WYBRANE

PROBLEMY
KLINICZNE

Krzysztof Dzigiel1,
Walenty M. Nyka2,
Magdalena Winiewska2
1Oddzia

Neurologii, Szpital
w Starogardzie Gdaskim
Neurologii, Klinika Neurologii
Dorosych Akademii Medycznej
w Gdasku

2Katedra

Aspekty neurologiczne
rozpoznawania i rnicowania
okresowych zaburze
przytomnoci
STRESZCZENIE
W artykule przedstawiono neurologiczn klasyfikacj zaburze wiadomoci oraz znaczenie bada neurofizjologicznych w diagnostyce okresowych zaburze przytomnoci.
sowa kluczowe: epizodyczne zaburzenia wiadomoci, badania neurofizjologiczne

WPROWADZENIE

PODZIA ZABURZE WIADOMOCI

Termin wiadomo uywany jest w pi-

(PRZYTOMNOCI)

miennictwie w dwojakim znaczeniu (conscientia sumienie). Traktowany jest

Zaburzenia ilociowe
wiadomoci:
przedsenno
senno
sen gboki
piczka

w znaczeniu spoeczno-historycznym [1],

Przedsenno (praesomnolentia) chory

okrela wwczas najwyszy stopie rozwo-

atwo odwraca uwag, przejawia skon-

ju psychiki, pojawiajcy si dopiero u czo-

no do zasypiania, budzi si samorzutnie.

wieka. W naukach przyrodniczych oznacza

Senno (somnolentia) zachowana jest

towarzyszce zjawiskom psychicznym

orientacja w otoczeniu, w czasie i co do

poczucie ich przeywania [1]. Uwaa si,

wasnej osoby, chory musi uy pewnego

e gdy wiato wiadomoci jest wysyco-

wysiku, by nie zasn. Wystpuje midzy

ne [1], jest to stan normalny, nazywany

innymi pod wpywem czynnikw zaka-

przytomnoci.

nych, toksycznych, przy obecnoci zmian

Na oznaczenie nieprawidowego obnieAdres do korespondencji:

lek. Krzysztof Dzigiel
Oddzia Neurologii
Szpital Specjalistyczny w. Jana
ul. Balewskiego 1
Starogard Gdaski
tel. (058) 562 30 31
krzysztofdziegiel@gmail.com

Zaburzenia ilociowe wiadomoci

organicznych mzgowia.

nia natenia wiadomoci uywa si szere-

Sen gboki (semicoma, sopor) chory

gu okrele majcych odda stopie zabu-

reaguje na silne bodce, np. potrzsanie

rzonego jej strumienia, czemu odpowiadaj

czy gony haas.

zaburzenia ilociowe, bd te zaburzenia jej

piczka (coma) brak reakcji chorego

waciwoci, ktrych synonimem s zaburze-

nawet na bardzo silne bodce, brak odru-

nia jakociowe [1, 2].

chw (arefleksja).

Copyright 2007 Via Medica

ISSN 18973590

362

www.fmr.viamedica.pl

Krzysztof Dzigiel, Walenty M. Nyka,

Magdalena Winiewska
Aspekty neurologiczne
rozpoznawania i rnicowania
okresowych zaburze
przytomnoci

Zaburzenia jakociowe wiadomoci

Wyrnia si:

Stan pomroczny (obnubilatio) chory

omdlenie neurokardiogenne najczciej

wykazuje zaburzenia orientacji w czasie,

poprzedzone znacznym zbledniciem,

przestrzeni, sytuacji i otoczeniu. Zatraca

zwikszonym poceniem si, nastpnie

take orientacj co do wasnej osoby, jest

bradykardi, niekiedy arytmi; zwykle

jednak w stanie wykonywa pozornie celowe czynnoci. Pojawiaj si zaburzenia

pamici.

dotyczy modych ludzi.

omdlenie naczynioruchowe wystpuje
zawsze w pozycji stojcej, towarzysz mu

Stan majaczeniowy (delirium) chory

czsto objawy autonomiczne (jak np. ze-

podlega zudzeniom (omamy wzrokowe,

sp Shya-Dragera), tachykardia; doty-

suchowe, czuciowo-ustrojowe), wyst-

czy osb w rnym wieku.

puje zanik orientacji w czasie, przestrze-

omdlenie psychogenne wystpuje w r-

ni, co do wasnej osoby, pojawiaj si uro-

nych pozycjach ciaa, nie ma zwykle za-

jenia o treci nieusystematyzowanej, do-

burze rytmu serca ani objaww zabu-

cza si pobudzenie ruchowe.

rze ukadu autonomicznego; dotyczy

Stan spltaniowy, amentywny (amen-

najczciej osb modych.

tia) nieco gbsze zaburzenie wia-

omdlenie sercopochodne moe wystpo-

domoci, zniesienie orientacji co do

wa w kadym wieku, lecz czciej u osb

wasnej osoby i otoczenia, z niepamici

starszych z towarzyszcymi zaburzenia-

okresu zaburze, pojawia si pobudzenie

mi pracy serca, bez istotnego zwizku

ruchowe.

z okrelon pozycj ciaa.

Stan onejroidalny (snopodobny) za-

Ad. 2. Napady padaczkowe s nastp-

mroczenie, pojawiaj si halucynacje

stwem przemijajcych, nieprawidowych,

(gwnie wzrokowe) podobne do marze

nadmiernych wyadowa neuronw orod-

sennych, w ktrych chory bierze udzia.

kowego ukadu nerwowego. Charakteryzuj

Stosujc podczas podziau zaburze

si objawami ruchowymi i/lub czuciowymi

wiadomoci kryterium czasu i ewentualnej

i/lub autonomicznymi z zaburzeniami wia-

okresowoci takich zaburze, mona wyod-

domoci lub bez nich. Napady padaczkowe

rbni epizodyczne zaburzenia wiadomoci,

dzieli si w zalenoci od zmian w EEG, etio-

ktre s najczstszym problemem diagno-

logii, wystpujcych objaww klinicznych,

stycznym [3].

w tym zaburze wiadomoci.

Okresowe zaburzenia przytomnoci:

noci mzgu, wyrnia si:

2. napady padaczkowe;

1. Napady czciowe

kowe);

proste, gdy wyadowania napadowe wystpuj w ograniczonym obszarze kory

4. inne zaburzenia przytomnoci, np. bez-

mzgu: ruchowe (np. jacksonowskie),

dech afektywny u dzieci, zaburzenia me-

czuciowe (wzrokowe, suchowe, w-

taboliczne.

chowe)

Ad. 1. Omdlenie jest wynikiem pogorsze-

zoone, wiadczce o wtrnie obu-

nia krenia mzgowego (niedokrwienie

stronnym szerzeniu si nieprawidowej

orodkowego ukadu nerwowego) z ograni-

czynnoci w pkulach mzgu z towa-

czeniem dostpnoci tlenu dla mzgu, naj-

rzyszcymi zaburzeniami wiadomoci.

czciej z szybk manifestacj objaww kli-

2. Napady uoglnione z pierwotnie obecny-

nicznych i szybkim powrotem do stanu przy-

mi zaburzeniami wiadomoci, obecno-

tomnoci [3, 4].

ci zmienionej czynnoci bioelektrycz-

Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 4, 362367

Omdlenie jest wynikiem

pogorszenia krenia
mzgowego
z ograniczeniem
dostpnoci tlenu dla
mzgu, najczciej
z szybk manifestacj
objaww klinicznych
i szybkim powrotem do
stanu przytomnoci

Biorc pod uwag zasig zaburze czyn-

1. omdlenia;
3. napady psychogenne (rzekomopadacz-

Zaburzenia jakociowe
wiadomoci:
stan pomroczny
stan majaczeniowy
stan spltaniowy
stan onejroidalny

Napady padaczkowe
s nastpstwem
przemijajcych,
nieprawidowych,
nadmiernych wyadowa
neuronw orodkowego
ukadu nerwowego

363

WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE

nej nad obiema pkulami mzgu. Mo-

ta

na tutaj zaliczy napady niewiadomoci,

uwzgldnia si: reakcj pacjenta na bodce

miokloniczne, toniczno-kloniczne, to-

zewntrzne, ocen oddechu, ocen szeroko-

niczne, atoniczne.

ci i symetrii renic, reakcji renic na wiato,

Ad. 3. Napady psychogenne (rzekomopa-

badanie ruchomoci gaek ocznych oraz uo-

daczkowe) charakteryzuj si klinicznymi

nieprzytomnego

powinno

zawsze

enie koczyn i ruchy spontaniczne.

objawami przypominajcymi obrazem napa-

Asymetryczne ruchy koczyn lub asyme-

dy padaczkowe, lecz bez odpowiadajcych

tria napicia miniowego i/lub odruchw

temu obrazowi zaburze czynnoci bioelek-

mog wiadczy o przebytym napadzie pa-

trycznej mzgu w badaniu EEG.

daczkowym lub niedowadzie. Reakcje zgiciowe koczyn sugeruj uszkodzenie wy-

Asymetryczne ruchy
koczyn lub asymetria
napicia miniowego
i/lub odruchw mog
wiadczy o przebytym
napadzie padaczkowym
lub niedowadzie

POSTPOWANIE DIAGNOSTYCZNE

szych struktur mzgowia. Natomiast uszko-

W ZABURZENIACH WIADOMOCI

dzenie niszych piter orodkowego ukadu

Zgodnie z algorytmem diagnostycznym Pa-

nerwowego objawia si wyprostem ramion

tricea M. Healeya i Edwina J. Jacobsena [5]

i zgiciem koczyn dolnych.

u pacjenta z zaburzeniami wiadomoci naley wykona nastpujce badania:

chem) wiadcz o uszkodzeniu pkul mzBadanie podmiotowe i przedmiotowe:

gu. Staa hiperwentylacja czsto wystpuje

dokadny wywiad (od pacjenta i od osb

w kwasicy, w zastoju pucnym, encefalopatii

bdcych wiadkami zdarzenia) dotycz-

wtrobowej lub jest wywoana dziaaniem le-

cy okolicznoci poprzedzajcych, prze-

kw. Oddech charczcy wiadczy o niedro-

biegu zaburze wiadomoci i powrotu

noci drg oddechowych.

do penej przytomnoci;

364

Zaburzenia oddychania typu CheynaStokesa (hiperwentylacja na zmian z bezde-

Maksymalne rozszerzenie renic i brak

wygld skry;

ich reakcji na wiato moe wiadczy

temperatura ciaa;

o uszkodzeniu ukadu parasympatycznego

ortostatyczne zmiany cinienia ttniczego;

(np. ucisk nerwu okoruchowego). Uszkodze-

objawy neurologiczne;

nie ukadu wspczulnego wywouje zesp

duszno;

Hornera. Naley pamita, e choroby me-

uraz orodkowego ukadu nerwowego

taboliczne zwykle nie wywouj nierwnoci

w wywiadzie.

renic i nie zaburzaj reakcji na wiato. Wia-

Dane z wywiadu (od wiadkw zdarze-

domo jednak, e leki antycholinergiczne (an-

nia) powinny dostarczy informacji co do

typarkinsonowskie) znosz reaktywno re-

okolicznoci wystpienia zaburze wiado-

nic. Szpilkowate zwenie renic moe by

moci. Niezwykle istotnym elementem oce-

objawem krwotoku do mostu lub nastp-

ny sytuacji jest poszukiwanie objaww zagro-

stwem przedawkowania opiatw.

enia ycia: podejrzenie krwotoku rdmz-

Skojarzone zbaczanie gaek ocznych

gowego, podejrzenie urazu czaszki, urazu

w stron przeciwn do poraonych koczyn

krgosupa szyjnego, zaburzenia rytmu ser-

wiadczy o uszkodzeniu mzgowia (pa-

ca, zaburzenia oddychania (niedrono

cjent patrzy na ognisko uszkodzenia pku-

drg oddechowych).

li mzgu). Natomiast zwrot gaek ocznych

Informacji takich dostarcza czsto ogl-

w kierunku poraonych koczyn moe by

danie i badanie pacjenta: wybroczyny i otar-

nastpstwem uszkodzenia pnia mzgu.

cia naskrka na skrze gowy, zbadanie tt-

Zwrot gaek ocznych ku doowi towarzyszy

na i osuchanie akcji serca oraz ocena obja-

piczce metabolicznej (np. zatrucie barbi-

ww oponowych. W ocenie klinicznej pacjen-

turanami).
www.fmr.viamedica.pl

Krzysztof Dzigiel, Walenty M. Nyka,

Magdalena Winiewska
Aspekty neurologiczne
rozpoznawania i rnicowania
okresowych zaburze
przytomnoci

Badania dodatkowe:

rnicowanie piczki od zaburze kontak-

EKG;

tu wynikajcych z choroby psychicznej. Bada-

badanie krwi z uwzgldnieniem morfolo-

nie to pozwala rwnie rejestrowa podkli-

gii, elektrolitw, obecnoci lekw, tok-

niczne napady padaczkowe. Jeli zaburzenia

syn, gazometrii;

przytomnoci wystpuj u pacjenta napado-

RTG klatki piersiowej;

wo (epizodyczne napady zaburze wiado-

tomografia komputerowa gowy;

moci), to mona je rejestrowa za pomoc

elektroencefalografia (EEG).

holterowskiego aparatu EEG [4].

U kadego pacjenta z zaburzeniami przytomnoci nieznanego pochodzenia powinno

Napady padaczkowe maj zwykle charakterystyczny obraz w badaniu EEG.

wykona si badania neuroobrazujce mz-

Napady czciowe proste (przejawiajce

gu (tomografi komputerow, rezonans ma-

si klinicznie zaburzeniami ruchowymi, czu-

gnetyczny). Jeli badania neuroobrazuj-

ciowymi, wegetatywnymi) czsto midzy na-

ce nie mog by wykonane, naley rozway

padami nie charakteryzuj si zapisem pato-

wykonanie nakucia ldwiowego (po uprzed-

logicznym w EEG. Obraz czynnoci bioelek-

nim badaniu dna oka!).

trycznej mzgu bywa prawidowy (30% pa-

Konieczne jest wykonanie bada labora-

cjentw z padaczk!). Moe to wynika z g-

toryjnych i oznaczenie: stenia glukozy, jo-

bokiego osadzenia ogniska w brudzie

nogramu, pH, pO2, pCO2, krzepliwoci krwi,

bocznej mzgu, w dolnej powierzchni czy na

parametrw funkcji wtroby. Niezbdne jest

stronie przyrodkowej pkuli mzgu [4, 7, 8].

wykonanie bada toksykologicznych: bada-

Napady czciowe zoone, w trakcie kt-

nie stenia lekw sedatywnych i etanolu we

rych wystpuj zaburzenia wiadomoci, obja-

krwi oraz moczu.

wiaj si w badaniu EEG zmianami jak w na-

Niezwykle cennym uzupenieniem bada-

padzie uoglnionym. Gdy uoglnienie napadu

nia przedmiotowego i bada laboratoryjnych

nie nastpuje zbyt szybko, mona elektrofizjo-

s badania elektrofizjologiczne (EEG, bada-

logicznie okreli ogniskowy pocztek napado-

nie potencjaw wywoanych), ktre niekie-

wej czynnoci. Najbardziej charakterystyczn

dy staj si podstawowym narzdziem dia-

fal patologiczn rejestrujc si w napadzie

gnostycznym. Gwn metod diagnostyczn

padaczkowym jest zesp typu iglicafala [79],

jest elektroencefalografia (ryc. 1) [6].

a dalej rnego typu iglice, fale ostre, grupy

Badanie EEG jest niezwykle czuym badaniem w piczce metabolicznej. W poczt-

regularnej czynnoci napadowej o czstotliwoci theta (47,5 c/s) lub fale delta (ryc. 2).

kowym okresie piczki metabolicznej zmia-

Bezporednio po napadzie padaczko-

ny w zapisie EEG wystpuj wczeniej ni

wym badanie EEG rejestruje lokalne lub

objawy kliniczne! Badanie EEG umoliwia

uoglnione zwolnienie czynnoci mzgu.

Rycina 1. Aparat Comet EEG z komputerem typu

notebook firmy Grass (za zgod i dziki uprzejmoci
Grass Technologies, An Astro-Med, Inc. Product
Group)

Rycina 2. Maping EEG z widoczn w zapisie

czynnoci napadow (za zgod firmy Elmiko)

Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 4, 362367

Jeli badania
neuroobrazujce nie
mog by wykonane,
naley rozway
wykonanie nakucia
ldwiowego
(po uprzednim badaniu
dna oka!)

365

WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE

W napadach rzekomopadaczkowych zapis

wczeniejszej postawy. Natomiast podczas

EEG w czasie napadu i w okresie midzynapa-

napadu rzekomopadaczkowego objawy kli-

dowym nie wykazuje rnic oraz zwolnienia

niczne nie koreluj z obrazem EEG.

czynnoci podstawowej po napadzie [10].

W pozostaych epizodycznych zaburze-

(24-godzinny zapis EEG, zapis ruchu gaek

niach przytomnoci wynikajcych z nieprawi-

ocznych, czynnoci EKG serca) umoliwia

dowoci metabolicznych, obraz EEG jest

rnicowanie pierwotnie kardiologicznych

najczciej niecharakterystyczny, z wyjt-

zaburze rytmu serca, nagej utraty napicia

kiem zapisu EEG w encefalopatii wtrobo-

miniowego w omdleniu kaszlowym oraz

wej, kiedy rejestruj si tak zwane trjfazo-

napadw padaczkowych i rzekomopadacz-

we fale ostre.

kowych.

W celu sprowokowania napadw pa-

W diagnostyce zaburze wiadomoci

daczkowych stosuje si hiperwentylacj i fo-

stosuje si take inne techniki neurofizjolo-

tostymulacj (stroboskopowe byski wia-

giczne, ktre mog mie znaczenie diagno-

ta). Oba te sposoby wzbudzania zapisu

styczne i prognostyczne co do dalszego po-

czynnoci bioelektrycznej mzgu stymuluj

stpowania oraz rokowania. Somatosenso-

ogniska padaczkorodne i u pacjentw z pa-

ryczne potencjay wywoane (SEP, the soma-

daczk pojawiaj si nieprawidowe fale

tosensory evoked potentials) maj szczeglne

w zapisie EEG. Naley pamita, e reaktyw-

znaczenie rokownicze w ocenie elektrofizjo-

no kory mzgowej na dziaanie bodcw

logicznej dzieci [11]. Wiadomo, e prawido-

prowokujcych wyadowanie padaczkowe za-

wy zapis SEP (z obu pkul mzgu), stwier-

ley od stenia glukozy we krwi. Wiadomo

dzany u dzieci w piczce, ma korzystne zna-

bowiem, e przy niskiej glikemii aktywacja

czenie rokownicze, gdy mimo cikiego sta-

ognisk padaczkorodnych wystpuje znacznie

nu 93% tych dzieci wraca do zdrowia bez

szybciej. Natomiast wysza glikemia pod-

deficytu neurologicznego!

wysza prg pobudliwoci neuronw.

Algorytm waciwej
diagnostyki wymaga
informacji, ktre uzyskuje
si w czasie zbierania
wywiadu i sumiennego
badania przedmiotowego

366

Multimodalne monitorowanie chorego

Suchowe potencjay wywoane pnia m-

Prawdziwym przeomem w diagnostyce

zgu (BAEP, BER, brainstem auditory evoked

rnicowej napadw padaczkowych i rzeko-

potential) wykorzystywane s rwnie do oce-

mopadaczkowych byo wprowadzenie bada-

ny elektrofizjologicznej pacjentw z zaburze-

nia wideo-EEG. Badanie to polega na jedno-

niami wiadomoci oraz do ostatecznego

czesnym zapisywaniu obrazu i gosu pacjen-

potwierdzenia mierci pnia mzgu. Potwier-

ta oraz rejestracji EEG. Dziki tej metodzie

dzeniem mierci pnia mzgu jest brak w krzy-

mona obserwowa gesty i ruchy pacjenta

wej zapisu zaamkw od II do V, przy jedno-

(np. mimik twarzy, ruchy koczynami),

czesnym stwierdzeniu obecnoci zaamka I.

a take wypowiadane sowa (dokadn chro-

W ostatnich latach nastpi znaczny po-

nologi napadu) z zapisem EEG. Daje to

stp w zakresie aparatury diagostycznej

moliwo zarejestrowania i analizy charak-

i technik laboratoryjnych, jednak naley bez-

terystycznych elementw padaczkorodnych

wzgldnie pamita, e algorytm waciwej

w zapisie EEG i konfrontacji ich z obrazem

diagnostyki wymaga informacji, ktre uzy-

klinicznym napadu.

skuje si w czasie zbierania wywiadu i su-

W napadach niewiadomoci pojawiaj

miennego badania przedmiotowego. Std

si czsto zespoy iglicafala o czstotliwoci

niezwykle istotna jest rola lekarza pierwsze-

trzy na sekund z widocznym klinicznie na-

go kontaktu w ukierunkowaniu dalszych kro-

gym, cakowitym znieruchomieniem, utrat

kw diagnostycznych (w warunkach szpital-

wiadomoci, z przerwaniem wykonywanej

nych) u pacjentw z zaburzeniami przytom-

czynnoci i jednoczesnym zachowaniem

noci! Naley pamita, e kady z etapw

www.fmr.viamedica.pl

Krzysztof Dzigiel, Walenty M. Nyka,

Magdalena Winiewska
Aspekty neurologiczne
rozpoznawania i rnicowania
okresowych zaburze
przytomnoci

diagnostycznych u pacjenta nieprzytomnego

ganie caego algorytmu postpowania moe

jest istotny oraz komplementarny wobec

uchroni chorego od postawienia zej dia-

pozostaych i jedynie skrupulatne przestrze-

gnozy i tragicznych pomyek!

PIMIENNICTWO
1.

Bilikiewicz T. Psychiatria kliniczna. PZWL, War-

7.

2.

Prusiski A. Podstawy neurologii klinicznej.

8.

Bruni J. Epizodyczne zaburzenia przytomnoci.

(red.). Neurologia w praktyce klinicznej. Zasady

Orodek Wydawniczy Augustana, Bielsko-Biaa 2003.

10. Jdrzejczak J., Owczarek K. Psychogenne napa-

Pedley T.A., Ziegler D.K. Omdlenia i napady

dy rzekomopadaczkowe. Diagnostyka. Rnico-

drgawkowe. W: Rowland L.P. (red.). Neurologia

wanie. Postpowanie. Fundacja Epileptologii,

Merritta. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocaw 2004.

6.

Smith P.E.M.,Wallace S.J. Padaczka kliniczny przewodnik. Wyd. polskie a-medica Press,

z o.o., Lublin 2006.

5.

9.

W: Bradley W.G., Daroff R.B., Fenichel G.M.

diagnostyki i postpowania. Tom 1. Czelej Sp.
4.

Majkowski J. Padaczka. Diagnostyka i leczenie.

PZWL, Warszawa 1986.

PZWL, Warszawa 1989.

3.

Majkowski J. Elektroencefalografia Kliniczna.

PZWL, Warszawa 1989.

szawa 1988.

Warszawa 2005.
11. Chiappa K.H., Hill R.A. Brain stem auditory evo-

Healey P.M., Jacobson E.J. Diagnostyka rni-

ked potentials: Interpretation. W: Evoked poten-

cowa w chorobach wewntrznych. Algorytmy.

tials in clinical medicine. Wyd. 3. Lippincott-Ra-

Via Medica, Gdask 2002; 172.

ven Publishers, Philadelphia, New York 1997.

Kaplan P. Electrophysiological prognostication

and brain injury from cardiac arrest. Semin. Neurol. 2006; 26 (4): 403412.

Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 4, 362367

367