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UDABOL-ORURO
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AGRADECIMIENTO
POR
DARNOS
ANIMOS
FUERZA
PARA
INDICE
INTRODUCCION
CAPITULO 1
1.- PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA
2.-HIPOTESIS
3.-JUSTIFICACION
4.- OBJETIVOS
4.1.-OBJETIVO GENERAL
4.2.-OBJETIVOS ESPECIFICOS
CAPITULO II
5.-MARCO TEORICO
5.1EPIDEMIOLOGA
5.2FISIOPATOLOGA
5.3ETIOLOGA
5.4ETIOPATOGENIA
5.5FISIOLOGA DEL DOLOR
5.6MANIFESTACIONES CLNICAS
5.7DIAGNSTICO
5.8DIAGNSTICO DIFERENCIAL
5.9TRATAMIENTO
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5.9.1PREVENTIVO
5.9.2MEDIDAS GENERALES
5.9.3TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
5.9.4FISIOTERAPIA
5.9.5TRATAMIENTO QUIRRGICO
5.9.6 OTROS TRATAMIENTOS
3.-JUSTIFICACION
Este tema lo escogimos por que nos interesa estudiar las causas
mas frecuentes de esta patologa de epicondilitis o codo de tenista
y que tipo de tratamiento se debe de aplicar en un paciente que
sufre esta patologa para su recuperacin tanto, a corto,media,y
largo plazo. Este tema es muy importante para el rea de la
medicina y la fisioterapia ya que con este tema de investigacin se
puede saber que grados o que anomalas hay en esta patologa,
que porcentajes de personas sufren con esta patologa, que factores
de riesgo prodece esta patologa y cmo influye dentro del circulo
laboral.
CAPITULO II
5.-MARCO TEORICO
5.1.-Epidemiologa:
La mayor incidencia se presenta en deportistas y de un 1-3 % afecta a
la poblacin en general (3-5).
Es una afeccin caracterstica de la edad media de la vida, pero el joven no est
exento de ella En los estudios generales predomina casi el doble en
el gnero femenino, mientras que entre las actividades deportivas predomina en
los varones. Estadsticamente se valora que un 40-50% de jugadores
profesionales de tenis han presentado esta afeccin, y corresponde al 75-85% de
los problemas del codo. La aparicin de la lesin se ha relacionado con el peso y
el material estructural de la raqueta, grosor de la empuadura y tipo y tensin de
las cuerdas. Tambin han sido involucrados el tipo de suelo y la consistencia de la
pelota, lo cual puede alterar su bote, con el resultado de un esfuerzo mayor
desacostumbrado por el jugador. La tcnica del golpe de revs rene todas las
caractersticas biomecnicamente idneas para la presentacin de la epicondilitis:
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codo, carpo y dedos flexionados con fuerte tensin, estos ltimos sobre la
empuadura de la raqueta; la musculatura extensora en este caso se encuentra
en su mxima distensin y entonces de forma brusca y potente los msculos se
contraen, pasando mano y codo a la extensin.
Raramente es bilateral (6,7). Por otra parte, tambin constituye una
patologa laboral y puede encontrarse en obreros que realizan esfuerzos
repetidos: construccin, jardinera, carpinteros, leadores, los que trabajan
con mquinas neumticas vibratorias, los tenistas, jugadores de badmington,
piragistas y remeros, aquellos que martillean plancha de acero o calderos.
Tambin al abusar de los lanzamientos, levantar pesas, incluso manejar un
destornillador o escribir en el ordenador. Es muy frecuente en la ama de casa, lo
cual nos hace pensar en la rudeza de su trabajo y su causa desencadenante
parece ser cargar bolsas pesadas o el trabajo de limpieza.
5.2.-Fisiopatologa:
La primera publicacin de epicondilitis lateral del codo fue realizada por el mdico
alemn Runge en 1873, y la describi como una periostitis. En 1936, Cyriax
establece una lista de 26 posibles mecanismos de aparicin de epicondilitis,
categorizndolos en tres grupos segn si es un proceso neuroirritativo, por dolor
referido y por lesin exclusivamente local de los msculos epicondleos. Todava
no existe un consenso de lanaturaleza exacta de la lesin, aunque los estudios
ms recientes nos indican que se corresponde ms a un proceso degenerativo
que inflamatorio.
El dolor en epicndilo lateral del codo localizado en la insercin del tendn comn
es habitualmente denominado epicondilitis, si consideramos que este trmino
implica una lesin de naturaleza inflamatoria. Sin embargo los estudios
histopatolgicos no muestran signos caractersticos de una respuesta inflamatoria,
pues existen pocas clulas tipo macrfagos y leucocitos polimorfonucleares,
adems de poca formacin de tejido de granulacin. Ms bien el patrn
histopatolgico es ms caracterstico de una condicin degenerativa, por lo cual es
mejor utilizar el trmino de epicondilosis.
Si observamos bajo microscopio electrnico el tendn de un paciente con
epicondilitis crnica se observa una desorientacin, desorganizacin y separacin
de las fibras de colgeno con aumento de la sustancia mixoide (sustancia
semislida, en estado gel, compuesta por la degradacin de las clulas
y productos de desecho) con aumento de la prominencia de los tenocitos y
necrosis focal (Fig.1). Pero en un anlisis ms detallado podemos observar
alteracin del tamao y forma de las mitocondrias y el ncleo de los tenocitos. Los
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Fig 1 aA) B)
forma una clula puede crear un entorno que posteriormente acta sobre s misma
reforzando el estado diferenciado. Adems, la matriz extracelular que segrega el
tenoblasto, forma parte de su propio entorno como de las clulas vecinas. Los
fibroblastos son las clulas ms verstiles del tejido conjuntivo, ya que poseen una
notable capacidad para diferenciarse en otros miembros de la misma familia.
Los tenocitos en un estado de anoxia y modificacin del ph (cido) como
consecuencia del deterioro de las fibras de colgeno y liberacin de sustancias
citotxicas, inician un mecanismo de metabolismo anaerbico en ausencia del
oxgeno y nutrientes necesarios para llevar a cabo sus funciones metablicas. De
esta forma, se iniciar a nivel intracelular un metabolismo anaerbico glicoltico
con la consiguiente liberacin de lactato asociado a productos de desecho de los
lisosomas. Este efecto de feddback negativo proporciona un entorno creado por la
misma clula para su propia destruccin. Despus de esta sntesis de los posibles
cambios y alteraciones celulares y moleculares ocurridas en el tendn comn de
los epicondileos ante un proceso de degeneracin, los hallazgos histolgicos ms
comunes encontrados son:
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Fig.2
Fig. 2. En la imagen ecogrfica de la izquierda observamos el tendn comn
engrosado con imagen hipoecoica, caracterstico de una tendinosis. En la imagen
derecha el tendn homlogo del codo izquierdo mantiene una estructura dentro de
los lmites de normalidad.
Estudios inmuno- histoqumicos muestran la presencia de fibras nerviosas
simpticas y sensitivas amielnicas asociadas a una neovascularizacin en la zona
de tendinosis. Los neuropptidos como la sustancia P y la calcitonina gene
relatedpeptide (CGRP) son sintetizadas por estas fibras nerviosas y secretadas a
la matriz extracelular. Es muy probable que la liberacin de estas sustancias al
espacio extracelular tengan un rol importante en el mecanismo de dolor de la
epicondilitis crnicas, ya que los neurotransmisores liberados son principalmente
el glutamato un gran neuroexcitador de las fibras nerviosas encargadas del dolor.
Se crea por lo tanto un entramado neuroqumico causante de este dolor crnico y
que las medidas convencionales de tratamiento mdico en gran medida van a
fracasar, como as lo demuestra la revisin cientfica Los estudios en vivo
mediante microdilisis muestran una gran concentracin de glutamato en el
tendn comn degenerado al igual que una ausencia de clulas inflamatorias y los
niveles de prostaglandinas iguales al tendn normal.
El mecanismo de produccin, se produce, tras reiterados movimientos de los
msculos pronadores y supinadores, que se insertan en el hmero y el dolor se
advierte en la prominencia sea externa, llamada epicndilo. Con el codo en
extensin, la traccin de los msculos epicondleos sobre la insercin peristica,
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produce inflamacin traumtica, que hace que aparezca el dolor con los
movimientos, en los que actan los msculos mencionados anteriormente (8,9).
5.3.-ETIOLOGA
Aunque se le llama codo de tenista la epicondilitis lateral, es ms comn en
personas que en su vida diaria realizan tareas que son muy exigentes con sus
brazos. Podra llamarse igualmente "codo de albail o codo de mecnico o codo
de pintor".
Los msculos extensores van del dorso de mano y dedos a la parte externa del
codo (hueso epicndilo lateral). Si sufren un sobresfuerzo o sobreuso se inflaman
provocando dolor e hinchazn.
La inflamacin aparece ms fcilmente si la causa es una cada, tirn o golpe en
el codo/antebrazo. Si el traumatismo es muy violento puede provocar una rotura
de fibras del msculo.
En ocasiones aparece la inflamacin por otras razones en pacientes con artritis,
reumatismo o gota. Hay que descartar que el dolor no venga provocado por un
problema en el hombro o el cuello ya que los nervios que pasan por el codo hasta
la mano comienzan en las cervicales.
Fig.3
Fig.3. Hallazgos histopatolgicos en la epicondilitis crnica: se observa una
disrupcin de las fibras de colgeno y un aumento de la sustancia fundamental
degradada o mixoide.
El modelo mecnico atribuye el dolor a dos condiciones, por una parte a una
lesin de las fibras de colgeno y por otra los que asocian el dolor a un
impingement tisular. Los que sostienen que el dolor es como consecuencia de las
lesiones de las fibras de colgeno se basan en que las fibras de colgeno no son
origen de dolor cuando estn intactas, pero s cuando se rompen.
Existen numerosas situaciones en que el tendn no est completamente intacto y
sin embargo no hay dolor. Una variante del modelo mecnico sostiene que no es
la rotura del colgeno la que provoca dolor "per se ", sino que es el colgeno
intacto persistente y contiguo al lesionado el origen del dolor, al estar sometido a
una carga mayor como consecuencia de la lesin del colgeno adyacente. Se
cree, que el dolor se produce cuando la proporcin de tejido de colgeno
lesionado alcanza un umbral crtico y el colgeno persistente se ve sometido a
un estrs que supera su capacidad normal de carga. Sin embargo,
los datos procedentes de numerosos estudios que han utilizado tcnicas por
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imagen contradicen este modelo ya que pacientes con dolor en el tendn pueden
tener una imagen de resonancia magntica normal. Estos hallazgos demuestran
que el dolor se debe a algo ms que a la prdida de continuidad del colgeno.
El modelo mecnico de impingement tisular acepta que el tendn se inserta en
una localizacin donde podran sufrir una compresin por parte del hueso
(acromin, rtula, espoln calcneo), siendo este el origen del dolor.
Supuestamente, los pacientes con sndrome de impingement deberan obtener
mejora sintomtica cuando el tendn se encuentra liberado de la compresin,
pero esto no es as, los hallazgos clnicos refutan esta teora ya que pacientes sin
presencia de espoln padecen de sintomatologa por tendinopata e igualmente
pacientes con presencia de espoln pueden estar plenamente asintomticos.
El modelo bioqumico se presenta como una alternativa muy atractiva respecto a
los modelos anteriores. La causa de dolor, es como consecuencia de una
irritacin qumica debida a una hipoxia regional y a la falta de clulas fagocticas
para eliminar productos nocivos de la actividad celular. El dolor en la tendinosis
podra estar causado por factores bioqumicos que activan a los nociceptores. Por
tcnica de microdilisis se ha observado la presencia del aumento de lactato en
tejido conectivo denso degenerado y este aumento de la concentracin de lactato
en las epicondilitis nos indicara la existencia de condiciones anaerbicas en el
rea del tendn, siendo esta una posible causa del dolor.
El dao neural y la hiperinervacin han sido una de las teoras poco estudiadas en
la bibliografa cientfica a pesar de su elevado inters para explicar los posibles
mecanismos fisiopatolgicos del dolor en las epicondilitis crnicas por sobrecarga.
Parece ser, que las fibras nerviosas positivas para sustancia P se encuentran
localizadas en la unin hueso-periostio-tendn, de tal manera que los
microtraumatismos repetitivos en la insercin del tendn comn, dar lugar a un
proceso cclico de isquemias repetitivas. Este proceso isqumico cclico favorece
la liberacin de factor de crecimiento neural (NGF) y por lo tanto la liberacin de
sustancia P, facilitando la hiperinervacin sensitiva nociceptiva en el lugar de la
insercin. Por otra parte, las crisis peridicas isqumicas en el tendn comn,
pueden ser como consecuencia de vectores de fuerza en torsiny/o cizallamiento
de los vasos de la regin proximal. Como consecuencia de la destruccin de las
fibras de colgeno y aumento de volumen de la sustancia mixoide, el entorno
extracelular adquiere un patrn de "parlisis homeosttica". Las clulas, para
responder a su demanda metablica absenta de oxgeno y nutrientes, utiliza el
metabolismo glicoltico anaerbico para su supervivencia y si no se resuelve este
entorno txico, la clula inicia un camino hacia su muerte, apareciendo en el
estudio histopatolgico la presencia de grandes vacuolas lipdicas que acabarn
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Cuando el dolor se localiza a nivel del cuello del radio irradindose hacia el
borde radial del antebrazo y aumenta con la pronosupinacin pasiva
corresponde a lesiones del ligamento anular.
5.7Diagnstico.El diagnstico es meramente clnico, siendo muy sugerentes los sntomas y signos
que refiere el paciente. A menudo habr dolor a la palpacin en la regin del
epicndilo, a la presin o al solicitar al paciente ciertas maniobras que ponen en
tensin la musculatura epicondlea. Hay tambin dolor alrededor del codo y en la
zona epicondlea cuando se realiza la extensin de la mueca y sobre todo si se
realiza contra resistencia, al igual que con la extensin forzada de los dedos.
La epicondilitis producida por un trauma o microtrauma frecuente como ocurre en
los movimientos repetitivos cuando se teclea o se usa mucho el mouse, se debe
diferenciar de otras inflamaciones como la que se produce en la artritis, en la
gota e incluso del dolor que viene irradiado desde problemas en el cuello. Es
importante un buen diagnstico antes de plantear cualquier tratamiento.
Las pruebas analticas no aportan datos de inters.
La exploracin radiolgica mediante rayos x raramente demuestra alguna
anormalidad. Al tratarse de una entesopata, el hueso no est afectado y la imagen
tendinosa es transparente. En vista oblicua de 45 se pueden encontrar
calcificaciones, erosiones y fragmentacin del epicndilo, espolones seos a nivel
de la apfisis coronoides del cbito. Sirven para descartar afectacin
radiohumeral, en ocasiones por delante del epicndilo sugiere una avulsin en
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forma de gancho o hiperostosis sobre todo en los casos de larga evolucin o bien
puede haber periostitis cuando la superficie del epicndilo se muestra irregular.
El Ultrasonido de alta resolucin puede confirmar el diagnstico, en individuos
sanos, el tendn aparece como un tringulo hiperecognico, la exploracin
bilateral mostrar aspecto hipoecognico y engrosamiento del tendn comparado
con el lado contralateral, si contiene calcificaciones tendr aspecto ms
heterogneo.
La Resonancia magntica por imgenes puede verse en ocasiones un incremento
de la seal en el tendn del msculo extensor comn, y una pequea acumulacin
de lquido rodendolo, debido a los cambios inflamatorios y ligero edema En la
mayora de casos no existe una imagen radiolgica patolgica (15).
5.8Diagnstico diferencial.El trmino de epicondialgias abarca diferentes afectaciones del codo que se
pueden presentar de forma aislada o asociadas, donde la ms frecuente es la
epicondilitis. An as, hemos de realizar un concienzudo examen clnico para
descartar otras entidades patolgicas que coinciden con dolor en la regin del
epicndilo y a esto le denominamos diagnstico diferencial. La artropata
hmeroradial se puede presentar por alteracin del cartlago de la cpula radial,
por alteracin del cartlago del cndilo humeral, lesin del menisco hmero-radial,
engrosamiento del ligamento anular e inflamacin de la sinovial. Estos cuadros
clnicos cursaran con dolor en la regin del epicndilo lateral y hemos de
diferenciarlo de la epicondilitis con las pruebas clnicas y diagnsticas
correspondientes. La compresin de la rama posterior del nervio radial es otra
entidad clnica que nos puede confundir de una verdadera
epicondilitistendoperiostia, el diagnstico por EMG nos confirmar la afectacin de
esta rama nerviosa entre los fascculos del supinador corto en la arcada de Frhse
(Fig.4.). La epicondilalgia de origen cervical se debe a una afectacin de la unidad
vertebral C5-C6 y corresponde a una neuralgia de C6, no es raro la presencia
asociada de una verdadera epicondilitis y afectacin de C6, por consiguiente
debemos siempre tratar ambas entidades (Fig.5.) (16-18).
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Fig.4
Fig. 4: Arcada de Frhse donde el nervio radial cruza entre los fascculos
superficial y profundo del msculo supinador corto. Un atrapamiento del nervio a
este nivel provoca dolor en la regin lateral del epicndilo, dolor de origen
neuroptico.
Fig5
Fig.5. Tcnica de Manipulacin Vertebral de una disfuncin somtica cervical que
cursaba con sintomatologa dolorosa en la regin del epicndilo lateral.
5.9Tratamiento.El tratamiento de esta enfermedad incluye un tratamiento.
Preventivo.
Medidas generales.
Tratamiento medicamentoso.
Tratamiento quirrgico
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5.9.2Medidas Generales
Use una banda elstica que se coloca alrededor del antebrazo justo debajo
del codo para evitar el dolor.
5.9.3Tratamiento medicamentoso
Para aliviar el dolor, los AINES por va oral, intramuscular o enteral que pueden
asociarse a miorelajantes con una alta efectividad.
Los esteroides por va oral o infiltraciones son efectivos en el tratamiento a corto
plazo (2-6 semanas), pero parece que no existe un beneficio a largo plazo. No
est claro si esta forma de tratamiento tiene beneficios sobre otros tratamientos.
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Proteger la articulacin
Disminuir la inflamacin.
Disminuir el dolor.
MEDICINA FSICA:
ORTESIS:
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MASAJES:
Ejercicios de estiramientos:
Pueden ser tiles para disminuir la tensin del msculo sobre el tendn afecto. Los
estiramientos incluyen el brazo afecto, as como el cuello, parte superior de la
espalda y hombro, mano, mueca, antebrazo y trceps. Generalmente esto se
hace despus de que los pasos anteriores han conseguido que disminuya el dolor.
En algunos casos, cuando el dolor no mejora con otras medidas, un programa de
fortalecimiento conducir a la resolucin completa de los sntomas, estos
ejercicios deben realizarse nicamente cuando se ha recuperado la flexibilidad
mediante los estiramientos.
Ejercicios de fortalecimiento:
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MULTIPERFORACIONES PERCUTNEAS:
Fign6
fig.7
29
30
5.13 CONCLUCIONES
La epicondilitis Lateral se trata de una enfermedad que es la
causa de movimientos repetitivos tanto en el deporte como en el mbito laboral
como tambin del hogar
A pesar de que las investigaciones clnicas y experimentales han
conseguido importantes avances en el tratamiento de los sntomas, ..
En la actualidad esta patologa esta afectando mas y mas y se vuelve mas comn
y frecunte Sabemos tambin que nosotros somos parte de la sociedad y
estamos estudiando la carrera de fisioterapia y mediante ello
logremos prevenir informar e ayudar ala sociedad sobre la patologa
Lo que queremos lograr con este trabajo es que todos debemos
informarnos cuanto afecta esta patologa dentro de la sociedad la
familia y la calidad de la vida diaria del paciente
Y finalmente como estudiante del rea de salud debemos brindar
nuestro apoyo con ejercicios teraputicos y con terapia ocupacional
a personas que padecen este mal
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3. Pecho VA. Sndromes dolorosos del codo, antebrazo y mano. En: Ciruga
ortopdica y traumatolgica II. Disponible en http://sisbid.usmsn.edu.pe.
Citado Octubre 2003
7. Zwart Milego JJ, Pradas Cano MA. El codo del tenista JANO EMC Viernes 06
Marzo 1998;54(1246):63.
9. Roetert EP, Brody H, Dillman CJ, et al. The biomechanics of tennis elbow. An
integrated approach. Clinical Sports Medicine 1995; 14: 47-57.
13. Lewis M, Hay EM, Paterson SM, et al. Effects of manual work on recovery
from lateral epicondylitis. Scandinavian Journal of Work and Environmental Health
2002; 28:109-116.
32
15. Valls PO, Hernndez CJL, Anillo BR. Ecografa del aparato locomotor.
Editorial Ciencias mdicas. 2003:89.
19. Coonrad RW, Hooper WR. Tennis elbow: its course, natural history,
conservation and surgical treatment. J Bone Joint Surg 1973; 55A:1177-82.
5.15ANEXOS
DETALLES
PORCENTAJE
100%
SI
45%
NO
55%
GRAFICO 1
33
PORCENTAJE 100%
2; 55%
1; 45%
porcentaje de pregunta 2
40%
60%
mas frecuente
poco frecuente
35
grafico 3
no hay dolor
al levantar un objeto
en el movimiento
en reposo
grafi co 4
hombro
codo
36
grafico 5
55%
45%
1 mes
3 semanas
37