Acta de Conformacin de

Brigada de Seguridad Vial Escolar

Hoy ______________ siendo las________ en la Institucin____________________, del grado_____ y

seccin ____ se conform la Brigada de Seguridad Vial Escolar con la participacin voluntaria de los y
las estudiantes, quienes manifestaron querer pertenecer a la misma; quedando constituida de la
siguiente manera:

Docente de Aula:_____________________________________ C.I:_____________________

Estudiante de 4to Grado:_______________________________ C.E:____________________
Estudiante de 4to Grado:_______________________________ C.E:____________________
Estudiante de 5to Grado:_______________________________ C.I:_____________________
Estudiante de 5to Grado:_______________________________ C.I:_____________________
Estudiante de 6to Grado:_______________________________ C.I:_____________________
Estudiante de 6to Grado:_______________________________ C.I:_____________________

_________________________________
FIRMA DEL DIRECTOR

_______________________________
SELLO DEL PLANTEL