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Aproximacin diagnstica y teraputica

de los acfenos
Carlos Herraiz
Unidad de Acfenos. Servicio de Otorrinolaringologa. Hospital Universitario Fundacin Alcorcn. Madrid.
Hospital Quirn. Madrid. Espaa.

El acfeno es una reaccin del sistema

nervioso ante una actividad elctrica
aberrante, auditiva o somatosensorial. El
diagnstico se basa en la exploracin de la
audicin, las pruebas de imagen y el examen
cervicomandibular. El consejo profesional
respecto a la benignidad del proceso, la
utilizacin de esteroides y psicofrmacos,
las terapias sonoras, el tratamiento
osteomuscular o la estimulacin transcraneal
magntica pueden mejorar el control del
acfeno.

Puntos clave
El acfeno es una reaccin en la va auditiva
ante una actividad elctrica aberrante del
sistema auditivo o somatosensorial.
El diagnstico se basa en la exploracin de la
audicin, imagen y exploracin osteomuscular
cervicomandibular.
Los acfenos pulstiles corresponden
generalmente a alteraciones vasculares
y requieren un protocolo individualizado.
El tratamiento de la causa no siempre es
resolutivo en el acfeno. El consejo profesional
respecto a las posibilidades de habituacin es
fundamental. La administracin de esteroides
(sistmicos o intratimpnicos), anticomiciales,
antidepresivos o ansiolticos pueden mejorar
el sntoma.
Las terapias sonoras (reentrenamiento,
audfonos, terapias de discriminacin auditiva)
son una buena posibilidad. El tratamiento de la
patologa cervicomandibular mejora los casos
relacionados con estas alteraciones.
Las perspectivas teraputicas futuras son
la estimulacin magntica transcraneal
en reas corticales hiperactivas y el desarrollo
de frmacos antiglutaminrgicos.

El acfeno es la percepcin de sonido en ausencia de una fuente externa de emisin acstica; es una percepcin auditiva fantasma1. La contaminacin acstica y el envejecimiento de la poblacin son las posibles razones para el incremento progresivo
de su incidencia anual, que se ha establecido en torno al 1 o 2%
segn los autores, y su prevalencia entre el 10 y 15%. El 1% de
la poblacin refiere un acfeno grave capaz de interferir en las
actividades y calidad de una vida normal2.
La ciencia del acfeno ha vivido en los ltimos aos un avance en cuanto a la comprensin de los mecanismos implicados y
el diseo de estrategias teraputicas ms eficaces. De su consideracin como un fenmeno puramente coclear, el acfeno se
considera actualmente una manifestacin del sistema nervioso
central (SNC) en respuesta a una alteracin generalmente perifrica3. Todo ello ha sido posible gracias al desarrollo de modelos animales, los avances en las tcnicas electrofisiolgicas y
el advenimiento de la neuroimagen funcional (resonancia magntica funcional, tomografa por emisin de positrones [PET]).

Mecanismos fisiopatolgicos en el acfeno

Varios mecanismos se han implicado en la generacin y cronificacin del acfeno. La presencia de prdida auditiva en la mayora
de pacientes con acfenos nos hace sospechar una fisiopatologa
comn para ambos sntomas. La deprivacin auditiva secundaria
a un dao en el rgano perifrico (cclea) es un potente inductor de cambios en el SNC mediados por la plasticidad neuronal.
Las nuevas sinapsis, la eliminacin de otras y los cambios en la
sntesis proteica (mediadas por neurotransmisores como el cido
gammaaminobutrico [GABA] y el glutamato) son responsables
de procesos de reorganizacin en la va auditiva y de gnesis de
percepciones fantasma (acfenos)4. Los mecanismos neuronales
que han demostrado ser relevantes en el acfeno en estudios
electrofisiolgicos son dos: el incremento de la tasa de disparo
de la actividad neuronal espontnea o la sincronizacin de esta
actividad. Las estructuras implicadas son el ncleo coclear dorsal, el colculo inferior y el crtex5.
Cuando se altera un rea en la cclea, correspondiente a un
rango de frecuencias auditivas, se produce un descenso en la estimulacin de las neuronas corticales asociadas a estas frecuencias y un incremento (desinhibicin) de las neuronas en el lmite
de las frecuencias lesionadas. El resultado es una sobrerrepresentacin cortical de los sonidos correspondientes a estas frecuencias lmite. Algunos autores sugieren la implicacin de estos
cambios tonotpicos corticales en la cronificacin del acfeno, e
incluso la intensidad del sntoma en funcin de una mayor o menor reorganizacin del crtex6,7. Para otros autores, la reorganizacin sera una consecuencia del incremento o la sincronizacin
de la actividad espontnea en lugar de la causa del acfeno8.

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Tabla I.

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C. Herraiz

Principales causas de acfenos pulstiles

Diagnstico del acfeno

Acfeno objetivo o somatosonido

Causas otolgicas
Otitis media aguda y otitis serosa
Otosclerosis
Hydrops endolinftico y enfermedad de Mnire
Persistencia de la arteria estapedial
Enfermedades sistmicas
Hipertensin arterial/frmacos antihipertensivos (enalapril, verapamil)
Arteriosclerosis
Diabetes
Arritmias y valvulopatas
Enfermedad tiroidea
Anemia
Embarazo
Migraa
Enfermedades arteriales
Arteriosclerosis carotdea o subclavia
Cartida o arteria basilar tortuosa o aberrante
Dehiscencia del canal carotdeo
Malformacin o fstula arteriovenosa
Aneurisma carotdeo. Displasia fibromuscular
Sndrome de compresin vascular del VIII par
Enfermedad de Paget (fstulas arteriovenosas)
Enfermedades venosas
Sndrome de hipertensin intracraneal benigna
Bulbo yugular procidente
Estenosis del seno venoso transverso
Cervical
Compresin vascular extrnseca por masa cervical
Neoplasias
Glomus yugular/timpnico

La activacin de vas neuronales no implicadas regularmente en el procesamiento auditivo puede provocar interacciones
cruzadas entre los diferentes sistemas sensoriales y ser la causa de la modificacin de las caractersticas del acfeno en funcin de los movimientos en la musculatura de cabeza y cuello.
La va extralemniscal podra estar activada en estos pacientes
y podra explicar la asociacin entre acfeno, depresin y ansiedad4.

La generacin del acfeno obedece a numerosas causas. En

primer lugar, deberamos distinguir entre acfeno subjetivo y
acfeno objetivo.
El acfeno objetivo o somatosonido es aquel que puede ser
detectado u odo por el examinador y supone un 5-10% del
total9. Existen 2 grupos que se diferencian en funcin de su
pulsatilidad o no.
El somatosonido pulstil (SP), generalmente de origen vascular, es percibido como un sonido sincrnico con el pulso cardaco. Su diagnstico es crucial debido a su posible gravedad en algunos casos y sus posibilidades de curacin en otros. La etiologa
relacionada con el SP puede dividirse en 5 grupos (tabla I):
-C
 ausas arteriales. La arterosclerosis carotdea, o de la arteria vertebral, basilar o subclavia, afecta a pacientes con
hipertensin, diabetes, hiperlipidemia o edad avanzada10.
Debe descartarse tambin la posibilidad de arterias aberrantes o tortuosas, la dehiscencia del canal carotdeo junto
al promontorio, las malformaciones y fstulas arteriovenosas, aneurismas, diseccin arterial o compresiones externas
de las arterias cervicales (fig. 1).
-C
 ausas venosas. La entidad ms frecuente es la hipertensin intracraneal benigna (HIB)11, que por lo general se asocia al sexo femenino, obesidad, alteraciones endocrinas o
ciertos frmacos (tetraciclinas, cimetidina, esteroides). La
dehiscencia del bulbo yugular puede ser otra causa de SP.
- Neoplasias como el glomus yugular o carotdeo (fig. 2).
- Causas sistmicas que incrementen el gasto cardaco: anemias, hipertensin, embarazo, hipertiroidismo o alteraciones cardacas.
- Causas otolgicas. La presencia de lquido en el odo medio (otitis aguda o serosa) o bien la otosclerosis y el hydrops
endolilnftico/enfermedad de Mnire pueden producir un

Figura 2.
Figura 1.

Imagen otoscpica de un glomus timpnico en

odo medio que abomba la membrana timpnica.

Imagen de tomografa computarizada.

Dehiscencia del canal carotdeo en el promontorio coclear, que

contacta la pared de la arteria cartida interna con el laberinto
membranoso.

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SP. En algunas ocasiones, la presencia de bucles de la arteria cerebelosa anteroinferior, en el conducto auditivo interno, puede irradiar su pulso al odo interno a travs del
contacto con el hueso del peasco (fig. 3).

Acfeno y prdida de audicin

La mayora de pacientes con acfenos presentan adems prdida auditiva. La exploracin de la audicin es obligada en todos
los casos. Un simple tapn de cerumen puede provocar un acfeno, que en ocasiones persistir tras la extraccin del tapn,
debido a los cambios que se han producido en el SNC durante
el perodo de deprivacin auditiva. Tambin puede aparecer
un acfeno en las otitis medias (aguda, crnica, serosa) o en
la otosclerosis (65% de los pacientes). Las enfermedades del
odo interno son las que con ms frecuencia generan acfenos:
traumatismo acstico o crnico, hipoacusia gentica, presbiacusia (el 20% de las personas en la tercera edad presentan
acfenos). En la sordera sbita y la enfermedad de Mnire,
el acfeno, generalmente fluctuante, est presente en ms del
80% de los casos. En casos de hipoacusia unilateral, debemos
descartar con resonancia magntica (RM) la presencia de un
tumor en el VIII par craneal o en la fosa posterior cerebral.

Modulacin somatosensorial
La interrelacin entre la va auditiva y la somatosensorial en varios niveles neuronales puede ser responsable de que una agresin en la zona cervical o craneal genere acfenos (sndrome de
latigazo cervical, contractura de la musculatura, patologa dentaria o de la articulacin temporomandibular). Se conoce con el
trmino de acfeno somatosensorial12. Por otro lado, el 65% de
los acfenos, independientemente de la causa que los haya producido, sufren variaciones en intensidad o frecuencia segn estimulemos movimientos orofaciales o puntos gatillo musculares.

Alteraciones neuropsiquitricas
La presencia de neoplasias, traumatismos, enfermedades isqumicas, metablicas o degenerativas en el SNC pueden generar acfenos. El hecho de que una proporcin importante de
pacientes describe la aparicin de su acfeno en el contexto de
un cuadro de ansiedad o depresin podra relacionar etiolgicamente ambas entidades.
El acfeno puede aparecer como efecto secundario de algunos frmacos (antidepresivos, anticomiciales) o manifestarse
tras la interrupcin brusca de benzodiacepinas. Una correcta
anamnesis en la relacin temporal entre frmaco y acfeno podra ayudarnos en el diagnstico.

Estrategias en el tratamiento
El tratamiento del acfeno se basa en 2 estrategias: el tratamiento de la etiologa (si se conoce) y el tratamiento de la
reaccin del SNC a esta etiologa. Reducir al mximo el dao
en el rgano perifrico limita los cambios compensatorios que
hace el SNC y, por lo tanto, prevendr la aparicin del acfeno.
Sin embargo, no siempre se cumple este principio y debemos
recurrir a tratamientos sintomticos que actan directamente
en el SNC. En el diseo del tratamiento debemos ser capaces
de individualizar el mismo para cada paciente atendiendo a sus
caractersticas y sntomas, as como de disponer de un equipo
multidisciplinario (otorrinolaringlogo, audilogo, audioprotesista, psiquiatra y psiclogo) para cubrir todas las posibilidades
teraputicas (fig. 4).

Consejo teraputico
Para facilitar la habituacin al acfeno y reducir su atencin, es
fundamental desmitificar las falsas ideas que el paciente asocia
a su acfeno.
Nuestro consejo, basado en el modelo neurofisiolgico, incluye
una explicacin detallada sobre el funcionamiento del sistema
auditivo incidiendo en las posibles causas concretas que afectan
a cada paciente13. Se expone el papel del reflejo de alarma que
genera el acfeno cuando lo asociamos a ideas de mal pronstico
y de incapacidad, y cmo la habituacin, y en consecuencia la
reduccin de su percepcin, tiene lugar cuando eliminamos estas falsas creencias. La funcin del sistema lmbico es relevante
en la reaccin psicolgica (ansiedad, depresin, insomnio) y su
tratamiento debe ser prioritario. Se recomienda la utilizacin de
sonido ambiental confortable en todos los pacientes, con el fin de
reducir la presencia del acfeno (fig. 4).

Tratamiento de la etiologa
Las enfermedades inflamatorias de odo medio deben tratarse
sin demora (antibiticos, antinflamatorios o drenaje quirrgi-

Figura 3.

Imagen de resonancia magntica con un

bucle de la arteria cerebelosa anteroinferior
en el conducto auditivo interno.

Alteracin en los procesos de habituacin

Ms del 80% de pacientes no refieren una molestia importante
debido a su acfeno. La habituacin es una funcin cerebral automtica que minimiza o bloquea las seales no significativas.
Si el acfeno no se asocia a una idea catastrofista o negativa
y no altera la realizacin de actividades cotidianas (concentracin, sueo), la habituacin tiene lugar y la percepcin del
acfeno se minimiza. Cuando el acfeno genera incapacidad,
su percepcin se amplifica1. Un consejo negativo por parte del
profesional puede provocar un incremento desbordante de la
atencin del paciente hacia su acfeno.

Estos bucles pueden provocar, en algunos casos, un sndrome

de compresin del VIII par craneal.

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co). La otosclerosis requerir una estapedo o estapedectoma

o bien la utilizacin de un audfono. La hipoacusia del odo interno debe ser tratada con corticoides y vasodilatadores cuando se produce de forma brusca (sordera sbita o traumatismo
acstico agudo). Pueden aplicarse corticoides va intratimpnica en los casos resistentes a la terapia oral o intravenosa14.
El uso de betahistina, esteroides, diurticos, dietas pobres en
sal y el control de las infecciones respiratorias pueden ayudarnos a controlar las crisis de la enfermedad de Mnire15. El
diagnstico de un neurinoma del VIII par requiere ciruga en la
mayora de casos, aunque su reseccin no mejora el acfeno
en la mayora de ellos. Los factores somatosensoriales (cervicales, mandibulares) requieren un tratamiento especfico, pero
pueden disminuir las fluctuaciones y la intensidad del acfeno
(anestsicos locales, electroestimulacin, frulas de descarga,
rehabilitacin cervical, etc.).

Tratamiento del acfeno agudo

La aparicin sbita de un acfeno debe ser tratada lo antes
posible. Iniciar el consejo teraputico es un arma eficaz en todos los casos. En algunos, puede ser el primer sntoma de un
hydrops endolinftico, sobre todo si se acompaa de distorsin
acstica y presin aural. Los esteroides son una buena posibilidad. El acfeno secundario a una crisis de ansiedad puede responder al manejo de sta. En los casos idiopticos, utilizaremos
los mismos tratamientos que en el acfeno crnico.

Tratamiento farmacolgico
Durante dcadas, los vasodilatadores han sido y son los frmacos ms utilizados en el abordaje del acfeno. Su eficacia no

Figura 4.

Figura esquemtica utilizada en el consejo

mdico que se ofrece al paciente con acfenos.

Odo interno

Frmacos
Sistema
somatosensorial
Sistema
lmbico

Reflejo
de alerta

Tratamiento
cervical y
mandibular

Nivel subcortical
Consejo
cognitivo

Crtex
Psicologa
Psicofrmacos

Terapia acstica

rTMS

Se exponen de una forma grfica los mecanismos implicados

en la molestia y reaccin del acfeno y los diferentes abordajes teraputicos. rTMS: estimulacin transcraneal magntica
repetitiva.

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se ha demostrado en estudios clnicos aleatorizados (pentoxifilina, nimodipino y ginkgo biloba16). El empleo de corticoides
por va oral, intravenosa o intratimpnica puede contribuir al
control de enfermedades agudas o fluctuantes del odo interno
(metilprednisolona, 1 mg/kg/da durante 2-3 semanas, con reduccin progresiva).
Los anticomiciales, si bien con ms efectos secundarios,
pueden ser tiles en acfenos recientes y con escasa prdida
auditiva. La gabapentina muestra resultados variables segn
los estudios17, y la pregabalina se encuentra actualmente en
investigacin en varios ensayos multicntricos. El sulpiride o
el acamprosato han resultado ser tiles en estudios aislados. El
bloqueo de los receptores NMDA de la va auditiva es la diana
ms prometedora hoy en da, y frmacos como el neramexano
se encuentran ya en fase III de su ensayo18.

Terapias sonoras
Si la hipoacusia es la responsable de la reorganizacin de la representacin cortical del sonido y por tanto, de la aparicin del
acfeno, la estimulacin acstica podra revertir esos cambios
y mejorar los sntomas. Adems, el sonido externo reducir el
contraste del silencio con el acfeno y ste ser menos perceptible.

Estimulacin acstica pasiva

El paciente no precisa mantener la atencin en los sonidos que
presentamos, sino que actan como un ruido de fondo.
Audfonos e implantes cocleares: el restablecimiento de
la estimulacin de todas las frecuencias auditivas gracias al
audfono y al implante consigue la mejora del acfeno en
la mayora de los pacientes.
Terapia de reentrenamiento para tinnitus (TRT): desarrollada por Jastreboff y Hazell en los aos noventa, la
TRT es actualmente el tratamiento acstico ms extendido. Combina un abordaje cognitivo a travs del consejo
profesional con la terapia sonora. El counseling pretende eliminar el componente negativo del acfeno, su idea
catastrofista y exponer las posibilidades de habituacin.
La terapia sonora se lleva a cabo utilizando audfonos si
existe hipoacusia asociada o generadores de ruido blanco
en los casos sin prdida auditiva, siempre con un volumen
inferior al acfeno. Los resultados establecen una mejora
en torno al 80% de pacientes13,19,20. La terapia sonora secuencial utiliza un sonido enmascarador en las primeras
fases y posteriormente el volumen se reduce por debajo
de la intensidad del acfeno, siguiendo el modelo de la
TRT.
Musicoterapia: la msica filtrada en distintas frecuencias
es utilizada por algunos autores como fuente de estimulacin acstica para el acfeno.
Tcnicas de enmascaramiento: se aplican desde los aos
setenta. Utilizan un sonido blanco (que cubre todas las
frecuencias). Consiguen un buen resultado a corto plazo,
pero a largo plazo son menos eficaces que la TRT21.
Estimulacin sonora activa: terapias
de discriminacin auditiva
En la estimulacin activa el paciente debe prestar atencin al
sonido presentado y realizar una tarea especfica para mantener la atencin en l.

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La estimulacin de las reas de frecuencia daadas a travs de ejercicios de discriminacin auditiva ha aportado una
respuesta positiva en el tratamiento del acfeno22. El entrenamiento en discriminacin auditiva y multisensorial (visual)
puede favorecer la capacidad del paciente para desfocalizar la
atencin sobre el acfeno y reducir su impacto e intensidad.

Abordaje psicopsiquitrico
El tratamiento de las enfermedades psiquitricas (depresin,
ansiedad, neurosis obsesiva, etc.) es fundamental y debe ser
prioritario en el manejo del acfeno. Los antidepresivos reducen el componente emocional del acfeno cuando ste es relevante. Los ansiolticos pueden mejorar el estado del paciente
en fases iniciales y agudas, pero no deben mantenerse mucho
tiempo, dado el efecto negativo que tienen sobre los procesos
neuronales de habituacin. La terapia cognitivo-conductual ha
demostrado, en estudios multianlisis, su efectividad en el control del acfeno23.

Estimulacin magntica transcraneal

repetitiva (rTMS)
La rTMS es una moderna tcnica empleada en otras alteraciones psiquitricas mediante la cual, generando un campo
electromagntico, puede dirigirse una estimulacin elctrica a
reas corticales hiperactivas, en este caso, las auditivas. Los
resultados son variables en cuanto a su eficacia (aproximadamente el 50% de casos mejoran) y su duracin (desde das hasta 6 meses)24.
Como conclusin, la combinacin de diferentes abordajes simultneamente puede ofrecer mejores resultados en el control
del acfeno y nuestro efecto debe orientarse a encontrar la mejor combinacin para cada paciente. J

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Bibliografa comentada
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Revisin de 80 casos con acfenos pulstiles. Se expone el algoritmo seguido para el diagnstico, se comenta las entidades
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Jastreboff PJ, Jastreboff MM. Tinnitus Retraining Therapy (TRT)
as a method for treatment of tinnitus and hyperacusis patients. J
Am Acad Audiol. 2000;11:162-77.
Artculo que expone detalladamente el modelo neurofisiolgico
del acfeno, el papel de la habituacin y la interrelacin con
los aspectos psicoemocionales. Describe los mecanismos y la
prctica de la terapia de reentrenamiento para el acfeno.
Kleinjung T, Steffens T, Londero A, Langguth B. Transcranial magnetic stimulation (TMS) for treatment of chronic tinnitus: clinical
effects. Prog Brain Res. 2007;166:359-67.
Revisin actualizada de los resultados de la estimulacin magntica transcraneal en el acfeno. Exposicin de los diferentes
estudios publicados en los ltimos 5 aos y discusin sobre
las indicaciones y modo de aplicacin para obtener resultados
ms eficaces.
Moller A. The role of neural plasticity in tinnitus. Prog Brain Res.
2007;166:37-45.
Interesante artculo que sintetiza los posibles mecanismos implicados en la generacin del acfeno, con nfasis en el papel
de la plasticidad neural, los procesos de reorganizacin cortical
y la activacin de vas cerebrales secundarias en los sntomas
asociados al acfeno.
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