreviaturas: FIO 2 , fraccin de oxgeno inspirado; PaO 2 , la presin parcial de oxgeno en la sangre
arterial; PAS: presin arterial sistlica. * Estimado FiO
para los pacientes ventilados:
aire de la habitacin - 21%

El suplemento de oxgeno de 2 l / minuto - 25%
El oxgeno suplementario 4 L / minuto - 30%
El suplemento de oxgeno 6-8 l / min - 40%
El oxgeno suplementario 9-10 l / min - 50%
** Puntuacin de los pacientes con insuficiencia renal crnica preexistente depende del grado de
deterioro de la funcin renal basal. No existe ninguna correccin formal para un srica basal de
creatinina 134 mg / dl ( 1,4 mg / dl). *** Off soporte inotrpico.
Sistema de reclasificacin de Atlanta (2012) y el sistema de clasificacin determinante de base
predicen intensiva ingreso en la unidad de cuidado y la necesidad de intervencin en pacientes
con pancreatitis aguda ( nivel de evidencia 1 [probable fiable] )
basado en el estudio de cohorte de validacin
256 pacientes (edad media 51 aos) con crisis de pancreatitis se clasificaron utilizando 3 diferentes
sistemas de clasificacin y seguidos hasta el alta hospitalaria y durante las admisiones posteriores
Sistema de
Templado
Moderar
Grave
Crtico
clasificacin de
Sin complicaciones
N/A
Las complicaciones N/A
Atlanta (1992)
locales o
locales y / o
insuficiencia de
insuficiencia de
rganos; APACHE
rganos y / o
II <8 y criterios de
APACHE II 8 o
Ranson <3
puntuacin de los
clasificacin
criterios de Ranson
3
Atlanta
No hubo
Las complicaciones Las complicaciones N/A
reclasificacin
complicaciones
locales y / o
locales e
(2012)
locales o
insuficiencia
insuficiencia
insuficiencia de
orgnica transitoria orgnica
rganos
persistente
basada en la
Sin necrosis
peripancretica
peripancretica
Infectada de
clasificacin
peripancretica y
necrosis estril y /
necrosis infectada
necrosis
determinante
sin insuficiencia
o insuficiencia
o insuficiencia
peripancreatitis e
orgnica
orgnica transitoria orgnica
insuficiencia
persistente
orgnica
persistente
Abreviatura: N / A, no aplicable.
28% tenan unidad de cuidados intensivos (UCI), el 13% haba necesidad de intervencin, y el 3,9%
muri en general
los resultados de pronstico de la gravedad utilizando Atlanta reclasificacin (2012)
Resultado
Templado
Moderar
Grave
Resultado
Templado
Moderar
Grave
ingreso en la UCI (p
3.2%
18.5%
84.6%
0%
12.3%
38.5%
0%
15.4%
<0,001 para todas las

comparaciones por
pares)
Necesidad de una
intervencin (p <0,001
para todas las
comparaciones por
pares)
La mortalidad (p <0,001 0%
para moderada frente a
severa)
Abreviatura: UCI, unidad de cuidados intensivos.
resultado de pronstico de la clasificacin basada en el factor determinante
Resultado
Templado
Moderar
Grave
Crtico
Ingreso en la UCI
4.7%
42.1%
81.6%
88.2%
0%
36.8%
22.5%
88.2%
0%
0%
14.3%
17.7%
(p <0,001 para los

casos leves y
moderados frente
a moderada frente
a severa)
Necesidad de una
intervencin (p
<0,001 para los
casos leves vs.
moderada y grave
vs. crtico)
Mortalidad (no hay
comparaciones por
pares fueron
significativas)
Abreviatura: UCI, unidad de cuidados intensivos.
Atlanta reclasificacin (2012) y la clasificacin basada en determinante tenan un rendimiento
significativamente mejor pronstico en comparacin con el sistema de clasificacin Atlanta (1992) para la
prediccin de admisin en la UCI y la mortalidad en el anlisis comparativo
Referencia - Am J Gastroenterol 2013 Dec; 108 (12): 1911
La tomografa computarizada (TC) los sistemas de puntuacin no aparecen superior a los
sistemas de puntuacin clnica para predecir la gravedad de la pancreatitis aguda ( nivel 2 [de
basado en el estudio de cohorte retrospectivo y sin pruebas aplicadas a todos los pacientes
346 pacientes consecutivos con aguda pancreatitis evaluados
150 pacientes (159 episodios) tuvieron su TAC abdominal dentro de las 24 horas de ingreso en el hospital
y se evaluaron utilizando los sistemas de puntuacin 7 CT y 2 sistemas de puntuacin clnica
sistemas de puntuacin CT eran
ndice de gravedad CT
ndice de gravedad CT modificada
ndice de tamao de pncreas
El marcador extrapancretico
inflamacin extrapancretico en la puntuacin CT
edema mesentrica y la puntuacin de lquido peritoneal
Balthazar grado
Los sistemas de puntuacin clnica usados
Fisiologa aguda, la edad y la puntuacin Chronic Health Evaluation (APACHE II)
Lado de la cama ndice de Gravedad en el infarto agudo de pancreatitis puntuacin (BISAP)
18% tenan aguda clnicamente severa pancreatitis , definida como 1 de
mortalidad
insuficiencia orgnica persistente
presencia de complicaciones pancreticas locales que requieren intervencin
mortalidad 6%
no hay diferencias significativas en el rendimiento predictivo para aguda severa pancreatitis que
comparan los sistemas de puntuacin computarizada y sistemas de puntuacin clnica
Referencia - Am J Gastroenterol 2012 Apr; 107 (4): 612
combinaciones de sistemas de puntuacin de pronstico existentes mejorar la previsin de la
insuficiencia de rganos en pacientes con pancreatitis aguda, pero la complejidad puede limitar el
uso clnico ( evidencia de nivel 1 [probable fiable] )
basado en el estudio de cohorte de derivacin y validacin con cohortes independientes
cohorte de derivacin incluy 256 pacientes (edad media 51 aos) con crisis de pancreatitis , y cohorte de
validacin incluy 397 pacientes similares (edad media 52 aos)
9 puntuaciones clnicas (APACHE-II, BISAP, Glasgow, HAPS, JSS, Panc 3, POP, Ranson, SIRS) se calcularon y
nitrgeno de urea en sangre (BUN) y la creatinina srica se midieron al ingreso ya las 48 horas
insuficiencia orgnica persistente definida como cardiovascular, pulmonar, y / o insuficiencia renal durante
48 horas
insuficiencia orgnica persistente desarrollado en el 24,2% de la cohorte de derivacin y el 8,6% de la cohorte
de validacin
rango de valores predictivos negativos fue del 93% -98% para cada puntuacin clnica y de biomarcadores
12 reglas de prediccin basados en diferentes combinaciones de los sistemas de puntuacin y biomarcadores
se derivaron
reglas de combinacin tuvieron mayor precisin global de los sistemas de puntuacin individuales, sino que se
consideraron poco prctico para uso clnico
Referencia - Gastroenterologa 2012 Jun; 142 (7): 1476
3 puntuaciones de riesgo tienen una utilidad limitada para la prediccin de la infeccin candidisica
invasiva en pacientes con pancreatitis aguda ( nivel de evidencia 1 [probable fiable] )
basado en el estudio de cohorte de validacin
101 pacientes con severa aguda pancreatitis ingresados en la unidad de cuidados intensivos y evaluados con
calificaciones de riesgo 3 (puntuacin de Candida, puntuacin de candidiasis invasiva modificado, y la
puntuacin de Candida ndice de Colonizacin) para la prediccin de la infeccin candidisica invasiva
17,8% desarroll infeccin por Candida invasiva
todas las puntuaciones de riesgo tuvieron un rendimiento predictivo de bajo a moderado para la deteccin de
la infeccin por cndida (rango 0,59-0,79 estadstico c)
Referencia - Crit Care 2013 Mar 18; 17 (2): R49 -texto completo
Otros factores pronsticos:
algoritmo basado en la medicin de serie del BUN predice el riesgo de mortalidad hospitalaria en
pacientes con pancreatitis aguda ( nivel de evidencia 1 [probable fiable] )
basado en la derivacin y de validacin cohortes independientes
1.043 pacientes hospitalizados con aguda pancreatitis fueron analizados a partir de 3 estudios de cohortes
independientes
todos los pacientes tenan la medida de BUN al ingreso ya las 24 horas
en el anlisis combinado de 3 cohortes, aumento del riesgo de mortalidad intrahospitalaria asociada con
BUN 20 mg / dl al ingreso (odds ratio [OR] 4,6; IC 95% 2.5 a 8.3)
cualquier aumento de BUN de ms de 24 horas (OR 4,3, IC 95%: 02.03 a 07.09)
algoritmo para predecir la mortalidad derivada de cohorte de 521 pacientes
si est elevada BUN ( 20 mg / dl) en la admisin, disminucin de BUN 5 mg / dl asociado con un
menor riesgo de la mortalidad
mortalidad 2,9% en pacientes con disminucin en BUN 5 mg / dl a las 24 horas
mortalidad 15% en pacientes con disminucin en BUN <5 mg / dl a las 24 horas (p = 0,01)
si BUN normal (<20 mg / dL) al ingreso, aumento de BUN 2 mg / dl asocia con un mayor riesgo de
mortalidad
mortalidad 0,9% en pacientes con aumento de BUN <2 mg / dl a las 24 horas
mortalidad 6,7% en pacientes con aumento de BUN 2 mg / dl a las 24 horas (p = 0 008)
algoritmo validado en 2 cohortes adicionales
en pacientes con BUN elevado al ingreso
mortalidad 0% -3,3% en pacientes con BUN disminuir 5 mg / dl a las 24 horas
mortalidad 9,1% -21% en pacientes con disminucin de BUN <5 mg / dl a las 24 horas
en pacientes con BUN normal en la admisin
mortalidad 0% -1% en pacientes con aumento de BUN <2 mg / dl a las 24 horas
mortalidad 11% -15% en pacientes con BUN aumentar 2 mg / dl a las 24 horas

Referencia - Arch Intern Med 2011 Apr 11; 171 (7): 669 , el comentario se puede encontrar en Arch Intern
Med 2011 Apr 11; 171 (7): 676
la obesidad asociada con una mayor severidad y complicaciones y aumento no significativo de la
mortalidad en pacientes con pancreatitis aguda ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en la revisin sistemtica y sin evaluacin de la calidad del estudio
revisin sistemtica de los estudios que evalan 5 739 pacientes con crisis de pancreatitis
en comparacin con los pacientes sin obesidad, los pacientes con obesidad (definido como ndice de masa
corporal 30 kg / m 2 ) haba un mayor riesgo de
severa aguda pancreatitis (odds ratio [OR 2,9]; IC del 95% 01/08 a 04/06)
complicaciones sistmicas (OR 2,3, IC 95%: 1.4 a 3.8)
local complications (OR 3.8, 95% CI 2.4-6.6)
mortalidad (OR 2,1, IC 95%: 1-4,8)
Referencia - Pancreatology 2006; 6 (3): 206
los niveles de nitrgeno de urea en sangre elevados o en aumento durante las primeras 24 horas de
la pancreatitis aguda asociada con un aumento de la mortalidad hospitalaria
basado en cohortes retrospectivo estudio continuo de revisin por pares
pacientes con aguda pancreatitis procedentes de 69 hospitales de los Estados Unidos 2003-2006 evaluados
en comparacin con los sobrevivientes, entre los ms altos niveles de BUN no sobrevivientes durante primeras
48 horas de hospitalizacin (p <0,0001)
por cada aumento de 5 mg / dl en el BUN en las primeras 24 horas, aumento del riesgo de mortalidad (OR
ajustado: 2,2; IC 95% 1,8-2,7)
Referencia - Gastroenterologa 2009 Jul; 137 (1): 129
recuento de glbulos blancos (WBC) y el nivel de glucosa pueden predecir complicaciones y
mortalidad en la pancreatitis aguda alcohlica
105 pacientes con primer ingreso por alcohlica aguda pancreatitis evaluados
26 pacientes (24,8%) tenan mayor complicacin sistmica que requiere unidades de cuidados intensivos de
admisin y 6 pacientes (5,7%) fallecieron
para la prediccin de complicaciones mayores
nivel de glucosa en suero de 160 mg / dL o ms, ms WBC 17.000 o ms tenan un 80% de valor
predictivo positivo
Ranson admisin puntuacin 3 o superior tenan 100% de valor predictivo positivo
para la prediccin de la muerte
WBC 17.000 o ms tenan un valor predictivo negativo del 99% (slo el 1% de los pacientes con WBC
<17.000 muri)
la admisin anotar Ranson 1 o superior tenan 100% de valor predictivo negativo (nadie con Ranson y
marc el 0 murieron)
Referencia - Arco Surg 2004 Sep; 139 (9): 978
pptido de activacin del tripsingeno urinaria elevada (TAP) puede predecir la pancreatitis aguda
severa, pero puede que no sea superior a los sistemas de puntuacin clnica
172 pacientes con crisis de pancreatitis (35 con enfermedad grave) y 74 controles tenan pruebas de pptido
urinario activacin del tripsingeno (TAP) concentraciones, protenas plasmticas C reactiva y tres sistemas de
puntuacin clinicobiochemical a horas establecidas
a las 24 horas despus del inicio de los sntomas
TAP urinario> 35 nmol / L como predictor de la severa aguda leve frente a la pancreatitis tenido el 58%
de sensibilidad, especificidad del 73%, el 39% de valor predictivo positivo, y el 86% de valor predictivo
negativo
La protena C reactiva no es til para predecir la gravedad de la crisis aguda pancreatitis
a las 48 horas despus del ingreso, para la prediccin de la aguda severa pancreatitis
resultados:
APACHE II> 8
Puntuacin
Glasgow
La protena C
TAP urinaria>
Ranson> 3
Valoracin> 3
reactiva> 150
25 nmol / L
mg / dl
Sensibilidad
56%
89%
77%
86%
83%
especificidad
64%
64%
75%
61%
72%
Abreviatura: TAP, pptido de activacin del tripsingeno.
APACHE II> 8
Puntuacin
Glasgow
La protena C
TAP urinaria>
Ranson> 3
Valoracin> 3
reactiva> 150
25 nmol / L
mg / dl
El valor
30%
38%
44%
37%
44%
85%
96%
93%
94%
94%
predictivo
positivo
El valor
predictivo
negativo
Abreviatura: TAP, pptido de activacin del tripsingeno.
pruebas combinadas de la protena C-reactiva y TAP no superior a solas TAP
Referencia - Lancet 2000 Jun 3; 355 (9219): 1955
Texto EBSCOhost completo , editorial se puede
encontrar en The Lancet 2000 Jun 3; 355 (9219): 1924
Texto EBSCOhost completa , el comentario se
puede encontrar en The Lancet 2000 Ago 26; 356 (9231 ): 766
presencia de varios factores de riesgo puede predecir la necesidad de ciruga en pacientes con
pancreatitis aguda grave gestionado por paso-up
basado en el estudio de cohorte prospectivo
70 pacientes con crisis de pancreatitis se gestionan mediante paso-up
todos los pacientes recibieron inicialmente el tratamiento mdico, seguido de la aspiracin guiada por imagen
con aguja fina y drenaje percutneo, a continuacin, necrosectoma quirrgica abierta si es necesario
14 fueron tratados mdicamente
29 fueron tratados mediante drenaje percutneo
27 requirieron ciruga
predictores de la ciruga incluyen
fallo renal
fisiologa aguda y crnica evaluacin de la salud (APACHE)> 7,5 a primera intervencin
nmero de bacterias aisladas por paciente
Referencia - Ann Surg 2013 May; 257 (4): 737
Deteccin y prevencin
Prevencin:
prevencin de la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica post- (CPRE) pancreatitis
para evitar la severa post-CPRE pancreatitis en pacientes de alto riesgo, utilizar stents conducto pancretico y
/ o despus del procedimiento frmaco anti-inflamatorio no esteroideo rectal (supositorios AINE) ( ACG
recomendacin condicional, Calidad de evidencia moderada )
canulacin asistido por alambre de gua durante la CPRE puede disminuir post-CPRE pancreatitis comparacin
para contrastar con ayuda de canulacin ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
medicamentos
indometacina rectal profilctica reduce el riesgo y la severidad de la post-CPRE pancreatitis ( evidencia de
nivel 1 [probable fiable] )
Los frmacos antiinflamatorios no esteroides rectales pueden ser ms eficaces en comparacin con los
stents del conducto pancretico para la prevencin de post-CPRE pancreatitis ( nivel 2 [de nivel medio]
pruebas )
octreotida 0,5 mg impide post-CPRE pancreatitis ( evidencia de nivel 1 [probable fiable] )
nitroglicerina profilctico puede reducir la incidencia de post-CPRE pancreatitis ( nivel 2 [de nivel medio]
pruebas )
corticosteroides no previenen la lesin pancretica despus de la CPRE ( evidencia de nivel 1 [probable
fiable] )
tratar los niveles muy altos de triglicridos (> 1.000 mg / dl [11.3 mmol / L]) para prevenir la pancreatitis
el tratamiento con dieta, ejercicio fsico y prdida de peso
opciones de medicamentos
Los fibratos son frmacos de eleccin para reducir el riesgo de pancreatitis ( Endocrine Society
Recomendacin fuerte, Calidad de evidencia moderada )
Los cidos omega 3 o niacina grasos tambin pueden ser considerados
las estatinas no se recomienda como tratamiento de primera lnea o como monoterapia ( Endocrine
Society Recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad )
Los secuestradores de cidos biliares (contraindicados puede elevar los triglicridos)
Si la hiperglucemia, iniciar o incrementar medicamentos hipoglucemiantes
prevencin de la recurrencia de la pancreatitis por clculo biliar relacionados
realizar la colecistectoma en pacientes con aguda leve pancreatitis y clculos biliares en la vescula biliar antes
de la descarga para prevenir la recurrencia de la crisis aguda pancreatitis ( ACG Recomendacin fuerte,
evidencia de moderada calidad )
para prevenir la infeccin en pacientes con necrosante aguda biliar pancreatitis , aplazar hasta la
colecistectoma se desploma la inflamacin activa y acumulaciones de lquido se resuelven o se estabilizan (
ACG Recomendacin fuerte, evidencia de moderada calidad )
tratar los trastornos de abuso de alcohol para disminuir el riesgo de recurrencia de trastornos neurolgicos agudos
relacionados con el alcohol pancreatitis
ver Prevencin de la pancreatitis aguda para los detalles
Directrices y Recursos
Informacin del paciente
CIE-9 / ICD-10 cdigos
referencias
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Limitaciones de DynaMed estn contenidas en las Condiciones de Uso DynaMed .
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Pancreatitis Aguda

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Traducido al: espaol

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Alejandro Piscoya, MD, MSc (Ed)

Amir Qaseem, MD, PhD, MHA, FACP Alan Ehrlich, MD

ausencia de insuficiencia orgnica

insuficiencia orgnica transitoria (insuficiencia orgnica resolver en 48 horas)

se define como la persistencia de insuficiencia orgnica (nica o mltiple) de> 48 horas

marc el 0 si> 400

sistema cardiovascular (presin arterial sistlica)

Puntuacin 1 si o 134-169 1,4-1,8

difusa o localizada la ampliacin del pncreas

hiperestimulacin pancretica (que se observa principalmente en modelos experimentales)

activacin de tripsingeno en tripsina activa dentro de las clulas acinares

otros elementos inflamatorias activadas incluyen

fase temprana (generalmente dentro de la primera semana de inicio)

epigstrico agudo o dolor periumbilical

episodio previo de pancreatitis

preguntar acerca de la historia de tabaquismo

No aparecen los malos

dolor abdominal consistente con pancreatitis

otras enfermedades pancreticas

trastornos de las glndulas salivales ( parotiditis )

Texto completo EBSCOhost )

dolor abdominal compatible con enfermedad

aproximadamente el 20% de los pacientes al ingreso

dolor abdominal compatible con enfermedad

concentraciones de lipasa en suero

mantengan en niveles elevados ya que haga las concentraciones sricas de amilasa

elevacin de la lipasa en el da 1 puede tener variaciones exactitud de amilasa mejor diagnstico

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Texto completo EBSCOhost

los niveles de triglicridos en suero:

radiografa de trax puede detectar

en la admisin, alteraciones radiolgicas encontraron en el 15% de los pacientes

confirmacin del diagnstico

predictivo negativo valores de 91% y 87,9%

Texto completo EBSCOhost

CECT ms ampliamente disponible modalidad de imagen para la imagen de recogida de fluido

La resonancia magntica (RM):

EUS estudio de imagen ms sensible para la visualizacin de las vas biliares

si coledocolitiasis (conducto biliar comn piedra) sospecha

para la prevencin de la pancreatitis post-CPRE , considere

se define como la inflamacin asociada con parnquima pancretico y / o necrosis peripancretica

confirman de contenido slido de recogida de fluidos

definida como madura coleccin, encapsulado de pncreas y / o necrosis peripancretica que se ha

Otras pruebas de diagnstico:

Guiada por TC aspiracin con aguja fina:

Pacientes de edad avanzada

ingreso en cuidados intensivos tambin indica si la enfermedad severa, incluyendo la presencia de

evaluar el estado hemodinmico inmediatamente despus de la presentacin y comenzar las medidas de

Precaucin Para evitar alteraciones electrolticas y sobrecarga de lquidos

dar a los glbulos rojos empaquetados si el hematocrito <25%

la alimentacin oral se pueden iniciar de inmediato si ( ACG recomendacin condicional, la evidencia de

texto completo EBSCOhost de texto completo

la alimentacin enteral temprana no parece disminuir el riesgo de infeccin grave o muerte en

Texto completo EBSCOhost

Texto completo EBSCOhost

pancreatitis aguda leve ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )

EBSCOhost texto completo , el

nutricin enteral puede reducir la mortalidad y las tasas de complicaciones infecciosas y la

Todos los ensayos tuvieron 1 limitacin incluida

Texto completo EBSCOhost

la comparacin de fentanilo frente a placebo

eficacia datos de apoyo de la profilaxis antibitica mixtos y difciles de interpretar