RUMAH SAKIT Dr.

MOHAMMAD HOESIN
PALEMBANG
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN
ANAK
Jl. Jend. Sudirman km. 3,5 Palembang 30126 Telp. 0711-354088 Pes 508-511,
0711-372832, 376445 Fax. 0711-372832

Kepada Yth.
Kepala PT Askes
Provinsi Sumatera Selatan
Di
Palembang

Bersama ini kami memberitahukan bahwa pasien:

Bersama ini kami kirimkan seorang anak dengan ringkasan medis sebagai berikut
Nama
:
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 2 tahun 7bulan
Berat badan
: 111 kg
Alamat
: Perum Bukit Sejahtera, blok F1 No.1Palembang
Diagnosis
:
Mohon bantuan untuk pembiayaan operasi pasien tersebut diatas di RS Cipto
Mangunkusumo, Jakarta.
Atas bantuannya diucapkan terima kasih

Palembang, 20 -05- 2010

Sub Divisi Kardiologi Anak

Dr. Ria Nova, Sp.A(K)

NIP. 140 241 412

RUMAH SAKIT Dr.

MOHAMMAD HOESIN
PALEMBANG
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN
ANAK
Jl. Jend. Sudirman km. 3,5 Palembang 30126 Telp. 0711-354088 Pes 508-511,
0711-372832, 376445 Fax. 0711-372832

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Selatan
Di
Palembang

Bersama ini kami memberitahukan bahwa pasien:

Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Diagnosis

:
:
:
:
:

Elis Susanti
Perempuan
5 tahun
Dusun 3, Ujan mas lama, Muara Enim, Palembang
VSD inlet besar +ASD Sekundum + TR ringan + PR ringan

Mohon bantuan untuk pembiayaan operasi pasien tersebut diatas di RS Cipto

Mangunkusumo, Jakarta.
Atas bantuannya diucapkan terima kasih

Mengetahui,
Kepala Dept. Kesehatan Anak RSMH

Dr. Rismarini, SpA(K)

NIP. 19850126 198503 2 001

Palembang, 18- 05 - 2010

Sub Divisi Kardiologi Anak

Dr. Ria Nova, SpA(K)

NIP. 140 241 412

RUMAH SAKIT Dr.

MOHAMMAD HOESIN
PALEMBANG
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN
ANAK
Jl. Jend. Sudirman km. 3,5 Palembang 30126 Telp. 0711-354088 Pes 508-511,
0711-372832, 376445 Fax. 0711-372832

RESUME MEDIK

Bersama ini kami kirimkan seorang anak dengan ringkasan medis sebagai berikut
Nama
: Alya
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 5 tahun 6 bulan
Berat badan
: 13,5 kg
Alamat
: Perum Bukit Sejahtera, blok F1 No.1Palembang
Anamnesis :
Penderita datang dengan keluhan sesak nafas, sering batuk pilek dan demam berulang
Pemeriksaaan Fisik:
BB: 13,5 kg, Sense CM, TD 90/60 mmHg HR 122 x/m, RR 38x/m, T 37,3C , kepala: sianosis
sirkum oral (-), thoraks: Cor : BJ I normal, BJ II normal, murmur sistolik grade III/6 di ICS I II IV
LPS sinistra menjalar sampai sternum ,gallop (-) Paru : vesikuler normal, ronki-/-, wheezing -/-,
Abdomen: datar, lemas, BU (+) normal, Hepar Lien tak teraba pembesaran . Ekstremitas: sianosis (-),
clubbing finger (-),edema(-)

Echocardiografi:
Situs solitus, AV-VA concordance dilatasi ringan LV, terdapat VSD perimembran outlet 6mm (L-R
shunt) PG = 46,3 mmhg tidak ada ASD, tidak ada PDA,fungsi sistolik ventrikel kiri normal,arkus
aorta normal

Diagnosis : VSD perimembran outlet moderate

Mohon evaluasi untuk tindakan selanjutnya

Palembang, 20- 05 - 2010

Sub Divisi Kardiologi Anak

Dr. Ria Nova, Sp.A(K)

NIP. 140 241 412

RUMAH SAKIT Dr.

MOHAMMAD HOESIN
PALEMBANG
DEPARTEMEN ILMU KESEHAAN
ANAK
Jl. Jend. Sudirman km. 3,5 Palembang 30126 Telp. 0711-354088 Pes 508-511,
0711-372832, 376445 Fax. 0711-372832

Perihal: rujukan
Kepada Yth.
Subdivisi Kardiologi Anak
Pelayanan Jantung Terpadu RSCM Jakarta
Bersama ini kami kirimkan seorang anak dengan ringkasan medis sebagai berikut
Nama
: Elis Susanti
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 5 tahun
Alamat
: Dusun 3, Ujan mas lama, Muara Enim, Palembang
Anamnesis :
Penderita datang dengan keluhan sesak nafas, sering batuk pilek dan demam berulang
Pemeriksaaan Fisik:
BB: 10 kg, Sense CM, TD 90/60 mmHg HR 122 x/m, RR 38x/m, T 37,3C , kepala: sianosis
sirkum oral (-), thoraks: Cor : BJ I normal, BJ II normal, murmur sistolik grade III/6 di ICS I II IV
LPS sinistra menjalar sampai sternum ,gallop (-) Paru : vesikuler normal, ronki-/-, wheezing -/-,
Abdomen: datar, lemas, BU (+) normal, Hepar Lien tak teraba pembesaran . Ekstremitas: sianosis (-),
clubbing finger (-),edema(-) SpO2 dengan oksigen 90%, tanpa oksigen 81%

Echocardiografi:

Dextrocardia, Situs solitus, AV-VA concordance, terdapat VSD inlet besar 27 mm, (L-R shunt)
terdapat ASD sekundum 13 mm (L-R Shunt), tidak ada PDA, terdapat TR ringan ,terdapat PR
ringan. Fungsi sistolik ventrikel kiri normal. Arkus aorta normal.

Diagnosis : VSD inlet besar+ASD sekundum + TR ringan+PR ringan

Mohon evaluasi untuk tindakan selanjutnya
Mengetahui,
Kepala Dept. Kesehatan Anak RSMH

Dr. Rismarini, SpA(K)

NIP. 19850126 198503 2 001

Palembang, 18 - 05 - 2010
Sub Divisi Kardiologi Anak

Dr. Ria Nova, Sp.A(K)

NIP. 140 241 412

RUMAH SAKIT Dr.

MOHAMMAD HOESIN
PALEMBANG
DEPARTEMEN ILMU KESEHAAN
ANAK

Jl. Jend. Sudirman km. 3,5 Palembang 30126 Telp. 0711-354088 Pes 508-511,
0711-372832, 376445 Fax. 0711-372832

Perihal: rujukan
Kepada Yth.
Dr. Sukman Tulus Putra, SpA(K), FACC, FECS
DR. Dr Mulyadi M Djer, SpA(K)
Subdivisi Kardiologi Anak
Pelayanan Jantung Terpadu RSCM Jakarta
Bersama ini kami kirimkan seorang anak dengan ringkasan medis sebagai berikut
Nama
: Alya
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 5 tahun 6 bulan
Berat badan
: 13,5 kg
Alamat
: Perum Bukit Sejahtera, blok F1 No.1Palembang
Anamnesis :
Penderita datang dengan keluhan sesak nafas, sering batuk pilek dan demam berulang

Pemeriksaaan Fisik:
BB: 13,5 kg, Sense CM, TD 90/60 mmHg HR 122 x/m, RR 38x/m, T 37,3C , kepala: sianosis
sirkum oral (-), thoraks: Cor : BJ I normal, BJ II normal, murmur sistolik grade III/6 di ICS I II IV
LPS sinistra menjalar sampai sternum ,gallop (-) Paru : vesikuler normal, ronki-/-, wheezing -/-,
Abdomen: datar, lemas, BU (+) normal, Hepar Lien tak teraba pembesaran . Ekstremitas: sianosis (-),
clubbing finger (-),edema(-)

Echocardiografi:
Situs solitus, AV-VA concordance dilatasi ringan LV, terdapat VSD perimembran outlet 6mm (L-R
shunt) PG = 46,3 mmhg tidak ada ASD, tidak ada PDA,fungsi sistolik ventrikel kiri normal,arkus
aorta normal

Diagnosis : VSD perimembran outlet moderate

Mohon evaluasi untuk tindakan selanjutnya
Palembang, 20- 05 - 2010
Sub Divisi Kardiologi Anak

Dr. Ria Nova, Sp.A(K)

NIP. 140 241 412