S

47
revue scurit des vols des oprations ariennes
juillet 2016
un Pr ? et aprs ?
page 17
Leon du pass
Attention travaux
page 1
enqute externe
Vol AA1420, atterrir tout prix !

page 20
ZOOM
Le service Scurit des Vols ATC

page 28
ASR
Slection
des OSV
page 2
La SV vue
par ...
Plante SV
Delta Air Lines
L'actualit
Scurit des Vols
dans le monde
page 25
page 31
biblio sv
Les dernires
publications
page 49
DITO
Prts agir ?
Roger LOISEL
CDB 777
Directeur Scurit des Vols et
Formation
Cest lairmanship
que nous construisons vol aprs vol
qui nous permettra
dtre, le moment
venu, prts agir.
Il est un sujet qui revient rgulirement

au fil des pages des numros de Srvol:
le take action.
Mais sommes-nous toujours prts
agir?
Chaque semaine, les vnements tudis, que ce soit AirFrance ou ailleurs dans le monde, nous amnent
constater que cette Golden Rule nest
pas tout fait assimile.
Le take action de la remise de gaz
en est un bon exemple. Ce sujet est
depuis longtemps au cur des statistiques mondiales dincidents et daccidents. Notre taux de remise de gaz
suite une approche non stabilise a
nettement progress et il na pas beaucoup envier aux autres compagnies.
Malgr cela, il nous reste encore une
marge de progression (cf. sujet larticle
Vol AA1420, atterrir tout prix !).
Lorsque la situation lexige, la remise de
gaz est le take action de latterrissage. Ne nous en privons pas.
Agir se traduit galement par la gestion
des passages sous vitesse dvolution,
des level bust, de la limitation des varios lapproche des niveaux autoriss,
etc. Cela peut aussi prendre des allures
plus radicales comme lvitement dun
hlicoptre par lun de nos A320 lors
de son dcollage Port-au-Prince au
mois de mai ou lvitement dun appareil CDG par lun de nos 777 passant le
FL100 en monte au mois de juin. Dans

ces deux cas, les quipages, confronts
un risque de collision imminent, ont
d agir, voire ragir, trs rapidement
afin dviter la collision un moment o
ils ne pouvaient sy attendre (au lift off
pour le 320 et sous contrle radar pour
le 777).
Il est bien sr difficile de se prparer
ce take action. Toutefois, nos briefings TEM, notre entranement, notre
travail personnel, coupls une remise
en question rgulire sont de bons outils pour y parvenir.
In fine, cest lairmanship que nous

construisons vol aprs vol qui nous permettra dtre, le moment venu, prts
agir pour prserver notre scurit et
celle de nos passagers.
Je profite galement de ce Srvol
pour souhaiter la bienvenue Philippe
Gurriet, nouveau responsable OSV 777
en remplacement de Franois Peytour.
Merci encore Franois pour son travail remarquable cette fonction. Avec
Pascal Demeestere, Thierry Henrio et
Guillaume Rubenstrunk, Philippe mettra ses qualits humaines et techniques
au profit de la Scurit des Vols sur 777
et bientt sur 787.
Bonne lecture.
LEON DU PASS
Valrien HANRION
OPL A320
attention travaux
Mai 2015, lquipage dun B737 SAS prpare son quatrime et dernier vol de la journe entre Tromso et sa base,
Oslo, en Norvge.
La piste 01L est prvue destination. En raison de travaux,
plusieurs NOTAM concernent cette piste:
-LDA de 1628m iso 3600m (seuil dcal de 1672m),
-utilisation dune procdure temporaire RNAVX01L,
-300 derniers mtres slippery when wet.
Approchant le dbut de descente, lquipage copie lATISI puis passe avec lapproche qui informe que lATISK est en
vigueur avec une RNAVX 01L.
Deux informations supplmentaires sur
lATIS K: tailwind on final et rwy
wet. Lquipage ne vrifie pasK et na
donc pas ces informations. Lapproche
RNAVX01L est affiche sur les EFB.
Le briefing arrive nest pas formellement
effectu, les limitations atterrissage ne sont
pas vrifies1 et le CDB PF retient une configuration flaps302, autobrake3 juge satisfaisante par le PM3.
Sur la frquence, un PIREP du trafic prcdent fait tat de vent arrire en finale.
Cette information nest pas discute par
lquipage.
4700ft, le CDB, constatant que le FMS
est en fait programm avec un ILS01L,
demande au F/O de le corriger. 7Nm du
seuil, FMS correctement renseign, lquipage contacte la tour, qui leur annonce un
vent du 160 pour 6kts. Cette composante de 5kts arrire nest pas commente
par lquipage.
Passant 3000ft, second PIREP du trafic prcdent qui annonce, aprs son atterrissage,
que la piste est glissante. Cette information
nest pas commente.
1000 ft, lavion est stabilis.
Le toucher se fait 400m du seuil une
vitesse (159kts) trs lgrement suprieure Vref. Le PF ressent alors que le
freinage nest pas normal et estime la piste

glissante mais garde les reverses idle.
Neuf secondes aprs le toucher et
123kts, lautobrake est dconnect.
La dclration nest toujours pas nominale. Le PM demande au PF de ralentir mais
ne pense pas lui mentionner la sortie des
reverses. 300 mtres du bout de piste la
vitesse est encore de 73kts.
Quinze secondes aprs le toucher, le PF
applique une pression maximale sur les
freins. Lavion rentre dans les 300 derniers
mtres dont la surface en bton (non standard, do le slippery when wet) ne permet
pas un freinage maximal diminuant ainsi le
taux de dclration.
Vingt-deux secondes aprs le toucher,
quasiment arrivs en bout de piste, le PF,
60kts, passe les full reverses.
Quarente-sept secondes aprs le toucher,
lavion est larrt, quelques 50m plus loin

que le bout de piste.
Lenqute a conclu que la sortie de piste
tait due au choix non adquat de la configuration atterrissage retenue par lquipage ainsi qu une sortie tardive des reverses.
Si lquipage avait calcul ses limitations, il
aurait trouv une LD suprieure la LDA
(1887m pour 1628m de piste utilisable). En
volets 40, manual max braking, elle aurait
t de 1346m.
Les pistes en travaux et leurs NOTAM associs sont un point de fragilit sur lequel
nous avons dj eu plusieurs vnements.
Ces lments doivent tre abords selon
une approche TEM ( lapproche mais aussi
au dcollage). Le jour de cet vnement,
un autre 737 de la SAS avec une masse
lgrement plus faible a refus la 01L et
demand la 01R.
RETENIR
Piste en travaux = danger. Analyse TEM imprative (en
particulier pour l'application des GOP).
Respect des SOP, mme la base ou sur une destination
parfaitement connue.
Si le freinage est jug insuffisant, application de tous les
moyens de dclration.
1.Le CDB a expliqu que par habitude datterrir Oslo sur de longues pistes, il tait de coutume de ne pas systmatiquement calculer les limitations atterrissage.
2.La conf max est flaps 40 sur B737.
3.La compagnie SAS impose une configuration Flaps 40 lorsque la LDA est infrieure 2300 m.
Un vnement SV, cest un PR, ds que possible.
ASR
Laurent AKRICH
OSV A320
A320 / A318 / A319 / A321
LOADING ERROR
A321 GTAD MUC-CDG
ARRT DCOLLAGE CAUSE

WINDSHEAR
A318 GUGA CDG-LYS
Aprs le pushback, nous nous sommes

aperus que nous n'avions pas reu la
loadsheet. Par tlphone, le CLD de
Paris nous informe qu'il y a une erreur
de chargement en soute. Un conteneur est charg en 41, avec la position
42 vide, ce qui est interdit, et ce malgr plusieurs rappels du CLD vers l'escale de MUC pour le dplacement du
conteneur de la 41 vers la 42. Retour
au parking. L'agent sol ne semble pas
connatre cette procdure.
Commentaires OSV
Les prestataires ne sont pas infaillibles,
notre dernire barrire est la rception
de lECD valid. Afin dviter de partir
sans ce document, les SOP prvoient
bien de raliser la BEFORE START C/L
seulement et seulement si lECD a t
reu. La fin du processus est signal par
la validation de lECD et la rception du
LMC. Raliser la premire partie avant la
rception de lECD pour gagner un peu
de temps, cest prendre le risque de partir avec un chargement non conforme.
Pour avoir voulu gagner 20 secondes!
DROULEMENT
DE TRIM AU RGLAGE
DCOLLAGE
A319 GRXF CDG-SVO
Dcollage en 26R, vers 90kts alarme

windshear ahead entranant un
arrt dcollage. Dgagement de la
piste et brake fan on, information PNC
et PAX, check des systmes (FMS,
ECAM, temprature freins...) et FORDEC effectus. La cellule convective
responsable de l'alarme (qui se situait
pourtant loin dans l'axe) s'tant dcal vers le nord, nous procdons de
nouveau au dcollage mais l'A/THR
n'ayant pas t rarme, le FMA n'est
pas conforme aux attentes. Passage
en TOGA et rarmement de l'A/THR
en monte initiale.
Commentaires OSV
Bien jou! Une alarme Windshear
ahead est une alarme dure qui appelle une raction immdiate. Pas
dhsitation avoir. Se rappeler
quaprs un arrt dcollage, dans le cas
o un nouveau dcollage est entrepris,
il faudra rarmer lA/THR en activant
le SEC F-PLN pour retrouver un fonctionnement normal des automatismes.
2
Mise en route moteur1 en vue d'un

roulage N-1.
Au rglage du trim, nous constatons
un droulement discret du trim qui
continue sur sa lance pour environ un point (de 0.7 1.7up). Le phnomne se reproduit dans les deux
sens, avec le moteur2 en marche, et
mme aprs reset ELAC1 et 2 (Suite
demande du MCC via la VHF). Aucune
alarme. Page F/CTL nominale. Retour
parking. Changement d'avion.
Commentaires OSV
Trs bonne raction quipage. Au sol
(sauf latterrissage o le pitch trim
se remet automatiquement zro),
le volant du trim ne doit pas bouger.
La maintenance a dailleurs chang un
pitch trim actuator. Pour mmoire,
les marques vertes correspondent
la plage dcollage. Sur certains matricules, une alarme ECAM F/CTL
pitch trim disagree est disponible.
ASR
Stphane Bardche
OSV A320
A320 / A318 / A319 / A321

PASSAGE SOUS GREEN DOT
EN CROISIRE
A320 HEPA CDG-TUN
En croisire au FL390 (REC MAX affich FL398), au voisinage du VOR de
STP, dans un fort courant jet (100kts
arrire), nous constatons, sans signe
prcurseur, une vitesse indique 15kts
infrieure la valeur cible manage
de M0,76. L'A/THR augmente le N1
vers la valeur CLB 87% mais la vitesse
continue de chuter pour se stabiliser
Green dot -5kts. L'altitude est lgrement infrieure au FL390 et l'avion
tente de remonter au dtriment de la
tenue de vitesse. Mode VS0 select,
la vitesse remonte trs lentement mais
nous avons du mal rejoindre le FL390.
Pas de ALT bleu au FMA, nous devons
afficher temporairement le FL389 pour
avoir OPEN DES et ALT bleu puis rafficher le FL390 pour le capturer. Nous
aurons d'autres chappes de vitesse
de l'ordre de 15kts des FL levs,
y compris au vol retour vers CDG au
FL360.
Commentaires rdacteur ASR

L'OPL avait gard en mmoire un ASR prcdent d'un collgue qui lui avait expliqu la rentre lente des spoilers en haute altitude et vitesse leve, qui avait
influ sur une perte de vitesse significative et une incomprhension de l'quipage.
Commentaires OSV
Changement de masse dair, turbulences, ondes orographiques Ces deux ASR
nous montrent que la croisire et le vol haute altitude sont des phases de vol o
les marges sont rduites. Quelques bonnes pratiques:
-Une prparation prcise:
oexamen des cartes mto (notamment la tail wind vertical flight profile
et la nouvelle carte WSI qui permettent davoir une bonne ide des tempratures et de la tropopause),
oconnaissances des marges de lavion (FL Opti et tableau Severe Turbulences
du QRH).
-Une vigilance permanente pour dtecter des changements de vitesse et tre
prt agir si les automatismes sont dpasss. Au-del de 5 dassiette, ne pas
hsiter: Take action.
relire ce sujet: le Safety First OPTI, OPTIMA, OPTIMAL? et connatre les
points cls de lEAO Limite du vol haute altitude et upset recovery disponible
dans MOS player.
Dconnection APATHR
EN VOL CAUSE
TURBULENCES
A319 GRHL CDG-KBP
Turbulences modres au FL350, d'o
rduction de vitesse en slect M.76.
Descente au FL330 toujours en speed
slecte. Annonce speed, changement pour speed manage et dans
la foule speed trend en augmentation directe, rentrant dans VMO de
2ou 3kts. Dconnection de l'AP et
de l'ATHR avec rduction de vitesse
volontaire plutt que de sortir les AF.
Prise d'altitude de 300ft. R-engagement des automatismes et descente
vers le FL330. Contrle allemand averti directement sans incidence. Aucun
trafic en conflit dans notre zone.
Briefing commun effectu et prise de
conscience de l'erreur.
3
Jean-Christophe
deANGLIS
OSV A320
ASR
A320 / A318 / A319 / A321

REMISE DE GAZ SANS
PASSAGE DANS LE CRAN
TOGA
REMISE DE GAZ SUITE

DSTABILISATION
RA CLIMB F/O SEUL AU

POSTE
A318 GUGM MUC-CDG
A320 HEPF CDG-MPL
Approche ILS 08R trs turbulente,

dconnection de l'AP vers 500ft sol,
manche en butes latrales deux
ou trois occasions, rafales de vent
trs violentes sous la MDA. Dcision
de remise de gaz. Nouvelle approche
Flaps3 toujours trs turbulente et atterrissage. Dbriefing PNC.
Conditions mtorologique particulirement difficiles lors du passage d'un
front froid sur CDG. Efficace coopration de l'ATC de CDG.
Seul au poste en croisire, RA TCAS

CLIMB. vnement soudain, rponse
lente sous l'effet de surprise. Zone
rouge du vario jusqu' +1500ft/
min, AP off, affichage du vario, annonce du TCAS climb sur la frquence. D
isparition de l'alarme ds le
vario a ffich, retour vers le FL370 avec
annonce au contrle. Niveau max atteint: FL371,50. Plot rouge de l'intrus
(peut-tre deux intrus trs proches)
apparu au moment de l'alarme, chelle
ND trop grande pour distinguer plus
d'information. Rien vu l'extrieur
(grand beau, sol en vue) je n'ai pas
regard! Annonce du contrle d'activit militaire en dessous, je vois ce
moment deux plots -4 400ft sur
le ND. Le contrle signale qu'il fait un
rapport.
A319 GRHB CDG-AMS

Remise de gaz suite non stabilisation.
Pas de passage en TOGA avec lecture tardive du FMA. La mise en palier
tant basse, un passage en TOGA ne
semble plus souhaitable. Rarmement
de l'automanette et gestion initiale en
HDG de la trajectoire avec une rentre
des volets et une acclration retarde.
L'acclration avec un avion lger
peut laisser croire que le cran TOGA
a t atteint. Le palier vient vite (et
les problmes de non squencement
avec). Seule la lecture initiale du FMA
peut permettre de s'assurer de lengagement des modes corrects.
Commentaires OSV
Comme le souligne cet quipage, les
illusions somatosensorielles peuvent
perturber fortement lquipage dans
une phase aussi dynamique qu'une remise de gaz. Une bonne application de
la manoeuvre est essentielle, associe
la vrification des modes FMA et la surveillance et lannonce des paramtres
primaires assiette pousse. FLY!
Commentaires OSV
Bien vu! Une remise de gaz nest pas
un chec, cest au contraire un geste
qui sauve: toutes les approches ne
sont pas ralisables. Lors d'une deuxime approche dans ces conditions,
nous devons, plus que d'habitude, tre
prt remettre les gaz et dgager.
Pour cela, un bon moyen est d'avoir
le dgagement prt dans l'EFB et le
FMS ainsi que le carburant ncessaire
et adapt aux conditions: la conversion de la rserve de dgagement en
attente nest en effet pas anodine
(cf.
Manex
A) et naurait pas t
adapte dans le cas dune nouvelle
dstabilisation.

La soudainet de l'vnement n'a rien
voir avec le simulateur, c'est mon
quatrime RA en vol, c'est chaque
fois le mme scnario, sans aucun pravis. Les entranements simulateur
sont totalement irralistes et inutile
face ce genre de situation car le plot
de l'intrus est toujours visible bien
avant... J'ai eu le sentiment d'avoir t
trs long ragir, plusieurs secondes,
devant la soudainet de l'alarme avec
une certaine incrdulit... Mes prcdentes, en vol, remontent plus de
15 ans. Depuis je n'avais subi que des
alarmes simulateur... ()
Commentaires OSV
Un TCAS RA est une manuvre dlicate raliser, encore plus lorsque
nous sommes seuls au cockpit ; raison
de plus pour appliquer les consignes
requises dans cette situation: attach, port du casque, sige rgl et
vigilance renforce. Sentraner aussi
lventualit davoir raliser une
manuvre durgence seul.
ASR
Jrme ALLARD
OSV A320
A320 / A318 / A319 / A321

ERREUR INSERTION
PERFORMANCES
DCOLLAGE
A321 GTAH BOD-CDG
Dpart matinal BOD-CDG piste23,
conditions mtorologiques optimales,
OPL PF, CDB PM. Rception de l'tat
de charge prliminaire, calcul performances EFB par le PF avec les donnes ATIS pour un projet d'action
dcollage volets1. Insertion des donnes au MCDU page perf correspondant au calcul EFB volets1, puis pour
optimisation, calcul EFB volets2. Le
masque de calcul sur l'EFB reste sur
volets2. Briefing dpart standard pour
un dcollage piste23 volets1 (projet
d'action souhait). Proche du dpart,
l'tat de charge final est reu, exploit
par l'quipage. Le PF insre en InitB
au MCDU les nouvelles donnes, puis
insre la nouvelle masse dcollage sur
la page T/O Perf de l'EFB. Le calcul est
fait par le PF avec le masque rest volets2. Insertion des vitesses au MCDU
page perf volets1), avec les vitesses
EFB volets2. Demande de crosscheck
PM qui valide les performances. Repoussage. En fin de repoussage, doute
du PF mis sur le calcul des performance. Vrification rapide par le PF
du masque EFB, dtection de l'erreur,
nouveau calcul EFB volets
1, nouvelles insertions page perf MCDU des
bonnes performances dcollage, avec
cette fois un crosscheck renforc entre
PF/PM et MCDU/EFB. Les vitesses
n'taient diffrentes que de 3kts max
entre volets1 et volets2. Le reste du
vol se droule normalement.
Un crosscheck rigoureux entre pilotes
et entre outils de calcul et insertions
auraient permis de dtecter cette incohrence. Ajouter au briefing dpart
le risque d'erreur de calculs de performances lors de calculs avec divers
braquages volets permettrait d'attirer l'attention des pilotes sur le risque
d'insertions de vitesses errones.
Commentaires OSV
RA TCAS
Il y a beaucoup de faon de faire une

erreur dinsertion. Les consquences,
nous le savons, peuvent tre graves.
Pour sen carter:tout dabord FAIRE
SIMPLE. Lquipage prcise que ce vol
est matinal sur un terrain non limitatif.
Le mieux est parfois lennemi du bien
et certaines fonctions doptimisation
peuvent tre pigeantes:
A319 GPME NCE-CDG
-les fonctions multiple rwy configuration, CONF OPT ( FLR uniquement) et MODIFY RUNWAY
(lobstacle insr va seffacer si nous
changeons de bretelle),
-les dcollages avec un braquage
volets non routinier (braquage 2
ou3) doivent faire lobjet dun briefing TEM particulier. Cest en effet
la majorit de cette famille dincidents,
-rentrer dans le FMS la clairance reue et non pas la clairance souhaite,
-appliquer un crosscheck rigoureux
et critique, malgr la routine.
5
En approchant de MOSUD, autoriss

descendre du FL150 vers le FL130,
nous avons un TA suivi quelques secondes plus tard d'un RA. Annonces
LEVEL OFF, puis CLIMB, puis
nouveau LEVEL OFF. Le traffic
conflictuel venait de notre gauche,
1000ft sous notre clairance. Il s'agissait d'un avion d'affaire. Manuvre
TCAS effectue sans encombre. ATC
inform par un TCAS RA, puis
CLEAR OF CONFLICT. Pas de dpt d'Airprox car je pense que c'est le
taux de rapprochement qui a dclench ces alarmes, sans tre vraiment
trop proche du trafic.
Commentaires OSV
vitons les RA TCAS inutiles et risqus en appliquant la consigne Airbus
et OACI de rduire le taux vario
1500ft/min en approchant (2000ft)
du niveau, que ce soit en descente ou
en monte. Si malgr tout le RA intervient, appliquer les memory items.
ASR
Pascal HOARAU
OSV A320
A320 / A318 / A319 / A321

QUANTIT DE CARBURANT
ERRATIQUE
A320 GKXM TLV-CDG
Prise en charge de l'avion avec TOL 2807-01A (FOB indication on the fuel
SD page). Plein carburant l'escale
FOB 14,8T quilibr normal. Procdure MEL dripstick mcanicien effectu, RAS. Roulage du stand B8 pour la
piste 26W2. Lors du virage gauche
pour emprunter le taxiwayW2, la
quantit de carburant dans le rservoir intrieur droit diminue de 500kg.
FORDEC avant dcollage. La quantit de carburant restera dsquilibre
de 500kg jusqu' la mise en croisire. T+1h monte du niveau 340
au niveau 360. nouveau, dsquilibre carburant, cette fois de 300kg
qui restera prsent toute la croisire.
FORDEC sur le briefing arriv. Estimons
FOB l'arrive 2,5T soit 1,250T dans
chaque rservoir qui pourrait amener
un Wing Tank Lo Lvl en approche.
Nous suspectons un dfaut des capacits du FQI du rservoir central droit
qui semble voluer en fonction de l'assiette et de la force centrifuge.
Commentaires OSV
Un doute sur la quantit carburant ou
comme ici lapplication dun item MEL
doit nous amener faire un drip stick
de TOUS les rservoirs.
Si le doute intervient en vol, prenons la
valeur la plus pnalisante et si le carburant restant n'est pas suffisant, ou
si le doute est trop grand, se poser en
route est LA solution. Sans carburant,
point de salut!
Pour info, lalarme WING TK LO LVL
intervient lorsque la quantit de carburant dans le rservoir daile devient
infrieure 750kg.
ALARME ENG REV SET

JUSTE AVANT LE TOUCHER
DES ROUES
LEVEL BUST ET DUAL INPUT
A319 GRHO LHR-CDG
F/O is PF, AP off, A/THR on. After

take off from AMS on RWY 36C SID
Woody 1W to FL60. "thousand to
go" is anounced and checked. Reaching FL60, an aircraft is crossing from
right to left same level in front of us
at about 7Nm. ATC transmits a message to turn left heading 160. Iset this
heading on the FCU and pull the knob,
but the F/O who is flying manually
interpretes the request by climbing to
FL160 and continues climbing through
FL60. Iannounce "Altitude" and as
there was a doubt about the clearance Iasked him to maintain FL60
and at the same time, pushed on my
side stick to stabilize. The alarm "dual
imput" is briefly heard and Irelease
my stick. We have reached FL66 and
start to descent back to FL60 turning
left to HDG160. ATC contacts us to
know the level we are climbing to. We
request ATC to confirm their clearance
and explain our misunderstanding. No
conflict and no request from AMS ATC.
l'arrondi, l'annonce retard,

l'OPL amne les manettes dans le cran
idle mais une des manettes dpasse
la bute. L'alarme ENG REV SET
apparat, les manettes sont repositionnes, l'alarme disparat. L'vnement a t furtif, durant moins dune
seconde. Le TP touche le sol aux plots.
Les full reverses sont sorties. Dclration normale, fin de la squence
d'atterrissage normale.
A319 GRHQ AMS-MRS

Commentaires OSV
La sortie des reverses est protge
en condition vol mais cette gestuelle
inadapte empche la ralisation d'un
atterrissage interrompu puisque les
reverses vont sortir ds la compression
des amortisseurs.
Concernant la gestuelle reverse, les
GOP, ainsi que les restrictions aroportuaires (indiques en fiches AOI),
nous amnent sortir les full reverses
que trop rarement le risque tant
doublier de les sortir le jour o cest
ncessaire. Pour garder en tte cette
gestuelle:
-les sortir, pour entranement de
temps en temps, permet de bien
matriser cette gestuelle,
-aborder le sujet lors dun briefing
TEM (rle du PM, call out).
6
Use the AP on SID with low altitude

clearance to have the two pilots aware
of traffic and requests.
Commentaires OSV
Comme le souligne lui-mme cet quipage, dans les TMA charges comme
celle dAmsterdam (fort trafic, nombreuses communications radios), le
pilotage manuel nest pas forcment
adapt.
Threat
:
trafic
punchy.
dense
et
ATC
Error:
difficult de comprhension.
Erreur dinsertion.
Management:
garder le maximum
de disponibilit en utilisant les automatismes, outils de gestion de la
charge de travail.
ASR
Philippe GURRIET
OSV 777
777
Crevaison roue N10

773 GSQK JFK-CDG
cart d'altitude
de 300 ft
773 GSQJ CDG-JFK
Dpart en tolrance 32-49-01 sur dfaut TPIS sur roue n11 pression 5psi.
En croisire, lors d'un scanning, nous
trouvons pression roue n10 ambre
172psi 00:10 puis 148 03:10.
Compte tenu du dfaut TPIS au dpart, doute quant au fait qu'il s'agisse
d'une relle crevaison. Information
faite la maintenance. Dcision d'appliquer FCTM Landing on flat tire: atterrissage sans A/B. Choix piste 08L:
favorisons longueur de piste largeur
car masse leve et vent arrire prsum. Demande prsence pompiers
(contact sur 119,625). Pas d'vnement notable l'atterrissage. Au parking, le pompier annonce crevaison de
la roue n10 due un clou. Remarque:
les pompiers connaissent trs bien la
numrotation des roues.
Commentaires OSV
Culture du doute affirme, dans un
contexte de double panne (TPIS et
crevaison) assez improbable et propice
lerreur de reprsentation.
En monte entre les Cb et TCu, deux

pilotes les yeux dehors pour chercher
cap d'vitement, quand le PF ralise le
passage au dessus de la clearance au
FL110, pousse sur le manche, pour un
cart max de 300ft. Simultanment
l'ATC nous cleare au FL130, donc aprs
un dbut d'inflexion vers le bas nous
reprenons la monte.
Commentaires quipage
1-En phase charge, utiliser les automatismes (filet supplmentaire).
2-Toujours au moins un pilote dedans ce qui suppose de dire
voix haute qui est dehors et qui est
dedans chaque changement (PM
ou PF).
Commentaires OSV
Comme le commente le rdacteur:
utilisation des automatismes en phase
charge et rpartition claire des
tches. Ceci nous rappelle galement
le rle primordial du PM qui reste le
monitoring de la trajectoire.
7
erreur potentielle
de navigation sur
track/rception d'un
OFP erron
772 GSPF CDG-HAV
En entre ocanique, nous rceptionnons une CLR avec changement de route
et de FL. la nouvelle clairance reue de
Shanwick fait quitter le FPLN initial sur
plusieurs points en dbut de traverse,
avant de revenir sur la route prvue en
PPV puis la modifie une deuxime fois
sur 1 waypoint au 60W. L'OFP reu par
ACARS ne reprend pas le changement
de latitude au passage du 60W (36N
au lieu de 35N). Le risque: ce nouvel
OFP erron induit potentiellement une
erreur de navigation sur track en rgion NAT si elle n'est pas dtecte par
l'quipage. L'erreur est dtecte par le
contrleur qui nous vite donc ainsi de
commettre une erreur de navigation en
espace ocanique.
Pour info: REX du Dispatcher. Bonjour, je suis le Dispatcher qui a prpar et suivi votre vol AF940 jusqu'
12h45utc. Erreur OFP inflight: Je
suis sincrement dsol pour l'erreur
que j'ai commise lors de l'envoi de l'OFP
ASR
Pascal DEMEESTERE
OSV 777
777
INFLIGHT. J'avais vrifi la modification

de dbut de route et j'avoue ne pas
avoir imagin une seule seconde qu'ils
vous feraient sortir du track pour vous
y faire revenir par la suite... mea culpa !
Je retiens qu'en cas de rerouting, il faut
TOUT vrifier MME si vous tes affects un track... Je le fais systmatiquement sur une route random, mais
pas sur track... Ayant de nombreuses
autres tches effectuer en parallle,
je pensais gagner du temps... Et bien
non, tant pis pour moi! J'espre que
la suite de votre vol s'est bien passe
et que mon erreur ne vous a pas trop
pnalise. Je vous renouvelle mes sincres excuses quant cet envoi d'OFP
INFLIGHT erron et vous souhaite une
excellente continuation.
Ressortie des volets en

monte initiale
772 GSPF KIX-CDG
Dbut de descente. Approchant le

FL250 avec un vario de 3200ft/min:
TCAS RA. Autre avion en monte et
autoris 1000ft plus bas. Aucun impact sur la Scurit des Vols.
Dcollage en piste 06R sur un dpart

NANKO1. La fiche 4-60 spcifie MAX
230kts au point B6R13, contrainte que
nous insrons en page VNAV CLB sous
la forme 230/8000, 8000ft tant
l'altitude de passage mini NANKO.
La VREF 30 est de 157 kts, le dcollage
s'effectue Volets15. Lors de la monte initiale, la squence de rentre des
tranes est amorce et lors de la demande de rentre des volets de1UP,
je m'aperois que le Speed Bug est
230kts pour une vitesse en lisse
237kts (VREF30+80). Nous hsitons
alors sur le fait de laisser les volets UP,
et d'adopter 237kts, ou de les ressortir 1 pour respecter la contrainte de
vitesse. La phase de vol tant charge,
et dsireux de respecter la contrainte,
nous choisissons de ressortir les volets
1. Nous entendons les moteurs repartir et constatons rapidement le passage
en G/A de la rfrence de pousse.
Action rapide sur le bouton CLB/CON
pour rcuprer CLB.
Commentaires OSV
Le RA est une manuvre durgence

qui constitue en lui-mme un vnement Scurit des Vols. Nous disposons de toute latitude pour grer
cette menace en limitant les varios
lapproche des niveaux comme le
recommande le rfrentiel, certains
tats publiant dailleurs des valeurs
maximales (1000ft/min). Lutilisation
du mode VS/FPA nest pas intuitive,
entranons nous.
Un briefing plus approfondi aurait

permis de constater que la vitesse en
lisse tait suprieure la contrainte,
et d'envisager la stratgie adapte.
Ce mode de fonctionnement de l'auto
manette nous tait inconnu.
Commentaires OSV
La mise jour de la route dans le FMS
seffectue de faon indpendante en
partant de la clairance imprime vers
le FMS pour le pilote modifiant ce
dernier, puis du FMS vers la clairance
par le pilote validant lexcution de
la modification en cross check (BO55
MANEXA). Fly the clearance, not the
OFP. Bonne pratique reproduire pour
les clairances dpart.
tcas ra
772 GSPO CDG-SFO
Commentaires OSV
Solide exemple de Take action, sur
un comportement assez inattendu de
lautomatisme en monte.
8
Srieux doute sur

le calcul des
paramtres dcollage
par l'EFB
772 GUOC ORD-PIK
La base de donnes OPT charge dans
l'avion est la n20.20 du 21 avril 2016,
correspondant au nouvel OPT dont
l'usage est dcrit dans la rvision du
FCOM du 28 avril 2016. Ceci oblige
travailler avec une documentation
non encore en vigueur, l'exception
du QRH, comme prcis dans l'ACN
de l'avion. Toutefois, les calculs raliss sur le nouvel OPT semblent errons
et nous amnent tenter de lever le
doute en demandant au Dispatch un
calcul de paramtres. Ces lments
nous laissent penser que les valeurs
de N1 calcules par le nouvel OPT
sont sous-values. Nous dcidons
donc de dcoller pleine pousse, avec
les vitesses donnes par le FMS, trs
proches de celles du Backup OPT. Lors
de l'escale suivante Prestwick, nous
constaterons nouveau des carts de
valeurs de N1, encore plus accentus
et opterons pour les valeurs du Backup
OPT fournies par le Dispatch.
Commentaires OSV
Un quipage dune grande vigilance,
qui sait reconnatre un dysfonctionnement des plus pernicieux (7% dcart
de N1), adopter des mesures conservatoires, et remonter sans dlai lvnement. Une enqute interne est en
cours pour dterminer lorigine de
lanomalie.
ASR
Thierry HENRIO
OSV 777
777
alarme predictive
windshear avant
l'alignement
Demande CPDLC EGGX
772 GSPS IAD-CDG
Message CPDLC EGGX CONFIRM ASSIGNED ROUTE. We answered using

free text prompt N5200.0W03000.0
MALOT GISTI. EGGX YOU NEED TO REPLY TO THE MESSAGE USING A MENU
OPTION ON SCREEN. We sent a position report using the dedicated prompt
EGGX CONFIRM ASSIGNED ROUTE.
We answered using the only available
display report ASSIGNED ROUTE: RTE1
DEVIATING R1 NM OF ROUTE.
Juste avant de pntrer sur la piste

30, alarme predictive windshear. Vent
tour avec rafales 46 kts. Demande de
report du dcollage de 30 secondes
refuse. Dgagement de la piste le
temps de recalculer les nouvelles insertions, pleine pousse, changement
de braquage volets, de vitesses, de
trim et nouveau briefing avec intentions en cas de nouvelles alarmes basse
et haute vitesse.
Commentaires OSV
Excellente raction de lquipage qui
sait rsister une injonction probablement assez catgorique de lATC,
et se donne le temps le rexaminer la
situation dans son ensemble. Lecture
imprative de la SP 21 (Parameters
Changes Before Takeoff) qui renvoie
la NP21 CDU PREFLIGHT.
772 GUOB IAH-CDG
Commentaires OSV
Pour rpondre cette demande, il faut
cliquer sur DISPLAY REPORTS, le
message suivant apparat: ASSIGNED ROUTE: RTE1 DEVIATING R1
(ou R2) OF ROUTE. envoyer avec
le prompt SEND. Des prcisions
supplmentaires sont donnes dans le
Lido Gen Part (LGP) partie COM/6.
DATALINK/6.5 CPDLC/6.5.1 CPDLC
UPLINK, ligne 137.
Stabilisation tardive
lie perturbation par
la C/L incomplte norm
772 GUOC CDG-NDJ
En approche finale, en rduction vers
la vitesse mini d'approche, la C/L
FUEL LOW CENTER apparat. Une
brve discussion suit sur l'opportunit de la traiter dans cette phase de
vol, sachant qu'il restait 1,6t dans le
central ce moment l (800kg finalement l'arrive au parking). Cette
discussion retarde notre sortie des
tranes. L'altitude et la temprature
leve du terrain nous empche de rduire rapidement notre vitesse. Entre
1000ft et 500ft apparat la C/L INCOMPLETE NORM qui perturbe encore
la communication dans le cockpit. PM
indique stabilis vers 600ft.
Commentaires OSV
Lapparition de lAdvisory FUEL LOW
CENTER, li un emport carburant
important, a de quoi surprendre en
effet et provoquer une certaine dstabilisation dans cette phase dynamique. Le Master Caution C/L INCOMPLTE NORM ne constitue en
revanche pas une perturbation mais
un signal assez explicite que la stabilisation est ou risque dtre compromise
(cette alarme apparat 800ft ou
500ft en fonction du matricule), avec
les conclusions que lon doit en tirer:
GO AROUND.
Guillaume
rubenstrunk
OSV 777
ASR
777
Atterrissage court
773 GZNQ CDG-SFO
En courte finale, passage lgrement
bas (3rouges au PAPI). Atterrissage
estim 200m du seuil dcal. Dbriefing et discussion l'arrive, une
erreur de reprsentation sur la position
des plots pour le PF est sans doute un
facteur contributif.
Commentaires OSV
LAMM peut servir au moment du
Briefing vrifier lemplacement des
diffrents marquages (seuil dcal,
plots). En courte finale, lidentification
de la zone de toucher sera facilite.
lchelle 1km (Zoom maximum
AMM), notre carton MTO reprsente
450m.
rex approche Highway

Visual 34R Tokyo
Haneda
773 GSQU CDG-HND
ILS 34L and/or "Highway Visual 34R"
announced in Tokyo Haneda ATIS.
ATC asks us to call him back when having the highway in sight, which we do
when proceeding downwind leg, heading to wpt CREAM. When cleared
for "Highway Visual 34R" approach,
we start a right turn to wpt C
ACAO,
located on 34R final path, thinking
being cleared for a visual approach,
that is thinking that track is ours. We
were surprised to hear ATC asking us
to resume the track to CREAM, then
CACAO, as if we did not receive a visual
approach clearance. Are there special
instructions for this approach that we
missed? Were those instructions isolated? If this track is compulsory it
should be indicated somewhere...
Commentaires OSV
Dnomination trompeuse de cette
approche Visual qui est proprement
parler une MVI. Noter le discret encart
sur la fiche de procdure: When
cleared ACFT should fly via last routing cleared until CACAO.
QRP suite signalement

fuite
773 GZNB LBV-CDG
Lors du roulage dpart, le CCP nous
signale peu avant l'alignement que
plusieurs passagers ont fait tat d'une
fuite majeure sous l'aile droite. Le
terme employ par l'un des tmoins
est trombe d'eau. Aprs consultation de l'OPL, je dcide d'un retour
au parking pour vrification avec la
maintenance. Le mcanicien, aprs
inspection, diagnostiquera un coulement d'eau rsiduelle provenant d'une
baignoire de l'aile droite. Une nouvelle
prparation du vol est effectue.
10
Commentaires OSV
Mme si lcoulement deau depuis une
baignoire semble dans la logique des
choses, le retour au parking est le signe
dune culture du doute prgnante
adosse un excellent fonctionnement de lquipage au sens large.
dpassement d'altitude
autorise
773 GSQL HND-CDG
Aprs dcollage de HND, succession
rapide de caps et altitudes donns
par l'ATC, avec un contrleur au trs
fort accent japonais, dans une atmosphre turbulente. Le CDB PF pilote
sans A/P. Problmes de comprhension avec l'ATC. Approchant l'altitude
de transition (14000ft), changement
de clairance d'altitude de FL180 vers
FL160, puis changement de cap avec
un expect direct to... pas trs clair
qui entrane une communication supplmentaire avec l'ATC. Toutes ces
transmissions/actions successives dans
une faible tranche d'altitude proche de
la clairance dgradent la surveillance
de la phase d'interception d'altitude.
L'OPL de renfort intervient alors pour
signaler l'arrive au FL. Le FL160 est
dpass avec un maxi +220ft. Retour immdiat la clairance. Pas de
notification de l'ATC.
Ressenti trs ngatif du CDB qui tait
tellement pris par le suivi des ordres
ATC qu'il n'a pas pens mettre
l'A/P et de l'OPL PM qui tait occup
100% par l'ATC et a manqu l'annonce 1000 to go. C'est le troisime pilote qui a ragi le premier...
Commentaires OSV
Cet vnement nous rappelle l'importance des automatismes pour soulager
le PM et la valeur inconteste du pilote
de renfort. Il en va de la responsabilit
du PF, de rguler la charge de travail
du PM en utilisant un niveau dautomatismes appropri.
ASR
777
Retour parking suite

overtorque
Plein carburant HKG

773 GZNE HKG-CDG
773 GZNN ORY-FDF
Level Bust
773 GSQI CGK-SIN
Dpart de CGK pour retour SIN. Masse
faible: 214t. Les ASR terrains de CGK
font tat dune piste trs bossele et
suggrent de privilgier un dcollage
rapide. larrive, nous avions constat
le mauvais tat de la piste. En concertation quipage, nous dcidons de
faire un dcollage pleine pousse, volets15, sans anti-bruit. Clairance ATC
vers FL260, mais il y a une contrainte
3000ft sur le SID. Contrainte que
nous affichons au MCP. Acclration
trs forte au dcollage avec fort vario,
les volets sont rentrs jusqu'1, puis
le contrle nous demande un changement de frquence. Le message radio
empche lexcution du call out 1000
to go et la demande de rentre des
volets vers UP. Je surpasse lauto-manette pour diminuer lacclration et
rduit lentement l'assiette pour viter
de flirter avec le placard volet. Avec
l'inertie, le vario reste trs fort, nous
dpassons le niveau de 500ft et descente immdiate vers 3000ft. L'ATC
est prvenu et nous autorise au FL240.
Durant le repoussage en ligne droite,

aprs quelques mtres, l'assistant nous
informe qu'il stoppe le repoussage en
raison d'un overtorque, la broche de
scurit hydraulique n'est pas en place.
Retour au parking, information aux
passagers durant les vrifications de la
maintenance et nouveau dpart avec
une heure de retard.
Commentaire rdacteur PR
L'annonce : Toutes les oprations de
dpart effectues. n'attire pas l'attention sur l'oubli de l'une d'entre elles.
Commentaires OSV
la mise en place du tracteur, le pilote fait confirmer la Broche Bypass
en place.
Cette vrification se fait en amont des
oprations de dpart.

Utilisation d'une forte pousse masse
faible avec contrainte d'altitude basse
est une menace en soi.
Commentaires OSV
Le 777-300 lger est une menace en
soi, a fortiori en pleine pousse. Pour
la grer, il y a lieu dexercer une certaine autorit aux commandes (surpassement A/T si ncessaire), et de
sappuyer sur la plaque TEM Aircraft Hardware: la vitesse cible dans
cette configuration reste VFE-5kts,
tout comme lors dune remise de gaz
par la fonction TOGA Level Off.
11
Fuel density: 0,790. Fuel density given

by aircraft: 0,787. We were obliged to
add 1400 l. Why this difference?
Commentaires OSV
Vieux serpent de mer que ces diffrences entre la quantit calcule et
celle figurant l'EICAS... Particulirement HKG et SIN.
Le delta s'explique par deux causes :
-La diffrence qu'il y a entre la temprature du carburant prsent dans
les ailes et celle du camion avitailleur, bien plus leve.
-Le fait que la densit n'est prise
qu'une seule fois par jour, un seul
endroit. Il y a donc des variations au
cours de la journe.
TOUS les vol partants de HKG et
SIN avec plus de 100t de carburant sont affects (mme en dehors
d'Air France).
ASR
Rgis FUSENIG
OSV A330/A340
A330 / A340
Remise de gaz. Annonce

MINIMUM FUEL JFK
A330 CDG-JFK
la PPV, nous dcidons de prendre
45minutes d'attente JFK compte
tenu de ma mconnaissance de la ligne.
Par ailleurs la mto semble correcte
avec 1SM en dbut de plage et 5SM en
fin de plage, des plafonds compris entre
400ft et 1500ft. La clairance ocanique attribue par Shanwick ne nous
autorise quau FL340 en lieu et place
du FL360 pour le dbut, puis FL380 au
30W et enfin FL400 au 40W. Nous essaierons de monter toute la traverse,
en vain. En plus de la sur-consommation due au delta de niveau, nous avons
galement beaucoup plus de vent de
face que prvu ce FL. En sortie de zone
MNPS, nous avons consomm 1T8 de
plus que prvu. Nous parvenons monter au FL400 avec GANDER domestic, mais le vent prsente toujours une
diffrence sensible avec les prvisions.
Pendant ce temps, nous commenons
prparer l'arrive sur JFK en prenant
l'ATIS. Surprise: sur cette premire
info, la visibilit est de 0SM. Nous prenons donc l'ATIS de KEWR qui donne
10SM. Nous pensons donc qu'il s'est
gliss une coquille dans l'ATIS de JFK,
d'autant plus qu'il n'est pas fait mention de LVP. Un deuxime ATIS, une
heure plus tard, avec toujours 0SM et

SWAP in effect (Severe Warning Action
Plan) nous laisse penser que cela pourrait tre vrai! Mais il n'est toujours pas
voqu de LVO. Nous contactons donc
le dispatch pour obtenir cette confirmation. Vu du cockpit, il ne parat pas
trs compliqu de passer un coup de
fil l'escale de JFK (ou si cest trop tt
au dispatch Delta ou autre...). Aprs
quelques minutes d'attente, la rponse
arrive via ACARS: pas de rponse
sur LVP ou non. Nous nous prparons donc toutes les ventualits en
briefant les deux app CAT1 22L/R et
l'app 22L CAT3. Mais il n'en reste pas
moins que ce briefing CAT3 commence
par exiger la vrification des conditions
mto destination et dgagements,
puis de s'assurer que le terrain est bien
CAT3. Nous n'obtiendrons cette information qu'en dbut d'approche par
l'escale et j'aurai toutes les difficults
avoir une confirmation officielle! Des
HAP commencent tomber pour des
avions derrire nous. Sur-consommation toute la croisire + guidage radar
pour espacement font que des 45
minutes d'attente choisies la PPV,
il ne nous en reste plus qu'une petite
dizaine. Descente anticipe classique.
Nous sommes tablis pour la CAT3 sur
laxe 22L, au cap 225 et 2000ft.
L'ATC nous impose alors un cap 270
pour espacement! Le temps de faire ce
12
triangle de retardement, nous sommes

de nouveau sur les axes, puis juste stabiliss notre plancher de 1000ft.
Devant nous, un A380 met longtemps
dgager la piste. Vers 400ft: clignotement des chelles LOC et G/S. Annonce ALARME de l'OPL conforme
nos procdures. Remise de gaz effectue en automatique. Au vu du trafic,
des conditions mto et de notre FOB
de 5T1, je demande l'OPL de signaler
lATC de JFK une situation de MINIMUM FUEL. Le guidage radar est alors
performant (consommation de 1T6).
Nouvelle approche CAT3, atterrissage
sans problmes. Le fait de ne pas avoir
d'information fiable sur le passage du
terrain en LVO est trs dstabilisant et
ne permet pas d'laborer correctement
un planA et un planB.
Commentaires OSV
Voil un exemple qui illustre assez
bien les enchanements qui peuvent
conduire une situation dlicate
grer en fin de vol. Suite cet vnement, lATC de JFK a confirm ne
pas utiliser lacronyme LVO (alors que
celui-ci figure pourtant dans les AOI
du terrain!). De mme quil faut tre
prt utiliser des synonymes en cas de
vidange carburant: fuel dumping
ou fuel jettison. Se faire confirmer
Category3 approach doit aussi
permettre dobtenir une rponse claire.
ASR
Philippe ROMAN
OSV A330/A340
A330 / A340
Perte de contact radio
en FIR Paris
Demande dun OPL

supplmentaire
A340 BKO-CDG
A340 CDG-DTW
la fin de mon NAP, j'oublie de rallumer mon haut-parleur. Voyant que je

suis rveill, le PM pose son casque mais
son haut-parleur reste rgl sur minimum. Environ 10minutes aprs mon
rveil, je constate que nos deux hautparleurs ne sont pas correctement rgls. Ds quils le sont, j'entends l'ATC
qui nous appelle et nous dit que cela
fait prs de 10min qu'il essaie de nous
contacter. Nous nous excusons et peu
de temps aprs nous sommes autoriss
dbuter la descente.
La prochaine fois je mettrai un carton
bien visible pour ne plus oublier. Le
moyen mnmotechnique N.A.P (Navigation Audio Palonniers) m'aurait srement aid ne rien oublier...
Commentaires OSV
Trois pertes de contact radio en croisire
durant les NAP en moins dun mois.
Malgr une prvention rpte (cf. Safety First le syndrome du Titanic),
force est de constater que nous restons
fragiles face cette menace. Certains
pilotes ont adopt une technique simple
en se rveillant dun NAP: dabord les
HP, puis se rinstaller pour piloter, enfin
couter le briefing de lautre pilote.
Commentaires OSV
Les rotations DTW sont effectivement
sensibles en terme de risque fatigue
ds que la mto ou les irrgularits
dexploitation sen mlent, notamment lhiver.
Un risque souvent plus marqu lors
du vol retour du fait de lhoraire tardif de dcollage. Comme ATL sur 777,
DTW est suivi par le SGRF. La qualit
du repos lhtel ne semblant pas tre
en cause daprs les PR, une dcision
devrait tre prise sous peu concernant
soit le changement de lhoraire du vol,
soit la composition quipage.
Rebond
l'atterrissage
A330 CDG-CAI
En consultant la mto prvue DTW de
mon domicile 09:30Z, je maperois
que le TAF pour notre arrive 22:20Z
prvoit de la neige et du vent fort. Nous
sommes en effet recals de deux heures
(depuis la veille) en raison dun manque
de personnel en piste. Je ralise que
nous partirons srement en retard de
CDG (malgr le recalage) et arriverons donc lheure de pointe DTW,
avec une mto hivernale dfavorable.
De plus, ce vol est proche des limites
en TSV et Tvol ( deux). De nombreux
vnements impactant la Scurit des
Vols se sont dj produits cause fatigue
sur cette rotation, particulirement sur
les retours. Jappelle le CCO (REGUL
PN LC et pilotes CCO) pour faire valoir
ces arguments (MANEXA 07.04.05).
Jai confirmation par le pilote CCO peu
de temps aprs quun OPL de rserve
est dclench. Pour info: dpart bloc
de CDG avec 34minutes de retard
14:04Z, atterrissage DTW 22:40
en pleine averse neigeuse avec une visibilit faible. Bloc arrive 22:53Z.
Beaucoup de travail en fin de vol pour
garder un plan B valide pour le dgagement car les mtos sont trs variables
et mauvaises sur la rgion.
13
Plan un peu fort en courte finale, passage du seuil entre 60 et 70ft. Les
callout 50ft, 40ft puis 30ft arrivant
un rythme plus rapide que d'habitude, j'arrondi un peu fort. L'avion
touche le sol sans brutalit mais rebondit; puis se pose lgrement droite
de l'axe de piste. Approche effectue
volets3 avec plan et vitesse inhabituels
( prendre en compte pour l'arrondi).
Commentaires OSV
Gardons en mmoire la BOUNCE
technique: en cas de petit rebond,
bloquer lassiette et garder les gaz rduits; en cas de rebond haut (ou
se prolongeant): GOAROUND !
ASR
A330 / A340
Commentaires OSV
Alarme Alpha-lock
Encore un souci de conflit au dcollage Bogota, li une gestion des

roulages perfectible. vnement report aux autorits colombiennes par
notre dlgu rgional. Malheureusement lATC semble parfois ne pas
comprendre des messages simples en
anglais. En cas de doute (car le monde
est imparfait) mettons-nous du ct
le plus sr: KISS*!
(*Keep It Safe and Simple).
A330 WUH-CDG
Aprs monte initiale dans l'axe de
piste, gestion simultane d'un changement de clairance en mtre (conversion
altitude mtres/pieds), dune prise
de cap et de la rentre des tranes.
Demande volets zro aprs le passage
S speed, en virage. Apparition de l'alpha-lock.
Commentaires OSV
Take off clearance

issued while runway
engaged
A340 CDG-BOG
We were number 2 upon landing on
runway 13R at Bogota. After its landing, the preceeding LAN CARGO
77F vacated runway on twy D and
stayed on D due to an incoming traffic. TwyD being a rapid exit, the 77F
was not blocking the runway. Furthermore, while approaching twy D and our
speed under control, we passed D and
taxied until taxiway P. It was unclear if
we could move forward on P because
of wingtip clearance with the LAN
CHILE 77F. At the same time we saw
an AVIANCA A320 lining up on 13R.
We informed ATC that we had not yet
vacated the runway. TWR instructed
us to move forward to vacate the active runway. We answered that if we
kept moving further forward, we would
block the taxiway M for incoming traffic. We noticed that the A320 was on
take off roll. Again we annnounced that
we did not vacate the runway. No ATC
instruction to the A320, who took off
shortly before twy D behind us. It is still
unsure how much our tail was interfering with active runway 13R. [] Take
off clearance for the A320 should not
have been issued or should have been
cancelled as soon as a doubt existed on
our tail position on the runway.
Remise de gaz cause

dstabilisation sous
500ft
A330 CDG-NIM
Approche vue main droite piste 09R,
visibilit en altitude plus faible quau
sol, stabilisation vers 600ft sol.
400ft sol, variation du vent soudaine
et momentane (thermique?) qui entraine 15kts de plus la Vapp avec une
forte speed trend vers le haut. Face
cette dstabilisation importante une
remise de gaz est effectue. Nouvelle
approche normale. Bon monitoring de
lOPL PM qui nhsite pas non plus
annoncer la dstabilisation.
Commentaires OSV
Sous le plancher: dstabilis?... GO
AROUND! (annonc par le PF ou le
PM).
vnement survenu avec APon, engag tt par le PF pour grer la charge

de travail (clairance en mtres, changement de frquence, fatigue due
lhoraire). Aprs la demande du PF, le
PM avait pourtant temporis quelques
instants par principe avant de rentrer le cran de volet. Le SAFETY FIRST
A330/340 ALPHA FLOOR doctobre 2014 est toujours dactualit:
nous avons peu de dcollages avion
lourd et les explications et points
cls de cette publication sont toujours
valides.
Windshear
A330 CDG-IAH
Windshear reports sur l'ATIS, vent
330/19-28kts. Dcision dutiliser
volet3, vapp+5, autobrake mdium.
Limitations vrifies. Approche turbulente; rafale de vent pendant l'arrondi:
remise de gaz, toucher du train principal sur l'axe au voisinage des plots.
Deuxime approche mme configuration, vapp+8, atterrissage normal.
noter: par vent de NW sur la piste 26R,
un rideau d'arbre au nord induit des
rabattants dans la zone d'atterrissage.
Commentaires OSV
Bonne raction dinterruption de
latterrissage suite une dstabilisation durant larrondi. Attention bien
contrler la prise dassiette en affichant TOGA prs du sol.
14
ASR
ric JOPP
OSV A380
A380
Embarde
latterrissage
Turbulences modres svres en croisire

A380 HPJB CDG-MIA
A380 HPJJ CDG-PVG

At landing at PVG, after deceleration
(speed less than 15 kts), aircraft started
a right swerve; pilot flying announced
incontrollable aircraft with the right
steering wheel. Itook controls over and
assessed the non-controllable steering
situation as well (with the left steering
wheel).
Imanaged to taxi furthermore using
differential power thrust and brakes
until aircraft safely be out of the landing runway lateral clearances and
Istopped the aircraft.
ECAM ALERT: STEER/N/W+B/W
STEERING FAULT.
Then ECAM actions were undertaken,
BSCS reseted as per FCOM: no success.
Tow-in procedure has been requested
and performed with no more issue.
Commentaires OSV
Le Rotary variable differential transducer a t trouv dfectueux.
Les turbulences modres svres

rencontres sur track Nord-Atlantique entre 38W et 42W n'ont pu
tre anticipes par CDB PM et OPL
PF que grce au PIREP (frquence
veille 123.45) transmis par un trafic American A
irlines sur track adjacent bien en avant de notre position.
Aucun SIGMET ou message de notre
dispatch ne correspondait ce phnomne. Aprs interrogation prcise
du dispatch A
irFrance par S
ATCOM
sur la base du PIREP American Airlines, nous avons en fait obtenu une
information complmentaire issue du
dispatch Delta. Ce dernier se confirme
comme une source prcise et bien
informe en temps rel, ce qui suppose une discipline rigoureuse des
quipages eux-mmes et un partage
continu des informations sensibles.
La check-list Turbulences svres
en croisire a t lue et applique
jusqu' l'item A/THR Off (non
compris) avant le dbut des secousses.
Le pilotage par l'AP en d
escente fut
satisfaisant. Par contre, l'A/THR peut
15
agir en retard de phase par rapport

l'augmentation soudaine du MACH
vers le MMO. Nous l'avons dailleurs
brivement dpass sur l'une de ces
fortes amplitudes (report l'ATL).
Avec ATHR on, la sortie manuelle des
Speed-Brakes (avion Batch4) par le
PF peut se faire, alors que le message
RETRACT SPEED BRAKES s'affiche
au PFD (en raison de la pousse nettement suprieure Idle affiche par
l'automatisme). Le plus simple tant
souvent le plus sr, il s'avre ncessaire d'appliquer les derniers items de
la check-list Turbulences svres en
croisire (qui concernent la dconnexion de l'ATHR). Nous avons rapidement notre tour communiqu un
PIREP sur 123.45, ainsi qu'au Dispatch
par ACARS.
Commentaires OSV
Do lintrt du PIREP vers le Dispatch pour tout phnomne rencontr non prvu qui pourrait intresser
les avions derrire.
ASR
A380
Oceanic clearance
modified with no alerting
message
Calcul Performances
LAX 24L WIP
A380 HPJJ LAX-CDG
A380 HPJI CDG-LAX
Stop au Dcollage
A380 HPJA LAX-CDG
MEL: 52-90-01A et 30-42-02A
applicables et prises en compte au
calcul des perfos, la procdure oprationnelle est lue, en particulier en ce
qui concerne l'apparition du message
DOOR CKPT SLIDING WINDOW NOT
CLOSED qui sera ignore et le mmo
TO CONFIG NORMAL qui ne sera pas
affich.
Au roulage, lOPL observateur nous
conseille de tuer l'alarme pour
ne pas tre importun. Je n'accepte
pas la suggestion car je ne veux pas
diverger de la MEL qui ne l'envisage
pas.
la mise en pousse (avant d'atteindre la FLEX): alarme auditive et
master caution avec rapparition de
l'alarme mentionne plus haut; action rflexe du PF qui ramne les manettes de pousse sur idle et intervention de moi-mme pour ordonner
la remise en pousse car tout s'est
pass trs vite et l'avion n'a quasiment pas avanc. Dcollage normal
ensuite.
En dbriefant l'vnement nous
convenons que nous aurions d dcoller en TOGA; voire mme ressortir de piste pour tout rinitialiser.
Commentaires OSV
Grce ce PR, le ple technique a interrog Airbus dont voici la rponse:
According to AFR event, we agree
that the MEL item 52-90-01A has to
be reviewed in order to avoid unnecessary RTO. We will keep you informed about the MMEL update.
En attendant la modification de la
MEL, un Company NOTAM a t publi pour accompagner la MEL.
Ocanic clearance very similar to the FPL

but with one WPT (61N015W) missing
without any alerting message (e.g. route
change). Is this alerting message mandatory? If the answer is yes then this clearance was misleading. If the answer is no:
disregard!
Commentaires OSV
Dans le document NAT doc. 007 Annexe7
un exemple de clairance CPDLC avec
changement de route prcise bien ROUTE
AMENDEMENT: sans que la mention d'obligation soit faite de faon explicite. Voici la
rponse du NATS:
Whenever a route is altered through addition or removal of a waypoint, the clearance
should include reference that a change has
been made, i.e "REROUTE". It appears that
the planning controller omitted to add this
to the clearance issued. An omission on our
part! Thanks for the information. Ican follow up internally to remind controllers the
importance of including this information.
Courte finale avec vent

tournoyant MEX
A380 HPJG CDG-MEX
Finale 23L difficile MEX. Vers 1000ft le
vent est travers gauche environ 20kts.
L'ATC nous indique alors 9kts arrire au
seuil 23L et 10kts arrire au seuil 05R.
Nous poursuivons donc en 23L tout en
envisageant une RDG. Le vent passe progressivement arrire pour culminer vers
20kts, environ 200ft. 50 ft nous lisons
enfin 10kts arrire et le CDB PM annonce
la poursuite de l'atterrissage. Toucher vers
600mtres avec 9kts arrire.
Commentaires OSV
Difficult de ce terrain. Vent arrire sur les
deux QFU. Bon leadership CDB et bon travail en quipage.
16
Lors du calcul des performances, le

NOTAM en PJ3 n'a pas t pris en
compte par l'OPL PF et le CDB PM.
L'OPL2 (qui avait assur l'exploitation
des NOTAMS la PPV) faisait le tour
avion. Lors du briefing, la suite d'une
lecture pourtant attentive, il n'avait
pas mentionn de NOTAM significatif
concernant le dcollage. Peu avant
l'alignement, l'OPL PM constatant les
travaux au seuil 24L met un doute
sur le calcul des performances dcollage. Je propose donc de vrifier le
calcul des performances dans l'EFB et
demande l'OPL2 s'il y avait un NOTAM ce sujet. Je prcise qu'en cas
de doute on pourra dcoller en pleine
pousse. Aucune bretelle n'apparat
dans le choix des pistes sur l'EFB et
l'OPL2 me confirme qu'il n'y a pas de
NOTAM pour la piste 24 concernant
le calcul des performances. Dcision
est alors prise de dcoller sans oprer de changement. Au dbut de la
croisire nous reparlons du dcollage
avec l'OPL PF et dcouvrons le NOTAM CC86/16.
Commentaires OSV
La lecture des NOTAMS nest pas
toujours aise et sur ce terrain rside
une difficult supplmentaire: la FAA
ne rpond pas aux normes OACI. Si
un doute existe avant le dcollage, il
est ncessaire de lever ce doute par
tous les moyens possibles avant de
dcoller.
Un Pilot Report ? et aprs ?
Valrien HANRION
OPL A320
Dans ce numro de Srvol, une rubrique Un

PR ? et aprs ? oriente technique o les
vnements prsents concernent principalement
des interrogations mtier. LEFB, par exemple,
est un outil voluant rgulirement, qui peut
saccompagner dune priode de rglages. Do
lutilit de nos PR afin de corriger, au plus vite,
les dysfonctionnements (le ple technique reste
notre interlocuteur privilgi pour toutes questions
techniques).
Enfin, si nous avons un doute sur la ncessit ou
non de rdiger un PR Scurit des Vols, il existe
une rubrique aide dans lapplication (? droite du
titre Scurit des Vols-ASR), accessible seulement
aprs avoir slectionn ce domaine de risque,
rappelant les vnements ncessitant la rdaction
dun PR SV).
cart entre VLS FMS et VLS EFB sur A318

Extrait PR A318 CDG-FLR
Lors dune rotation de trois jours en A318, nous avons
constat sur TOUTES les tapes un cart systmatique
de 3kts entre la VLS calcule par le FMS et celle calcule par lEFB. Il y a quelques temps, cet cart, qui
existait dj sur A318, ne dpassait pas 2kts.
Lors dune de ces tapes, nous avons effectu lapproche sans vent la VAPP calcule par le FMS et avons
eu une assiette et pousse plus leve que dhabitude.
Et aprs ?
Rponse du ple technique:
Le FMS et l'EFB utilisent la mme mthode pour
dterminer VLS. Pour cela, chaque systme a besoin
de trois indications:
-la masse estime l'atterrissage (LW),
-le CG estim l'atterrissage (LDG CG),
-la configuration atterrissage (3 ou FULL).
Le FMS utilise sa capacit de prdiction et dtermine
lui-mme les hypothses LW et LDG CG, charge
l'quipage d'indiquer la configuration atterrissage
retenue. L'ensemble de ces donnes tant fiables (hors
problme technique ou erreur d'insertion), on obtient
une valeur de VLS ajuste aux conditions relles.
Au niveau EFB, l'quipage insre la LW estime et la
configuration, mais pas de valeur prcise pour le LDG
CG.
Concrtement, l'EFB va utiliser une valeur de centrage
avant par dfaut, qui est donc naturellement
pnalisante en termes de performances. Ceci explique
l'cart qui peut exister avec le FMS, qui lui se base sur
une valeur prcise et plus raliste.
Dans la majorit des cas, l'impact reste limit. Le calcul de distance

d'atterrissage de l'EFB est dans ce cas effectu avec une VAPP
lgrement surestime, ce qui va allonger la FLD (ou, autrement
dit, conduire une MLW [perfo] plus faible).
En revanche, sur certains terrains limitatifs (FLR par ex.), cet impact
n'est plus forcment ngligeable. C'est pourquoi, sur A318, il existe
une option supplmentaire LDG CG dans les hypothses de calcul
EFB (Option existante galement sur A320).
Cette option permet de slectionner un CG l'atterrissage
suprieur une certaine valeur (23% sur A318, 27% sur A320).
Sous rserve d'avoir vrifi cette condition, il est ainsi possible
d'effectuer un calcul plus proche de la ralit et de limiter la
pnalisation sur la FLD (la MLW).
Calculs de performance diffrents

Extrait PR A320
Les calculs de performances ne donnent pas les mmes rsultats
avec les options SINGLE RWY et MULTIPLE RWY, toutes choses
tant gales par ailleurs. D'o vient cet cart? Les deux rsultats
sont-ils valides?
Et aprs ?
Rponse du service performances avions:
Le mode Multiple runway prend en compte la temprature
flex du QFU le plus lev, car le plus pnalisant. De plus, ce mode
utilise un pas de 2 pour la flex afin de limiter le dlai dattente
des rsultats pour lutilisateur. Ces deux raisons expliquent quil
peut y avoir une diffrence de rsultats entre les deux modes
(single et multiple) de calculs proposs. Ces rsultats sont tous
les deux valides.
Pour plus dinformations ce sujet:
FCOM-PER-TOF-TOP-20.EFB-30.OUTPUTS-MULTIPLE RW.
17
Calcul performances atterrissage en

LVP surcharge N-1 impossible
Calcul limitations par dispatch

incohrent
Extrait PR A320 CDG

En faisant le calcul des performances N-1 en surcharge et
LVP pour un atterrissage CDG aprs panne au dcollage,
nous constatons que l'EFB ne nous permet pas de faire ce
calcul en volet3. En effet, si nous slectionnons CATII dans
la case APPR TYPE, le seul calcul possible devient volet Full,
le rond 3 est gris (non slectionnable). En revanche, il
nous est possible de laisser la case APPR TYPE sur Normal et
de mettre dans la case LDG TECHNIQUE: Autoland -3.0.
C'est ce que nous ferons pour nous assurer qu'un retour est
nanmoins possible. La documentation EFB ne nous a pas
permis de trouver la rponse, notamment sur l'utilisation de
la case APPR TYPE.
Extrait PR 380 MEX-CDG

Le rsultat du calcul de la limitation utile du jour fait par le
dispatch dans le cadre de la prparation du vol est diffrent
de celui fait bord avec les T. O. Perf. Une diffrence de 5t
malgr la prise en compte des mmes lments.
Et aprs ?
Ce retour a permis didentifier un problme li loutil utilis
par le dispatch (Optima). En effet, celui-ci ne prend pas en
compte la limitation RWY SHOULDER WIDTH, particularit
du 380.
Une action a donc t prise damliorer cette prise en
compte pour le calcul des limitations sur les escales A380.
Et aprs ?
Rponse du service performances avions:
Aprs investigation, nous nous sommes aperus que
l'application Inflight Landing Perf du LPC prsentait une
anomalie quant au calcul des performances N-1 en surcharge
en condition LVP. En effet, celle-ci rend impossible le calcul
en configuration Flaps3 alors que recommande par le
constructeur. Cette erreur a t corrige dans une version
plus rcente du LPC. Elle sera dploye lors de l'un des
prochains cycles AIRAC.
TCAS avec traffic militaire

Extrait PR 777 CDG-BGF
En IMC, au FL330, au nord de Mende, TA TCAS avec un
avion -5100ft mais avec un trs fort vario positif. Pas
dinfo de trafic de lATC de Bordeaux. Ce traffic stabilise
-2100ft, passe 3Nm et redescend -2400ft, voquant
un traffic militaire. LATC nous signale ne pas connatre ce
traffic mais nous confirme quil est en espace militaire. Finalement, ce traffic militaire inconnu de lATC est hors zone
militaire. Prsent rapport dpos la demande de lATC
pour appuyer rclamation.
Et aprs ?
Lanalyse de cet vnement a mis en vidence des varios de
lordre de 6000ft/min des trafics militaires lorigine des
multiples TA du B772. Ce rapport, ainsi que dautres, vont
permettre dappuyer les dmarches de lATC pour que les
trafics militaires limitent leur vario aux approches des limites
des espaces civils.
Rappelons que pour tout vnement relatif lATC, il est
indispensable que le champ callsign du PR soit correctement
renseign. Cette demande, provenant des autorits, a pour
but de faciliter les investigations.
18
Marquage de piste insuffisant
Problme de MEOAA trop haute
Extrait PR 777 PTP-ORY

Aprs voir remont la piste et effectu un demi tour, je nai
pas vu les marques jaunes du seuil de dcollage. Jai initi le
dcollage probablement trop tard. Javais des doutes que
je nai pas mis. Le CDB aussi, le dcollage a t initi au
moment o il allait en parler.
Extrait PR A320 GVA-CDG

LEFB nous calcule une MEOAA 5588ft avec une NADP1.
Nous avons un doute sur ce quil faut afficher sur la page
PERFT/O et relisons le document du ple technique ce
sujet en nous rfrant lexemple dAJA. Nous affichons
donc 5590/5590 en THR RED/ACC et 5590 en ENG OUT
ACC.
En monte initiale, nous dcidons de mettre les packs sur
ON avant la rduction pour viter une alarme et un vario
cabine trop important. Avons-nous mal compris la nouvelle
mthode ou est-ce le cas GVA qui pose problme?
Et aprs ?
Il sagit du second rapport sur cette problmatique. Les
services responsables ont chang avec les gestionnaires
aroportuaires locaux et il a t dcid dune mise aux
dernires normes europennes dici 2017. Dans lattente,
cette information qui figure dans les AOI, sera galement
reprise dans le Safety Briefing des fiches CCI.
Et aprs ?
La valeur leve dENG OUT ACC est due la construction
de la trajectoire N-1 prenant en compte les vents et la plage
de V2. Afin dviter le relief sur lextrieur du virage, il est
ncessaire de ne pas acclrer pendant le virage (rayon
constant). Notre fournisseur a donc plac un obstacle virtuel
aprs le premier virage une hauteur ne permettant pas
une ENG OUT ACC dans ce virage. Cependant, il a survalu
sa hauteur et son positionnement en distance amenant
donc des valeurs ENG OUT ACC leves. Cest bien un
aspect Scurit des Vols qui a amen ce raisonnement et
effectivement, cela a men la menace cache de lalarme
PACKS OFF pour les Airbus. Le fournisseur a donc rvalu
cet obstacle permettant une MEOAA plus basse tout en
respectant le virage vitesse constante. La nouvelle MEOAA
a t fournie aux quipages par COMPANY NOTAM et mise
jour dans la base de donnes.
Les terrains de BZV et MPL ont galement t modifis.
La mise en service dun nouvel outil apporte toujours son
lot dajustements. Seuls nos PR peuvent permettre de faire
remonter les dfauts de jeunesse dun nouveau projet et dy
apporter des solutions.
Risque dalarme EGPWS avec dpart

NADP2
Extrait PR A340 SXM-CDG
SXM, en piste10, la MEOAA est 1013ft. La nouvelle
procdure nous demande dafficher en page PERF 1013ft
en THR RED, ACC et ENG OUT ACC. Ny a til pas un risque
de dclenchement de lEGPWS en acclrant (sans panne)
1013ft au-dessus des collines?
Et aprs ?
Edition dun COMPANY NOTAM afin de prciser la stratgie
en cas de dcollage piste10.
Dcollage SXM en piste10 :
procdure NADP 1 (1500ft/3000ft) systmatique cause
obstacle (NADP2 1000ft/1000ft interdite).
19
Herv LAHOUSSE
Ple communication
OPL A320
ENQUTE EXTERNE
Vol AA 1420, atterrir tout prix !

Juin 1999, un MD82 dAmerican Airlines sapprte dcoller de Dallas pour Little Rock (USA). Les deux pilotes sont trs
expriments. Cest la troisime tape. Il y a changement davion.
En raison des conditions orageuses dans la rgion, le vol est retard et la bute quipage approche. Le vol finit par dcoller
avec 2h12 de retard, 30minutes de la bute quipage.
Le CDB est PF. Aprs le dcollage, lquipage reoit une information du dispatcher lui indiquant que la mto pourrait tre
un facteur important lors de leur arrive et leur suggre dacclrer le vol afin darriver avant les orages.
Un SIGMET informe galement l'quipage de Severe Thunderstorms. Le

CDB dit we got to get over there
quick auquel lOPL rpond I dont
like that thats lightning. Le droutement nest pas abord.
Moins dune heure aprs son dpart,
lquipage contacte lATC de Little
Rock (23h34) qui annonce des orages,
un vent 280/28G44 et une piste 22L.
Lquipage discute alors de sa limitation
vent de travers piste mouille (20kts).
Le contrleur, qui doute de ce quil
voit sur son cran radar, demande
lquipage ce quil dtecte. Celui-ci
rpond quil estime que lorage nest
pas encore sur laroport.
23h39, lATC met un premier
windshear alert. Les vents sont maintenant plutt du Nord, lquipage
demande donc la04R. Lappareil est
alors guid en vent arrire ce qui rend
son radar ineffectif (puisque dos aux
orages). Cest le PM qui fait un briefing, rduit, pour cette approche.
23h42:19, le CDB demande lOPL:
do you have the airport?... Idont
see a runway.
ce moment, lATC annonce que les

orages sont en train de passer sur la
zone et que le vent est maintenant
340/16G34.
LOPL demande alors au CDB sil accepterait une approche raccourcie.
CDB: yeah, if you see the runway
cause I dont quite see it.
OPL: yeah, its right here, see it?
CDB: you just point me in the right
direction and Ill start slowing down.
OPL: its going right over the
field. (NDLR: les orages)
Puis, 23h42:59, lOPL dit au contrleur: well, we got the airport. Were
going between clouds. I think its right
off my, uh, three oclock
Le contrleur propose alors une approche vue 04R que lOPL accepte.
23h43:35, le CDB dit I lost it.
OPL: see its right there.
CDB: I still dont see it...just vector
me. I dont know.
LATC reprend alors lappareil en guidage radar pour lILS et lautorise
2300ft QNH.
23h45:47, lOPL dit lATC: were
getting pretty close to this storm.
20
23h46:52, le CDB dit: were goin

right into this. et lATC annonce quil
pleut fortement sur le terrain avec une
RVR 3000ft (minima 2400ft) et
un vent 350/30G45 (N.D.L.R.: hors
limitations).
23h47:53, MD tabli en finale, le
contrleur met un second windshear
alert, puis passe une RVR de 1600ft.
Le MD ayant pass la porte, lquipage
dcide de poursuivre lapproche.
Le MD est autoris latterrissage.
23h49:52, ayant pass 1000 ft, lOPL
demande au CDB sil veut les volets40
(configuration datterrissage prvue).
Le CDB rpond oh yeah, thought I
called it. La C/L avant atterrissage
nest pas formellement effectue.
23h49:12, CDB: this is a can of
worms. LATC passe un vent 320/23.
23h50:00, lOPL annonce were
way off. (1 point LOC)
23h50:12 et 70
ft AGL, alarme
Sink rate du GPWS.
23h50:22, atterrissage du MD
600m du seuil puis 2s plus tard lOPL
annonce were sliding.
ENQUTE EXTERNE
Lors de lenqute, lOPL a rapport: I remember around

the time of making that base-to-final turn, how fast and
compressed everything seemed to happen.
Cette phrase rsume probablement nombre de nos approches. limage dun faisceau ILS, plus nous approchons
du seuil et plus le temps parat se comprimer, y compris le
temps pour dcider dune remise de gaz, surtout en conditions dgrades.
Au niveau mondial, 3 4% des approches sont non stabilises et seules 3 dentre elles sont suivies dune remise de
gaz1.
Bien sr, les 97% restantes ne finissent pas toutes par une
sortie de piste (mais, les ANS en sont le premier facteur).
No other single decision could have as great an impact
on the overall aviation industry accident rate (Go around
Safety Forum, 2013).
Les reverses sont sorties mais la puissance utilise est suprieure aux limitations constructeurs, ce qui rduit lefficacit
de la gouverne de direction. Les freins sont appliqus mais
les spoilers ne sortent pas car, au milieu des proccupations
de lquipage en approche, leur armement a t oubli (ainsi
que la Landing C/L). Lappareil sort de piste, puis entre en
collision avec les supports dclairage dapproche de la piste
oppose. Le MD se brise, le CDB et 10 passagers prissent.
LOPL, les PNC et 105 passagers sont blesss.
Lenqute a conclu que cet accident tait d au non-armement des spoilers associ la non-dcision dinterrompre
lapproche en prsence de violents orages. La fatigue et le
stress associs la dcision de conduire lapproche dans ces
conditions sont cits comme facteurs contributifs.
Lvnement sous langle des

Facteurs Humains
La persvration2
Cet accident met en lumire de nombreux aspects FH: travail en quipage, conscience de la situation,
communication, assertivit, doute,
charge de travail, stress sans parler
de linfluence de certains dtails
extrieurs lquipage, comme la
suggestion du dispatcher dacclrer
le vol qui, pris isolment, sont sans
consquences, mais qui, remis dans

le contexte global du vol, ont en fait
certainement accentu la pression
temporelle ressentie par les pilotes et
les ont entrans dans une voie sans
issue.
ce titre, cet accident est un trs bel
exemple de persvration, cest-dire lorsque nous continuons utiliser
le mme schma alors que la situation a chang. Dans un tel contexte,
notre tendance est de ngliger les
dtails et les lments qui ne sont pas
conformes nos attentes. Tout ce

qui ne rentre pas dans notre schma
nest alors plus peru ou bien jug
sans intrt. Les tudes ont dailleurs
montr qu'un niveau d'expertise lev pouvait augmenter ce phnomne,
car un expert a tendance tre en
sur-confiance et a plus de difficults
changer de stratgie ou utiliser ses
comptences de manire inhabituelle.
La persvration est souvent couple
un problme de gestion de la charge
de travail, comme dans cet accident.
1. Source Flight Safety Foundation.

2. Persvration: rptition inapproprie des mmes rponses verbales ou gestuelles sans tenir compte d'un changement des questions ou de la situation.
21
ENQUTE EXTERNE
Ces moments o le temps sacclre,

o nous avons limpression dtre derrire lavion, o nos ressources attentionnelles et cognitives ne sont plus
suffisantes pour mener de front tous
les domaines inhrents la charge de
travail: percevoir, raisonner, dcider,
agir. Dans de telles circonstances, le
cerveau nest plus capable de ragir
de nouveaux stimuli et se protge en
gnrant des dlestages, cest-dire un rejet inconscient de certaines
informations, y compris dinforma-
tions vitales. Lobjectif devient alors

que cela se termine au plus vite.
Lidal est alors de pouvoir anticiper
afin de prvenir ce risque. Un briefing
TEM efficace y concourra. De la mme
faon, avoir en tte qu tout moment
il est possible denvisager une solution
alternative, si le plan daction initial
ne se droule pas comme prvu, est
primordial. Cela permettra de garder
une porte de sortie ouverte (planB)
et de ne pas se retrouver enferm
dans une situation sans issue.
Pour sortir de la persvration, il nous

faut apprendre reconnatre des
signes annonciateurs de la perte de
contrle cognitive et pour y remdier
utiliser des solutions aussi simples
que dappeler son collgue par son
prnom ou de lui toucher le bras au
moment de lui parler. condition
bien sr, que les deux pilotes ne soient
pas soumis au mme phnomne
POURQUOI NE REMET ON PAS LES GAZ ?

Il y a quelques annes une tude du BEA mentionnait
que les raisons suivantes taient souvent avances pour
justifier la dcision de ne pas effectuer de remise des
gaz.
-Absence de risque peru.
-Vol avec instructeur.
-Report dchance (plancher de stabilisation).
-Culture dentreprise.
-Plan daction incomplet (briefing routinier, approche
vue floue).
-Risque peru de la RdG suprieur au risque de poursuivre.
-Crneau, pression commerciale ou autre entranant
un hurry up syndrom.
Quelques facteurs mritent une attention particulire.
La destinationite
La fascination de la cible, se poser destination, cote
que cote, que nous retrouvons dans cet accident.
Limpact des butes (couvre-feu, TSV), la crainte du
dgagement en cas de dgradation mto sont des facteurs contributifs cette destinationite (cf. encart sur
la persvration).
En abordant ce sujet dun point de vue TEM, une barrire efficace consiste faire un FORDEC, mme rapide
en fonction du temps disponible, afin de mesurer les
risques des diffrentes options et sortir de la tunnelisation. Pour cela, il est ncessaire quau moins lun des
pilotes le propose. Avoir dj prvu un planB facilitera
bien videmment ce FORDEC.
L'apprhension de la remise de gaz

Pendant de nombreuses annes, l'apprhension de la remise de gaz tous moteurs (haute nergie) a cr un biais de
dcision en faveur de la poursuite de latterrissage. En raison
de laccent port par les autorits et des actions de formation engages par A
irFrance, cette apprhension et les
PARG (perte de contrle en remise de gaz) ont drastiquement diminu. Cest toutefois un travail qui devra se poursuivre puisque les PARG sont toujours source daccident au
niveau mondial (B737-800 Fly Duba en Russie par exemple)
et que nous constatons encore quelques signaux prcurseurs.
REMISE DE GAZ SANS PASSAGE DANS LE CRAN

TOGA
A320 CDGAMS
Remise de gaz suite non stabilisation. Pas de passage en
TOGA avec lecture tardive du FMA. La mise en palier tant
basse, un passage en TOGA ne semble plus souhaitable. Rarmement de l'A/T et gestion initiale en HDG de la trajectoire
avec une rentre des volets et une acclration retarde.
L'acclration avec un avion lger peut laisser croire que le cran
TOGA a t atteint. Le palier vient vite (et les problmes de
non squencement avec). Seule la lecture initiale du FMA peut
permettre de s'assurer de modes corrects.5
3.Ce paramtre tait aussi prsent dans le crash du CRJ Britair BES.
4. relire ce sujet le Survol HS de 2012 Remise de gaz .
5.Dans cet exemple, labsence du TOGA ne permet pas lavion dtre dans le mme projet daction que lquipage et peut mener une poursuite de la descente sur le glide
si les FD sont suivis.
22
ENQUTE EXTERNE

Non perception du risque li une
non-stabilisation/dstabilisation
Annonce de
nonstabilisation ou
de dstabilisation non
conforme
Nos critres dapproche stabilise
(Manex A 08-03-00) sont clairs.
-Train/volets en configuration atterrissage.
-Avion sur une trajectoire correcte et
la Vapp.
-Pousse cohrente.
-C/L avant atterrissage effectue.
Si l'approche n'entre pas dans ces critres ou bien en sort (dstabilisation),
une annonce d'cart non ambige doit
tre effectue (une ventuelle rponse
en correction ne fait pas partie de
notre rfrentiel6).
Des annonces dcart conformes au
Manex ou une annonce Go around,
voix forte et intelligible (30% des
annonces sonores ne sont pas perues
lorsque le vol est complexe) pourront
permettre au PF de sortir de sa tunnelisation et dengager une remise de gaz
pour repartir sur de bonnes bases pour
une nouvelle approche.
Rappelons ce sujet que la rdaction
dun PR ne nous affranchit pas de ces
critres
De nombreux PR se terminent par Une remise des gaz aurait t judicieuse.

La non dtection dune non-stabilisation et surtout dune dstabilisation reprsente une bonne partie des appels Gatekeeper.
Cette dtection est ncessaire pour pouvoir dcider dune remise de gaz. Des
barrires efficaces existent.
-
Le respect des SOP, en particulier un monitoring PM tout au
long de lapproche faisant abstraction dventuelles distractions
(ex.: annonce piste en vue qui peut amener les deux pilotes se concentrer sur lextrieur au dtriment de la surveillance des paramtres primaires).
-Lexpression du doute, quil provienne du PM ou du PF. En cas de doute, pas
de doute: Go around .
Nous voyons aussi en entretien gate keeper ou OSV quil est bnfique que
le PF, en particulier sil est CDB, verbalise au briefing : sous le plancher de
stabilisation de xxxft, si nous ne sommes pas stabiliss ou si nous sommes
dstabiliss, tu mannonceras...? . Attendre alors la rponse du PM qui dira
Goaround. Ou bien prciser celui qui annonce Go around a raison puis
une fois stabiliss on en discute et on fait un FORDEC..
ATTERRISSAGE DSTABILIS
A330 ABV-CDG
Incursion en inclinaison droite juste avant l'arrondi par OPL PF, annonce
deux reprises. Dans le mme temps, je pense m'tre crisp sur mon manche,
ce qui fait apparatre l'alarme dual input. J'annonce c'est une erreur, je
ne touche plus aux commandes et, l'inclinaison tant contrle, l'atterrissage
est poursuivi. Celui-ci est lgrement long, lgrement droite de l'axe, les
marques de piste tant clairement identifies. Surpris par l'absence apparente
de freinage, je vois l'autobrake non actif et annonce l'absence de dclration tout en demandant un freinage efficace aux pieds. Aprs dbriefing entre
nous, il apparat que mon OPL a t dstabilis par le dual input (ce que je
n'ai pas dtect). Proccup aussi par la zone de touch, il n'a pas croqu les
reverses.
Une remise des gaz aurait t judicieuse.
6. relire aussi, lANS dun A340 BOG en page 13 du Srvol 45.
23
ENQUTE EXTERNE
Sommes-nous toujours prts remettre les gaz, en particulier larrondi ?

Quelle est la position de nos mains sur les
manettes de gaz approchant larrondi:
plutt devant les manettes, prt tirer
les reverses? ou plutt derrire, prt
passer TOGA ou pousser les TOGA switches? En particulier sur un terrain limitatif (FLR, SXM).
SORTIE DES REVERSES JUSTE AVANT L'IMPACT A320 MRS-CDG

Conditions de vent de travers trs
turbulentes avec rafales. Pendant toute l'approche, le vent
est rest infrieur 30kts travers, puis 100ft, il s'est ren-
forc ce que ne laissait prsager ni le vent de la tour ni le ND

(moins de 35kts). Press de plaquer
l'avion au sol, j'ai tir les reverses
juste avant l'impact.
Absence de remise de gaz suite annonce

de non stabilisation
Comme dcrit dans la leon du pass du Srvol 45, lannonce Go around est
un message daction, pas de rflexion, et doit tre suivie sans tat dme
(mme en cas de fatigue, le jugement pouvant en tre biais). Celui qui
entend lannonce Go around peut ne pas en avoir peru la raison (dstabilisation, vhicule sur la piste, etc.). La discussion se fera donc lors dun dbriefing
minute, lissue de latterrissage... Celui qui aura t effectu aprs la RdG7.
Nous avons tendance croire quil y a toujours de bonnes raisons de ne
pas effectuer de remise de gaz. Ces raisons sont souvent en contradiction
avec nos procdures.
DSTABILISATION COURTE FINALE
B777 CPT-CDG
Briefing pour APP ILS 26L sans AP/FD/AT, CDB PF.
Conscience fatigue mais pas d'vocation au stade du briefing.
Passage avec l'approche, autoriss ILS 26R. Reprogrammation par PM, complment de briefing.
COS du seuil dcal mais pas d'identification de la position des plots (450 m).
Vers 300ft, passage lgrement bas, annonce PF je corrige. Glide centr: non reprise de l'assiette nominale de descente.
Vers 200ft, annonce PM de passage haut sur le plan (Glide sur PFD) avec
confirmation du pilote de renfort (PAPI). Puis annonce PM remise de gaz
sur un ton pos (interrogatif?).
CDB refuse et continue l'approche.
Toucher vers 550m, atterrissage normal.
COM: CDB aurait d aborder de faon plus claire l'ventualit d'une RdG.
CDB aurait d confirmer aux OPL qu'il sera ncessaire d'effectuer un call out
franc et clair (Go around) afin de sortir le PF de sa trajectoire oriente atterrissage.
LTE en dfaut (CDB) refusant une suggestion de RdG par OPL pouvant crer
un certain malaise dans le fonctionnement futur de l'quipage.
Bonne COS des OPL qui ont dtect rapidement une dviation de trajectoire
entranant une dstabilisation.
24
points cls :
Quel que soit le contexte, aprs
une heure ou douze heures de
vol,
en cas de doute, pas de doute :
Go around !
Une technique :
La remise de gaz, en parler,
cest sy prparer.
7.La prochaine mise jour du MANEX A demandera de

rdiger un PR Scurit des Vols, si une annonce de remise
de gaz na pas t suivie.
La SV vue par ...
Camille LAFARGUE
OPL 777
Delta Air Lines

Les destins dAirFrance et de Delta Air Lines sont intimement lis: au sein de Skyteam dabord, puis dune Joint Venture sur lAtlantique Nord. Il tait alors tout naturel quun benchmark soit ralis auprs de Delta, en particulier dans le
domaine de la Scurit des Vols. Un groupe de pilotes AirFrance sest donc rendu en janvier Atlanta, fief de Delta.
Voici quelques lments de cette rencontre.
Une major lamricaine
Le programme ASAP
Delta ralise environ 3000vols par jour ( comparer aux

950vols AF) et emploie 80000 personnes dont presque
13000 pilotes.
Delta participe au programme de retour dexprience Air

Safety Action Program (ASAP), de faon tripartite avec
la FAA et ALPA. Ce programme a pour vocation de favoriser un retour dexprience libre et franc des pilotes, en
leur assurant une protection quasi universelle vis--vis de
sanctions en cas de retour spontan. Les seules exclusions
sont des cas graves lis des consommations de substances
illicites ou dalcool, de mensonge, dactivits criminelles ou
dintentional disregard of safety.
En pointe t, Delta dispose de 800 avions, la variabilit saisonnire atteint 25% sur moyen courrier et 30% sur long
courrier.
Son chiffre daffaires 2015 dpasse $40 Milliards et son
bnfice est de $5.9 Milliards. Lentreprise a distribu $1.5
milliard ses employs sous forme de participation.
Chaque pilote doit crire son ASAP pour bnficier de la

protection du programme (et si possible, pas une copie de
lautre). Il y a en moyenne 1.65 ASAP par vnement.
En 2015, Delta a vcu 214 jours sans annulation sur le rseau domestique et 161 jours sans aucune annulation sur
lensemble du rseau. Ceci montre une excellente performance oprationnelle, qui saccompagne dune attention
particulire porte la Scurit des Vols et la formation.
Nous donnons ci-aprs quelques exemples concernant ces
domaines.
Ce programme est totalement dissoci de la ligne managriale. Il permet de raliser des actes de formations,
quivalents nos safetyteam, qui permettent de traiter les
facteurs individuels. Mais surtout, il assure une excellente
25
Herv LAHOUSSE
Ple communication
OPL A320
La SV vue par ...
Une culture dentreprise forte
visibilit sur les vnements vcus en opration afin de pouvoir agir sur les raisons systmiques, gnralement les plus
importantes. Delta traite environ 21000 rapports ASAP par
an.
Les ASAP sont tudis lors dune Event Review Comittee
(ERC). Le premier objectif est de dfinir si le rapport est
acceptable dans le programme et quelle formation apporter
aux pilotes. Cette formation complmentaire peut tre un
coup de tlphone, un ou plusieurs simu(s), un ou plusieurs
vol(s) avec un Line Check Pilot.
Elle est indpendante du management, et napparat pas
dans le dossier professionnel, mais est trace par lERC,
comme tant accomplie et satisfaisante. En cas dchec de
la formation commande par lERC, une nouvelle formation
est propose, lobjectif tant dobtenir un rsultat satisfaisant.
Delta a su insuffler dans ses rangs une culture dentreprise

trs forte et omniprsente. Cette culture est fonde sur des
valeurs humaines telles que: transparence, engagement,
respect, coute et entraide.
Cette culture se ressent tous les niveaux de lentreprise,
aussi bien aux Flight Ops quaux Oprations sol. Un livret
(Rules of the Road) a t dit pour transmettre cette
culture. Les Core values sont: Honesty, Integrity, Perseverance, Servant leadership (dont une traduction pourrait tre un leadership attentif, dvou et au service des
autres).
Une organisation en boucle courte
Chaque anne, quelques rapports sont exclus du programme, moins dune dizaine. La raison intentional disregard of safety est la plus complexe: elle doit faire lobjet
dun consensus entre les reprsentants de la direction, de la
FAA et dALPA.
Les Flight Ops sappuient sur les Line Check Pilots (LCP)
pour faire remonter la ralit des oprations. La structure
trs verticale est en mesure de mobiliser tous les LCP en
bases pour rpondre des questions prcises sur la faon
dont les procdures sont excutes. linverse, les points
dattention sont descendus du sige vers les LCP pour prise
en compte lors des CEL.
Les LCP ont un rle proche de celui de nos OSV.
Ils ralisent aussi deux fois par an des Blitz Line Check,
800 vols superviss sur un sujet prcis, oprations qui permettent de vrifier lappropriation de certaines volutions
de procdures.
Exemples dvolutions rcentes:
-les callout FMA sont faits par le PF au moment de son
action, puis par le PM en lecture FMA/PFD (pas juste
Check ),
-en Before takeoff C/L, un item Runway implique un cross
check de la ralit vue dehors (piste et bretelle) et des
insertions FMS effectives.
Exemples dexclusions dASAP: refus dun OPL de remettre

les gaz malgr une demande du CDB, non inscription lATL
dune panne grave dtecte loccasion dune erreur quipage
Delta laisse gnralement la possibilit aux pilotes dcrire
un ASAP aprs coup lorsquun vnement est dtect,
moins quil ne sagisse dune dissimulation volontaire.
Il est possible de consulter lADV dun vol ayant fait lobjet
dun ASAP, afin de mieux apprhender lvnement. De
faon gnrale, toutes les donnes lies aux ASAP restent
confidentielles.
LOSA
Un LOSA, dont Delta est lun des initiateurs, est ralis tous
les 4 6 ans avec laide de TLC (The LOSA Collaborative).
Les observateurs sont principalement des pilotes Delta actifs ou retraits. Un rapport restreint comportant les plans
dactions envisags est fourni aux pilotes.
Des groupes de travail incluant les managers des Flight Ops
tablissent ces plans dactions.
Les recommandations du dernier LOSA tournent autour du
Flight Path Monitoring.
Flight Training
Les instructeurs sont spcialiss et ne font que du simulateur
(les CEL sont raliss par les LCP vus plus haut). Lastructure du training est centralise Atlanta, le management
tant assur par un directeur et quatre fleet Captains.
Pour tenter de briser les silos, trois des quatre Fleet Captains
ont en mme temps la responsabilit davions de constructeurs diffrents (Airbus, Boeing, MD), selon un dcoupage
plus ax sur la taille des machines et leur rseau que sur leur
type. La philosophie Delta est de privilgier au maximum
une utilisation homogne de tous les types avions et de limiter au strict minimum les diffrences dues aux constructeurs.
26
La SV vue par ...
Le compagnonnage
dAirFrance: la caractristique principale de ces instances

est leur aspect trs transversal. Toutes les fonctions sont
reprsentes et le management est trs horizontal. En
pratique, chez Delta, il ny a pas de flottes ou de divisions
de vol. Toutes les fonctions sont transverses aux types
avion.
Les OPL en priode dessai (un an, 400h) sont valus

chaque rotation par leur CDB 100%, valuation destination du chef pilote. Ils bnficient dun systme de mentoring par des OPL expriments. Ceux-ci interviennent
en cas de difficults dtectes.
La culture prne par Delta pour les CDB est de prendre en
compte lavis des OPL, dans un esprit collaboratif, avant de
dcider. Ceci est proche de notre FORDEC, mme sil ny a
pas de mthode officielle. Une fois de plus, au-del des
mthodes et pratiques, le fonctionnement CRM est surtout
fond sur la culture dentreprise.
Des problmatiques communes

Comme A
irFrance, Delta dfinit des priorits chaque anne.
Pour 2016 elles portent sur Flight path Management et
Pilot Monitoring, pilotage manuel et automatisation,
lupset recovery et aussi une meilleure prise en compte des
pilotes ncessitant une attention particulire. Ces priorits sont dfinies en fonction des retours ASAP, Analyse
des Vols, remontes LCP, retours du training et bien sr de
lanalyse des incidents marquants.
Une organisation tourne vers la SV

Les vols sont bien sr analyss. Dix Gate Keepers effectuent
entre 10 et 15 appels par flotte par mois. Des pilotes valident les vnements fournis par les spcialistes.
Delta participe au programme ASIAS, qui met en commun
lAnalyse Des Vols de nombreuses compagnies ariennes du
continent Nord-Amricain. Cet outil est extrmement efficace pour se comparer de faon confidentielle en termes
de performance SV dautres oprateurs, en utilisant les
mmes seuils de dtection.
Delta dispose aussi dinstances SV similaires celles
Pour conclure, il est intressant de constater que malgr nos

diffrences, nos menaces sont communes et que nos stratgies sont proches. Ces changes entre compagnies surs
nous permettent de progresser en sinspirant des meilleures
pratiques. Ils nous permettent galement de partager nos
mthodes. Cest par ces changes que nous pourrons continuer progresser de concert dans un environnement en
volution permanente.
27
ZOOM
Patrick BERTHAULT
Contleur arien CDG
le service scurit des vols ATC
Il y a quelques mois, un A330

AirFrance effectue un arrt
dcollage Roissy suite lincursion
de piste dun autre appareil.
AF830, stoppez
immdiatement votre
dcollage !
Patrick Berthault, contrleur arien
CDG et travaillant au service Scurit
des Vols (ct ATC) nous raconte ce
qu'il sest pass ce jour-l.
LAF830 est prt au dpart et dbute sa course au dcollage. Au mme moment, un avion, venant datterrir sur la
piste extrieure, ne comprend pas la clairance du contrleur1
de maintenir le point darrt de la piste intrieure. Lappareil
poursuit son roulage en dbutant la traverse de la 08L. Le
contrleur tour a alors demand larrt immdiat du dcollage.
Concernant lincursion de piste, nous pouvons constater

que les barrires actuelles ne sont toujours pas suffisantes
puisque des vnements de ce type existent encore. Cest
pourquoi, les services de la Navigation Arienne en collaboration avec Paris Aroport ont dcid de squiper dun
nouveau systme, le RWSL: Runway Status Lights. CDG est
le premier aroport europen avoir dcid de cet investissement. Patrick nous prsente ce systme2, oprationnel
depuis le 21 juin sur la piste 09R/27L (la piste 08L/26R sera
quipe une fois les travaux de cet t termins) :
Cet vnement SV grave, illustre deux problmatiques

pour le pilote: lincursion de piste et larrt dcollage sur
demande ATC. Dans cet exemple, le stop effectu par
lquipage du330AF a t ralis autour de 80kts, soit
avant V1. Mais les contrleurs ne connaissent pas notre V1.
Lhypothse dune demande de stop aprs V1 est donc bien
relle!
Le RWSL est un systme automatique de protection de
pistes, qui vise rduire le risque de situations conflictuelles

sur la piste. Jinsiste bien sur le fait quil sagit dun systme
automatique et indpendant fonctionnant uniquement sur
les positions des mobiles (avions ou vhicules). Les lumires
ne sont pas allumes ou teintes par le contrleur. Cela veut
dire que le pilote aura linformation en premier et quil devra
penser mettre le contrleur dans la boucle le plus rapidement possible en cas de doute ou de conflit avr. Il est
galement important de souligner que le fait que les lumires rouges steignent automatiquement ne signifie pas
que lavion est autoris une quelconque manuvre. Une
clairance du contrleur reste obligatoire.
Effectivement, nous savons quil y a ce problme. Nous en
sommes conscients. lheure actuelle, pour nous aider, nous

avons peu doutils excepte votre vitesse sol indique sur
nos crans radar. Donc, sans que cette rgle ne soit officielle,
les contrleurs se donnent comme limite pour la demande
darrt dcollage, 80kts pour les avions longs courrier et
100kts pour les moyens.
1. Le pilote utilise une phrasologie non rglementaire (Cross (difficilement audible la rcoute) 08L by holding S6) et le contrleur qui a eu un doute sur le collationnement ne le lve pas.
2. Un document explicatif est disponible dans Pilot lib/Oprations/Exploitation oprationnelle.
28
ZOOM
Valrien HANRION
OPL A320
dautres choses. Sachez en tout cas que plus nous serons tt

dans la boucle et plus notre aide pourra tre efficace. Mon
ressenti sur ces journes de rencontre est que cet change
est plutt apprci par les pilotes. La parole est libre et je
constate que ct pilotes, il existe certaines incomprhensions, certains irritants, do lintrt de ce temps de partage.
Une meilleure comprhension de lautre pour un meilleur

travail collectif.
Le service Scurit des Vols ATC, cest une douzaine de
personnes traitant entre 300 et 400 vnements annuels:
level bust, incursion de piste, perte de sparation,
En tant que contrleur arien, notre principal objectif est
de permettre une exploitation performante de la plateforme tout en maintenant un niveau de scurit maximal.
Roissy, douze quipes dune quinzaine de contrleurs se
relaient pour assurer ce service.
Arriver cet objectif, cest accepter une remise en question permanente de notre part: nos mthodes de travail
voluent, nos outils de travail voluent, la plateforme ellemme volue, et par consquent nous aussi!
Mais pour arriver a, il est surtout important de se parler
et de comprendre le mtier de chacun. Lorsque nous avons
organis lanne dernire un forum pilotes/contrleurs dont
le sujet tait la gestion des menaces partages sol/bord,
une des actions retenues a t la cration de formations
croises pilotes/ATC. Cest pour cela que nous participons
dsormais vos journes managriales et que vous venez
participer nos journes de maintien des comptences.
Au sein de votre compagnie, toute une quipe existe avec
qui nous travaillons rgulirement pour dfinir les problmatiques sur lesquelles nous
souhaitons changer. Sur ces
sujets, nous sommes dans une
dmarche de collaboration
constante. La SV, bien sr,
mais aussi votre mtier de manire gnrale, vos procdures,
les volutions, par exemple en
terme dconomie de carburant. Il est trs important pour
nous de comprendre vos procdures car cela nous permet de
ne pas tre une menace pour
vous lorsque vous tes sous une
grande charge de travail. Jai eu
lopportunit dailleurs dassister
une de vos sances dentranement au simulateur et jai
appris beaucoup de choses
!
Par exemple, en cas de Mayday,
nous nous attendons toujours
avoir des informations trs rapidement alors quen ralit, vous
devez grer dabord beaucoup
Un exemple qui montre limportance de bien expliquer le

changement est la rgle des 1300ft/min en approche.
Cette rgle permet de grer les approches parallles sur
pistes indpendantes en maintenant en permanence lespacement requis pour cette exploitation. Elle ne concerne que
les pistes 26 et 09 o linterception de lILS se fait 4000ft.
Avec des approches parallles, si un avion ne respecte pas
cette contrainte, cela peut engendrer, au moment de linterception de lILS, une perte de sparation, potentiellement
grave, ncessitant lapplication dun manuvre durgence.
Cette particularit a t cre pour liminer ce risque. Nous
avons eu un exemple qui illustre parfaitement le bien-fond de cette rgle. Roissy, deux avions ont overshoot en
mme temps le LOC! Lun en 26L et lautre en 27R. Ce
jourl, lavion en 26L avait bien respect la consigne et les
deux avions ont pu revenir de manire sre sur leur localizer
respectif.
29
ZOOM
Prenez lexemple des situations de conflits potentiels
Aujourdhui encore, trop peu de pilotes ( peu prs 50%

toutes compagnies confondues) appliquent cette rgle.
entre les dparts et arrives CDG. Il tait frquent, avant,

davoir des alarmes TCAS avec les dparts autoriss vers le
niveau100 et les arrives vers le niveau110. Quavons-nous
fait? Nous avons donc mis en place une dmarche afin de
limiter le vario approchant le niveau autoris. Cette demande, explique dans vos fiches terrains a galement t
porte comme message par vos instructeurs et vu la diminution du nombre dvnements, mme si nous considrons
que le nombre dvnements reste important, tout porte
croire que le message est pass. Cest ce que nous disions
auparavant: lorsque le changement est accompagn dune
explication, lappropriation est nettement plus grande.
ce sujet, Patrick dresse un constat en deux parties.

Les pilotes nappliquent pas cette rgle soit parce quils ne
lont pas lue (les AIP sont beaucoup trop volumineux), soit
parce quils ne lont pas comprise.
Concernant les AIP, la DGAC, consciente de ce problme,
a mis en place un outil, CASH (Collaborative Aerodrome
Safety Hotspots), qui permet de recenser brivement
toutes les particularits de chaque plateforme3. Cet outil ne
concerne que peu de terrains pour linstant, mais plusieurs
font partie de notre rseau.
noter que la dernire version du TCAS (lalarme LEVEL

OFF en remplacement du MONITOR VERTICAL SPEED) a
galement permis de limiter le nombre de levelbust4. Mais
soyons conscients que tous les avions ne sont pas encore
quips de cette version5, et dautres avions, notamment au
Bourget, nont tout simplement pas de TCAS.
Concernant le manque de comprhension, Patrick explique

son point de vue:
Il est vrai que sur ce point, le manque dexplication lors de
la mise en place de cette rgle a t trop important. Cela

montre que lorsquil y a incomprhension, il ny a pas appropriation. Do limportance de ces moments dchanges o
nous pouvons poser nos questions.
La Scurit des Vols, nous lavons vu, est notre priorit commune nous pilotes, mais aussi aux contrleurs. Une plus
grande performance en termes de Scurit des Vols passera par une meilleure communication et une plus grande
confiance entre nous. Nous devons garder en tte que nous
travaillons tous pour le mme objectif et que nous portons
tous les mmes valeurs.
Cet exemple montre quil est primordial de conjuguer limpratif de scurit et de performance oprationnelle une
association de lensemble des mtiers et personnels ainsi
qu une communication claire.
Mon souhait, pour notre collaboration future, est en fait
La Scurit des Vols, nous le voyons au travers de ces

exemples, est synonyme dune volution permanente, pour
tre toujours la pointe de ce qu'il se fait.
simple. Les pilotes sont les premiers savoir que la Scurit

des Vols est lenjeu majeur inscrit dans notre ADN tous ;
je nai donc pas besoin de le rappeler, nous en sommes tous
conscients.
Toutefois, jaimerais redire limportance de notre collaboration et le fait quelle permette de travailler de manire optimale au bnfice de chacun dentre nous mais galement
des clients en fin de compte. Jencourage donc tous les pilotes continuer de nous faire part de leurs retours dexprience afin que nous puissions continuer de nous amliorer.
3. http://www.developpement-durable.gouv.fr/-Collaborative-Aerodrome-Safety,8705
4. Lordre TCAS tant prioritaire sur linterception de laltitude affiche au FCU.
5. Air France, tous les avions de toutes les flottes sont quips de la dernire version TCAS.
30
PLANTE S
LactualitScuritdesVolsdanslemonde
DITO
Philippe LACROIX
CDB A320
MAi-juin 2016
collision
en
approche .
Camille LAFARGUE Valrien HANRION Herv LAHOUSSE

OPL 777
Ple communication Ple communication
OPL A320
OPL A320
NPA (Non Precision Approach)

Ce nest pas lacronyme de Ne Pas Approcher, et pourtant
Comme nous lavons souvent relat dans Srvol ( voir, en particulier,
larticle Vol UPS1354 du Srvol42), les approches classiques
sont les approches de tous les dangers. Une approche NPA cest
un risque daccident multipli par 8 (source Flight Safety Foundation).
Ce numro de PSV commence donc par plusieurs vnements en
NPA dont la plaque Luck a largement contribu viter laccident.
Ces vnements ont plusieurs causes communes, dont la poursuite
de lapproche au-del des minima sans rfrence visuelle, ou aprs
la perte de ces rfrences, mais pas seulement. Nos avions modernes
nous facilitent grandement la tche lors de ces approches. Cela peut
conduire une certaine sur-confiance.
Il peut donc tre ncessaire de sortir dun mode spectateur ventuel
pour rester dans le mode acteur, le Fly et le Navigate restant de notre
responsabilit.
page 33
interception en vol
page 43
birdstrike
feu moteur au
dcollage
Page 39
31
page 41
PLANTE SV
vnements ayant eu lieu ou connus sur la priode mai - juin

cfit (Controlled flight into
terrain)
Collision avec des arbres dun A320

China Eastern Wenzhou le 20/03/2011
The crew of a China Eastern A320-200 had prepared for
an ILS/DME 03 to Wenzhou (China) based on ATIS. Upon
initial contact with Wenzhou Approach the crew was told
that winds had changed and runway 21 was now in use, the
aircraft was subsequently cleared for the VOR/DME 21. On
Tower the crew was reminded by tower that their minimum
descent altitude (MDA) was 120 m/394 ft. Upon reaching
MDA the crew had visual contact with the runway, continued the approach still on autopilot and descended below
MDA, but then lost visual contact. At the GPWS 50 ft call
out both pilots were able to see the ground but did not
see the runway, the first officer called for a Go-around
twice, the captain disengaged the autopilot and initiated
a Goaround. The airplane climbed out, positioned for another approach and landed safely.
A post flight inspection found scratch marks on the right
main landing gear, slats and flaps of right main wing and the
inlet of the right hand engine. An inspection of the right
hand engine revealed damage to all 36 fan blades, scratch
marks and twigs embedded in the oil discharge.
China's Civil Aviation Authority (CAAC) reported that a
low level cloud bank with cloud ceiling at 90 m/295 ft MSL
was moving inland from the sea causing the visibility to drop
below 2000 m. The autopilot was disconnected at an altitude of 104 ft (radar height 38 ft) and a Go-around initiated, the radar height reduced to 10 ft until the airplane
began to climb again. The CAAC said, that the crew did not
immediately discontinue the approach after losing visual reference but tried their luck by continuing on autopilot until
the "50 ft" call out, only then the Go-around was initiated.
Collision avec une antenne NDB

dun B738 China Southern Wuhan
le 25/02/2013
A China Southern B737-800, was on a NDB/DME 04 approach at Wuhan (China) (minimum 1200m, MDA 430ft)
in visibility of 1500m occasionally reduced to 1200m in
light rain and light fog and cloud ceiling 690ft. The captain was PF. When descending through 1000ft the captain
disengaged the autopilot. When the aircraft reached 430ft
there was no visual contact with the runway, the F/O called for level flight, reset the flight director and selected the
Go-around altitude into the MCP. Still no approach lights
were seen. A ground proximity warning "too low" activated,
the F/O called for a Go-around without response from the
captain, another GPWS "too low" sounded, this time the
captain called "Go-around" and initiated the Go-around,
unusual sounds however occurred while the aircraft was still
rotating up and it became obvious the aircraft had hit obstacles. The aircraft climbed then the crew decided to divert
to Hefei for a landing without further incident.
The CAAC (Civil Aviation Administration of China) reported that the aircraft sustained damage (penetrations and
dents) to the left main gear. The antennas of the southern
NDB "D" and inner marker were damaged, two other antenna pillars were damaged as well.
Source : Aviation Herald, CAAC.

Lanimation :
http://www.youtube.com/watch?v=4eNBS-J0BS4
Source : Aviation Herald, CAAC.

Lanimation :
http://www.youtube.com/watch?v=26S2S3uCbmg
32
PLANTE SV
Collision avec la rampe dapproche dun A319 China Eastern Kangding le 01/05/2016
Lanimation :
https://www.youtube.com/watch?v=rozKcqCfkT4
Dans un lan qui ne lui est pas coutumier, la CAAC a diffus les animations de ces trois vnements. Leur visualisation est trs ducative.
Ces trois incidents graves ont des sources communes:
-approches classiques - NPA,
-mauvaises conditions mtorologiques,
-trajectoires mal suivies (la premire en HDG/VS, la
deuxime en TRACK/FPA, la troisime en mode manag FINAL APP mais sans suivre les FD sous 500ft),
-non remise de gaz sur absence (ou perte) des rfrences
visuelles ( noter un vnement AF rcent de non RdG
sur absence de rfrences visuelles au call out minimum malgr deux annonces Go around),
-dlai de raction aux annonces Go around et alarmes
GPWS (qui ne nous protge pas toujours car ici pas
dalerte dans deux cas sur trois).
Et pour ce dernier vnement:
-terrain en altitude (4235 m / 13890 ft),
-terrain de type porte-avions avec une remonte
brutale du sol en approchant le sol (donc avec information RA inexploitable) et donnant une fausse impression de marge.
Les procdures NPA sont sources de nombreuses menaces,
mme avec lutilisation dapproches manages. En cas de
doute, de perte de rfrences visuelles ou de dstabilisation sous la MDA: Go around. Pour cela il est ncessaire
de sacraliser lannonce Minimum (en labsence
dannonce automatique).
En cas de sidration ou de persvration du PF, aprs un
Go around assertif sans raction, le Take Over, mme
sil est difficile est indispensable.
A China Eastern A319-100, from Chengdu to Kangding

(China), was on final on a RNP Approach Runway15 to Kangding when the aircraft struck approach lights causing parts
of the approach lights to penetrate the aircraft's right hand
horizontal stabilizer resulting in an additional hydraulic leak
from the green hydraulic system.
A post-accident runway inspection found 6 approach lights
damaged at Kangding.
Due to the high elevation at Kangding (13890 ft) it was
procedural requirement that this approach had to be flown
by two captains. The flight was therefore crewed with two
captains and one F/O. However, the first captain in charge
of the flight permitted the second captain to remain in the
cabin (after the second captain reported fatigue). The F/O
had not been trained for high altitude airport operations
and was not qualified for the operation. While descending,
tower informed the crew that the clouds at Kangding were
below minima, the aircraft entered a hold to wait for weather improvement. Cloud conditions changed rapidly and
the aircraft commenced an approach. At MDH (305 m) the
F/O (PM) called that the runway was not in sight but the
Captain (PF) continued the descent assuming they would
see the runway any time. The aircraft touched down outside
the airport perimeter and broke through 4 rows of approach
lights just before going around. A horizontal stabilizer was
pierced, the hydraulic fluid of one system was completely
lost and tires were damaged. The crew did not inform ATC
about the occurrence, did not seek assistance and returned
to its departure airport. It was further stated that the crew
permitted the cabin altitude to climb to above 14000 ft
MSL while in the hold waiting for weather improvement.
This misconfiguration probably contributed to the accident
sequence. The CAAC stated that one captain remained in
the cabin although rostered to perform the flight, the crew
did not use oxygen although the cabin altitude was above
10000 ft, the F/O was not qualified for high altitude airport
operation.
A similar event occurred in Yichun in 2010 and resulted in a
crash of an Embraer 190.
Source : Aviation Herald, CAAC, DGAC.
33
PLANTE SV
LOC (loss of control)
Mid Air Collision
Panne moteur la remise de gaz dun

A319 Allegiant Mesa le 28/04/2016
Quasi collision dun E190 KLM avec des

drones Amsterdam le 01/04/2016
An Allegiant A319 was on final approach to Mesa Phoenix Airport's runway 30L (USA) when the crew initiated a
Goaround at about 50ft AGL due to gusting winds. A few
seconds later, the crew reported they had a catastrophic
failure of an engine (CFM56). The crew climbed the aircraft
to 3000ft. The aircraft positioned for another approach for
a safe landing about 17min after the Go around.
Source: Aviation Herald.
Cela narrive pas quau simu! Leffet de surprise de la
panne la remise de gaz coupl des conditions arologiques marginales peut rendre le contrle de la trajectoire
difficile. Le rle du PM dans ce type de situation est fondamental dans la surveillance des paramtres (assiette,
vitesse, vario, inclinaison).
A KLM E190, on final approach to runway 18C, reported to

tower the presence of a drone on their right at about 1,000
ft AGL just passing about 100 ft underneath the aircraft.
The aircraft continued for a safe landing.
The tower reported the situation to the next landing aircraft, which acknowledged mentioning that the drone was
in sight, this time, on their left, at about 900 ft AGL.
The third landing aircraft, after been advised by the tower
of the situation, mentioned that they were now seeing three
drones about 2.5 Nm on final. No further drone reports were
submitted by pilots.
Ce ntait pas un poisson davril. La loi sur lutilisation des
drones est peu connue par les utilisateurs et des reports de
prsence de drones au bord des arodromes sont dornavant presque quotidiens. Nous ne savons pas non plus quel
est le danger rel dune collision avec un drone pour le
moment. De notre ct, peu de barrires mettre en place,
la vigilance extrieure est alors primordiale et nous pouvons rappeler cette menace (en particulier la distraction
quelle peut engendrer) lors du briefing arrive limage
de la menace aviaire.
LEASA a dcid de semparer du sujet et les snateurs
franais ont galement propos une loi de cadrage de lutilisation des drones. De leur ct, les USA ont dcid dautoriser les drones usage commercial de moins de 25 kg,
une altitude infrieure 400 ft et moins de 100 mph.
Ils devront rester plus de 6km dun aroport et pourront
circuler de nuit sils sont quips danti-collision. Les utilisateurs devront enregistrer leurs drones et passer un test
tous les deux ans.
La DGAC a aussi mis en ligne une vido destination des
utilisateurs de drones.
Problmes de pressurisation dun B738

Delta au dcollage de Las Vegas
le 10/06/2016
A Delta B737-800 was climbing out of Las Vegas when the
crew requested to level off at 10000ft and to continue
on the SID while performing the abnormal C/L. The aircraft was cleared to maintain 10000ft. 2 min later, ATC
warned the crew that if they intended to continue on their
track, they needed to climb to 12000ft. The crew replied
"unable" and requested to return to Las Vegas. The crew
declared an emergency and continued for a safe landing at
Las Vegas.
Golden Rules Airbus: The Golden Rules are applicable
in normal conditions and, more importantly, in any unanticipated or abnormal/emergency condition.
Rgle n1: Fly, Navigate, Communicate.
Dans cet incident, le problme de pressurisation pousse
lquipage maintenir un niveau compatible avec un vol
non pressuris mais en rgion montagneuse, 10000ft peut
tre infrieur la MSA. Nous sommes, mme sous surveillance radar et mme en cas de panne, responsables de
nos altitudes minimales de vol.
Le rle du PM lors des traitements de panne, ou simplement
dans le cadre de la gestion des menaces, est crucial comme
ici dans la surveillance des altitudes de scurit.
https://www.youtube.com/watch?v=t2F1rNtfk08
34
PLANTE SV
Runway Collision
Confusion de terrain d'un MD83 Aserca
le 25/05/2016
Incursion de piste dun MD88 Delta

Atlanta suite une erreur ATC
le 27/04/2016
An Aserca MD83 was on approach to Santo Domingo's

Las Americas Airport, SDQ, cleared to land on runway 17.
However the crew landed on the runway 21 of San Isidro
Airbase about 6Nm northwest of SDQ. This was not the
first occurrence involving the two airports. Due to the close
proximity of these 2 airports, there had been about 10 such
incidents so far.
Les confusions de terrains sont moins nombreuses depuis
lapparition des ND. Cependant, le risque na pas totalement disparu. Dans ses recommandations le NTSB prcise:
use cockpit intrumentation to verify that you are landing at the correct airport. Dautre part lorsque dautres
terrains apparaissent dans lenvironnement immdiat de la
destination il nous faut voquer cette menace lors du briefing TEM. Enfin, Il est bon davoir conscience que lannonce
piste en vue effectue par lun des deux pilotes sans
corrlation instrumentale peut ventuellement entraner
lautre pilote dans une erreur de reprsentation. revoir
ce sujet le Safety First Piste en vue? voir?
A Delta MD90 was cleared for takeoff from Atlantas runway 27R. At the same time, a Delta MD88
landed on runway 27L and taxied towards the terminal approaching runway 27R. Tower cleared the
aircraft to cross runway 27R about 20s after the
takeoff clearance had been issued. Another 22s later,
tower cancelled the takeoff clearance for the MD90
prompting the crew to reject takeoff at high speed
(about 120kts). The aircraft vacated the runway and
asked for the brakes to be examined. Tower apologized stating it was its mistake.
Incursion de piste dun A330 Korean

Soul le 05/05/2016
A Korean Air A330 was taxiing for departure from
Seoul but unexpectedly crossed the end of runway
15R (via taxiway G) and taxied past the hold short
line. At the same time, a Singapore Airlines B773 was
cleared for takeoff from runway 15R. The aircraft was
accelerating when the tower cancelled the takeoff
clearance due to the Korean aircraft taxiing onto
the runway. The Singapore crew rejected takeoff at
about 105kts and slowed the aircraft to taxi speed
about 2100m down the runway, 1500m short of
intersection G.
Roissy, fin mars, un A330 de notre compagnie,
prt au dpart en 08L T3, est autoris au dcollage.
Passant 70kts, lATC ordonne lA330 darrter son
dcollage car un avion, venant datterrir en 08R,
traverse la 08L en S6.
La course au dcollage est un moment o notre vigilance doit tre totale (High AoV): surveillance V1
(inconnue de lATC) pour le PM et coute radio PF/
PM/renfort.
Enfin aprs un arrt dcollage, haute ou basse vitesse, un FORDEC simpose et un nouveau dcollage
doit tre abord comme un nouveau vol: vrification
systmes, bilan carburant, vrification FMS (particulirement sur avion A
irbus), etc. Un retour parking peut tre ncessaire.
35
PLANTE SV
Runway excursion
Sortie de piste dun B738 Turkish
Pristina le 02/05/2016
Sortie de piste suivie dune vacuation

dun E190 TAME Cuenca le 28/04/2016
A Turkish Airlines B737-800 landed on Pristinas runway 35

but veered left towards the end of the runway and overran
the end of the runway and came to a stop about 40m past
the runway end. Touchdown marks were identified about
1500m down the runway (2500m long). There were no
injuries.
BKPR 021730Z 08009KT 4000 RA BKN010 OVC025 12/09
Q1006
Approche classique (VOR DME 35), mto marginale, relief
avec MSA leve, plan dapproche fort (3,47) avec PAPI
3, piste mouille beaucoup de menaces pour une seule
approche!
En cas datterrissage suspect long, pas dhsitation:
Goaround!
A TAME E190 landed at Cuenca (Ecuador) but overran the

end of the (wet) runway and came to a stop on soft ground
about 70m past the end of the runway (1900m long) facing opposite direction to landing direction with both main
gears collapsed. The aircraft was evacuated.
SECU 281300Z 33003KT 8000 -RA FEW010 OVC030
13/12 Q1028
La sortie de piste:
http://www.youtube.com/watch?v=K854NX5Bm0Y
Lvacuation:
https://www.youtube.com/watch?v=m_WvlaZU3LY
Piste courte, mouille, des menaces aborder en briefing en
y apportant des stratgies adaptes (moyens de freinage,
prcision du touch, rle du PM)
36
Tailstrike
Hard Landing
Atterrissage dur non dtect d'un A320
SAUDIA Taif le 21/06/2016
Tailstrike latterrissage
dun B738 Hebei Hangzhou le
28/03/2016
A Saudia A320-200 landed hard in Taif causing substantial

damage. The aircraft however departed Taif for the return
flight and continued service for 9 flights. Then the aircraft was
grounded for more than 10 days.
Certains atterrissages durs nentranent malheureusement
pas lmission dun rapport 15 (message qualifiant latterrissage dur chez Airbus): cest notamment ce qui sest
droul Caracas pour lun de nos A330. Lorsquun atterrissage est ressenti comme dur, il doit tre not lATL. Il
en va de la scurit pour les vols suivants.
During its landing at Hangzhou (China), a Hebei

B737800 bounced one time after a firm touchdown.
The crew attempted to increase the pitch to prevent
a second hard touchdown. However, the aircraft suffered a second touchdown with the tail contacting
the runway (vertical acceleration +2.13G).
CAAC reported the tail skid assembly received minor
damage due to insufficient situational awareness of
the captain during landing, failing to correct incorrect flight control inputs by the F/O (PF) and failing
to apply correct bounced landing recovery methods.
The F/O did not know the pitch limits for landing and
incorrectly adjusted the flight trajectory with false
thrust settings.
Source: Aviation Herald, CAAC.
In Flight Damage or Injury

Hail strike dun A319 Druk Air prs de
Guwahati le 16/04/2016
A Druk Air A319 was descending towards Guwahati (India),
when the aircraft encountered hail causing damage to the
nose cone as well as the right hand engine. The aircraft continued for a safe landing.
VEGT 160630Z 32012KT 1500 TSRA FEW010 SCT016
FEW025CB (W/NW) OVC090 22/21 Q1010.
En approche (ou au dcollage), passer proximit ou dans
un systme orageux prsente des risques majeurs (Loss Of
Control, dommages avions, etc.).
Les consignes dvitement du Manex A 08-03-08 sont
dfinies pour nous protger.
Leur respect, y compris en approche ou au dcollage, associ une bonne connaissance du fonctionnement radar et
son utilisation dynamique sont des barrires efficaces.
Le respect de ces consignes
peut ncessiter une attente ou un dgagement.
La dcision, aprs FORDEC,
sera facilite par un emport
carburant adapt.
noter, la DGAC a mis
une info scurit visant
sensibiliser les exploitants aux bonnes pratiques
dutilisation du radar mto et aux besoins de formation associs, dmarche
dj prise en compte par
Air France depuis plusieurs
annes.
Tailstrike en remise de gaz dun

B738 Xiamen Guangzhou le
12/04/2016
A Xiamen Airlines B737-800 landed on Guangzhous
runway 01 but the aircraft bounced on landing. The
PF decided to Go around, applied TOGA and abruptly
pulled the nose up. The aircraft reached a pitch of
12.8 and struck its tail onto the runway surface. The
aircraft climbed out, entered a hold, positioned for a
second approach to runway 01 and landed without
further incident.
Source: Aviation Herald,.
Le travail du PM dans les derniers pieds est primordial. Pour cela, les paramtres vrifier latterrissage/arrondi doivent tre matriss. Sur les avions
plus concerns par le tailstrike (ex. 777-300 et 321),
le rappel de lassiette maxi peut tre fait au briefing.
Le rebond latterrissage ncessite, en fonction de
son ampleur, de dcider de la poursuite de latterrissage ou de remettre les gaz (cf. FCOM). Cette dcision, qui doit tre prise rapidement, saccompagne
toujours de la mme premire action: le maintien
(ou blocage) de lassiette.
noter, nos A320 et A321 seront bientt quips
de lalarme sonore Pitch.
37
PLANTE SV
Turbulences svres en croisire

dun A332 Etihad le 04/05/2016
Turbulences svres en croisire

dun A332 Avianca le 04/06/2016:
23blesss
An Avianca A330-200 from Lima to Buenos Aires was
enroute at FL410 when the aircraft encountered severe
turbulence causing altitude deviations of -100/+150ft.
23occupants were injured. The aircraft continued to Buenos Aires for a safe landing about 80min later.
Ci-dessous, les PNC aprs leur prise en charge par les
mdecins.
An Etihad A330-200, from Abu Dhabi to Jakarta, was

at FL390 about 200 Nm north of Jakarta, when the aircraft encountered severe turbulence causing injuries to 31
passengers and a flight attendant. The aircraft continued
for a safe landing and 9 passengers were taken to the hospital upon arrival.
Aprs des turbulences svres, aprs un PIREP ATC et

par ACARS qui profiterons aux quipages suivants,
la rdaction dun PR permettra dalimenter lAnalyse
du Risque. Il devient obligatoire sil y a dommages
en cabine ou aux occupants. En cas de turbulences
extrmes, ou sil y a doute, lATL doit tre renseign.
Une inspection avec dpouillement du QAR sera alors
ncessaire.
38
PLANTE SV
Collision aviaire sur un A320 Vistara

latterrissage le 05/05/2016
Collision aviaire sur un A321 TAM au

dcollage de Sao Paulo le 26/04/2016
A Vistara A320 was on approach at about 40Nm from

Bhubaneswar (India) when a bird impacted the nose of the
aircraft. The crew continued for a safe landing.
A TAM A321 was climbing out of Sao Paulos runway 27R
when the right hand engine ingested a bird resulting in a
compressor stall causing the engine to emit a bang and
streaks of flame. The crew reduced the thrust to idle, leveled off at 8,000 ft and returned for a safe landing at Sao
Paulo 15 min after departure.
Perte dune sonde dincidence suite

collision aviaire sur un B744
Cargolux Calgary le 28/05/2016
A Cargolux B747-400, was in the initial climb out from
Calgary when a loud bang was heard followed by the stick
shaker activating. The airspeed was still available but the
indications of the stall margin were missing. The crew continued the climb and assessed the situation suspecting a nose
tire had failed and damaged an angle of attack (AoA) vane,
then stopped the climb at 12000 ft and decided to return
to Calgary, where the aircraft landed safely. No damage
was found to the nose tires, however, maintenance determined that the right hand AoA vane was missing and that
there was evidence of a bird strike.
Collision aviaire sur un A321 au

dcollage de Seattle le 27/04/2016
An American Airlines A321-200 was climbing out of
Seattle's runway 34R when the crew reported they had hit
birds on rotation. The crew stopped the climb at 7000 ft
and decided to return to Seattle, where the aircraft landed
safely on runway 34R about 50
min after departure.
Au mois de mai lun de nos A319 a percut un vol dibis

lors de son dcollage de Rabat.
Les deux moteurs ont t touchs, fort heureusement
un seul a d tre rduit.
Le risque aviaire est une menace (T) quotidienne aux
consquences varies dont les moteurs ne sont pas les
seules victimes: pitots, parebrises, AoA, radmes
sont galement vulnrables.
La stratgie associe au risque aviaire peut inclure une
demande deffarouchement.
En 1989, sous la violence du choc avec un vautour qui
avait endommag le pare-brise, un A320 d'Air India
avait subi un engine shutdown car un des Engine Fire
p/b tait sorti de son logement (p/b modifi depuis).
39
PLANTE SV
ground Damage or Injury
Foudroiement en vol dun A330 KLM prs

de Bahrain le 14/04/2016
A KLM A330-200 flying from Doha to Bahrain was struck by
lightning enroute. The A330 continued to Bahrain for a safe landing. The aircraft was unable to continue its schedule.
En cas de foudroiement en vol ou de suspicion de foudroiement,
celui-ci doit tre inscrit lATL, lappareil inspect avant son
prochain dpart et un PR rdig.
Empoisonnement au monoxyde de
carbone de deux PNC sur un A319
Germanwings le 11/05/2016
A Germanwings A319, from Hamburg to Stuttgart, was on
approach to Stuttgart when the flight crew declared medical
emergency reporting two cabin crew were incapacitated. The
aircraft continued for a safe landing at Stuttgart.
The aircraft had already performed 2 flights with the same cabin crew. During these flights two cabin crew members, working mainly in the aft cabin/galley, felt increasingly unwell with
headache and lack of energy, a third cabin crew temporarily felt
unwell too after walking to the back of the cabin. While on the
ground in Hamburg after the first two legs, the crew decided to
open the doors and ventilate the aircraft. The conditions of all
cabin crew improved, everybody felt capable of performing the
next flight. During the flight the conditions of the two cabin
crew substantially worsened again to a point where passengers
began to notice unclear and slow speech, erroneous wording,
wobbly walking, several times items dropped out of hand for
no reason. Just prior to commencing the descent into Stuttgart both cabin crew collapsed and became unconscious for a
moment, after regaining consciousness they suffered from increasing tickle in arms and legs. After landing, emergency services, paramedics, arrived and took measurements for carbon
monoxide, one of the flight attendants showed an alarming value of 9 (normal values0-3) prompting the paramedics to immediately call an emergency doctor and a second ambulance.
One paramedics team per flight attendant and the emergency
doctor succeeded in stabilizing the patients and then they were
taken to a hospital. In the meantime, emergency services took
measurements in the cabin but no carbon monoxide was found.
Further medical assessment by the University of Gttingen
suggests, that recovery will take several weeks to months.
Cet vnement est dmonstratif du caractre potentiellement trs dangereux de certaines manations. noter que le
monoxyde de carbone na pas dodeur et quil nest donc pas
vident pour nous pilotes de penser un vnement Feu/Fume/Odeur dans ce type de situation. En 2010, Germanwings
avait t victime dune quasi double incapacit pilote suite
une forte odeur dans le poste dun A319. Lorigine de cette
odeur na pas pu tre tablie avec certitude. Le copilote a t
inapte plus de six mois !
40
Arrt dcollage dun A320 Shaheen

Lahore le 02/06/2016
A Shaheen A320-200 was accelerating for takeoff from
Lahore's runway 36R when the crew rejected takeoff at
high speed after a bang was heard. The aircraft returned
to the gate, arriving with the n4 wheel having lost its
tread and separated from the rim. Two more tires deflated.
Arrt dcollage dun B738 United

Tampa le 30/05/2016
A United B737-800 was accelerating for takeoff from
Tampa's runway 19R when a bang occurred prompting
the crew to reject the takeoff at high speed. Smoke was
seen from the left hand engine. The crew reported they
had rejected takeoff and might be on fire. Tower advised
that they didn't see any flames yet but that there was
smoke. Subsequently tower reported the smoke was increasing and that it seemed the left hand engine was on
fire. Then Tower confirmed that the left hand engine was
on fire. In fact, emergency services put out a left main
gear fire.
The airline reported a tire blew on takeoff prompting the
crew to reject takeoff.
Les clatements de pneumatiques haute vitesse
peuvent tre interprts par les quipages comme un
dommage GTR (fort bruit, trajectoire ventuellement
dvie) et peuvent donc entraner une acclration
arrt alors que l'avion a perdu une partie de sa capacit de freinage.
Pour diffrencier ces situations, une brusque perte de
pousse (mme de quelques %) cre une sensation de
coup de frein aisment ressentie.
Position d'Airbus concernant la problmatique des
dommages pneumatique au dcollage (FCOM): In
case of tire failure between V1 minus 20 kts and V1:
unless debris from the tires have caused serious engine anomalies, it is far better to get airborne, reduce
the fuel load and land with a full runway length available. Ct Boeing (FCOM), larrt dcollage est recommand si tire failure avant 80kts et poursuite
du dcollage si aprs 80kts.
En cas de poursuite du dcollage, la rentre du train
peut entraner un risque d'incendie dans le compartiment de train (crash du DC8 Nationair en 1991 Jeddah). Il est donc prfrable de garder le train sorti.
PLANTE SV
Effacement du train avant dun B738

Sun Express Antalya le 01/05/2016
Arrt dcollage dun 773 Korean Tokyo

suite un feu moteur le 27/05/2016
A Sun Express B737-800 was preparing for departure at the

gate, passengers not yet on board. Technicians were working
to replace one of the nose gear tires when the nose gear retracted. A technician received minor head injuries, two cabin
crew members minor injuries.
Source: Aviation Herald,.
Lors dune co-activit, les techniciens aussi doivent tre
prservs du hurry up syndrome. Nous avons un rle
jouer pour allger cette pression, source derreur.
A Korean Air B777-300,

with 302 passengers, was
accelerating for take-off
from Haneda when unusual vibrations were felt
throughout the aircraft
and smoke was seen from
the left hand engine. The
tower controllers observed
flames and smoke from the
left hand engine and instructed the crew to stop.
The crew rejected takeoff
at low speed and stopped
the aircraft about 1300
m down the runway. The
aircraft was evacuated. 9
occupants received injuries
in the evacuation and were
taken to hospitals.
The JTSB reported that a turbine disk fractured and departed
the engine through the engine casing.
Source: Aviation Herald, ITSB.
Lincident a t film et le visionnage des vidos est particulirement intressant par rapport la problmatique du
choix dun ct pour vacuer. On peut y voir linfluence
dun fort vent de travers sur lvacuation et lextinction. Le
travail des pompiers est aussi intressant observer.
Engine strike dun B747 Polar

Los Angeles le 15/04/2016
https://www.youtube.com/watch?v=V4RZdSAbkKg
https://www.youtube.com/watch?v=8AutYX61ouo
A Polar Air Cargo B747-800 was on approach to LAXs

runway 25L when the crew went around at low height reporting a windshear warning during the flare. Tower advised
that it appeared they had scraped one engine on the runway
surface. The crew decided to divert to Ontario (California) for
a safe landing about 25 min later. The aircraft sustained substantial damage to the engine #4.
KLAX 151453Z 34025G35KT 10SM FEW017 SCT160 BKN220
16/01 A2986
Avons-nous toujours une conscience exacte de notre inclinaison max ?
Proche des limitations de vent travers, un rappel de linclinaison max et de lannonce associe peut tre fait au
briefing. Il permettra, pour le PF et le PM, un rappel de la
menace associe et pour le PM, un rappel dun des paramtres monitorer.
Si aucune piste ne permet davoir une composante vent de
travers raisonnable (ce qui tait le cas ici LAX), un F ORDEC
permettra de discuter de lintrt dun dgagement.
La connaissance de ces signaux doit tre matrise car si

nous y sommes confronts, cela sera probablement sous un
fort stress avec donc des ressources diminues.
41
PLANTE SV
divers
Un exploit !
Problme de roue sur un A380 BA

le 05/05/2016
A British Airways A380 was climbing out of Hong Kong
when the crew received a tire pressure indication. The crew
decided to continue the flight to London and safely landed
on Heathrows runway 09L
Image garantie non retouche !
An EXPLOIT Valley B1900, on behalf of Air Canada, from

Goose Bay to Gander, landed on Ganders runway 03. The
final approach was turbulent, the aircraft struck the runway
nose first, which spun the aircraft around doing a 360, the
right hand propeller made contact with the runway surface causing damage to the propeller blades, at least one
separated and struck the side wall of the cabin but did not
penetrate the cabin.
CYQX 210000Z 33036G52KT 1/2SM R03/2800V5000FT/N
SN BLSN OVC007 M03/M04 A2930
Le CDB, lors de lapproche, a annonc aux passagers quils
avaient une chance sur deux de russir lapproche et que
sil ny parvenait pas il drouterait Alors, certes, il na
pas eu tort.
Quelle probabilit nous donnons-nous pour poursuivre
une approche? En cas de doute, et si nous ne sommes pas
dous en probabilit, un FORDEC en quipage sur la faisabilit de lapproche peut tre opportun.
la suite de cet incident, Airbus a expliqu que cette

dformation pouvait survenir lors dune fuite lente o le
pneumatique est comprim lors de la descente. Lors dun
dommage pneumatique, le pneumatique oppos (du boggie) doit galement tre remplac.
42
PLANTE SV
Interception dun 777 BA suite perte de

communications le 30/04/2016
Panne radio dans lespace isralien

dun E170 le 23/04/2016
An Egypt Air E170, performing a flight from Cairo to
TelAviv, was about to enter the Israeli aerospace when
the crew did not identify according to standard procedures. Israeli authorities dispatched two F15 fighters
to intercept the Embraer. The aircraft eventually reported on frequency and continued the flight for a safe landing at destination.
La procdure dentre de la FIR Isral est rappele dans
les fiches terrains de Tel Aviv en pages AOI mais galement en complment routier (et dans le GEN PART
dans la section Isral/2.14 Communications/ Contact
procedure). Si cette procdure nest pas correctement
applique, il faudra alors rviser la procdure dinterception!
A British Airways B777, from Duba to London, was about

to cross from Romanias to Hungarys airspace when
contact with the ATC was lost, prompting Hungarian
authorities to dispatch two fighters aircrafts to intercept
the Boeing. Soon after, radio contact was restored, the
fighters returned to their base and the Boeing continued
its flight for a safe landing at Heathrow.
Lien vido:
Interception dun A320 Vueling suite

une perte de communications le
27/05/2016
https://www.youtube.com/watch?v=8RJQjpHSH5k
De bien belles images comme on aimerait en voir moins

souvent!
Depuis dbut 2016, nous avons eu autant de pertes de
contact radio que sur toute lanne 2015.
Les consquences sret, SV (risque de collision en vol)
et mdiatique sont importantes. Nos rapports avec les
autorits franaises et trangres en sont galement
affects (remontes de Nicosie, la FAA, la Turquie, la
Chine, etc.).
La routine de la croisire mousse notre vigilance.
Des barrires efficaces existent:
Limiter les distractions (cf. l'incident de l'A320
Northwest en 2009 franchissant la frontire canadienne).
121,5 en coute permanente.
Organisation des NAP: nous avons eu plusieurs
pertes de contact radio rcentes lors de NAP bord.
Un briefing Audio rigoureux en dbut et sortie de
NAP est indispensable. Pensons au NAP, Navigation Audio Palonnier.
Les procdures relatives l'interception sont au Manex
A 12.07 et 12.06 appendice1. Enfin, une frquence
calme, trop calme, doit nous alerter. Un radio check
peut alors tre opportun (sur Boeing, le mode Squelch
permet de tester toute la chaine de rception).
relire ce sujet le Safety First 330/340 Le syndrome du Titanic, retrouver sur FlySafe.
A Vueling A320 from Helsinki to Barcelona, was at FL380

about to enter Czech Airspace when the crew did not
report on Czech ATC. Calls to the aircraft on emergency
frequency also remained unsuccessful. Two Czech Gripen fighter were dispatched to intercept the aircraft.
After reaching the A320 there was still no response until
about 3 min later when communication was established
on emergency frequency first. The crew reported they
had difficulties contacting the next sector (7600 code
had not been transmitted). After being told the correct
frequency, communication with Praha Control was established about 15 min after the aircraft entered Czech
Airspace.
43
PLANTE SV
Un LOE, a vous dit ?

A British Airways B747-400, from Miami
to London, was at FL320 about 400Nm
east of New-York when the crew decided
to divert to JFK due to an engine surge.
The crew needed to shut the engine down
while enroute to JFK. The aircraft positioned for an ILS approach to runway 13L and
was handed off to tower. However, the
aircraft went around from about 1,000 ft
AGL reporting the Go around on approach
frequency. Both towers had already queried whether the aircraft was on their frequencies. The crew explained they had no
glide path indication and therefore went
around. The crew climbed to 3,000 ft
requesting to maintain runway heading
advising they had an additional technical problem. The crew asked what kind
of approaches were available for runway
13L and 13R and after approach advised
there was no fault indication on the glide
path, the crew decided to try another ILS
approach to runway 13L (only VOR/GPS
approach was available on runway 13R).
During the second ILS approach, the crew
declared PAN PAN advising they were
also having a hydraulic problem now and
that they needed to slow down very early
on the ILS. While on base leg, the crew
advised they had yet another problem
and requested to be pulled off and make
a left turn, then advised they now needed runway 13R full length advising they
were having a brake pressure problem. The
crew also advised they needed a very long
visual approach with PAPIs operational.
Approach confirmed PAPIs for runway 13R
were turned on and vectored the aircraft
for a very long visual (Canarsie) approach
to runway 13R. The crew landed safely on
runway 13R and stopped for checks by the
emergency services. A tug was needed to
tow the aircraft to the apron.
Gestion des priorits, travail en quipage,
r-actualisation de la situation chaque
nouvelle panne, un scnario digne dun
LOE!
Demi- tour en vol dun A321 V AIR suite de

la fume schappant dun accumulateur
portable au Lithium le 6/5/2016
A V Air A321-200, from Taipei to Tokyo had just reached cruise level 350 when smoke emanated from a battery carried by a passenger
prompting the crew to return to Taipei where the aircraft landed safely
about 30 min later. Taiwan's ASC reported the smoke was caused by
a counterfeit power bank (lithium type), carried by a passenger in its
luggage, that burned out. Cabin crew quickly cooled the battery down
and put it into a bucket of cold water to prevent a further overheat.
Source: Aviation Herald, Taiwan's ASC.
Droutement dun B763 United vers Nashville

sur odeur de feu lectrique en cabine le
07/07/2016
A United B767 from Heathrow to Houston was at FL380 when a
passenger reported an electrical odor in the back of the cabin. The
passengers were asked to check their belongings for any hot electronic
devices. The search, lasting for about one hour, was without success
and could not identify the source of the smell. The crew decided to
divert to Nashville reporting the burning odor in the cabin. The aircraft
landed safely on Nashville's runway 31 about 20 min later, vacated the
runway and stopped on the adjacent taxiway requesting emergency
services to check the aircraft with infrared devices for any hot spot in
the cabin. The cause of the odor was found to be a burnt fan motor in
the aircraft's air conditioning.
FFO: Source non identifie et/ou non isole
= Land ASAP. Dans ce
dernier cas, lquipage
a t victime dune erreur de reprsentation,
heureusement
sans
consquence.
44
PLANTE SV
Synthses des rapports denqutes publis en mai - juin

cfit (Controlled flight into terrain)
Crash intentionnel dun E190 LAM au
Botswana le 29/11/2013
Dcollage de Belfast dun A319 Easyjet

avec performances errones
le 25/06/2015
An Easyjet A319 was preparing for departure on Belfasts
runway 25 from intersection B (TORA 1607 m). The captain used its EFB to compute takeoff performance data.
The initial performance figures were computed for a wet
runway; this produced a full thrust setting. Just before pushback, as the runway was dry, the crew elected to change
the runway state on the EFB from wet to dry to see if this
would produce a reduced engine thrust setting, which it
did. The crew agreed they could use flex takeoff, crosschecked the new data, green dot speed and the MEOAA but did
not crosscheck the entire set of data. The aircraft began its
takeoff roll and was accelerating through 115 kt (V1 130 kt)
when the end of the runway became visible.
The captain assessed there was insufficient distance available to reject take off and decided to proceed with the
takeoff being satisfied that the remaining distance was sufficient to continue the takeoff, rotate and become airborne.
The captain also decided to stick with the flex thrust setting
in order to not distract the F/O who was flying the aircraft
(PF). The aircraft became airborne about 200 m from the
runway end. After the aircraft had climb to safe altitude,
the crew acknowledged that something had been wrong
with the takeoff performance data. Later into the flight,
the captain when checking its EFB to see what went wrong,
was surprised to find runway 07 selected in the takeoff performance data page (TORA 2780 m).
A LAM E190, from Maputo (Mozambique) to Luanda (Angola), was enroute at FL380, when the aircraft initiated a
descent at an average rate of 6,000 ft/min until the impact with the ground. Radar contact was lost during the
descent and no voice control could be made. All 33 people
on board perished in the crash.
Source: Aviation Herald, AAIB.
Le calcul des vitesses de dcollage grce nos EFB a chang nos procdures mais ce changement, positif, a aussi
engendr de nouveaux risques.
Ici la vrification de la Green Dot et de la MEOAA a bien
t faite mais la vrification des entres FMS na pas t
fait de manire complte ni indpendante. Si un arrt dcollage avait t ncessaire, lA319 serait sorti de piste
environ 75kts.
Easyjet, tout comme Air France a rencontr dautres vnements o des erreurs dinsertion/calcul ont t faites.
relire ce sujet le Safety First Erreurs de paramtres
dcollage en piste 21 Lisbonne.
Lien du rapport:
Cet vnement, survenu un an et demi avant le Germanwings, lui est en tout point semblable. Le commandant
de bord, trs affect par des soucis personnels, a profit de
labsence de lOPL, sorti du cockpit pour raison physiologique, pour entamer une descente continue jusquau sol.
noter qu lpoque de cet accident, les rgles compagnie demandaient quil ny ait jamais une personne seule
au cockpit, ce qui na pas t respect ce jour-l.
Le rapport :
https://assets.digital.cabinet-office.gov.uk/
media/5714f19840f0b60388000062/Airbus_A319-111_GEZAA_05-16.pdf
http://www.mwt.gov.na/documents/98944/247608/
LAM+470+final+2016/c668e830-43be-4116-bd4a-089796adba6e
45
PLANTE SV
LOC (Loss Of Control)

Atterrissage en LOW FUEL dun RJ185
City Jet Belfast lissue dun
dgagement, le 12/11/2015
Atterrissage en Low Fuel dun B738

Thomson Fuerteventura aprs une
remise de gaz Lanzarote le 22/08/2013
During CDG-Dublin preflight preparation, the crew noted

that Dublin was forecast to be subject to strong south to
south-westerly winds gusting to 45 kts at the ETA. Belfast was available as an alternate airport, although it was
forecast with similar wind strengths. The forecast for Manchester gave wind gusting to 25 kts. Both Dublin and Belfast were forecast to be subject to temporary reductions in
visibility to 5000 m during rain showers. Manchester was
expecting similar showery conditions, but only later in the
day and after planned flight. The crew chose Manchester
for alternate airport with 25 min additional fuel. As the aircraft neared Dublin, the wind gusts reached 47 kts (beyond
crosswind limitations). While holding the crew established
that the visibility at Belfast was good (wind 190/22 kts).
The crew commenced an approach at Dublin (the wind decreased for a time) but had to discontinue it due to a new
wind increase. After checking weather at Belfast the crew
initiated a diversion with 10 min additional fuel more than
Final reserve calculated at Belfast.
As the aircraft was being vectored for ILS 25 at Belfast an
area of poor weather affected the airport (with low visibility
and wind gusts up to 40 kts). The crew had to delay the
approach and made a PAN PAN alert to ATC regarding their
fuel state. Finally, ATC offered an ILS 17 radar vectoring for
landing. During the approach the crew transmitted a MAYDAY call (due to landing expected below Final reserve). The
aircraft touched down with 650 kg remaining (Final reserve
850 kg).
Source: Aviation Herald, AAIB.
Le rapport :
A Thomson B737-800, from Gatwick to Lanzarote, initiated

the approach to Lanzarote runway 03 (with 2400 kg fuel on
board). While on the downwind leg, the crew was instructed to make a VOR approach to runway 21 due to changing
wind conditions. Once on the 21 final approach, a sudden
change of wind destabilized the approach and the crew
executed a Go around at 10 ft (20 kts above the approach
speed) with 1900 kg of fuel onboard. EGPWS had triggered
a Sink Rate alarm before (at 370 ft AGL). In light of the
problems encountered by ATC due to numerous traffic, the
crew decided to proceed to its alternate airport (Fuerteventura) with only 1500kg fuel remaining (minimum quantity
for diversion 1850 kg), maintaining 5000 ft instead climbing
to FL90 (OFP calculation), where they were cleared to make
a visual approach. The crew declared a Mayday when the
fuel approached the final reserve (1090 kg). 1000 kg remained on board after landing.
Source: CIAIAC (Spain), Aviation Herald.
http://www.fomento.es/NR/rdonlyres/677319FE-EDBF-4C46-AF654F56DDD662C0/137298/2013_036_IN_ENG.pdf
Lorsque que le temps dattente destination est faible

(environ 10 minutes dans ce cas), un imprvu lors de lapproche (changement de configuration, phnomne mto,
urgence sur un autre appareil, etc.) risque dentraner une
arrive au dgagement ventuel en Mayday fuel. Un briefing TEM abordant ce problme et un FORDEC anticip en
amont faciliteront la prise dcision si un changement de
scnario intervient (conversion rserve de dgagement ou
dgagement).
https://assets.digital.cabinet-office.gov.uk/
media/56f16c5bed915d117a000026/BAe_Avro_RJ85_EI-RJH_04-16.pdf
En cas de dgagement, la rglementation prvoit un atterrissage au dgagement la rserve finale. Tout ala supplmentaire: attente de clairance, route plus longue que
celle planifie ou contingences ATC conduira immanquablement un atterrissage sous la rserve finale.
ce sujet, les routes et niveaux dgagement planifis par
Optima entre CDG/ORY/BVA sont en cours de refonte.
l'issue d'une remise de gaz pour cause mto et/ou de
d-stabilisation, avons-nous toujours notre rserve de dgagement intacte? Si les statistiques Corsica 99 couvrent
de nombreux alas, il n'y a que quelques rares terrains o
elles couvrent une remise de gaz: par exemple sur MC, CLY
et FLR (taux de remise de gaz important) et IST et LHR (
condition de ne pas avoir attendu auparavant).
46
PLANTE SV
Hard Landing
Atterrissage dur dun CRJ900
AirNostrum San Sebastian le
25/10/2013
Unreliable speed au dcollage dun

A332 Etihad Brisbane le 21/11/2013
An Etihad Airways A330-200, after a flight from Singapore, landed at Brisbane. Approximately 2 h later, the aircraft departed for the flight back to Singapore. The captain
rejected the first takeoff attempt (at 88 kts) after observing an airspeed indication failure on his display. The aircraft
taxied back to the apron where troubleshooting was carried out, before being released back into service. During the
second takeoff roll, the crew became aware of an airspeed
discrepancy after the decision speed V1 and the takeoff was
continued. Once airborne, the crew declared a MAYDAY
and decided to return to Brisbane where an overweight landing was carried out.
Source: Aviation Herald, ATSB.
An Air Nostrum CRJ900 from Madrid to San Sebastian performed a visual approach to San Sebastian's runway 04.
Following touchdown the aircraft slowed down more quickly
than anticipated, the aircraft taxied to the apron, where
passengers disembarked safely.
The realization of the rather abrupt deceleration prompted
the crew to perform a thorough visual inspection of the landing gear, however no damage was detected. The crew therefore decided to continue their schedule and returned to
Madrid where the aircraft landed safely. The crew informed
maintenance at Madrid about the occurrence. An inspection by maintenance revealed damage to the landing gear
that required grounding of the aircraft. Closer examination
revealed the aircraft may have experienced a hard landing
which caused damage to the structure of the landing gear.
Source: Aviation Herald, CIAIC.
http://www.fomento.es/NR/rdonlyres/F894194E2A87-4503-8941-F622198D55F6/137300/2013_038_
IN_ENG.pdf
Un Hard landing a bien t report par le CPT lATL
avant le vol retour (reportant un vario estim entre -400
et -600 ft/min). Un atterrissage avec plus de 600 ft/min
aurait dclench une procdure de maintenance. Lanalyse
des donnes a rvl un impact 3g et un vario compris
entre -800 et -900 ft/min au moment du toucher: pas
facile destimer correctement lintensit relle dun atterrissage dur! En cas de doute, report lATL et prvenir la
maintenance, en particulier sur 777 o il ny a pas dmission de rapport 15 (qualifiant latterrissage dur sur Airbus).
http://www.atsb.gov.au/media/5770344/ao2013212-final_report.pdf
Daprs le rapport, la perte des informations de vitesse sur

le deuxime dcollage aurait galement pu tre dtecte
avant V1.
La sonde pitot lie lADIRU 1 tait en fait bloque par
un nid dinsecte et les procdures de maintenance ne prvoyait pas linspection de ces tubes. Depuis, la compagnie
demande de mettre les caches pitots en position pour tout
demi-tour Brisbane. En 1996, un Boeing 757 de Birginair
sest cras peu aprs son dcollage de Puerto Plata
cause, entre autres, de lobstruction dun des tubes pitots
par un nid de gupes.
47
PLANTE SV
PLANTE SV SPCIAL T
Sortie de piste, orages... Restez connects pendant l't et retrouvez notre slection
d'vnements sur iPN.
L'ATIS passe la piste 09 en service (2200 m). Celle-ci est mouille mais rien nest
spcifi quant son ventuelle contamination.
Le PF de l'tape Djakarta-Yogyakarta choisit d'effectuer un atterrissage Flaps 40,
A/B MAX. Pendant l'approche, stabilis 2000 ft, l'quipage remarque des chos
magenta dtects par le radar et effectivement corrls la prsence de Cb autour
du terrain.
Compte tenu de cet environnement, le PF dcide d'appliquer les consignes du FCOM
relatives un risque de windshear en finale.
Il choisit donc finalement un atterrissage Flaps 30 mais l'quipage ne calcule pas la
nouvelle FLD.
Extrait de la PSV Sortie de piste d'un B737-900 Batik
Dcouvrez la suite sur iPN , page Scurit des Vols.
http://surpn.airfrance.fr/PrevSecuriteVol_V3/fr/g_actualite/Actu_campagne_ete_sortie_piste_2016_07_28.jsp
48
BIBLIO SV
Les dernires publications
srvol
Safety First
rapport d'enqute
iPN et FlySafe
iPN et FlySafe
iPN et flysafe
A320
01.06.16
01.07.16
05.07.16
08.07.16
vitement d'un hlicoptre

au dcollage.
Le TEM de l't
vnement grave = Contact
CCO + PR
Quasi collision avec un hlicoptre MRS
05.07.16
Mai 2016
Numro 46
08.07.16
actualits
iPN

CCO + PR
Collision au sol CDG entre

un A320 et un 777
Campagne t - Sortie de
piste d'un B737-900 Batik
07.06.16
04.07.16
A330/A340
Droutement mdical
Lahore
07.06.16
04.07.16
affiches
iPN et FlySafe
A380
01.06.16
01.07.16

CCO + PR
777
01.06.16
01.07.16
juillet 2016
TEM

CCO + PR
incidents
hebdo
FlySafe
Les incidents
hebdomadaires
sont le reflet de
notre exploitation
quotidienne.
Ils permettent
une meilleure
comprhension de
son fonctionnement.
Retrouvez-les
dans FlySafe.
49
Menu > Incidents Hebdo.
50
47
revue scurit des vols des oprations ariennes
JUILLET 2016
Air France
Direction Scurit des Vols et Formation
OA.PO
95747 ROISSY CDG Cedex
Tl.: 00 33 (0)1 41 56 33 27
mail.communication.sv@airfrance.fr
Site intranet: ipn.airfrance.fr
(Scurit des Vols)
Directeur Scurit des Vols et Formation
OA.PO
Roger Loisel (CDB 777)
Adjoint Sol
Jrme Rodriguez
Adjoint pilote
Benot Lechardoy (CDB A320)
Conseiller Pilote du DGOA
Camille Lafargue (OPL 777)
Traitement des retours dexploitation
OA.DC
Ronan Pierrot (Responsable)
Christophe Leperd (Adj. pilote CDB A320)
Analyse du Risque Scurit des Vols
OA.AR
Nicolas Devaux (Responsable)
Thomas Vevaud (Adj. pilote OPL A320)
Conformit et Surveillance
OA.AQ
Antoine Berthet (OPL 777)
OSV A320 / A318 /A319 / A321

Laurent Akrich
(01415)634070681 49 30 93
laakrich@airfrance.fr
Rdacteurs
Herv Lahousse (OPL A320)
(01415)63872
helahousse@airfrance.fr
OSV A340 / A330

Rgis Fusenig
(01415)636520676851039
refusenig@airfrance.fr
Valrien Hanrion (OPL A320)

(01415)63872
vahanrion@airfrance.fr
OSV A380
ric Jopp
(01415)635430675239447
erjoppe@airfrance.fr
OSV 777
Philippe Gurriet
(01415)636460607 09 36 74
phgurriet@airfrance.fr
Responsable de la publication
Roger Loisel
Coordination publication
Alexandra Cauty
(01415)63211
alcauty@airfrance.fr
Philippe Lacroix (CDB A320)

(01415)63872
phlacroix@airfrance.fr
Maquette
Didier Chapart
Srvol est une publication de la Direction

Scurit des Vols et Formation (OA.PO),
publie principalement pour les navigants
dAir France.
OA.PO recueille, exploite et diffuse
partout o cela est possible et utile pour
la prvention des accidents, lessentiel
des vnements, anomalies, incidents et
accidents survenus lintrieur comme
lextrieur de la Compagnie. Les textes de
Srvol sont publis sous la responsabilit de
leurs auteurs et ne peuvent en aucun cas
se substituer aux documents, consignes et
procdures oprationnelles de la Compagnie.
Reproduction, mme partielle, interdite sans
autorisation de la Direction Scurit des
Vols et Formation dAirFrance.

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47

revue scurit des vols des oprations ariennes

Vol AA1420, atterrir tout prix !

Le service Scurit des Vols ATC

Delta Air Lines

Il est un sujet qui revient rgulirement

FL100 en monte au mois de juin. Dans

In fine, cest lairmanship que nous

freinage nest pas normal et estime la piste

lavion est larrt, quelques 50m plus loin

Un vnement SV, cest un PR, ds que possible.

A320 / A318 / A319 / A321

ARRT DCOLLAGE CAUSE

Aprs le pushback, nous nous sommes

Dcollage en 26R, vers 90kts alarme

Mise en route moteur1 en vue d'un

Un vnement SV, cest un PR, ds que possible.

A320 / A318 / A319 / A321

Commentaires rdacteur ASR

Un vnement SV, cest un PR, ds que possible.

A320 / A318 / A319 / A321

REMISE DE GAZ SUITE

RA CLIMB F/O SEUL AU

A318 GUGM MUC-CDG

A320 HEPF CDG-MPL

Approche ILS 08R trs turbulente,

Seul au poste en croisire, RA TCAS

A319 GRHB CDG-AMS

Commentaires rdacteur ASR

Un vnement SV, cest un PR, ds que possible.

A320 / A318 / A319 / A321

Il y a beaucoup de faon de faire une

A319 GPME NCE-CDG

En approchant de MOSUD, autoriss

Un vnement SV, cest un PR, ds que possible.

A320 / A318 / A319 / A321

ALARME ENG REV SET

LEVEL BUST ET DUAL INPUT

A319 GRHO LHR-CDG

F/O is PF, AP off, A/THR on. After

l'arrondi, l'annonce retard,

A319 GRHQ AMS-MRS

Commentaires rdacteur ASR

Use the AP on SID with low altitude

Un vnement SV, cest un PR, ds que possible.

Crevaison roue N10

En monte entre les Cb et TCu, deux

Un vnement SV, cest un PR, ds que possible.

INFLIGHT. J'avais vrifi la modification

Ressortie des volets en

Dbut de descente. Approchant le

Dcollage en piste 06R sur un dpart

Commentaires rdacteur ASR

Le RA est une manuvre durgence

Un briefing plus approfondi aurait

Srieux doute sur

Un vnement SV, cest un PR, ds que possible.

Demande CPDLC EGGX

772 GSPS IAD-CDG

Message CPDLC EGGX CONFIRM ASSIGNED ROUTE. We answered using

Juste avant de pntrer sur la piste

772 GUOB IAH-CDG

Un vnement SV, cest un PR, ds que possible.

rex approche Highway