Salud Oral Parto R.N. PF 412 2007

las intervenciones de proteccin especfica, la orientacin de las acciones
teraputicas y la frecuencia de los controles.

Teniendo en cuenta los indicadores de morbilidad en caries y enfermedad gingival para todos los grupos de edad y la pertinencia de utilizar las
actividades de proteccin especfica en cualquier etapa de la vida, de acuerdo
con la valoracin individual, la presente Gua pretende que toda la poblacin colombiana tenga acceso a las actividades de proteccin especfica, por
tal razn, se hacen las referencias respectivas en las guas para la atencin
integral del nio sano menor de diez aos y para la deteccin temprana y
atencin integral de alteraciones en el desarrollo de adolescentes y jvenes
(10 a 26 aos), y en la gua para la prevencin de enfermedad y mantenimiento de la salud en el individuo sano mayor de 45 aos.
4. Epidemiologa
Sin ser comparables, los resultados del III Estudio nacional de salud bucal
(ENSAB III), muestran, una mejora con los datos reportados en el Estudio de
morbilidad oral de 1977-1980 (2) (Grado de recomendacin B, nivel de evidencia 2A). Comparativamente en el grupo etreo de cinco aos se observan
mejoras en las condiciones de caries dental, con seguridad debido a los programas de promocin y prevencin de la salud bucal que se han venido realizando.
Sin embargo, para los grupos etreos mayores de quince aos la condicin ha
desmejorado, probablemente debido a que las medidas y actividades de promocin y prevencin estn dirigidas con mayor nfasis a los grupos etreos menores.
De acuerdo con el ENSAB III, y en relacin con la caries dental, en la denticin
temporal el ceo-d a los cinco aos fue de 3.0 y en la denticin el COP-d a los doce
aos fue de 2.3, con un gran promedio de dientes temporales (16,3) y permanentes (0,4) sanos en boca que requieren medidas preventivas y 10% en promedio con necesidad de operatoria dental. Sin embargo, debe tenerse presente que
la poblacin menor de cinco aos no fue considerada para el ENSAB III, aunque
algunos estudios realizados en ciudades como Bogot en nios menores de cuatro aos la prevalenca de caries fue del 70% usando el criterio de ceo-d y de
97% con los criterios propuestos por Nyvad (B, 2a) (3).
Otras investigaciones presentaron en poblacin de 6 a 14 aos prevalencias mayores a 97% de experiencia de caries de una o ms lesiones activas,
siendo levemente mayores en las zonas rurales que en las urbanas (90%
388
Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Proteccin Social
frente a 85%) con una experiencia promedio de caries por superficie de 9.7
para denticin temporal y de 10.3 para permanentes (B, 3a) (4).
Un estudio del sector pblico de Santiago de Cali, en 2005, an sin
publicar, arroj que el porcentaje de nios con historia de caries fue de
77%, la prevalencia total de caries fue de 67,73%, el coe-d a los 5 aos fue
de 0.64 y el ndice COP-D a los doce aos fue de 3.5. La prevalencia de
enfermedad periodontal en este grupo fue de 53,95%. Se encontr tambin
una prevalencia de caries dental del 100% para el grupo de menores de
cinco aos y de 92% para el grupo de discapacitados.
En pases donde la disminucin de caries en la denticin permanente es un
hecho comprobado, se encuentran estadsticas alarmantes en la denticin
decidua. Antes de los 3 aos de edad, entre 20 y 30% de los nios suecos
se encuentran afectados por la caries de la niez temprana (B, 3a) (5).
En otros pases como Suecia las tasas de incidencia de nuevas lesiones en

esmalte en los adultos jvenes y adolescentes disminuy de 4.3 a 2.7 lesiones/100 superficies al ao (B, 3a ) (6).
Las prevalencias y experiencia de caries en grupos de nios de cuatro
aos en este mismo pas baj de 87% en 1967 a 42% en 1987, pero en el
2002 46% tenan caries con un promedio de ceo-s de 2.0 3.6, (C4) (7)
mientras la prevalencia a la edad de 5 aos fue de 54,8% en el estudio
nacional de 1999. En Jamaica, el promedio de ceo-d/COP-D se redujo a 3.2,
2.2 y 3.8 para las edades de 6, 12 y 15 aos respectivamente; esta reduccin
apareci despus de la florizacin de la sal pero esta asociacin no se ha
podido demostrar (B, 3a) (8).
Por otro lado, se observ que 81,6% de la poblacin colombiana present placa blanda al momento de realizar el examen odontolgico, siendo
mayor su presencia en menores de 20 aos, asumiendo que la gingivitis
asociada con ella estaba presente en la misma proporcin (B, 3a) (9).
En relacin con la enfermedad periodontal en el ENSAB III, se observ
para la poblacin general que el ndice de xtensin y severidad (IES) general
fue de (16,1.2), lo que significa que 16% de las superficies estn afectadas
con un promedio de prdida de insercin de 1.2 mm, en tanto que el ndice
de extensin y severidad especfico fue de (32,1.4). De igual modo, la poblacin afectada con al menos un marcador periodontal (sangrado, clculos
389
o bolsas) fue de 92,4% (8.8% sangrado, 53,3% sangrado y clculos, 26,5%

bolsas poco profundas y 3,8% bolsas profundas), y llama la atencin que a
los 12 aos 60,9% de los nios presentan sangrado y clculos.
En una poblacin de 420 nios escolares entre los 5 y 9 aos (126), y
10 y 14 aos (294) se encontr una prevalencia de clculos supra de 64% y
subgingivales de 77% (C4) (10).
5. Objetivos
5.1 Objetivo general
Determinar y describir las intervenciones de proteccin especfica para
prevenir la caries y la enfermedad gingival, a travs de la identificacin de los
principales marcadores que permitan evaluar el riesgo de enfermar, con el
fin de disminuir las prevalencias e incidencias de estas patologas que afectan a la poblacin colombiana.
5.2 Objetivos especficos
Definir y describir las intervenciones de proteccin especfica para prevenir la caries dental y la enfermedad gingival desde la identificacin y
evaluacin de las variables asociadas al riesgo de presentar caries dental y
enfermedad gingival
Definir y describir las actividades de proteccin especfica para prevenir
la caries dental y la enfermedad gingival, que deben integrarse a las acciones de promocin y prevencin contenidas en las guas para la atencin integral del nio sano menor de diez aos y para la deteccin
temprana y atencin integral de alteraciones en el desarrollo de adolescentes y jvenes (10 a 26 aos), y en la gua para la prevencin de enfermedad y mantenimiento de la salud en el individuo sano mayor de 45 aos
Definir y describir la manera de llevar a cabo el control mecnico de depsitos bacterianos para prevenir la enfermedad gingival y la caries dental
Definir y describir la manera de llevar a cabo la aplicacin tpica de
flor para prevenir la caries dental
Definir y describir la manera de llevar a cabo la aplicacin de sellantes
para prevenir la caries dental.
390
Definir y describir la manera de llevar a cabo la profilaxis (pulido coronal) y detartraje (raspaje) supra y subgingival para prevenir la enfermedad gingival.
6. Definicin y aspectos conceptuales

de las estrategias preventivas
6.1 Evaluacin del riesgo
6.1.1. Definicin
Unida a la consulta de diagnstico de primera vez, es la actividad por

medio de la cual se valoran algunos de los factores de riesgo que han demostrado ser ms relevantes para predecir la aparicin de caries y enfermedad
gingival, orientando las actividades de proteccin especfica y su frecuencia
as como las actividades teraputicas necesarias para cada persona.
En 36 estudios seleccionados de una revisin sistemtica para determinar el valor predictivo de las estrategias para evaluar el riesgo de caries para
dientes primarios y permanentes, se concluy que esta prediccin depende
fuertemente de la prevalencia de las caractersticas de las poblaciones en las que
se hicieron los estudios, la experiencia de caries fue el predictor ms importante
para todo tipo de dientes y el uso de un solo predictor tena resultados igualmente buenos que si se usaba la combinacin de varios (A, 1b) (11).
La evaluacin del riesgo resulta de la valoracin de todos y cada uno de
los componentes contenidos en la historia clnica, con especial nfasis en
factores generales de la persona y en su estado particular frente a la enfermedad, as:
Tipo de afiliacin al SGSSS: es la relacin que tienen las personas con el
sistema de seguridad social, y que debe verificarse mediante algn carn o
documento. Hace referencia a la afiliacin a rgimen contributivo, a rgimen
subsidiado pleno, a rgimen subsidiado parcial, sin afiliacin (cuando slo
tienen carn del SISBEN, sin carne de alguna ARS). Estrato socioeconmico.
Se refiere a la clasificacin socioeconmica registrada en los recibos de los
servicios pblicos.
Condicin mdica de riesgo: se considerar positivo cuando se identifican enfermedades crnicas como diabetes, enfermedad coronaria, hipo e hiperti-
391
roidismo, cncer, VIH/SIDA y dems que afectan de una parte el adecuado

flujo salival y la integridad de los tejidos bucales.
Control odontolgico: se considerar control odontolgico la frecuencia de
visitas al odontlogo durante el ltimo ao.
Presencia de malposiciones: registradas durante la valoracin clnica, y sobre
las cuales es importante considerar si estn o no presentes (incluye rotaciones, dientes parcialmente, erupciones, dientes extruidos y dems).
Presencia de aparatologa fija o removible y obturaciones defectuosas: identificando su
presencia o ausencia a partir de la valoracin clnica (incluye prtesis, aparatologa ortodntica u ortopdica y dems)
Presencia de hbitos: siendo de principal inters la presencia o ausencia de
hbitos como fumar y el consumo de alcohol, adems de los hbitos de
respirador oral, onicofagia, deglucin atpica.
Control de placa: se realiza con base en el ndice de Oleary de acuerdo con
las indicaciones descritas en la actividad de control de placa, con previo
cepillado usual del paciente.
Presencia de lesiones de caries: si bien para la definicin de los procedimientos
de proteccin especfica a seguir en la presente Gua el principal criterio es la
presencia de caries activa, para la evaluacin de riesgo se considera relevante
la valoracin total de los ndices COP-D y ceo-d (12) de forma integral dentro de la historia clnica, con el fin de mantener en el tiempo la evolucin no
slo de la enfermedad sino de las intervenciones realizadas y de la situacin
de salud frente a esta condicin.
Es as que se sugiere como mnimo mantener actualizado por paciente el
siguiente esquema, con el cual puede hacerse adems comparacin con la
informacin del III Estudio nacional de salud bucal (ENSAB III) (13, 14).
Tabla 2
Valoracin ndices
392
COP-D
En donde:
C corresponde a un diente temporal cariado y C a uno permanente con
caries: es decir, con presencia de lesiones en fosas, fisuras o en superficies
lisas, en donde el esmalte presenta desde mancha blanca hasta la prdida
de su continuidad con signos visibles de cavitacin o piso reblandecido.
Tambin se incluye en este criterio todo diente que presente una restauracin con material definitivo, pero con una o ms lesiones activas en
alguna de sus superficies y los dientes con obturaciones temporales
E corresponde a los dientes temporales y P a los dientes permanentes
que no se encuentran presentes en boca al momento del examen y que
fueron extrados a causa de caries (en denticin mixta debe tenerse presente la prdida de dientes por efecto de recambio dental)
O corresponde a un diente temporal y O a un diente permanente, con
obturacin en material definitivo debido a antecedentes de caries y que
no presenta ninguna superficie con caries. No se incluyen en este registro los dientes en los cuales se han aplicado solamente sellantes
Sano-t corresponde al total de dientes temporales y Sano-P total de
dientes permanentes presentes en boca (es decir con cualquier proporcin de superficie visible), que no clasifican en ninguno de los anteriores
criterios, porque no muestra ninguna evidencia de caries tratada o no
tratada.
A travs de este indicador es posible obtener indicadores individuales y
poblacionales de seguimiento para el riesgo como:
1. Individuales
ndice COP (sumatoria de los componentes C, O, e o P)
Mantenimiento de la condicin de sano (en caso que el COPS sea de
cero) o de sano rehabilitado (cuando el COP sea mayor de 0) se monitorea mediante el mantenimiento del ndice COPD, despus de la
conclusin del tratamiento
Seguimiento a cada uno de los componentes del ndice, en donde en
pacientes con historia de caries, idealmente el componente C debe
pasar luego de finalizado el tratamiento a ser cero, en tanto los componentes O y P, indican las acciones realizadas que luego de finalizada la atencin deben mantenerse.
393
2. Poblacionales
Porcentaje de poblacin con historia de caries dental (personas con
copd o ceod mayor a 1, del total de personas atendidas)
Porcentaje de poblacin sin tratamiento de caries dental (a travs de
identificar el porcentaje de personas del total de atendidas, en cuyo
ndice el componente C es mayor a 1)
Promedio de dientes cariados (obtenido mediante el clculo de todos
los componentes c dividido por el nmero de personas atendidas)
Promedio de dientes perdidos (de forma similar al anterior pero con
el componente e o P)
Relacin de dientes con historia de caries (componentes C, O y e o P
frente al total de dientes sanos presentes - Sanos-t y Sanos-P)
Nmero promedio de dientes presentes (obtenido mediante la suma
de todos los componentes C, O, e o P, Sano-t y Sano-P, dividido por
el nmero total de personas atendidas).
Presencia de ndice de placa superior a 15%: presencia de placa dental
en ms de 15% de las superficies dentales, acorde con la metodologa de
medicin que se seala en la presente Gua.
El problema del riesgo es un asunto fundamental de la promocin de la
salud y la prevencin de la enfermedad, ya que toda actividad preventiva
debe ir orientada, principalmente, a detectar y controlar los marcadores de
riesgo asociados con la aparicin o por lo menos a la identificacin clnica,
de la condicin objeto de la intervencin preventiva. La determinacin de
las posibilidades de predecir un evento, en salud o en enfermedad, le da a la
atencin primaria en salud bucal, en particular, una herramienta para tomar
decisiones eficaces y prioritarias, teniendo presente que la determinacin del
riesgo es difcil e inexacta, debido a la complejidad de las mltiples interacciones entre factores que adems cambian con el tiempo y de individuo a
individuo. (B, 2a) (C4) (15 al 21).
Dos revisiones sistemticas que evaluaron la combinacin de mtodos
para la prevencin de caries dental en grupos de alto riesgo coinciden en que
la fuerza de la evidencia de los estudios primarios para juzgarla es insuficiente y en algunos casos los resultados no fueron conclusivos; sin embargo,
estos resultados no indican que los mtodos preventivos combinados no
394
sean efectivos, por el contrario, que esta combinacin de intervenciones incluyendo el flor tienen un efecto preventivo moderado en nios y adolescentes (A, 1b) (22, 23).
En pases con altas tasas de caries, bajos niveles de prevencin bsica y
un sistema de cuidado bucal desorganizado, ningn programa preventivo
puede ser efectivo. Los programas preventivos deben ser basados en la educacin para el cuidado de la boca, remocin profesional de placa dental y
aplicacin de flor y sellantes de acuerdo con las necesidades individuales
(D 5) (24).
La prevencin temprana de la caries dental trae beneficios a mediano y
largo plazo, con una perspectiva de seguimiento a siete aos o ms; esto
sostiene verdaderamente la consideracin blanco para la prevencin, as
como la efectividad clnica y econmica. El xito de la prevencin basada
en el riesgo permite la divisin del trabajo de manera exitosa y, como
consecuencia, la efectividad econmica (B,3a) (25).
De esta forma se establece para la discusin y la validacin consensuada,

una evaluacin de los factores de riesgo para as definir las actividades y
estrategias preventivas individuales (Flujograma de evaluacin del riesgo).
6.1.2 Poblacin objeto
Todas las personas que habiten en el territorio colombiano.

6.1.3 Descripcin de la actividad
Esta actividad se desarrollar de forma unida a la consulta de diagnstico de

primera vez como la primera accin de promocin y prevencin en todo tipo de
paciente y deber reevaluarse durante las atenciones subsecuentes como parte de
las consultas de atencin, tomndola como evaluacin de los logros en la motivacin del paciente; se llevar a cabo de la siguiente forma:
Luego del cepillado libre por parte del paciente se hace la determinacin
del porcentaje de placa bacteriana, profilaxis (pulido coronal) y la evaluacin de riesgo a partir de criterios definidos (Flujograma del evaluacin del
riesgo).
395
6.2 Implementacin de estrategias informativas sobre la prevencin de la caries y de la enfermedad gingival

6.2.1. Definicin
Consiste en la implementacin de actividades de informacin y sensibilizacin, en la modalidad de consejera individual, para estimular prcticas
favorables a la salud oral, e induccin para las valoraciones clnicas y acciones de atencin.

En los programas de control prenatal

Valoracin clnica y consejera individual por parte del odontlogo para
motivar conductas adecuadas de salud bucal para la materna, como consumo adecuado de alimentos, promocin de higiene bucal adecuada durante
el embarazo, promocin de los hbitos de lactancia materna. Orientacin
sobre los hbitos de higiene bucal del recin nacido y sobre el control de hbitos nocivos del nio
La prevencin temprana
por parte de los padres, as como orientacin sode la caries dental trae
bre el cuidado bucal de la madre gestante.
beneficios a mediano y
largo plazo, con una
perspectiva de
seguimiento a siete aos
o ms; esto sostiene
verdaderamente la
consideracin blanco
para la prevencin, as
como la efectividad
clnica y econmica.
En los programas de crecimiento y desarrollo, y de identificacin de las alteraciones del adolescente y adulto mayor:
Mnimo dos consultas anuales por parte del

odontlogo que permitan la evaluacin del riesgo
de caries, consejera individual para motivar conductas adecuadas de salud bucal, acompaamiento en la
prevencin de las malformaciones que afectan la boca
y los dientes, seguimiento al proceso de la erupcin,
control de las maloclusiones (en menores de diez
aos). En los dems grupos, orientacin sobre hbitos adecuados de higiene
bucal, control de hbitos nocivos, orientacin sobre el manejo de alteraciones
acorde con las necesidades individuales (D4).
396
las intervenciones de proteccin especfica, la orientacin de las acciones

teraputicas y la frecuencia de los controles.
Teniendo en cuenta los indicadores de morbilidad en caries y enfermedad gingival para todos los grupos de edad y la pertinencia de utilizar las
actividades de proteccin especfica en cualquier etapa de la vida, de acuerdo
con la valoracin individual, la presente Gua pretende que toda la poblacin colombiana tenga acceso a las actividades de proteccin especfica, por
tal razn, se hacen las referencias respectivas en las guas para la atencin
integral del nio sano menor de diez aos y para la deteccin temprana y
atencin integral de alteraciones en el desarrollo de adolescentes y jvenes
(10 a 26 aos), y en la gua para la prevencin de enfermedad y mantenimiento de la salud en el individuo sano mayor de 45 aos.
4. Epidemiologa
Sin ser comparables, los resultados del III Estudio nacional de salud bucal
(ENSAB III), muestran, una mejora con los datos reportados en el Estudio de
morbilidad oral de 1977-1980 (2) (Grado de recomendacin B, nivel de evidencia 2A). Comparativamente en el grupo etreo de cinco aos se observan
mejoras en las condiciones de caries dental, con seguridad debido a los programas de promocin y prevencin de la salud bucal que se han venido realizando.
Sin embargo, para los grupos etreos mayores de quince aos la condicin ha
desmejorado, probablemente debido a que las medidas y actividades de promocin y prevencin estn dirigidas con mayor nfasis a los grupos etreos menores.
De acuerdo con el ENSAB III, y en relacin con la caries dental, en la denticin
temporal el ceo-d a los cinco aos fue de 3.0 y en la denticin el COP-d a los doce
aos fue de 2.3, con un gran promedio de dientes temporales (16,3) y permanentes (0,4) sanos en boca que requieren medidas preventivas y 10% en promedio con necesidad de operatoria dental. Sin embargo, debe tenerse presente que
la poblacin menor de cinco aos no fue considerada para el ENSAB III, aunque
algunos estudios realizados en ciudades como Bogot en nios menores de cuatro aos la prevalenca de caries fue del 70% usando el criterio de ceo-d y de
97% con los criterios propuestos por Nyvad (B, 2a) (3).
Otras investigaciones presentaron en poblacin de 6 a 14 aos prevalencias mayores a 97% de experiencia de caries de una o ms lesiones activas,
siendo levemente mayores en las zonas rurales que en las urbanas (90%
388
frente a 85%) con una experiencia promedio de caries por superficie de 9.7
para denticin temporal y de 10.3 para permanentes (B, 3a) (4).
Un estudio del sector pblico de Santiago de Cali, en 2005, an sin
publicar, arroj que el porcentaje de nios con historia de caries fue de
77%, la prevalencia total de caries fue de 67,73%, el coe-d a los 5 aos fue
de 0.64 y el ndice COP-D a los doce aos fue de 3.5. La prevalencia de
enfermedad periodontal en este grupo fue de 53,95%. Se encontr tambin
una prevalencia de caries dental del 100% para el grupo de menores de
cinco aos y de 92% para el grupo de discapacitados.
En pases donde la disminucin de caries en la denticin permanente es un
hecho comprobado, se encuentran estadsticas alarmantes en la denticin
decidua. Antes de los 3 aos de edad, entre 20 y 30% de los nios suecos
se encuentran afectados por la caries de la niez temprana (B, 3a) (5).
En otros pases como Suecia las tasas de incidencia de nuevas lesiones en

esmalte en los adultos jvenes y adolescentes disminuy de 4.3 a 2.7 lesiones/100 superficies al ao (B, 3a ) (6).
Las prevalencias y experiencia de caries en grupos de nios de cuatro
aos en este mismo pas baj de 87% en 1967 a 42% en 1987, pero en el
2002 46% tenan caries con un promedio de ceo-s de 2.0 3.6, (C4) (7)
mientras la prevalencia a la edad de 5 aos fue de 54,8% en el estudio
nacional de 1999. En Jamaica, el promedio de ceo-d/COP-D se redujo a 3.2,
2.2 y 3.8 para las edades de 6, 12 y 15 aos respectivamente; esta reduccin
apareci despus de la florizacin de la sal pero esta asociacin no se ha
podido demostrar (B, 3a) (8).
Por otro lado, se observ que 81,6% de la poblacin colombiana present placa blanda al momento de realizar el examen odontolgico, siendo
mayor su presencia en menores de 20 aos, asumiendo que la gingivitis
asociada con ella estaba presente en la misma proporcin (B, 3a) (9).
En relacin con la enfermedad periodontal en el ENSAB III, se observ
para la poblacin general que el ndice de xtensin y severidad (IES) general
fue de (16,1.2), lo que significa que 16% de las superficies estn afectadas
con un promedio de prdida de insercin de 1.2 mm, en tanto que el ndice
de extensin y severidad especfico fue de (32,1.4). De igual modo, la poblacin afectada con al menos un marcador periodontal (sangrado, clculos
389
o bolsas) fue de 92,4% (8.8% sangrado, 53,3% sangrado y clculos, 26,5%

bolsas poco profundas y 3,8% bolsas profundas), y llama la atencin que a
los 12 aos 60,9% de los nios presentan sangrado y clculos.
En una poblacin de 420 nios escolares entre los 5 y 9 aos (126), y
10 y 14 aos (294) se encontr una prevalencia de clculos supra de 64% y
subgingivales de 77% (C4) (10).
5. Objetivos
Determinar y describir las intervenciones de proteccin especfica para
prevenir la caries y la enfermedad gingival, a travs de la identificacin de los
principales marcadores que permitan evaluar el riesgo de enfermar, con el
fin de disminuir las prevalencias e incidencias de estas patologas que afectan a la poblacin colombiana.
Definir y describir las intervenciones de proteccin especfica para prevenir la caries dental y la enfermedad gingival desde la identificacin y
evaluacin de las variables asociadas al riesgo de presentar caries dental y
enfermedad gingival
Definir y describir las actividades de proteccin especfica para prevenir
la caries dental y la enfermedad gingival, que deben integrarse a las acciones de promocin y prevencin contenidas en las guas para la atencin integral del nio sano menor de diez aos y para la deteccin
temprana y atencin integral de alteraciones en el desarrollo de adolescentes y jvenes (10 a 26 aos), y en la gua para la prevencin de enfermedad y mantenimiento de la salud en el individuo sano mayor de 45 aos
Definir y describir la manera de llevar a cabo el control mecnico de depsitos bacterianos para prevenir la enfermedad gingival y la caries dental
Definir y describir la manera de llevar a cabo la aplicacin tpica de
flor para prevenir la caries dental
Definir y describir la manera de llevar a cabo la aplicacin de sellantes
para prevenir la caries dental.
390
Definir y describir la manera de llevar a cabo la profilaxis (pulido coronal) y detartraje (raspaje) supra y subgingival para prevenir la enfermedad gingival.
6. Definicin y aspectos conceptuales

de las estrategias preventivas
6.1 Evaluacin del riesgo
6.1.1. Definicin
Unida a la consulta de diagnstico de primera vez, es la actividad por

medio de la cual se valoran algunos de los factores de riesgo que han demostrado ser ms relevantes para predecir la aparicin de caries y enfermedad
gingival, orientando las actividades de proteccin especfica y su frecuencia
as como las actividades teraputicas necesarias para cada persona.
En 36 estudios seleccionados de una revisin sistemtica para determinar el valor predictivo de las estrategias para evaluar el riesgo de caries para
dientes primarios y permanentes, se concluy que esta prediccin depende
fuertemente de la prevalencia de las caractersticas de las poblaciones en las que
se hicieron los estudios, la experiencia de caries fue el predictor ms importante
para todo tipo de dientes y el uso de un solo predictor tena resultados igualmente buenos que si se usaba la combinacin de varios (A, 1b) (11).
La evaluacin del riesgo resulta de la valoracin de todos y cada uno de
los componentes contenidos en la historia clnica, con especial nfasis en
factores generales de la persona y en su estado particular frente a la enfermedad, as:
Tipo de afiliacin al SGSSS: es la relacin que tienen las personas con el
sistema de seguridad social, y que debe verificarse mediante algn carn o
documento. Hace referencia a la afiliacin a rgimen contributivo, a rgimen
subsidiado pleno, a rgimen subsidiado parcial, sin afiliacin (cuando slo
tienen carn del SISBEN, sin carne de alguna ARS). Estrato socioeconmico.
Se refiere a la clasificacin socioeconmica registrada en los recibos de los
servicios pblicos.
Condicin mdica de riesgo: se considerar positivo cuando se identifican enfermedades crnicas como diabetes, enfermedad coronaria, hipo e hiperti-
391
roidismo, cncer, VIH/SIDA y dems que afectan de una parte el adecuado

flujo salival y la integridad de los tejidos bucales.
Control odontolgico: se considerar control odontolgico la frecuencia de
visitas al odontlogo durante el ltimo ao.
Presencia de malposiciones: registradas durante la valoracin clnica, y sobre
las cuales es importante considerar si estn o no presentes (incluye rotaciones, dientes parcialmente, erupciones, dientes extruidos y dems).
Presencia de aparatologa fija o removible y obturaciones defectuosas: identificando su
presencia o ausencia a partir de la valoracin clnica (incluye prtesis, aparatologa ortodntica u ortopdica y dems)
Presencia de hbitos: siendo de principal inters la presencia o ausencia de
hbitos como fumar y el consumo de alcohol, adems de los hbitos de
respirador oral, onicofagia, deglucin atpica.
Control de placa: se realiza con base en el ndice de Oleary de acuerdo con
las indicaciones descritas en la actividad de control de placa, con previo
cepillado usual del paciente.
Presencia de lesiones de caries: si bien para la definicin de los procedimientos
de proteccin especfica a seguir en la presente Gua el principal criterio es la
presencia de caries activa, para la evaluacin de riesgo se considera relevante
la valoracin total de los ndices COP-D y ceo-d (12) de forma integral dentro de la historia clnica, con el fin de mantener en el tiempo la evolucin no
slo de la enfermedad sino de las intervenciones realizadas y de la situacin
de salud frente a esta condicin.
Es as que se sugiere como mnimo mantener actualizado por paciente el
siguiente esquema, con el cual puede hacerse adems comparacin con la
informacin del III Estudio nacional de salud bucal (ENSAB III) (13, 14).
Tabla 2
Valoracin ndices
392
COP-D
En donde:
C corresponde a un diente temporal cariado y C a uno permanente con
caries: es decir, con presencia de lesiones en fosas, fisuras o en superficies
lisas, en donde el esmalte presenta desde mancha blanca hasta la prdida
de su continuidad con signos visibles de cavitacin o piso reblandecido.
Tambin se incluye en este criterio todo diente que presente una restauracin con material definitivo, pero con una o ms lesiones activas en
alguna de sus superficies y los dientes con obturaciones temporales
E corresponde a los dientes temporales y P a los dientes permanentes
que no se encuentran presentes en boca al momento del examen y que
fueron extrados a causa de caries (en denticin mixta debe tenerse presente la prdida de dientes por efecto de recambio dental)
O corresponde a un diente temporal y O a un diente permanente, con
obturacin en material definitivo debido a antecedentes de caries y que
no presenta ninguna superficie con caries. No se incluyen en este registro los dientes en los cuales se han aplicado solamente sellantes
Sano-t corresponde al total de dientes temporales y Sano-P total de
dientes permanentes presentes en boca (es decir con cualquier proporcin de superficie visible), que no clasifican en ninguno de los anteriores
criterios, porque no muestra ninguna evidencia de caries tratada o no
tratada.
A travs de este indicador es posible obtener indicadores individuales y
poblacionales de seguimiento para el riesgo como:
1. Individuales
ndice COP (sumatoria de los componentes C, O, e o P)
Mantenimiento de la condicin de sano (en caso que el COPS sea de
cero) o de sano rehabilitado (cuando el COP sea mayor de 0) se monitorea mediante el mantenimiento del ndice COPD, despus de la
conclusin del tratamiento
Seguimiento a cada uno de los componentes del ndice, en donde en
pacientes con historia de caries, idealmente el componente C debe
pasar luego de finalizado el tratamiento a ser cero, en tanto los componentes O y P, indican las acciones realizadas que luego de finalizada la atencin deben mantenerse.
393
2. Poblacionales
Porcentaje de poblacin con historia de caries dental (personas con
copd o ceod mayor a 1, del total de personas atendidas)
Porcentaje de poblacin sin tratamiento de caries dental (a travs de
identificar el porcentaje de personas del total de atendidas, en cuyo
ndice el componente C es mayor a 1)
Promedio de dientes cariados (obtenido mediante el clculo de todos
los componentes c dividido por el nmero de personas atendidas)
Promedio de dientes perdidos (de forma similar al anterior pero con
el componente e o P)
Relacin de dientes con historia de caries (componentes C, O y e o P
frente al total de dientes sanos presentes - Sanos-t y Sanos-P)
Nmero promedio de dientes presentes (obtenido mediante la suma
de todos los componentes C, O, e o P, Sano-t y Sano-P, dividido por
el nmero total de personas atendidas).
Presencia de ndice de placa superior a 15%: presencia de placa dental
en ms de 15% de las superficies dentales, acorde con la metodologa de
medicin que se seala en la presente Gua.
El problema del riesgo es un asunto fundamental de la promocin de la
salud y la prevencin de la enfermedad, ya que toda actividad preventiva
debe ir orientada, principalmente, a detectar y controlar los marcadores de
riesgo asociados con la aparicin o por lo menos a la identificacin clnica,
de la condicin objeto de la intervencin preventiva. La determinacin de
las posibilidades de predecir un evento, en salud o en enfermedad, le da a la
atencin primaria en salud bucal, en particular, una herramienta para tomar
decisiones eficaces y prioritarias, teniendo presente que la determinacin del
riesgo es difcil e inexacta, debido a la complejidad de las mltiples interacciones entre factores que adems cambian con el tiempo y de individuo a
individuo. (B, 2a) (C4) (15 al 21).
Dos revisiones sistemticas que evaluaron la combinacin de mtodos
para la prevencin de caries dental en grupos de alto riesgo coinciden en que
la fuerza de la evidencia de los estudios primarios para juzgarla es insuficiente y en algunos casos los resultados no fueron conclusivos; sin embargo,
estos resultados no indican que los mtodos preventivos combinados no
394
sean efectivos, por el contrario, que esta combinacin de intervenciones incluyendo el flor tienen un efecto preventivo moderado en nios y adolescentes (A, 1b) (22, 23).
En pases con altas tasas de caries, bajos niveles de prevencin bsica y
un sistema de cuidado bucal desorganizado, ningn programa preventivo
puede ser efectivo. Los programas preventivos deben ser basados en la educacin para el cuidado de la boca, remocin profesional de placa dental y
aplicacin de flor y sellantes de acuerdo con las necesidades individuales
(D 5) (24).
La prevencin temprana de la caries dental trae beneficios a mediano y
largo plazo, con una perspectiva de seguimiento a siete aos o ms; esto
sostiene verdaderamente la consideracin blanco para la prevencin, as
como la efectividad clnica y econmica. El xito de la prevencin basada
en el riesgo permite la divisin del trabajo de manera exitosa y, como
consecuencia, la efectividad econmica (B,3a) (25).
De esta forma se establece para la discusin y la validacin consensuada,

una evaluacin de los factores de riesgo para as definir las actividades y
estrategias preventivas individuales (Flujograma de evaluacin del riesgo).

Esta actividad se desarrollar de forma unida a la consulta de diagnstico de

primera vez como la primera accin de promocin y prevencin en todo tipo de
paciente y deber reevaluarse durante las atenciones subsecuentes como parte de
las consultas de atencin, tomndola como evaluacin de los logros en la motivacin del paciente; se llevar a cabo de la siguiente forma:
Luego del cepillado libre por parte del paciente se hace la determinacin
del porcentaje de placa bacteriana, profilaxis (pulido coronal) y la evaluacin de riesgo a partir de criterios definidos (Flujograma del evaluacin del
riesgo).
395
6.2 Implementacin de estrategias informativas sobre la prevencin de la caries y de la enfermedad gingival

6.2.1. Definicin
Consiste en la implementacin de actividades de informacin y sensibilizacin, en la modalidad de consejera individual, para estimular prcticas
favorables a la salud oral, e induccin para las valoraciones clnicas y acciones de atencin.

En los programas de control prenatal

Valoracin clnica y consejera individual por parte del odontlogo para
motivar conductas adecuadas de salud bucal para la materna, como consumo adecuado de alimentos, promocin de higiene bucal adecuada durante
el embarazo, promocin de los hbitos de lactancia materna. Orientacin
sobre los hbitos de higiene bucal del recin nacido y sobre el control de hbitos nocivos del nio
La prevencin temprana
por parte de los padres, as como orientacin sode la caries dental trae
bre el cuidado bucal de la madre gestante.
beneficios a mediano y
largo plazo, con una
perspectiva de
seguimiento a siete aos
o ms; esto sostiene
verdaderamente la
consideracin blanco
para la prevencin, as
como la efectividad
clnica y econmica.
En los programas de crecimiento y desarrollo, y de identificacin de las alteraciones del adolescente y adulto mayor:
Mnimo dos consultas anuales por parte del

odontlogo que permitan la evaluacin del riesgo
de caries, consejera individual para motivar conductas adecuadas de salud bucal, acompaamiento en la
prevencin de las malformaciones que afectan la boca
y los dientes, seguimiento al proceso de la erupcin,
control de las maloclusiones (en menores de diez
aos). En los dems grupos, orientacin sobre hbitos adecuados de higiene
bucal, control de hbitos nocivos, orientacin sobre el manejo de alteraciones
acorde con las necesidades individuales (D4).
396
6.3 Control mecnico de la placa bacteriana

(Control de placa dental)
6.3.1 Definicin
Consiste en la eliminacin de depsitos bacterianos de la superficie

dental por medio de algn aditamento. Esta remocin de la placa la ejerce
tanto el profesional (remocin profesional de depsitos bacterianos) como
el paciente o cuidador (D5) (26).
Incluye la evaluacin de las prcticas de higiene bucal, observando la
cantidad de depsitos bacterianos presente en la boca, as como la calidad
del cepillado y uso de la seda dental, enseando la forma de eliminarla
adecuadamente de los dientes y tejidos circundantes de la cavidad bucal
como lengua, paladar, surco vestibular; entre otros, e indicar al paciente la
forma adecuada de realizar el cuidado bucal diario.
Todas las personas que habiten en el territorio colombiano que desde el

nacimiento hasta la edad adulta mayor acumulen cualquier porcentaje de
placa dental en las superficies dentales.
Esta actividad esta compuesta por una serie de acciones que realiza el
odontlogo o la auxiliar de higiene bucal, bajo la supervisin del odontlogo general y por el mismo paciente, con una frecuencia determinada con
base en la evaluacin de riesgo (Flujograma de consulta y evaluacin del
riesgo) y puede realizarse en espacios adaptados, en los cuales se disponga
de elementos como espejos faciales y fuentes de agua para el cepillado.
Esta actividad se realiza mediante la evaluacin de la calidad de la remocin de los depsitos bacterianos despus del cepillado, demostracin de
tcnicas de higiene bucal, consejera individual y eliminacin de la placa de
las superficies dentales y de los tejidos blandos por parte del odontlogo o
la auxiliar de higiene bucal.
En aquellas personas que presentan situaciones especiales como: xerostoma, discapacidad fsica o mental, falta de habilidad manual, presencia de
prtesis, amalgamas, resinas, en proceso de erupcin dental e historia de
397
caries, se requiere una mayor frecuencia y seguimiento de la actividad de

control mecnico de placa bacteriana (ver Flujograma de consulta y evaluacin de riesgo).
La actividad se realiza siguiendo estos pasos:
a. Evaluacin de la calidad de la remocin de depsitos bacterianos despus del cepillado
Despus del cepillado libre usual del paciente, se suministra una sustancia tincin reveladora de placa aplicndose sobre todas las superficies dentales y se procede a enjuagar la boca con agua. Luego se identifican las superficies
teidas por la sustancia, que corresponden a zonas de acumulo de depsitos
bacterianos y se le muestran al paciente con la ayuda de un espejo de mano;
cuando se trata de nios menores de diez aos se les muestra a los padres o
acudientes responsables y al nio. Esta deteccin o control de placa bacteriana, sirve como indicador de buen cepillado; el encargado de llevar a cabo
la actividad realiza el registro de las superficies teidas en los formatos correspondientes de las historias clnicas y calcula el ndice de placa de O'Leary
(C 4) (25); es decir, divide el total de superficies teidas con depsitos
bacterianos por el total de superficies dentales presentes (cuatro superficies
por cada diente) multiplicado por 100 para expresarlo en porcentaje.
b. Demostracin de tcnicas de higiene bucal
Se indica la tcnica adecuada de higiene bucal de forma individual para
cada persona, teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
La limpieza interproximal se hace con seda dental, elemento elaborado para
eliminar la placa interdental en las superficies mesiales y distales, supra y
subgingivalmente de los dientes mediante el arrastre de restos alimenticios
por el roce del hilo sobre la superficie dental, como complemento del cepillado dental. Se cortan 20 a 30 cm del hilo y se enrolla las puntas alrededor
de los dedos para su manipulacin, se deja de 5 a 7 cms de parte activa y se
introduce en los espacios interproximales hasta llegar a la zona subgingival.
A los nios menores de siete aos, que realmente lo necesiten para sus espacios proximales estrechos, los padres o cuidadores les deben ayudar en este
proceso. Aunque la seda dental es el elemento ideal deben ofrecerse otras
alternativas a las personas que no tengan posibilidades de adquirirla, en estos
casos se informar sobre el uso de elementos alternativos como hilo de coser
y tiras de plstico de costales previamente lavadas y hervidas.
398
Para las personas con problemas de destrezas, discapacidad fsica o mental, prtesis fija o aparatologa de ortodoncia se debe indicar el uso de
dispositivos como portahilos, enhebradores de hilo dental y cepillos interdentales; los primeros mantienen tenso el hilo mientras se pasa a travs del punto de contacto, y los segundos ayudan a introducir la seda
bajo los arcos de alambre en los pacientes con tratamiento de ortodoncia o con prtesis fija. Esta actividad debe ser realizada por el mismo
paciente o por el cuidador (a), guiado por la consejera y monitoreo del
odontlogo o higienista oral.
El cepillado dental es el mtodo ms eficaz para la remocin de los
depsitos bacterianos, el cepillo debe ser indicado por parte del odontlogo segn la necesidad individual y grupo de edad al que pertenece,
orientando adems sobre las cremas y tipos de cepillos ms adecuados
para cada caso individual. EL cepillado se realiza en orden para evitar
dejar reas sin limpiar con movimientos de barrido o circulares, es decir,
los dientes superiores hacia abajo y los inferiores hacia arriba tanto por
vestibular como palatino o lingual, en las superficies oclusales de molares y premolares se hacen movimientos circulares y un movimiento adicional, el cepillado bucolingual. El cepillo se coloca atravesado sobre la
superficie oclusal y se realiza movimientos bucolinguales, con el fin de
remover la placa retenida en los surcos. Para el cepillado dental es fundamental el desarrollo psicomotor del individuo, por eso en los nios (de
0 a 12 aos), ancianos y personas con discapacidad fsica o mental esta
actividad debe realizarse o supervisarse por los padres o cuidador. Esta
supervisin consiste en el acompaamiento en la realizacin de la tcnica de cepillado adecuada con los elementos necesarios para la remocin
de placa eficiente. Aunque se debe insistir en la importancia de tener
cepillo dental propio para la realizacin del cepillado, es importante
ofrecer otra alternativa a las personas que no tengan posibilidades de
adquirirlo, en estos casos se informar sobre el uso de elementos alternativos como gasas o trozo de tela limpio.
Para nios en los cuales no haya iniciado la erupcin dental, la recomendacin de la higiene bucal para las madres es la de pasar muy suavemente
alrededor de las mucosas vestibulares y los rodetes edentulos, una gasa envuelta en el dedo meique humedecida con agua destilada o agua limpia
hervida, esto despus de la lactancia o de la alimentacin complementaria.
399
La crema dental se utiliza como agente abrasivo y detergente, con agentes saborizantes y sustancias como el flor que ayudan a la prevencin de la
caries dental en concentraciones que varan entre 450 ppm y 600 ppm para
menores de seis aos, y para mayores de seis aos 1.100 a 1.500 ppm, sin
embargo, cuando se trata de controlar la placa dental para la salud gingival
en adultos, acompaado de un programa preventivo exitoso, las cremas con
triclosan como copolmero controlan la placa de manera ms significativa
cuando se comparan con cremas que contienen solo flor (B, 3a) (27).
En Colombia, debido a la gran cantidad de fuentes de flor y con el fin
de evitar los efectos producidos por la sobre dosificacin de crema dental, se
recomienda utilizar 0.25 a 0.30 g de crema sobre el cepillo dental como
cantidad ideal, esto correspondera a lo que se aplica en el dedo meique del
paciente o el tamao de una arveja , ya que al ingerir o utilizar inadecuadamente el flor se puede causar daos en la estructura dentaria como florosis dental. Teniendo en cuenta estas consideraciones es necesario incluir en la
consejera la indicacin precisa sobre la dosificacin de crema dental en los
nios y nias, haciendo nfasis en la importancia de la supervisin del cepillado por un adulto (C4) (28).
En nios, la dosificacin y correcta utilizacin de dentfricos con flor
debe ser cuidadosamente vigilada y supervisada por un adulto o persona
responsable. Se debe mantener fuera del alcance de los nios.
c. Consejeria individual
Se considera el dilogo entre una persona y un profesional de salud encaminado a favorecer la adopcin de prcticas de higiene bucal de calidad; es un
proceso de acompaamiento en el cual se brinda sensibilizacin e informacin,
a partir de las caractersticas individuales relacionadas con las prcticas de higiene bucal, incluyendo indicaciones particulares para favorecer dichas prcticas
(por ejemplo, ante la no disponibilidad de cepillo dental e imposibilidad econmica de adquirirlo se darn indicaciones para el uso de elementos alternativos de
higiene bucal como gasa o trapito, hilo de coser, etctera).
d. Eliminacin de la placa de las superficies dentales y los tejidos blandos
Se realiza la profilaxis dental (pulido coronal) que consiste en la limpieza de la superficie de los dientes por parte del personal capacitado (odontlogo general o auxiliar de higiene oral). La tcnica ideal, si se tienen los
400
medios, deber realizarse en el consultorio odontolgico con una copa de

caucho a bajas revoluciones y pasta profilctica, diente por diente con movimientos circulares hasta remover los depsitos bacterianos de las superficies
dentales, previa tincin de los depsitos bacterianos. Pasar seda para remover los depsitos interproximales y recurrir a instrumentacin manual como
curetas cuando la remocin con contrangulo sea insuficiente. En estos casos las curetas se utilizan para remover los depsitos adheridos con cuidado
de no lastimar los tejidos blandos. En las superficies vestibulares y linguales
o palatinas se recomienda utilizar copa de caucho y en las superficies oclusales de molares y premolares los cepillos. El riesgo de un dao abrasivo en la
superficie dental durante el pulido coronal es mnimo.
Cuando se carece de contrangulo la limpieza profesional puede realizarse con cepillo dental. Se inicia con una tincin de los depsitos bacterianos, se retiran utilizando una tcnica circular que involucra el margen gingival
en superficies bucales, linguales y palatinas. En caras oclusales se realiza un
cepillado bucolingual individual para premolares y molares. Pasar la seda
dental para remover los depsitos en las zonas interproximales y finalizar
con curetas pasndolas adosadas al esmalte o cemento para retirar los depsitos que no se hayan podido retirar con el contrangulo. Entre cada paso se
puede ir enjuagando con agua.
6.4 Aplicacin de flor
Topicacin de floruro de sodio acidulado en gel 1,23%, topicacin de
flor de sodio en solucin 2%, topicacin con barniz de flor
6.4.1 Definicin
Actividad que busca aplicar, frotar o poner en contacto la porcin coronal o radicular del diente con una sustancia que contenga flor para incorporarla a la superficie dental en proceso de desmineralizacin. Con esta
actividad se busca disminuir la velocidad de progresin de la caries, as como
reducir la accin de los microorganismos (streptococo mutans y lactobacilos, principalmente) y la produccin de cidos que eviten la formacin de
cavidades en el tejido dentario.
La reduccin especfica de las tasas de caries fue estimada en 24% para
las cremas con flor, 26% para los enjuagues, 28% para los geles y 46%
401
para los barnices con flor; cuando se us una combinacin de ms de una

estrategia, la tasa de disminucin adicional fue de 10% comparado con el
solo uso de la crema dental con flor (A, 1b) (29).
Desde el punto de vista de costo-efectividad, las aplicaciones tpicas
con geles y barnices son ideales para pacientes de alto riesgo (C4) (5).
Toda persona expuesta a riesgo de caries y con actividad de la misma (ver

anexos de clasificacin del riesgo y flujograma de la topicacin de flor.)
Esta actividad la realiza personal capacitado, como el odontlogo general o la auxiliar de higiene bucal, bajo la supervisin del odontlogo, en el
consultorio odontolgico, con la infraestructura necesaria que permita el
adecuado manejo del material y el menor riesgo para el paciente, debido a
que el flor es una sustancia altamente txica al ser ingerida.
Para iniciar esta actividad se sienta al paciente en la silla odontolgica en
posicin erecta con la cabeza inclinada hacia adelante a fin de disminuir el
riesgo de ingestin de flor; se establece el tamao adecuado de la cubeta
desechable para flor y se coloca con una cantidad mxima de 2 ml o un
tercio de su capacidad con floruro.
Luego, se inserta la cubeta en la boca por el tiempo que indique la casa
fabricante, presionndola contra los dientes, para asegurar el cubrimiento de
los espacios proximales controlando la ubicacin de la cubeta y la absorcin
con eyector de los excesos del producto. Se succiona durante todo el tiempo
de aplicacin, ya que al remover el exceso de saliva se evita que el floruro se
diluya. Si se trata de nios entre cuatro y seis aos se recomienda colocar la
cubeta primero en un arco y luego en el otro, pedir que el paciente cierre la
boca puede favorecer la ingesta; es preferible luego del retiro de la cubeta
permitir que el individuo escupa.
Finalmente, se le pide a la persona que incline la cabeza hacia abajo para
retirar la cubeta bucal, que escupa y se succiona por 30 segundos ms despus de la aplicacin. En esta actividad se debe mantener supervisin continua con el fin de prevenir accidentes con floruro.
402
A los nios menores de cuatro aos se recomienda topicar el floruro en forma de barniz directamente en las superficies aislando previamente
con rollos de algodn, durante un minuto o segn
indicaciones de la casa fabricante. Tambin se puede aplicar NaF neutro al 2% directamente sobre las superficies. Se recomienda hacer
topicaciones en las zonas seleccionadas con buen
control de aislamiento del campo operatorio
para evitar la deglucin; en ningn momento es
adecuada realizar la aplicacin con cubetas.
En nios, la dosificacin
y correcta utilizacin de
dentfricos con flor
debe ser cuidadosamente
vigilada y supervisadapor
un adulto o persona
responsable. Se debe
mantener fuera del
alcance de los nios.
Para los nios con discapacidad mental que

no controlen reflejos, y por lo tanto, est alterada la deglucin se escoger la
forma ms adecuada para colocar el flor (solucin, gel, barniz) teniendo
en cuenta los mismos parmetros para nios menores de 4 aos.
Las recomendaciones posteriores a la aplicacin de flor son no realizar
enjuagues, ni comer media hora despus de realizada dicha actividad.
Para aquellos nios residentes en los municipios con altos contenidos de
flor en el agua, no esta contraindicado el uso de flor tpico, debido a que
condiciones de fluorosis dental hacen igualmente riesgosa la presencia de caries.
Sin embargo, en estas zonas debe hacerse un control ms exhaustivo de la ingesta
de cualquier tipo de topicacin de flor, teniendo en cuenta que las investigaciones realizadas en zonas de altas prevalencias de fluorosis, han mostrado
que sta se explica por la ingesta proveniente de varias fuentes que incluyen
el agua, la leche, la sal, las cremas dentales y topicaciones de flor (D5)
(30). De igual modo es importante reforzar las medidas de higiene bucal.
Los municipios encontrados con contenidos altos de flor en el agua, de
acuerdo con el Inventario del contenido natural de flor en las aguas para
consumo pblico, realizado en 1988, fueron:
Atlntico:
Bolvar:
Cesar:
La Guajira:
Huila:
403
Luruaco, Usiacur
Margarita
San Martn
San Juan del Cesar
Gigante (Potrerillos), Hobo, Rivera y Suaza
Meta:
Puerto Lpez
N. Santander: Arboledas y Salazar
Santander:
Cepit
6.5. Aplicacin de sellantes
(Aplicacin de sellantes de fotocurado, aplicacin de sellantes de autocurado).
6.5.1 Definicin
Es la modificacin morfolgica de la superficie dental mediante la aplicacin de una barrera fsica (resina adhesiva) en las fosas y fisuras profundas
de los dientes que facilita la remocin de depsitos bacterianos en el proceso de cepillado e higiene bucal (C4) (31). Con esta accin se busca minimizar el riesgo de iniciacin de caries dental en las superficies con fosas y
fisuras profundas.
Basados en cinco estudios de boca-dividida con nios de cinco a diez
aos, se encontraron diferencias significativas a favor de sellantes de resina
comparados con no tratamiento, los riesgos relativos (RR) agrupados fueron: 0,14; 0,24; 0,30 y 0,43 a los 12, 24, 36, y 48 a 54 meses respectivamente, lo que significa que fueron protectores para prevenir la caries hasta
54 meses despus de su colocacin (A, 1a) (32).
Toda persona expuesta a riesgo de caries con indicacin precisa para

colocar sellantes de acuerdo con la valoracin dental (ver el flujograma de la
aplicacin de sellantes).
Inicialmente se deben valorar las condiciones de infraestructura fsica

como: unidad odontolgica adecuada con luz suficiente y eyector de saliva;
valoracin especfica por diente considerando zonas que no permitan una
adecuada remocin de placa por surcos y fisuras pronunciadas, dientes parcialmente erupcionados o sin antagonista, que permita un adecuado aislamiento; morfologa pronunciada y defectos de mineralizacin de la superficie
a sellar.
404
Esta actividad la realiza el personal capacitado, como el odontlogo o la

auxiliar de higiene bucal, bajo la supervisin del odontlogo, en el consultorio odontolgico, con la infraestructura adecuada que permita la manipulacin del material, aislamiento del campo operatorio, colocacin correcta de
los sellantes de fosetas y fisuras en el paciente.
Primero se remueve la placa de las superficies donde se va a aplicar el
sellante de fosetas y fisuras con agua oxigenada, se aslan los dientes con
rollos de algodn o dique de caucho con el fin de garantizar un campo
totalmente seco y se seca la superficie o superficies a sellar con aire comprimido libre de impurezas.
Utilizar ionmero de vidrio como sellante es una alternativa en dientes con
esmalte hipomineralizado, parcialmente erupcionados y molares o dientes sensibles. Se deben seguir las instrucciones de la casa fabricante. En el caso de
ionomeros no se graba la superficie sino se coloca un imprimidor de tejidos.
En el caso de los sellantes, se graba la superficie del diente mediante la
aplicacin de una sustancia cida (generalmente cido fosfrico al 35%)
por quince segundos en dientes temporales y permanentes, o dependiendo
de las recomendaciones de la casa fabricante del sellante disponible, formndose microporosidades en la superficie del esmalte para facilitar la adhesin del sellante a la superficie dental.
En seguida, se procede a hacer un lavado de la superficie con agua por
30 a 35 segundos, teniendo especial cuidado, en el caso de aislamiento relativo con algodn, de no permitir la contaminacin de la superficie grabada,
se seca y se observa que la superficie quede con un aspecto lechoso y opaco,
lo que indica que el procedimiento fue exitoso.
Luego, se aplica el sellante permitiendo un adecuado tiempo de impregnacin y penetracin en las fosetas y fisuras nicamente, polimerizando tangencialmente y luego s directamente sobre el material para disminuir as la
contraccin de polimerizacin, este material puede ser de fotocurado y solamente si no hay luz o lmpara de fotocurado, los sellantes de autocurado
son una opcin. El de fotocurado polimeriza por la accin de un rayo de luz
intensa proveniente de una fibra ptica, que se coloca a dos milmetros de la
superficie del diente segn el tiempo que indique el fabricante; el de autocurado requiere de la mezcla de dos sustancias, un monmero y un catalizador
que al unirse se endurecen despus de un corto tiempo (perodo de tiempo
405
Utilizar ionmero de
vidrio como sellante es
una alternativa en
dientes con esmalte
hipomineralizado,
parcialmente
erupcionados y molares
o dientes sensibles. Se
deben seguir las
instrucciones de la casa
fabricante.
utilizado para la manipulacin y aplicacin del

material en la superficie del diente).
Posteriormente, se evala el nivel de adherencia y la presencia de burbujas en el sellante
con un explorador, si se encuentran burbujas,
no se debe grabar de nuevo, pues la capa inhibida de la resina permite adicionar una nueva
capa sin una nueva desmineralizacin.
Si la tcnica es adecuada y no se aplican excesos, no es necesario eliminarlos con ningn
tipo de pulido, sin embargo, hay que realizar el
debido control oclusal que no debe mostrar
ninguna interferencia.
Los sellantes aplicados de manera apropiada pueden durar desde 12

hasta 54 meses, los dientes sellados se evalan semestralmente (Indicaciones
de la aplicacin y del control en el flujograma anexo).
En nios y nias menores de cuatro aos es necesario valorar el comportamiento para determinar si es posible aplicarlos adecuadamente: en este
caso se recomienda un adecuado control de placa mediante remocin profesional de depsitos bacterianos, en nios que presenten problemas de comportamiento y no se logre un ptimo aislamiento del campo operatorio, es
preferible controles peridicos con higiene bucal, hasta asegurar un comportamiento positivo.
6.6 Detartraje
(Raspaje) supragingival y detartraje subgingival
6.6.1 Definicin
Procedimiento clnico realizado en la corona y superficies radiculares de

los dientes para remover placa, clculos y pigmentaciones (C4) (33), para
evitar los daos en los tejidos de soporte y as lograr salud periodontal.
Remover en forma mecnica los depsitos bacterianos y los depsitos calcificados de la superficie dentaria para evitar daos en los tejidos
de soporte.
406
Toda persona con placa blanda, pigmentaciones y depsitos calcificados

en la superficie dentaria.
El detartraje supragingival y subgingival debe ser realizado por personal

capacitado, odontlogo general o auxiliar de higiene bucal, bajo la supervisin del odontlogo, una vez cada 3 a 6 meses, a juicio del operador con la
infraestructura adecuada, ya que se remueven clculos de todas las superficies dentales con instrumentos manuales o snicos o ultrasnicos o rotatorios, aunque los snicos parecen ser los ms efectivos para controlar la
inflamacin gingival en los adolescentes (C4) (34).
Para luego eliminar la placa blanda con una profilaxis dental (pulido
coronal).
Se procede a realizar la remocin de clculos y manchas ubicadas en la
porcin coronal de los dientes con instrumental especializado, posteriormente con una copa de caucho rotatoria y la aplicacin de la pasta profilctica se limpian las superficies del diente. Despus de un proceso profesional
cuidadoso de limpieza, los dientes son re-evaluados para asegurar que todas
las superficies dentales estn libres de placa y clculos.
El alisado radicular tiene como objetivo eliminar el cemento contaminado dejando la superficie lisa. Estos procedimientos utilizan instrumentos
manuales como las curetas especficas y universales (grado de recomendacin D, nivel de evidencia 5) (35).
De acuerdo con el criterio diagnstico, el odontlogo general debe eliminar la placa calcificada subgingival a campo cerrado.
A todos aquellos pacientes con presencia de clculos subgingivales
(placa calcificada) de gran extensin, con bolsas periodontales, con o
sin movilidad del diente o prdida de la insercin, se les realiza una
evaluacin que permita establecer la necesidad de atencin de mayor
complejidad para ser remitido a especialista (periodoncista), situacin
que no est cubierta por el POS.
407
7. Cuadro de nivel de evidencia

Tabla 3
408
8. Flujogramas
409
410
411
10.1.2 Examen fsico
Valoracin del aspecto general, color de la piel, mucosas e hidratacin

Toma de signos vitales
Revisin completa por sistemas
Valoracin del estado emocional
Valoracin obsttrica que analice la actividad uterina, las condiciones
del cuello, la posicin, situacin y estacin del feto.
Fetocardia
Altura uterina
Nmero de fetos
Valoracin de genitales externos
Estado de las membranas
Pelvimetra clnica.
10.1.3 Solicitud de exmenes paraclnicos
VDRL
Hemoclasificacin, si la gestante no tuvo control prenatal

Prueba rpida para HIV (ELISA)
Gota gruesa en zona endmica de malaria.
10.1.4 Identificacin de factores de riesgo y condiciones patolgicas: (Tabla 5 y seccin 5)
10.1.4.1 Situaciones especiales en los servicios de admisiones o de urgencias
La presencia de factores de riesgo condicionar la necesidad de una remisin a un centro de mayor complejidad, si el momento del trabajo de
parto lo permite. En la nota de referencia se deben consignar todos los
datos de la historia clnica, los resultados de los exmenes paraclnicos, informes de ecografa y la causa de la remisin, asegurando su ingreso en el
otro organismo de referencia.
433
1. Ruptura prematura de membranas

Se debe estandarizar y simplificar el diagnstico adecuado de la ruptura
prematura de membranas (RPM) con el examen visual con especulo estril y
el anlisis del pH vaginal con el fin de que resulte accesible para las usuarias
y los trabajadores de la salud en centros perifricos.
Usar antibiticos en la RPM antes del trmino del embarazo (< 36 semanas) hasta el momento del parto. Los antibiticos para la RPM antes de
trmino permiten prolongar el embarazo y reducen la morbilidad infecciosa
materna e infantil. Una vez que se ha realizado un diagnstico apropiado de
RPM se debe comenzar a administrar antibiticos por va parenteral, especialmente si no se presume que el parto tenga lugar en poco tiempo. Se
recomienda comenzar ampicilina 1 g IV cada seis horas o 500 mg de eritromicina IV VO cada seis horas (A1) (7).
Realizar monitoreo continuo ante la presencia de meconio espeso. La
presencia de meconio espeso puede indicar sufrimiento fetal, por lo que se
debe realizar monitora electrnica fetal (C2) (8).
2. Embarazo pretrmino
Usar corticosteriodes ante el parto prematuro. El uso de corticosteriodes en el caso de mujeres con ruptura prematura de membranas, sospecha de
trabajo de parto prematuro o alguna complicacin que requiera el parto
prematuro, y cuando el feto se considere viable (24 a 34 semanas). El uso de
corticosteriodes antes del parto prematuro reduce la mortalidad neonatal, el
sndrome de dificultad respiratoria y la hemorragia intraventricular (A1) (9).
Las dosis y esquemas recomendados de corticosteriodes son: 12 mg de betametasona por va intramuscular y repetir la misma dosis en 24 horas o dexametasona 6 mg por va intramuscular, cada doce horas, por cuatro dosis.
Por ahora no hay datos que apoyen la poltica de repeticin del tratamiento con corticosteroides a intervalos regulares. No obstante, hay un experimento clnico controlado multicntrico actualmente en curso; se debe
esperar sus resultados para reconsiderar la recomendacin.
Ante la duda, generalmente es preferible haber administrado corticosteroides innecesariamente que haber perdido la oportunidad en una mujer
que tiene un parto prematuro.
434
3. Gestaciones
>
=
41 semanas
Toda mujer con gestacin de 41 semanas o ms, se debe remitir u hospitalizar para
induccin de rutina del trabajo de parto. Determinar siempre la edad gestacional por medio de
una FUR confiable o una ecografa de primer trimestre. Una revisin sistemtica investig si la ecografa rutinaria temprana reduce la cantidad de mujeres que
requieran la induccin del parto debida a embarazo prolongado; si el embarazo prolongado puede ser prevenido aconsejando a las mujeres a estimular
los pezones desde las 39 semanas hasta el parto y si la induccin rutinaria
del parto reduce la morbimortalidad perinatal. Se incluyeron 26 investigaciones clnicas aleatorizadas. Cuatro estudios trataron acerca de la ecografa
rutinaria, dos de la estimulacin de los pezones, diecinueve acerca de la
induccin rutinaria versus selectiva y uno acerca del monitoreo fetal. La
ecografa rutinaria temprana reduce la incidencia de embarazo postrmino;
la estimulacin de los pezones no modifica la incidencia de embarazo de
postrmino. La induccin rutinaria del parto podra reducir la mortalidad
perinatal en 62% (RR: 0.38 IC95%: 0.14-1.08). Este beneficio se observa
cuando la induccin se realiza luego de las 41 semanas de gestacin. La induccin rutinaria del parto no tiene efecto en la incidencia de cesrea. (A1) (9).
4. Preeclampsia y eclampsia
Aunque se suministra una gua particular (Gua de atencin de las complicaciones hipertensivas asociadas con el embarazo), se incluyen aqu las
principales recomendaciones que se deben tener en cuenta en un servicio de
admisiones o de urgencias:
Se debe iniciar terapia con sulfato de magnesio a las gestantes con diagnstico de preeclampsia. La terapia con sulfato de magnesio para mujeres con preeclampsia
reduce el riesgo de eclampsia y muerte materna. El estudio MAGPIE, que
incluy a 10.141 mujeres con preeclampsia reclutadas en 175 hospitales de
33 pases, demostr que las mujeres con preeclampsia que recibieron sulfato
de magnesio tuvieron un riesgo de eclampsia 58% menor que el de las mujeres asignadas a placebo (IC 95%: 40-71); la mortalidad materna tambin
fue ms baja entre las mujeres asignadas a sulfato de magnesio (RR: 0.55,
IC95%: 0.26-1.14). No hubo una clara diferencia en el riesgo de muerte
del nio (RR: 1.02, IC99% 0.92-1.14). No hubo efectos deletreos sobre
la madre ni el recin nacido en el corto trmino (A1) (10).
435
Se debe iniciar terapia con sulfato de magnesio a las gestantes con eclampsia. La terapia con sulfato de magnesio para mujeres con eclampsia es ms
efectiva que otros agentes anticonvulsivantes para prevenir la recurrencia de
convulsiones. Una revisin sistemtica incluy tres experimentos clnicos
controlados (ECC) donde se compar el sulfato de magnesio versus diazepam para la atencin de mujeres con eclampsia. Las variables de resultado
fueron muerte y morbilidad grave en la madre. Se concluy que el sulfato de
magnesio se asocia con una reduccin importante de la recurrencia de las
convulsiones, cuando se lo compara con el diazepam. Asimismo, tambin se
observ una tendencia a la reduccin de la mortalidad (A1) (11)..
La dosis de sulfato de magnesio es un bolo de 4 g en 2 minutos y luego
una infusin de 1 g por hora. La dosis puede aumentarse hasta 2 g por hora
de acuerdo con la respuesta.
10.1.4.5 Presentacin de pelvis
Se debe realizar cesrea electiva a las 38-39 semanas de gestacin para la
presentacin de pelvis. Una revisin sistemtica realizada en el ao 2000, cuyo
objetivo fue evaluar los efectos de la cesrea electiva para la presentacin de pelvis
sobre variables de resultado perinatales, incluy tres ECC que comparaban cesrea
electiva versus parto vaginal para la presentacin de pelvis. Se concluy de esta
revisin que la cesrea electiva reduce la muerte perinatal o neonatal (RR: 0.29,
IC95%: 0.10 a 0.86) as como la morbilidad neonatal (RR: 0.33, IC95%: 0.19
a 0.86), a expensas de un leve aumento de morbilidad materna a corto plazo
(RR 1.29, 95% CI 1.03 to 1.61) (A1) (12).
10.1.4.6 Parto vaginal despus de cesrea previa
Las mujeres con cesrea previa con cicatriz uterina segmentaria son candidatas y deben ser aconsejadas acerca de la posibilidad de un parto vaginal. Toda
mujer con cesrea previa y sometida a parto vaginal debe recibir analgesia peridural (12) (A1). A las mujeres con cicatriz uterina vertical segmentaria que no se
extiende al fondo uterino se les debe ofrecer la posibilidad de un parto vaginal.
El uso de prostaglandinas para maduracin cervical o la induccin de trabajo de
parto en mujeres con cesrea previa debe ser descontinuado (B2) (12).
En virtud de que la ruptura uterina puede ser catastrfica, el parto vaginal
posterior a cesrea debe ser atendido en instituciones equipadas para responder
436
437
a emergencias medicoquirrgicas de forma inmediata. Se contraindica el parto

vaginal en mujeres con cesrea clsica o fndica. La decisin del parto vaginal
posterior a cesrea previa debe ser tomada en mutuo acuerdo con la usuaria y su
decisin debe ser documentada en la historia clnica (B2) (13).
10.2 Atencin del primer periodo del parto
(dilatacin y borramiento)
Una vez decidida la hospitalizacin, se le
explica a la gestante y a su acompaante la
situacin y el plan de trabajo.
La presencia de factores de
riesgo condicionar la
necesidad de una remisin
a un centro de mayor
complejidad, si el
momento del trabajo de
parto lo permite. En la
nota de referencia se deben
consignar todos los datos
de la historia clnica.
Debe ofrecerse apoyo fsico, emocional y

psicolgico continuo durante el trabajo de
parto y el parto. Se deben extremar los esfuerzos para que se haga apoyo emocional a
todas las mujeres no slo por alguien cercano
a ella sino por personal entrenado para tal fin.
Este apoyo debe incluir presencia continua,
brindando bienestar y estmulo positivo. Una
revisin sistemtica que incluy nueve estudios controlados donde se compar el soporte emocional continuado durante el parto por un familiar o una persona preparada para ello, versus las
normas habituales mostr que la presencia continua de una persona sin
relacin social con la madre entrenada para dar apoyo emocional, redujo la
necesidad de analgsicos en 16%, la incidencia de cesrea en 23%, y la
depresin neonatal a los cinco minutos en 50% (A1) (14). Posteriormente,
otra revisin sistemtica que incluy 15 ECC mostr que las mujeres que
tuvieron soporte intraparto continuo tuvieron menos probabilidad de tener
analgesia intraparto, parto operatorio o de informar insatisfaccin con la
experiencia. Los beneficios fueron mayores cuando el soporte fue brindado
por personas que no formaban parte del personal del hospital, cuando comenz tempranamente en el trabajo de parto y en sitios donde no se dispona rutinariamente de analgesia epidural (A1) (15).
Luego, se procede a efectuar las siguientes medidas:
Tomar signos vitales a la madre por lo menos una vez cada hora: frecuencia cardiaca, tensin arterial, frecuencia respiratoria
Diligenciar el partograma a todas las usuarias al inicio de la fase activa

del trabajo de parto. En el partograma se registrar la dilatacin, borramiento, estacin, estado de las membranas y variedad de posicin. Cuando
la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la curva de
progresin (prolongacin anormal de la dilatacin) debe hacerse un esfuerzo por encontrar y corregir el factor causante. Las alteraciones del
partograma deben conducir a un manejo activo del trabajo de parto o a
interconsulta con el especialista.
Los factores causantes de distocia en el primer perodo del parto pueden
dividirse en dos grandes grupos:
Distocia mecnica: en la mayora de los casos hace referencia a la desproporcin cefalo-plvica. Si la gestante no progresa significativamente luego
de la prueba de encajamiento y existe la sospecha de desproporcin cefalo-plvica, se debe remitir a la gestante a un nivel de mayor complejidad
Distocia dinmica: en este caso, los factores afectan el mecanismo de la
contraccin en presencia de una relacin cefalo-plvica adecuada. Los
factores que se deben descartar son: mal control del dolor, hipodinamia
uterina, deshidratacin e infeccin amnitica. El tratamiento que se instaure deber corregir el factor identificado. Si luego de aplicadas las
medidas correctivas no se logra progresin, se debe evaluar la capacidad
resolutiva de la institucin y, en caso necesario, remitir a un nivel de
mayor complejidad.
La evidencia disponible no permite concluir cul o cules lneas de accin utilizar. Se debe utilizar el partograma que la institucin acuerde. En
un experimento clnico controlado (ECC) se asignaron en forma aleatoria
gestantes nulparas saludables en fase activa del trabajo de parto a trmino a
manejo agresivo del trabajo de parto (n = 344) o a manejo expectante (n =
350). El manejo agresivo incluy el uso de un partograma de una sola lnea,
tacto vaginal cada dos horas y uso de ocitocina si se cruzaba la lnea. El
manejo expectante consisti en el uso de un partograma con dos lneas (una
lnea de alerta y una lnea de accin paralela a la anterior, cuatro horas a la
derecha de la anterior) y tacto vaginal cada cuatro horas; si se alcanzaba la
lnea de accin se iniciaba ocitocina y se examinaba la paciente cada dos
horas. La tasa de cesreas fue significativamente menor en el grupo de manejo agresivo (16% vs 23.4%; RR: 0.68, IC 95%: 0.5 a 0.93), se us sig-
438
nificativamente ms ocitocina en el grupo de manejo agresivo, pero no

hubo diferencias en el uso de analgesia, episiotoma ni apgar al minuto y
a los cinco minutos (A1) (16). En otro ECC, llevado a cabo en un hospital universitario de Inglaterra, se asignaron aleatoriamente a 928 primigestantes con gestaciones no complicadas en trabajo de parto espontneo
a trmino, a tener un registro del progreso de su trabajo de parto en un
partograma con lnea de accin a las 2, 3 4 horas a la derecha de la
lnea de alerta. Si el progreso alcanzaba la lnea de accin se consider
trabajo de parto prolongado y se manej siguiendo un protocolo estndar. La tasa de cesreas fue ms baja cuando se us el partograma con
una lnea de accin de cuatro horas. La diferencia entre el partograma
de tres y cuatro horas fue estadsticamente significativa (OR: 1.8 IC95%:
1.1 a 3.2), pero la diferencia entre el partograma de dos y cuatro horas
no (OR: 1.4 IC95%: 0.8 a 2.4). Las mujeres en la rama de dos horas
estuvieron ms satisfechas con su trabajo de parto en comparacin con
las mujeres en las ramas de tres y cuatro horas. Esto sugiere que las
mujeres prefieren el manejo activo y que es posible que los partogramas
que favorezcan la accin ms temprana se asocien con mayor tasa de
cesreas (A1) (17).
Evaluar la actividad uterina a travs de la frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones y registrar los resultados en el partograma.
Se debe auscultar intermitentemente la fetocardia en reposo y postcontraccin. La frecuencia cardaca fetal debe tomarse por un minuto completo, por lo menos
una vez cada 30 minutos durante la fase activa y cada cinco minutos durante
el segundo perodo (C3) (8).
No se recomienda practicar monitora electrnica fetal de rutina en
embarazos sin factores de riesgo durante el trabajo de parto. Una revisin
sistemtica que incluy 12 ECC compar la eficacia de monitoreo intraparto
de rutina con la auscultacin intermitente en embarazos sin factores de riesgo. Se concluy que el nico beneficio del uso de monitoreo intraparto de
rutina fue la reduccin de convulsiones neonatales, cuando se acompaaba
de la determinacin del pH en sangre de cuero cabelludo. No se conoce el
impacto que esto tendra a largo plazo. El monitoreo intraparto sin la determinacin del pH no genera reduccin en la morbilidad perinatal. El uso de
monitoreo intraparto de rutina sin la determinacin del pH en sangre de
439
cuero cabelludo no tiene impacto en la morbimortalidad perinatal, y no se

justifica su uso en forma rutinaria (A1) (18).
Realizar tacto vaginal de acuerdo con la indicacin mdica. Si las membranas estn rotas, se debe restringir el nmero de exmenes vaginales.
No se debe realizar amniotoma rutinaria durante el trabajo de parto para acortar la duracin
del trabajo de parto espontneo. Una revisin sistemtica investig los efectos de la
amniotoma sobre la tasa de cesreas y otros indicadores de morbilidad materna
y neonatal, tales como el APGAR menor de siete a los cinco minutos y admisiones
a la unidad de cuidados intensivos neonatal. La revisin incluy 9 ECC en los que
se comparaban la amniotoma rutinaria versus no hacer amniotoma. La amniotoma se asoci con una reduccin en el trabajo de parto entre 60 y 120 minutos, pero hubo una tendencia al aumento del riesgo de cesrea (OR = 1.26; IC:
95% 0.96-1.66). La probabilidad de un APGAR a los cinco minutos menor de
siete se redujo en asociacin con la amniotoma temprana (OR = 0.54; IC
95%: 0.30-0.96); sin embargo, no hubo diferencias respecto a otros indicadores
tales como el pH arterial de cordn y admisiones a la unidad de cuidados intensivos. Tambin se encontr una asociacin estadsticamente significativa entre la
amniotoma y la disminucin en el uso de ocitocina (OR = 0.79; IC 95%:
0.67-0.92). Los autores concluyeron que la amniotoma se asocia con riesgos y
beneficios. Los beneficios incluyen la reduccin de la duracin del trabajo de
parto y una posible reduccin en los puntajes de APGAR anormales a los cinco
minutos. Sin embargo, el meta-anlisis no soporta la hiptesis de que la amniotoma temprana reduce el riesgo de cesrea; de hecho hubo tendencia a su aumento. En un experimento grande incluido en esta revisin sistemtica se observ
una asociacin entre amniotoma temprana y parto por cesrea por sufrimiento
fetal. Los datos sugieren que la amniotoma se debe reservar para mujeres con
progreso anormal del trabajo de parto (A1) (19).
No hay beneficios evidentes del uso rutinario de intervenciones como la
aceleracin del trabajo de parto, la confinacin a la cama y la administracin
de lquidos endovenosos (Smith H, 2002). En nuestro medio se recomienda mantener un acceso venoso y la administracin de lquidos endovenosos.
Durante el trabajo de parto debe usarse analgesia para alivio del dolor segn necesidad.
Los analgsicos que se pueden utilizar durante el trabajo de parto incluyen
meperidina, hidroxicina, morfina u otros analgsicos y analgesia regional
(C3) (6, 8).
440
Si se decide analgesia regional durante el trabajo de parto, se recomienda la analgesia

combinada espinal-peridural. Una revisin analiz los efectos relativos de la analgesia combinada espinal-epidural versus la analgesia epidural durante el trabajo de parto. Se incluyeron 14 ECC. La analgesia combinada mostr un
tiempo menor desde la primera inyeccin hasta la obtencin de una analgesia materna efectiva (diferencia promedio ponderada de 5.50 minutos (IC
95%: -6.47 a -4.52), aumento de la incidencia de satisfaccin materna (OR
4.69, IC 95%: 1.27 a 17.29) y un aumento en la incidencia de prurito OR
2.79 (IC 95%: CI 1.87 a 4.18). No se encontraron diferencias entre la
analgesia combinada y la epidural sola con respecto a la movilidad maternal,
requerimientos de analgesia de rescate, incidencia de cefalea postpuncin o
parche sanguneo, hipotensin, retencin urinaria, incidencia de parto con
frceps, tasa de cesreas ni admisin del recin nacido a la unidad neonatal.
No fue posible obtener conclusiones acerca de complicaciones raras tales
como lesin nerviosa y meningitis (Resolucin 5261 de 1994, Libro II
Titulo I Art. 103) (A1) (20).
Otras recomendaciones para aplicar durante el trabajo de parto se encuentran en los anexos 1, 2 y 3.
Al alcanzar una estacin de +2, la gestante debe trasladarse a la sala de
partos o acondicionar el sitio donde ocurri el trabajo de parto para el
nacimiento. El parto debe ser atendido por el mdico y asistido por personal de enfermera.
Se debe suspender la aplicacin de enema rutinario a las gestantes en trabajo de parto en
los sitios donde an se haga esta intervencin. Una revisin sistemtica mostr que el
nico efecto demostrado de esta prctica fue que las mujeres que reciban
enema tuvieron menos incidencia de deposiciones durante el parto que aqullas que no recibieron. La incidencia de infeccin tanto neonatal como de la
sutura perineal fue similar en el grupo experimental y en el grupo control.
La evidencia no es concluyente debido a que ambos estudios son de escaso
tamao muestral. La falta de evidencia que favorezca esta intervencin implica que la administracin rutinaria de esta prctica poco confortable debe
ser abandonada. Solamente podra ser aplicada ante el pedido de la paciente
(A1) (21).
Se debe suspender el rasurado durante el parto en los sitios donde an se haga esta
intervencin. Existen dos ECC que abordan este tema. Los resultados muestran
441
que no existe beneficio en cuanto a la morbilidad materna al utilizar esta

prctica (a1) (22).
10.3 Atencin del segundo periodo del parto (expulsivo)
El descenso y posterior encajamiento de la presentacin, son fenmenos
relativamente tardos en relacin con la dilatacin cervical; esta circunstancia es particularmente vlida en las primparas ms que en las multparas.
Por otro lado, estas ltimas tienden a exhibir mayores velocidades de dilatacin y descenso. Durante este perodo es de capital importancia el contacto
visual y verbal con la gestante para disminuir su ansiedad, as como la vigilancia estrecha de la fetocardia.
Inicialmente, es preciso evaluar el estado de las membranas, si se encuentran ntegras, se procede a la amniotoma y al examen del lquido amnitico.
Si el lquido amnitico se encuentra meconiado y si no hay progresin del
expulsivo, es necesario evaluar las condiciones para la remisin, si stas son
favorables la gestante deber ser remitida al nivel de mayor complejidad bajo
cuidado mdico.
El pujo voluntario slo debe estimularse durante el expulsivo y en el
momento de las contracciones.
Se debe suspender la episiotoma rutinaria durante el parto en los sitios donde an se haga
esta intervencin. Se debe dar uso restrictivo de la episiotoma (parto instrumentado, parto pretrmino, parto en pelvis, sospecha de macrosoma fetal,
desgarro perineal inminente). Una revisin sistemtica analiz los posibles
efectos beneficiosos y perjudiciales del uso restrictivo de la episiotoma comparado con el uso rutinario. Se incluyeron 6 ECC y se concluy que el uso
rutinario de la episiotoma no disminuye la incidencia de desgarro perineal
de 3 y 4 grados y que su uso restrictivo muestra un menor riesgo de morbilidad incluyendo trauma perineal posterior, necesidad de sutura del trauma
perineal y complicaciones en la cicatrizacin a los siete das. No hay diferencias en lo que respecta a trauma y dolor perineal o vaginal severo, dispareunia o incontinencia urinaria. La nica desventaja del uso restrictivo de la
episiotoma es un aumento del riesgo de trauma perineal anterior (A1) (23).
No hay beneficios evidentes de la posicin decbito dorsal para el nacimiento, de la separacin de madres y recin nacidos despus del nacimiento ni de la aspiracin rutinaria de los
neonatos no expuestos a meconio (24). La institucin que atiende a la gestante durante el
442
parto debe tener la capacidad de atencin para el RN. Por lo tanto, el prestador que contrate la
atencin de partos de igual manera contratar la atencin del neonato; por su parte, las
administradoras debern exigir la prestacin integral de los dos componentes.
No se debe realizar de forma rutinaria presin fndica para acelerar el expulsivo (Maniobra de Kristeller).
La atencin del recin nacido debe hacerse de acuerdo con la Gua para
la atencin del recin nacido.
Se debe permitir inmediatamente el contacto piel a piel de la madre con
el recin nacido. Una revisin que incluy 17 estudios encontr efectos positivos y estadsticamente significativos del contacto temprano piel a piel
sobre la lactancia materna uno y tres meses despus del parto, y sobre la
duracin de la lactancia. Tambin se encontraron efectos positivos sobre
afecto, caricias y apego maternos (A1) (25).
En caso de mortinato, remitir con la placenta a patologa para estudio
anatomopatolgico. Dependiendo de la edad fetal se proceder a realizar
necropsia, tomar muestras y remitir. Se debe consultar con patologa. Tambin, se debe brindar apoyo psicolgico permanente a la madre.
10.3.1 Pinzamiento del cordn umbilical
Tabla 6
Tipos de pinzamiento del cordn umbilical
Nota: Los criterios para pinzamiento precoz prevalecen sobre los de pinzamiento diferido cuando
coexisten como indicaciones.
443
10.4 Atencin del alumbramiento

En la actualidad, en medios hospitalarios se debe realizar manejo activo
del alumbramiento en vez del manejo expectante. El manejo expectante del
tercer perodo del trabajo de parto consiste en permitir que la placenta sea
expulsada espontneamente o ayudada por la gravedad o la estimulacin del
pezn. Los signos clnicos para valorar un desprendimiento espontneo de
la placenta son: contraccin del fondo uterino; formacin del globo de seguridad; expulsin sbita de sangre; descenso de la pinza indicadora (descenso del cordn umbilical); reaparicin de contracciones dolorosas;
palpacin de la placenta en la vagina; signo del pescador (al ejercer traccin
del cordn se observa el descenso del fondo uterino si no ha ocurrido
el desprendimiento) y signo del pistn (traccin ceflica del segmento
para valorar el ascenso del cordn cuando no ha ocurrido el desprendimiento).
a.
b.
c.
d.
e.
f.
El manejo activo consiste en lo siguiente:

Dentro de un minuto del nacimiento se palpa el abdomen para descartar
la presencia de otro feto y se administra un medicamento uterotnico:
ocitocina o ergometrina si no hay contraindicaciones tales como hipertensin, preeclampsia o eclampsia.
En la mayora de los estudios se hace pinzamiento temprano del
cordn para realizar el resto del protocolo. El cordn se pinza cerca
del perin.
Esperar una contraccin uterina fuerte (usualmente dos a tres minutos
despus del parto).
Aplicar traccin controlada del cordn para obtener lentamente el
parto de la placenta, mientras que se estabiliza el tero aplicando contratraccin por encima del pubis para prevenir la inversin uterina.
Si la placenta no desciende, detener la traccin y esperar la siguiente
contraccin.
Tan pronto como ocurra el parto de la placenta hacer masaje uterino
hasta que est bien contrado.
Una revisin sistemtica analiz los efectos del manejo activo versus el manejo expectante sobre la prdida sangunea, la hemorragia posparto y otras complicaciones maternas y perinatales del tercer perodo del parto. Se incluyeron
444
cinco ECC que comparaban el manejo activo del tercer perodo del parto con el
manejo expectante. En instituciones hospitalarias de maternidad el manejo activo se asoci con reduccin de los riesgos de prdida sangunea materna (diferencia promedio ponderada -79.33 mL (IC95%: -94.29 a -64.37); hemorragia
posparto de ms de 500 mL (RR: 0.38, IC95%: 0.32 a 0.46) y de tercer
perodo prolongado (diferencia promedio ponderada -9.77 minutes, IC 95%: 10.00 a -9.53). El manejo activo se asoci con un aumento del riesgo de nuseas
maternas (RR 1.83, IC 95%: 1.51 a 2.23), vmito y presin arterial aumentada
(probablemente debido al uso de ergometrina). No hubo ventajas o desventajas
aparentes para el recin nacido. Se concluye que el manejo activo es superior al
manejo expectante en trminos de prdida sangunea, hemorragia posparto y
otras complicaciones serias del tercer perodo del parto. Sin embargo, el manejo
activo se asoci con el aumento del riesgo de efectos colaterales como nuseas y
vmito e hipertensin, cuando se us ergometrina. El manejo activo debe ser de
eleccin en un medio hospitalario. Las implicaciones son menos claras para
otros escenarios incluyendo la prctica domiciliaria (26).
Al visualizar la placenta, se toma con las dos manos, se inicia un movimiento de rotacin para enrollar las membranas y favorecer su expulsin
completa. Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar su
integridad) como por su cara fetal (presencia de infartos, quistes, etctera.).
Tambin debe verificarse la integridad de las membranas, el aspecto del cordn umbilical, su insercin y el nmero de vasos (lo normal, dos arterias y
una vena). Ante la duda de que haya alumbramiento incompleto, debe procederse a la revisin uterina y extraccin manual de los restos retenidos.
Despus del alumbramiento se contina con una infusin I.V. de 5 a10
unidades de oxitocina diluidas en 500 1.000 cc de cristaloides para prevenir la hemorragia posparto por atona uterina. Se considera normal una
prdida de 500 cc de sangre luego del parto vaginal normal.
Si la madre lo ha elegido, se puede proceder a aplicar el DIU posparto. ste
debe aplicarse antes de hacer las suturas perineales; si no es posible, se har
dentro de las primeras 48 horas del posparto. La aplicacin del DIU posparto
debe ser hecha por personal experto con entrenamiento especfico.
Suturar los desgarros de cuello o perineales o la episiotoma en forma
anatmica por planos sin dejar espacios muertos o hemorragia activa. Se
445
En este sentido, se hace necesario establecer los parmetros mnimos que

garanticen una atencin de calidad, con racionalidad cientfica, para el desarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante la atencin del parto y el puerperio inmediato, con el propsito de dar respuesta a
los derechos en salud de las mujeres y sus hijos
4. Epidemiologa
La OMS estima que en el mundo mueren aproximadamente 585.000
mujeres al ao por complicaciones del embarazo, parto y puerperio. Cerca
del 99% de estas muertes ocurren en los pases en vas de desarrollo. Las tasas
ms altas de mortalidad se observan en frica, Asia, Amrica Latina y el Caribe.
La muerte de una madre tiene repercusiones emocionales y econmicas
importantes en la familia y la comunidad, adems las consecuencias sociales
y econmicas son profundas, ya que la muerte de la madre reduce la supervivencia del recin nacido, disminuye el desempeo escolar de los nios
sobrevivientes y representa una prdida de la productividad econmica y de
los ingresos familiares (1).
En nuestro pas, las tres primeras causas de muerte en mujeres en edad
frtil (MEF) son: muertes violentas (8.878 casos) para una tasa de 12,9 por
100.000 MEF; accidentes de trnsito (805 casos) con una tasa de 8 por
100.000 MEF; y complicaciones en el embarazo, parto y puerperio (722
casos) para una tasa de 7,1 por 100.000 MEF (2).
En Colombia, mueren cada ao entre 700 y 1.000 mujeres por causa de
complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio temprano. De acuerdo
con los datos de Martha I. Saboy, ajustando por omisin de los datos, las
razones de mortalidad materna en Colombia presentan un patrn irregular
entre 1987 y 2001 (Tabla 2). Sin embargo, hay diferencias afectadas, entre
otros, por la modificacin del certificado de defuncin en 1997 en el cual se
incluyeron variables para registrar el antecedente materno en mujeres entre
los 10 y 49 aos. Durante los aos 1996 y 1997 se observ un aumento en
la razn de mortalidad materna que no se explica por el cambio en el certificado de defuncin, ya que este cambio tuvo efecto hasta 1998.
La mortalidad materna en Colombia muestra diferencias segn las regiones.
Sin embargo, en general, siguen las tendencias nacionales en el tiempo (Tabla 3).
425
Tabla 2
Razn ajustada de mortalidad materna

(por 100.000 nacidos vivos) en Colombia 1987-2001
Fuente: Saboy MI. Mortalidad materna en Colombia una aproximacin ecolgica, 2005.
Tabla 3
Razones de mortalidad materna (por 100.000 nacidos vivos)

por regiones en Colombia 1987-2001
Fuente: Saboy MI. Mortalidad materna en Colombia una aproximacin ecolgica, 2005.
Como lo expresan los investigadores del grupo de investigacin Ginecola muerte materna es el resultado final de una compleja serie de factores
que actan desde el nacimiento hasta la etapa reproductiva de la mujer. Los
factores que determinan una muerte materna pueden estar relacionados con
el contexto social, econmico, educativo, cultural, el estado de salud, de su
conducta reproductiva, el acceso a los servicios de salud y la calidad de
dichos servicios (3). Es por ello, que la mortalidad materna no es un problema que atae exclusivamente al sector salud, sino que es un evento en el cual
la intersectorialidad juega un papel primordial para las acciones de intervencin (4).
CES,
Las complicaciones del parto y del puerperio son la tercera y cuarta

causas de mortalidad materna en Colombia (Tabla 4).
426
Tabla 4
Distribucin de muertes maternas, segn principales causas

Colombia 1990-1997
Fuente: Archivos de defuncin DANE
Durante los cinco aos anteriores, 87% de las gestantes tuvieron atencin prenatal por mdico, 7% por enfermera y 6% no tuvieron control
prenatal. El control prenatal es ms frecuente en zonas urbanas en Bogot,
Medelln y Cali. Cerca del 71% de las gestantes hicieron su primer control
prenatal cuando tenan menos de cuatro meses de embarazo. En los cinco
aos que precedieron a la encuesta el porcentaje de madres que no recibieron atencin prenatal fue: 9,9% en la regin Atlntica, 8,8% en la Pacfica,
6,5% en la regin central, 5,9% en Orinoquia y Amazonia, 3,5% en la
regin oriental y 2% en Bogot (5).
En el estudio de casos y controles del grupo de investigacin Gineco-CES
se estudiaron 33 casos y 128 controles. De los casos, 25 (75,7%) fueron
muertes obsttricas directas y 5 (24,3%) muertes obsttricas indirectas. Cerca
del 78.8% de las muertes ocurrieron en el [M6] perodo posparto, 9,1% de
las muertes ocurrieron durante el embarazo, 6,1% en el perodo intraparto
y 6,1% en el postaborto. Para las 33 muertes maternas se presentaron factores polticos, como violencia social, que impidieron la adecuada atencin
prenatal en 24,2%. Cerca del 42% no tuvo un adecuado cuidado del parto
ni existan recursos adecuados para resolver el problema en el nivel de referencia que fueron atendidos. De este estudio se obtuvieron los siguientes
factores de riesgo con significancia estadstica para mortalidad materna (Tabla 5).
Solo en 39,4% existan normas y protocolos disponibles y apropiados en este nivel de referencia y 54,5% del personal estaba entrenado para
su tratamiento.
427
Tabla 5
Factores de riesgo para mortalidad materna
5. Objetivos
Ofrecer el marco conceptual y tcnico-cientfico para la atencin racional del parto, de esta manera, disminuir los riesgos de enfermedad y muerte
de la mujer gestante y del producto del embarazo, optimizando el pronstico de los mismos a travs de la oportuna y adecuada atencin intrahospitalaria del parto.
Disminuir las tasas de morbimortalidad maternas y perinatales
Disminuir la frecuencia de encefalopata hipxica perinatal y sus secuelas
428
Disminuir la variabilidad en la prctica clnica, recomendando actividades y procedimientos clnicos basados en evidencia slida. Para reducir y
controlar complicaciones del proceso del parto y prevenir las complicaciones del alumbramiento y el puerperio como la hemorragia posparto,
la retencin de restos y la infeccin puerperal.
6. Definicin
Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones, para la
asistencia de las mujeres gestantes en los procesos fisiolgicos y dinmicos del trabajo de parto, expulsin del feto vivo o muerto, con 20 o ms
semanas de gestacin, alumbramiento y puerperio inmediato. La gestacin comprendida entre la semana 20 y la semana 24 debe ser asistida
en forma individualizada por los distintos procesos inherentes al trabajo de parto, de acuerdo con los recursos institucionales requeridos y la
disponibilidad de un equipo multidisciplinario.
7. Factores de riesgo en el momento del parto

En la Tabla 5 se encuentran diversos factores de riesgo para mortalidad
materna. Adems de los mencionados en dicha tabla, se han considerado
otros que ocurren en el momento del parto:
7.1 Biolgicos
Gestante adolescente (< 19 aos)

Gestante mayor (> 35 aos)
Gran multiparta (ms de cuatro partos)
Historia obsttrica adversa (aborto, muerte fetal, muerte perinatal, diabetes gestacional, preeclampsia-eclampsia, anomalas congnitas)
Primpara inmunolgica
Antecedente de ciruga uterina (cesrea previa o miomectoma)
Edad gestacional no confiable o no confirmada
Edad gestacional pretrmino o prolongado
Paraclnicos o ecografas con hallazgos anormales
Anemia
Fiebre
Cefalea y epigastralgia
429
Hipertensin arterial
Edema o anasarca
Disnea
Altura uterina mayor de 35 cm o menor de 30 cm
Embarazo mltiple
Taquicardia o bradicardia fetal
Distocia de presentacin
Prolapso de cordn
Distocias de partes blandas y seas
Presencia de condilomas
Sangrado genital
Ruptura de membranas
Lquido amnitico meconiado.
7.2 Sicosociales
Inicio tardo del control prenatal
Falta de apoyo social, familiar o del compaero
Tensin emocional
Alteraciones de la esfera mental
Dificultades para el acceso a los servicios de salud
Ausencia de control prenatal
Vivir en el rea rural
No estar afilada al sistema general de seguridad social.
7.3 Del medio
Recursos inadecuados para la prestacin del servicio (incluye, adems
del talento humano y de los recursos tcnicos institucionales, el funcionamiento adecuado de los sistemas de referencia y contrarreferencia.
7.4 Comportamentales
Alcoholismo
Drogadiccin
Tabaquismo.
430
8. Factores protectores en el momento del parto

Prcticas basadas en evidencia que soporte el beneficio
Apoyo fsico, emocional y sicolgico continuos durante el trabajo de
parto y parto
Apoyo para las madres con desventajas sociales para mejorar la relacin
madre-hijo
Apoyo a las madres para la lactancia
Recursos y procesos adecuados en la red de servicios requeridos a las
situaciones potenciales que se pueden presentar
Asegurar procesos y recursos para la vigilancia estricta del posparto inmediato.
9. Poblacin objeto
Las beneficiarias de esta Gua son todas las mujeres gestantes que se
encuentran en trabajo de parto afiliadas a los regmenes contributivo y subsidiado. Los contenidos de la norma son vlidos para todas las gestantes en
trabajo de parto.
10. Caractersticas de la atencin

10.1 Admisin de la gestante en trabajo de parto
Si la gestante tuvo control prenatal, solicitar y analizar los datos del
carn materno, historia clnica o remisin; si se identifican factores de riesgo
en el carn materno o durante el interrogatorio, la usuaria debe ser hospitalizada o remitida, de acuerdo con la capacidad resolutiva (situaciones especiales en los servicios de admisiones o de urgencias).
En caso contrario, confirmar que la gestante est en trabajo de parto
antes de admitir al hospital. La usuaria est en trabajo activo si presenta
al menos dos contracciones espontneas en diez minutos y tiene dos o
ms de los siguientes criterios: borramiento completo del crvix, dilatacin cervical mayor o igual a tres centmetros o ruptura espontnea de
membranas (C2) (6).
Dado que la decisin de la admisin es crtica, el examen clnico debe ser
practicado siempre por un mdico capacitado. Si la conclusin es que la
431
gestante no se encuentra en trabajo de parto, es preciso evaluar las condiciones de accesibilidad de las mujeres al servicio y, en consecuencia, indicar
deambulacin y un nuevo examen, en un perodo no superior a dos horas o
segn el criterio mdico. Si las condiciones de accesibilidad al servicio no
son adecuadas (o no estn garantizadas) la gestante se debe hospitalizar.
Las gestantes con cesrea anterior o ciruga en tero, deben ser considerada en trabajo con cualquier nivel de actividad uterina. Por tanto, deben ser
admitidas para desembarazar por va alta o para ser vigilada desde ese momento si llena los requisitos para un parto vaginal.
Quienes no estn en trabajo de parto deben recibir informacin. Dicha
informacin debe incluir signos para observar, cambios para analizar e indicaciones muy precisas de regresar al hospital cuando ocurran estos cambios
(inicio de actividad uterina, sangrado genital, amniorrea, disminucin en la
percepcin de los movimientos fetales, epigastralgia, visin borrosa, fosfenos, tinitus, cefalea intensa). Las gestantes que deban quedarse en observacin requieren un nuevo examen mdico antes de dejar el hospital (C2) (6).
Salvaguardar siempre el acceso fcil de la usuaria al servicio de salud, para
brindarle una atencin rpida y oportuna.
10.1.1 Elaboracin de la historia clnica completa
10.1.1.1 Identificacin
Motivo de consulta y anamnesis:

Fecha probable del parto
Inicio de las contracciones
Percepcin de movimientos fetales
Expulsin de tapn mucoso y ruptura de membranas
Sangrado.
10.1.1.2 Antecedentes
Personales: patolgicos, quirrgicos, alrgicos, ginecolgicos, obsttricos y farmacolgicos

Familiares.
432
10.1.2 Examen fsico
Valoracin del aspecto general, color de la piel, mucosas e hidratacin

Toma de signos vitales
Revisin completa por sistemas
Valoracin del estado emocional
Valoracin obsttrica que analice la actividad uterina, las condiciones
del cuello, la posicin, situacin y estacin del feto.
Fetocardia
Altura uterina
Nmero de fetos
Valoracin de genitales externos
Estado de las membranas
Pelvimetra clnica.
10.1.3 Solicitud de exmenes paraclnicos
VDRL
Hemoclasificacin, si la gestante no tuvo control prenatal

Prueba rpida para HIV (ELISA)
Gota gruesa en zona endmica de malaria.
10.1.4 Identificacin de factores de riesgo y condiciones patolgicas: (Tabla 5 y seccin 5)
10.1.4.1 Situaciones especiales en los servicios de admisiones o de urgencias
La presencia de factores de riesgo condicionar la necesidad de una remisin a un centro de mayor complejidad, si el momento del trabajo de
parto lo permite. En la nota de referencia se deben consignar todos los
datos de la historia clnica, los resultados de los exmenes paraclnicos, informes de ecografa y la causa de la remisin, asegurando su ingreso en el
otro organismo de referencia.
433
1. Ruptura prematura de membranas

Se debe estandarizar y simplificar el diagnstico adecuado de la ruptura
prematura de membranas (RPM) con el examen visual con especulo estril y
el anlisis del pH vaginal con el fin de que resulte accesible para las usuarias
y los trabajadores de la salud en centros perifricos.
Usar antibiticos en la RPM antes del trmino del embarazo (< 36 semanas) hasta el momento del parto. Los antibiticos para la RPM antes de
trmino permiten prolongar el embarazo y reducen la morbilidad infecciosa
materna e infantil. Una vez que se ha realizado un diagnstico apropiado de
RPM se debe comenzar a administrar antibiticos por va parenteral, especialmente si no se presume que el parto tenga lugar en poco tiempo. Se
recomienda comenzar ampicilina 1 g IV cada seis horas o 500 mg de eritromicina IV VO cada seis horas (A1) (7).
Realizar monitoreo continuo ante la presencia de meconio espeso. La
presencia de meconio espeso puede indicar sufrimiento fetal, por lo que se
debe realizar monitora electrnica fetal (C2) (8).
2. Embarazo pretrmino
Usar corticosteriodes ante el parto prematuro. El uso de corticosteriodes en el caso de mujeres con ruptura prematura de membranas, sospecha de
trabajo de parto prematuro o alguna complicacin que requiera el parto
prematuro, y cuando el feto se considere viable (24 a 34 semanas). El uso de
corticosteriodes antes del parto prematuro reduce la mortalidad neonatal, el
sndrome de dificultad respiratoria y la hemorragia intraventricular (A1) (9).
Las dosis y esquemas recomendados de corticosteriodes son: 12 mg de betametasona por va intramuscular y repetir la misma dosis en 24 horas o dexametasona 6 mg por va intramuscular, cada doce horas, por cuatro dosis.
Por ahora no hay datos que apoyen la poltica de repeticin del tratamiento con corticosteroides a intervalos regulares. No obstante, hay un experimento clnico controlado multicntrico actualmente en curso; se debe
esperar sus resultados para reconsiderar la recomendacin.
Ante la duda, generalmente es preferible haber administrado corticosteroides innecesariamente que haber perdido la oportunidad en una mujer
que tiene un parto prematuro.
434
3. Gestaciones
>
=
41 semanas
Toda mujer con gestacin de 41 semanas o ms, se debe remitir u hospitalizar para
induccin de rutina del trabajo de parto. Determinar siempre la edad gestacional por medio de
una FUR confiable o una ecografa de primer trimestre. Una revisin sistemtica investig si la ecografa rutinaria temprana reduce la cantidad de mujeres que
requieran la induccin del parto debida a embarazo prolongado; si el embarazo prolongado puede ser prevenido aconsejando a las mujeres a estimular
los pezones desde las 39 semanas hasta el parto y si la induccin rutinaria
del parto reduce la morbimortalidad perinatal. Se incluyeron 26 investigaciones clnicas aleatorizadas. Cuatro estudios trataron acerca de la ecografa
rutinaria, dos de la estimulacin de los pezones, diecinueve acerca de la
induccin rutinaria versus selectiva y uno acerca del monitoreo fetal. La
ecografa rutinaria temprana reduce la incidencia de embarazo postrmino;
la estimulacin de los pezones no modifica la incidencia de embarazo de
postrmino. La induccin rutinaria del parto podra reducir la mortalidad
perinatal en 62% (RR: 0.38 IC95%: 0.14-1.08). Este beneficio se observa
cuando la induccin se realiza luego de las 41 semanas de gestacin. La induccin rutinaria del parto no tiene efecto en la incidencia de cesrea. (A1) (9).
4. Preeclampsia y eclampsia
Aunque se suministra una gua particular (Gua de atencin de las complicaciones hipertensivas asociadas con el embarazo), se incluyen aqu las
principales recomendaciones que se deben tener en cuenta en un servicio de
admisiones o de urgencias:
Se debe iniciar terapia con sulfato de magnesio a las gestantes con diagnstico de preeclampsia. La terapia con sulfato de magnesio para mujeres con preeclampsia
reduce el riesgo de eclampsia y muerte materna. El estudio MAGPIE, que
incluy a 10.141 mujeres con preeclampsia reclutadas en 175 hospitales de
33 pases, demostr que las mujeres con preeclampsia que recibieron sulfato
de magnesio tuvieron un riesgo de eclampsia 58% menor que el de las mujeres asignadas a placebo (IC 95%: 40-71); la mortalidad materna tambin
fue ms baja entre las mujeres asignadas a sulfato de magnesio (RR: 0.55,
IC95%: 0.26-1.14). No hubo una clara diferencia en el riesgo de muerte
del nio (RR: 1.02, IC99% 0.92-1.14). No hubo efectos deletreos sobre
la madre ni el recin nacido en el corto trmino (A1) (10).
435
Se debe iniciar terapia con sulfato de magnesio a las gestantes con eclampsia. La terapia con sulfato de magnesio para mujeres con eclampsia es ms
efectiva que otros agentes anticonvulsivantes para prevenir la recurrencia de
convulsiones. Una revisin sistemtica incluy tres experimentos clnicos
controlados (ECC) donde se compar el sulfato de magnesio versus diazepam para la atencin de mujeres con eclampsia. Las variables de resultado
fueron muerte y morbilidad grave en la madre. Se concluy que el sulfato de
magnesio se asocia con una reduccin importante de la recurrencia de las
convulsiones, cuando se lo compara con el diazepam. Asimismo, tambin se
observ una tendencia a la reduccin de la mortalidad (A1) (11)..
La dosis de sulfato de magnesio es un bolo de 4 g en 2 minutos y luego
una infusin de 1 g por hora. La dosis puede aumentarse hasta 2 g por hora
de acuerdo con la respuesta.
10.1.4.5 Presentacin de pelvis
Se debe realizar cesrea electiva a las 38-39 semanas de gestacin para la
presentacin de pelvis. Una revisin sistemtica realizada en el ao 2000, cuyo
objetivo fue evaluar los efectos de la cesrea electiva para la presentacin de pelvis
sobre variables de resultado perinatales, incluy tres ECC que comparaban cesrea
electiva versus parto vaginal para la presentacin de pelvis. Se concluy de esta
revisin que la cesrea electiva reduce la muerte perinatal o neonatal (RR: 0.29,
IC95%: 0.10 a 0.86) as como la morbilidad neonatal (RR: 0.33, IC95%: 0.19
a 0.86), a expensas de un leve aumento de morbilidad materna a corto plazo
(RR 1.29, 95% CI 1.03 to 1.61) (A1) (12).
10.1.4.6 Parto vaginal despus de cesrea previa
Las mujeres con cesrea previa con cicatriz uterina segmentaria son candidatas y deben ser aconsejadas acerca de la posibilidad de un parto vaginal. Toda
mujer con cesrea previa y sometida a parto vaginal debe recibir analgesia peridural (12) (A1). A las mujeres con cicatriz uterina vertical segmentaria que no se
extiende al fondo uterino se les debe ofrecer la posibilidad de un parto vaginal.
El uso de prostaglandinas para maduracin cervical o la induccin de trabajo de
parto en mujeres con cesrea previa debe ser descontinuado (B2) (12).
En virtud de que la ruptura uterina puede ser catastrfica, el parto vaginal
posterior a cesrea debe ser atendido en instituciones equipadas para responder
436
437
a emergencias medicoquirrgicas de forma inmediata. Se contraindica el parto

vaginal en mujeres con cesrea clsica o fndica. La decisin del parto vaginal
posterior a cesrea previa debe ser tomada en mutuo acuerdo con la usuaria y su
decisin debe ser documentada en la historia clnica (B2) (13).
10.2 Atencin del primer periodo del parto
(dilatacin y borramiento)
Una vez decidida la hospitalizacin, se le
explica a la gestante y a su acompaante la
situacin y el plan de trabajo.
La presencia de factores de
riesgo condicionar la
necesidad de una remisin
a un centro de mayor
complejidad, si el
momento del trabajo de
parto lo permite. En la
nota de referencia se deben
consignar todos los datos
de la historia clnica.
Debe ofrecerse apoyo fsico, emocional y

psicolgico continuo durante el trabajo de
parto y el parto. Se deben extremar los esfuerzos para que se haga apoyo emocional a
todas las mujeres no slo por alguien cercano
a ella sino por personal entrenado para tal fin.
Este apoyo debe incluir presencia continua,
brindando bienestar y estmulo positivo. Una
revisin sistemtica que incluy nueve estudios controlados donde se compar el soporte emocional continuado durante el parto por un familiar o una persona preparada para ello, versus las
normas habituales mostr que la presencia continua de una persona sin
relacin social con la madre entrenada para dar apoyo emocional, redujo la
necesidad de analgsicos en 16%, la incidencia de cesrea en 23%, y la
depresin neonatal a los cinco minutos en 50% (A1) (14). Posteriormente,
otra revisin sistemtica que incluy 15 ECC mostr que las mujeres que
tuvieron soporte intraparto continuo tuvieron menos probabilidad de tener
analgesia intraparto, parto operatorio o de informar insatisfaccin con la
experiencia. Los beneficios fueron mayores cuando el soporte fue brindado
por personas que no formaban parte del personal del hospital, cuando comenz tempranamente en el trabajo de parto y en sitios donde no se dispona rutinariamente de analgesia epidural (A1) (15).
Luego, se procede a efectuar las siguientes medidas:
Tomar signos vitales a la madre por lo menos una vez cada hora: frecuencia cardiaca, tensin arterial, frecuencia respiratoria
Diligenciar el partograma a todas las usuarias al inicio de la fase activa

del trabajo de parto. En el partograma se registrar la dilatacin, borramiento, estacin, estado de las membranas y variedad de posicin. Cuando
la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la curva de
progresin (prolongacin anormal de la dilatacin) debe hacerse un esfuerzo por encontrar y corregir el factor causante. Las alteraciones del
partograma deben conducir a un manejo activo del trabajo de parto o a
interconsulta con el especialista.
Los factores causantes de distocia en el primer perodo del parto pueden
dividirse en dos grandes grupos:
Distocia mecnica: en la mayora de los casos hace referencia a la desproporcin cefalo-plvica. Si la gestante no progresa significativamente luego
de la prueba de encajamiento y existe la sospecha de desproporcin cefalo-plvica, se debe remitir a la gestante a un nivel de mayor complejidad
Distocia dinmica: en este caso, los factores afectan el mecanismo de la
contraccin en presencia de una relacin cefalo-plvica adecuada. Los
factores que se deben descartar son: mal control del dolor, hipodinamia
uterina, deshidratacin e infeccin amnitica. El tratamiento que se instaure deber corregir el factor identificado. Si luego de aplicadas las
medidas correctivas no se logra progresin, se debe evaluar la capacidad
resolutiva de la institucin y, en caso necesario, remitir a un nivel de
mayor complejidad.
La evidencia disponible no permite concluir cul o cules lneas de accin utilizar. Se debe utilizar el partograma que la institucin acuerde. En
un experimento clnico controlado (ECC) se asignaron en forma aleatoria
gestantes nulparas saludables en fase activa del trabajo de parto a trmino a
manejo agresivo del trabajo de parto (n = 344) o a manejo expectante (n =
350). El manejo agresivo incluy el uso de un partograma de una sola lnea,
tacto vaginal cada dos horas y uso de ocitocina si se cruzaba la lnea. El
manejo expectante consisti en el uso de un partograma con dos lneas (una
lnea de alerta y una lnea de accin paralela a la anterior, cuatro horas a la
derecha de la anterior) y tacto vaginal cada cuatro horas; si se alcanzaba la
lnea de accin se iniciaba ocitocina y se examinaba la paciente cada dos
horas. La tasa de cesreas fue significativamente menor en el grupo de manejo agresivo (16% vs 23.4%; RR: 0.68, IC 95%: 0.5 a 0.93), se us sig-
438
nificativamente ms ocitocina en el grupo de manejo agresivo, pero no

hubo diferencias en el uso de analgesia, episiotoma ni apgar al minuto y
a los cinco minutos (A1) (16). En otro ECC, llevado a cabo en un hospital universitario de Inglaterra, se asignaron aleatoriamente a 928 primigestantes con gestaciones no complicadas en trabajo de parto espontneo
a trmino, a tener un registro del progreso de su trabajo de parto en un
partograma con lnea de accin a las 2, 3 4 horas a la derecha de la
lnea de alerta. Si el progreso alcanzaba la lnea de accin se consider
trabajo de parto prolongado y se manej siguiendo un protocolo estndar. La tasa de cesreas fue ms baja cuando se us el partograma con
una lnea de accin de cuatro horas. La diferencia entre el partograma
de tres y cuatro horas fue estadsticamente significativa (OR: 1.8 IC95%:
1.1 a 3.2), pero la diferencia entre el partograma de dos y cuatro horas
no (OR: 1.4 IC95%: 0.8 a 2.4). Las mujeres en la rama de dos horas
estuvieron ms satisfechas con su trabajo de parto en comparacin con
las mujeres en las ramas de tres y cuatro horas. Esto sugiere que las
mujeres prefieren el manejo activo y que es posible que los partogramas
que favorezcan la accin ms temprana se asocien con mayor tasa de
cesreas (A1) (17).
Evaluar la actividad uterina a travs de la frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones y registrar los resultados en el partograma.
Se debe auscultar intermitentemente la fetocardia en reposo y postcontraccin. La frecuencia cardaca fetal debe tomarse por un minuto completo, por lo menos
una vez cada 30 minutos durante la fase activa y cada cinco minutos durante
el segundo perodo (C3) (8).
No se recomienda practicar monitora electrnica fetal de rutina en
embarazos sin factores de riesgo durante el trabajo de parto. Una revisin
sistemtica que incluy 12 ECC compar la eficacia de monitoreo intraparto
de rutina con la auscultacin intermitente en embarazos sin factores de riesgo. Se concluy que el nico beneficio del uso de monitoreo intraparto de
rutina fue la reduccin de convulsiones neonatales, cuando se acompaaba
de la determinacin del pH en sangre de cuero cabelludo. No se conoce el
impacto que esto tendra a largo plazo. El monitoreo intraparto sin la determinacin del pH no genera reduccin en la morbilidad perinatal. El uso de
monitoreo intraparto de rutina sin la determinacin del pH en sangre de
439
cuero cabelludo no tiene impacto en la morbimortalidad perinatal, y no se

justifica su uso en forma rutinaria (A1) (18).
Realizar tacto vaginal de acuerdo con la indicacin mdica. Si las membranas estn rotas, se debe restringir el nmero de exmenes vaginales.
No se debe realizar amniotoma rutinaria durante el trabajo de parto para acortar la duracin
del trabajo de parto espontneo. Una revisin sistemtica investig los efectos de la
amniotoma sobre la tasa de cesreas y otros indicadores de morbilidad materna
y neonatal, tales como el APGAR menor de siete a los cinco minutos y admisiones
a la unidad de cuidados intensivos neonatal. La revisin incluy 9 ECC en los que
se comparaban la amniotoma rutinaria versus no hacer amniotoma. La amniotoma se asoci con una reduccin en el trabajo de parto entre 60 y 120 minutos, pero hubo una tendencia al aumento del riesgo de cesrea (OR = 1.26; IC:
95% 0.96-1.66). La probabilidad de un APGAR a los cinco minutos menor de
siete se redujo en asociacin con la amniotoma temprana (OR = 0.54; IC
95%: 0.30-0.96); sin embargo, no hubo diferencias respecto a otros indicadores
tales como el pH arterial de cordn y admisiones a la unidad de cuidados intensivos. Tambin se encontr una asociacin estadsticamente significativa entre la
amniotoma y la disminucin en el uso de ocitocina (OR = 0.79; IC 95%:
0.67-0.92). Los autores concluyeron que la amniotoma se asocia con riesgos y
beneficios. Los beneficios incluyen la reduccin de la duracin del trabajo de
parto y una posible reduccin en los puntajes de APGAR anormales a los cinco
minutos. Sin embargo, el meta-anlisis no soporta la hiptesis de que la amniotoma temprana reduce el riesgo de cesrea; de hecho hubo tendencia a su aumento. En un experimento grande incluido en esta revisin sistemtica se observ
una asociacin entre amniotoma temprana y parto por cesrea por sufrimiento
fetal. Los datos sugieren que la amniotoma se debe reservar para mujeres con
progreso anormal del trabajo de parto (A1) (19).
No hay beneficios evidentes del uso rutinario de intervenciones como la
aceleracin del trabajo de parto, la confinacin a la cama y la administracin
de lquidos endovenosos (Smith H, 2002). En nuestro medio se recomienda mantener un acceso venoso y la administracin de lquidos endovenosos.
Durante el trabajo de parto debe usarse analgesia para alivio del dolor segn necesidad.
Los analgsicos que se pueden utilizar durante el trabajo de parto incluyen
meperidina, hidroxicina, morfina u otros analgsicos y analgesia regional
(C3) (6, 8).
440
Si se decide analgesia regional durante el trabajo de parto, se recomienda la analgesia

combinada espinal-peridural. Una revisin analiz los efectos relativos de la analgesia combinada espinal-epidural versus la analgesia epidural durante el trabajo de parto. Se incluyeron 14 ECC. La analgesia combinada mostr un
tiempo menor desde la primera inyeccin hasta la obtencin de una analgesia materna efectiva (diferencia promedio ponderada de 5.50 minutos (IC
95%: -6.47 a -4.52), aumento de la incidencia de satisfaccin materna (OR
4.69, IC 95%: 1.27 a 17.29) y un aumento en la incidencia de prurito OR
2.79 (IC 95%: CI 1.87 a 4.18). No se encontraron diferencias entre la
analgesia combinada y la epidural sola con respecto a la movilidad maternal,
requerimientos de analgesia de rescate, incidencia de cefalea postpuncin o
parche sanguneo, hipotensin, retencin urinaria, incidencia de parto con
frceps, tasa de cesreas ni admisin del recin nacido a la unidad neonatal.
No fue posible obtener conclusiones acerca de complicaciones raras tales
como lesin nerviosa y meningitis (Resolucin 5261 de 1994, Libro II
Titulo I Art. 103) (A1) (20).
Otras recomendaciones para aplicar durante el trabajo de parto se encuentran en los anexos 1, 2 y 3.
Al alcanzar una estacin de +2, la gestante debe trasladarse a la sala de
partos o acondicionar el sitio donde ocurri el trabajo de parto para el
nacimiento. El parto debe ser atendido por el mdico y asistido por personal de enfermera.
Se debe suspender la aplicacin de enema rutinario a las gestantes en trabajo de parto en
los sitios donde an se haga esta intervencin. Una revisin sistemtica mostr que el
nico efecto demostrado de esta prctica fue que las mujeres que reciban
enema tuvieron menos incidencia de deposiciones durante el parto que aqullas que no recibieron. La incidencia de infeccin tanto neonatal como de la
sutura perineal fue similar en el grupo experimental y en el grupo control.
La evidencia no es concluyente debido a que ambos estudios son de escaso
tamao muestral. La falta de evidencia que favorezca esta intervencin implica que la administracin rutinaria de esta prctica poco confortable debe
ser abandonada. Solamente podra ser aplicada ante el pedido de la paciente
(A1) (21).
Se debe suspender el rasurado durante el parto en los sitios donde an se haga esta
intervencin. Existen dos ECC que abordan este tema. Los resultados muestran
441
que no existe beneficio en cuanto a la morbilidad materna al utilizar esta

prctica (a1) (22).
10.3 Atencin del segundo periodo del parto (expulsivo)
El descenso y posterior encajamiento de la presentacin, son fenmenos
relativamente tardos en relacin con la dilatacin cervical; esta circunstancia es particularmente vlida en las primparas ms que en las multparas.
Por otro lado, estas ltimas tienden a exhibir mayores velocidades de dilatacin y descenso. Durante este perodo es de capital importancia el contacto
visual y verbal con la gestante para disminuir su ansiedad, as como la vigilancia estrecha de la fetocardia.
Inicialmente, es preciso evaluar el estado de las membranas, si se encuentran ntegras, se procede a la amniotoma y al examen del lquido amnitico.
Si el lquido amnitico se encuentra meconiado y si no hay progresin del
expulsivo, es necesario evaluar las condiciones para la remisin, si stas son
favorables la gestante deber ser remitida al nivel de mayor complejidad bajo
cuidado mdico.
El pujo voluntario slo debe estimularse durante el expulsivo y en el
momento de las contracciones.
Se debe suspender la episiotoma rutinaria durante el parto en los sitios donde an se haga
esta intervencin. Se debe dar uso restrictivo de la episiotoma (parto instrumentado, parto pretrmino, parto en pelvis, sospecha de macrosoma fetal,
desgarro perineal inminente). Una revisin sistemtica analiz los posibles
efectos beneficiosos y perjudiciales del uso restrictivo de la episiotoma comparado con el uso rutinario. Se incluyeron 6 ECC y se concluy que el uso
rutinario de la episiotoma no disminuye la incidencia de desgarro perineal
de 3 y 4 grados y que su uso restrictivo muestra un menor riesgo de morbilidad incluyendo trauma perineal posterior, necesidad de sutura del trauma
perineal y complicaciones en la cicatrizacin a los siete das. No hay diferencias en lo que respecta a trauma y dolor perineal o vaginal severo, dispareunia o incontinencia urinaria. La nica desventaja del uso restrictivo de la
episiotoma es un aumento del riesgo de trauma perineal anterior (A1) (23).
No hay beneficios evidentes de la posicin decbito dorsal para el nacimiento, de la separacin de madres y recin nacidos despus del nacimiento ni de la aspiracin rutinaria de los
neonatos no expuestos a meconio (24). La institucin que atiende a la gestante durante el
442
parto debe tener la capacidad de atencin para el RN. Por lo tanto, el prestador que contrate la
atencin de partos de igual manera contratar la atencin del neonato; por su parte, las
administradoras debern exigir la prestacin integral de los dos componentes.
No se debe realizar de forma rutinaria presin fndica para acelerar el expulsivo (Maniobra de Kristeller).
La atencin del recin nacido debe hacerse de acuerdo con la Gua para
la atencin del recin nacido.
Se debe permitir inmediatamente el contacto piel a piel de la madre con
el recin nacido. Una revisin que incluy 17 estudios encontr efectos positivos y estadsticamente significativos del contacto temprano piel a piel
sobre la lactancia materna uno y tres meses despus del parto, y sobre la
duracin de la lactancia. Tambin se encontraron efectos positivos sobre
afecto, caricias y apego maternos (A1) (25).
En caso de mortinato, remitir con la placenta a patologa para estudio
anatomopatolgico. Dependiendo de la edad fetal se proceder a realizar
necropsia, tomar muestras y remitir. Se debe consultar con patologa. Tambin, se debe brindar apoyo psicolgico permanente a la madre.
10.3.1 Pinzamiento del cordn umbilical
Tabla 6
Tipos de pinzamiento del cordn umbilical
Nota: Los criterios para pinzamiento precoz prevalecen sobre los de pinzamiento diferido cuando
coexisten como indicaciones.
443
10.4 Atencin del alumbramiento

En la actualidad, en medios hospitalarios se debe realizar manejo activo
del alumbramiento en vez del manejo expectante. El manejo expectante del
tercer perodo del trabajo de parto consiste en permitir que la placenta sea
expulsada espontneamente o ayudada por la gravedad o la estimulacin del
pezn. Los signos clnicos para valorar un desprendimiento espontneo de
la placenta son: contraccin del fondo uterino; formacin del globo de seguridad; expulsin sbita de sangre; descenso de la pinza indicadora (descenso del cordn umbilical); reaparicin de contracciones dolorosas;
palpacin de la placenta en la vagina; signo del pescador (al ejercer traccin
del cordn se observa el descenso del fondo uterino si no ha ocurrido
el desprendimiento) y signo del pistn (traccin ceflica del segmento
para valorar el ascenso del cordn cuando no ha ocurrido el desprendimiento).
a.
b.
c.
d.
e.
f.
El manejo activo consiste en lo siguiente:

Dentro de un minuto del nacimiento se palpa el abdomen para descartar
la presencia de otro feto y se administra un medicamento uterotnico:
ocitocina o ergometrina si no hay contraindicaciones tales como hipertensin, preeclampsia o eclampsia.
En la mayora de los estudios se hace pinzamiento temprano del
cordn para realizar el resto del protocolo. El cordn se pinza cerca
del perin.
Esperar una contraccin uterina fuerte (usualmente dos a tres minutos
despus del parto).
Aplicar traccin controlada del cordn para obtener lentamente el
parto de la placenta, mientras que se estabiliza el tero aplicando contratraccin por encima del pubis para prevenir la inversin uterina.
Si la placenta no desciende, detener la traccin y esperar la siguiente
contraccin.
Tan pronto como ocurra el parto de la placenta hacer masaje uterino
hasta que est bien contrado.
Una revisin sistemtica analiz los efectos del manejo activo versus el manejo expectante sobre la prdida sangunea, la hemorragia posparto y otras complicaciones maternas y perinatales del tercer perodo del parto. Se incluyeron
444
cinco ECC que comparaban el manejo activo del tercer perodo del parto con el
manejo expectante. En instituciones hospitalarias de maternidad el manejo activo se asoci con reduccin de los riesgos de prdida sangunea materna (diferencia promedio ponderada -79.33 mL (IC95%: -94.29 a -64.37); hemorragia
posparto de ms de 500 mL (RR: 0.38, IC95%: 0.32 a 0.46) y de tercer
perodo prolongado (diferencia promedio ponderada -9.77 minutes, IC 95%: 10.00 a -9.53). El manejo activo se asoci con un aumento del riesgo de nuseas
maternas (RR 1.83, IC 95%: 1.51 a 2.23), vmito y presin arterial aumentada
(probablemente debido al uso de ergometrina). No hubo ventajas o desventajas
aparentes para el recin nacido. Se concluye que el manejo activo es superior al
manejo expectante en trminos de prdida sangunea, hemorragia posparto y
otras complicaciones serias del tercer perodo del parto. Sin embargo, el manejo
activo se asoci con el aumento del riesgo de efectos colaterales como nuseas y
vmito e hipertensin, cuando se us ergometrina. El manejo activo debe ser de
eleccin en un medio hospitalario. Las implicaciones son menos claras para
otros escenarios incluyendo la prctica domiciliaria (26).
Al visualizar la placenta, se toma con las dos manos, se inicia un movimiento de rotacin para enrollar las membranas y favorecer su expulsin
completa. Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar su
integridad) como por su cara fetal (presencia de infartos, quistes, etctera.).
Tambin debe verificarse la integridad de las membranas, el aspecto del cordn umbilical, su insercin y el nmero de vasos (lo normal, dos arterias y
una vena). Ante la duda de que haya alumbramiento incompleto, debe procederse a la revisin uterina y extraccin manual de los restos retenidos.
Despus del alumbramiento se contina con una infusin I.V. de 5 a10
unidades de oxitocina diluidas en 500 1.000 cc de cristaloides para prevenir la hemorragia posparto por atona uterina. Se considera normal una
prdida de 500 cc de sangre luego del parto vaginal normal.
Si la madre lo ha elegido, se puede proceder a aplicar el DIU posparto. ste
debe aplicarse antes de hacer las suturas perineales; si no es posible, se har
dentro de las primeras 48 horas del posparto. La aplicacin del DIU posparto
debe ser hecha por personal experto con entrenamiento especfico.
Suturar los desgarros de cuello o perineales o la episiotoma en forma
anatmica por planos sin dejar espacios muertos o hemorragia activa. Se
445
recomienda el uso de suturas de sintticas absorbibles en lugar de catgut

para reparar las lesiones perineales. Una revisin sistemtica incluy 7 ECC
que compararon la utilizacin de materiales sintticos versus el catgut para
la reparacin del perin. Se analizaron las siguientes variables de desenlace:
dolor, cantidad de analgesia utilizada, grado de dispareunia, remocin del
material de sutura, necesidad de resuturar la herida y dehiscencia. Los resultados de esta revisin muestran que el uso de cido poligliclico para la
reparacin del perin luego del nacimiento est asociado con menor dolor y
dispareunia. Asimismo, el uso de cido poligliclico est asociado con aumento en la necesidad de remocin del material. Los materiales sintticos
absorbibles deben ser usados para reparar el perin aunque exista un aumento de la necesidad de remocin de la sutura en el posparto (A1) (27).
No se recomienda la revisin uterina de rutina. Se recomienda la revisin
restrictiva de la revisin uterina (sospecha de retencin de restos placentarios o
de membranas, hemorragia posparto, corioamnionitis, parto pretrmino).
10.5 Atencin del puerperio inmediato
Este perodo comprende las dos primeras horas posparto. Durante ste,
se producen la mayora de hemorragias por lo cual es preciso vigilar la hemostasia uterina, teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
Signos vitales maternos
Globo de seguridad
Sangrado genital
Revisar las suturas vulvares o el sitio de la episiotoma para descartar la
formacin de hematomas si no se producen alteraciones en este perodo,
la madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto y all se le
instruir y apoyar sobre la lactancia materna a libre demanda, vacunacin, puericultura, signos de alarma, consulta de puerperio y dems temtica pertinente.
En caso de presentarse hemorragia, debe evaluarse la capacidad resolutiva de la institucin y, si es necesario, deber ser remitida a un nivel de
mayor complejidad, previa identificacin de su causa, estabilizacin hemodinmica e inicio del tratamiento, asegurando su ingreso en la institucin de referencia.
446
10.6 Atencin durante el puerperio mediato

Este perodo comprende desde las primeras dos hasta las 48 horas posparto. Las siguientes acciones deben incluirse durante este perodo, adems
de las acciones descritas en el puerperio inmediato:
Vigilar y controlar la involucin uterina y el aspecto de los loquios
Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia e infeccin puerperal, vigilando la presencia de taquicardia, fiebre, taquipnea, subinvolucin uterina, hipersensibilidad a la palpacin
uterina y loquios ftidos
Deambulacin temprana
Alimentacin adecuada a la madre
En caso de evolucin satisfactoria, se puede dar salida a la madre cuando hayan transcurrido al menos 24 horas de observacin posparto.
Se recomienda suministrar inmunoglobulina anti-D dentro de las 72 horas despus del parto a
todas las mujeres Rh negativo, sin anticuerpos anti-D, quienes tuvieron un nio Rh positivo. Una
revisin sistemtica incluy 6 ECC que compararon la profilaxis anti-D con no
tratamiento o placebo en mujeres Rh negativas, sin anticuerpos anti-D, quienes
tuvieron un nio Rh positivo. Los estudios incluyeron ms de 10.000 mujeres.
La Ig anti-D redujo la incidencia de aloinmunizacin RhD seis meses despus
del parto (RR: 0.04, IC 95%: 0.02 a 0.06), y en una gestacin posterior (RR:
0.12, IC 95%: 0.07 a 0.23). Estos beneficios se observaron independientemente
del status ABO de la madre y el nio, cuando la anti-D se suministr dentro de las
72 horas del parto. Las dosis ms altas (hasta 200 microgramos) fueron ms
efectivas que las dosis ms bajas (hasta 50 microgramos) para prevenir la aloinmunizacin RhD en una gestacin subsecuente. Sin embargo, la evidencia sobre
la dosis ptima es limitada (A1) (28).
Si no se han presentado complicaciones se puede dar de alta a la madre
con su recin nacido.
10.7 Atencin para la salida de la madre y su neonato
En esta fase es preciso dar informacin a la madre sobre:
Medidas higinicas para prevenir infeccin materna y del recin nacido
Signos de alarma de la madre: fiebre, sangrado genital abundante, dolor
447
en hipogastrio y/o en rea perineal, vmito, diarrea. En caso de presentarse alguno de ellos debe regresar a la institucin
Importancia de la lactancia materna exclusiva
Puericultura bsica
Alimentacin balanceada adecuada para la madre
Informar, dar consejera y suministrar el mtodo de planificacin familiar elegido, de acuerdo con lo establecido en la Gua de atencin para
planificacin familiar en hombres y mujeres
Inscribir al recin nacido en los programas de crecimiento, desarrollo y vacunacin
Estimular el fortalecimiento de los vnculos afectivos, autoestima y autocuidado como factores protectores contra la violencia intrafamiliar
Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro
civil del recin nacido en forma inmediata.
La gestante debe egresar con una cita control ya establecida a fin de
controlar el puerperio dentro de los primeros 7 das del parto.
Se debe administrar la vacuna triple viral MMR (sarampin, rubeola y
parotiditis) a las mujeres en el posparto de acuerdo con el estado de inmunizacin materna.
Se debe instruir a la madre, con respecto a la importancia de conocer los
resultados de la hemoclasificacin del neonato y del tamizaje del hipotiroidismo congnito. La madre debe consultar nuevamente a la institucin para
conocer el resultado del tamizaje y traer al recin nacido para las pruebas
confirmatorias cuando est indicado.
11. Procedimientos de salud pblica

Los niveles de atencin y los cdigos se sealan en la tabla del punto
anterior.
Los indicadores de cumplimiento y centinela de calidad que se proponen son:
Cumplimiento de metas de atencin institucional del parto (95%).
448
Cumplimiento en la aplicacin de triple viral a mujeres en el posparto.

Adems del diligenciamiento del certificado de nacido vivo, se recomienda
implementar el Sistema informtico perinatal (CLAP) con fines de notificacin.
Este sistema permite la obtencin y notificacin de informacin acerca de tasas
de parto a trmino y pretrmino, razones o tasas de mortalidad y morbilidad
materna y perinatal, peso al nacer y otros indicadores de inters en salud pblica
tales como prcticas basadas en la evidencia, bajo peso al nacer y necesidades de
remisin, entre otros. Se consideran adecuados una cobertura mayor o igual a
80% de aplicacin del SIP y ms de 80% de llenado adecuado de las variables.
12. Garanta de la calidad

Los informes y el cumplimiento de los requisitos de acreditacin y habilitacin constituyen un indicador de gestin. Los indicadores de gestin
mltiples, indicadores epidemiolgicos se pueden obtener utilizando el sistema informtico perinatal (CLAP). Son indicadores de calidad el cumplimiento de las metas de parto institucional y de vacunacin posparto, sin
prejuicio del anlisis de encuestas a usuarios. Los indicadores de impacto
son la mortalidad materna y perinatal.
13. Cuadro nivel de evidencia
449
450
451
14. Flujograma 1
452
Anexos
Anexo 1 (29-31)
Como informacin adicional, a continuacin se transcribe, con pequeas modificaciones, un listado de acciones y procedimientos que se consideran beneficiosos durante el trabajo de parto y el parto, de acuerdo con
evidencia obtenida con estudios clnicos aleatorizados.
Formas de cuidado beneficiosas
a. Cuidados generales
Que las mujeres lleven un registro de su embarazo para aumentar el

sentimiento de que estn siendo controladas. (El carn de control prenatal debe ser llevado siempre por la usuaria a sus controles; de igual
forma, debe llevar los exmenes paraclnicos cuando no se dispone de
una historia digital que permita acceder a ellos en red).
b. Tamizaje y diagnstico
Ecografa doppler en embarazos con alto riesgo de compromiso fetal.

c. Problemas durante el embarazo
Sulfato de magnesio en lugar de otros anticonvulsionantes para el tratamiento de la eclampsia

Administracin de inmunoglobulina anti-D para mujeres Rh (-) cuyo
recin nacido no es Rh (-)
Tratamiento antirretroviral para mujeres infectadas por el virus HIV para
prevenir la transmisin al feto
Tratamiento antibitico durante el trabajo de parto para mujeres colonizadas con estreptococo grupo B
Induccin del parto luego de las 41 semanas cumplidas de gestacin
para reducir la mortalidad perinatal.
d. Parto
Apoyo fsico, emocional y psicolgico durante el trabajo de parto y parto
Apoyo continuo para la mujer durante el trabajo de parto y parto
453
Agentes para reducir la acidez gstrica antes de la anestesia general

Complementar el monitoreo de la frecuencia cardaca fetal en el trabajo
de parto con la evaluacin del estado cido-base fetal
Ocitcicos para el tratamiento de la hemorragia posparto
Ocitcicos profilcticos en el alumbramiento
Manejo activo versus expectante durante el alumbramiento.
e. Problemas durante el parto
Uso de suturas reabsorbibles en lugar de suturas no reabsorbibles para

reparar la piel en traumas perineales. Uso de suturas con cido poligliclico en lugar de catgut cromado para reparar el trauma perineal.
f.
Tcnicas de induccin y parto operatorio
Prostaglandinas para mejorar la respuesta cervical a la induccin del

parto
Amniotoma ms ocitocina para la induccin del parto en lugar de amniotoma sola u ocitocina sola
Administracin de antibiticos profilcticos (de curso corto o lavado
intraperitoneal) en la cesrea
g. Cuidados luego del parto
Apoyo para las madres con desventajas sociales para mejorar la relacin
madre-hijo
Apoyo para las madres durante la lactancia
Apoyo personal de la mujer lactante por personas entrenadas
Lactancia sin restricciones
Uso de anestsicos locales en aerosol para aliviar el dolor perineal
posparto
Uso de carbegolina en lugar de bromocriptina para aliviar los sntomas
mamarios en mujeres que no amamantan.
454
Anexo 2 (29-31)
Como informacin adicional, a continuacin se transcribe, con pequeas modificaciones, un listado de acciones y procedimientos que se consideran inefectivos o incluso perjudiciales durante el trabajo de parto y el parto,
de acuerdo con evidencia obtenida con estudios clnicos aleatorizados.
Formas de cuidado probablemente inefectivas o perjudiciales
a. Tamizaje y diagnstico
Prueba de tolerancia a las contracciones para mejorar los resultados

perinatales
Monitoreo electrnico con estimulacin de los pezones para mejorar
los resultados perinatales
Uso no selectivo de monitoreo sin estrs para mejorar los resultados
perinatales.
b. Parto
Enema de rutina en el trabajo de parto
Rasurado pbico de rutina en la preparacin del parto
Monitoreo electrnico fetal sin evaluacin de pH fetal de cuero cabelludo durante el trabajo de parto
Amnioinfusin profilctica intraparto para el oligoamnios
Posicin decbito dorsal (supina) en el segundo perodo del parto
Uso rutinario de la posicin de litotoma en el segundo perodo del
parto
Episiotoma rutinaria
Ergometrina en lugar de ocitocina profilctica en el tercer perodo
del parto.
c. Problemas durante el parto
Catgut impregnado en glicerol para reparar el trauma perineal.
455
d. Tcnicas de induccin y parto operatorio

Prostaglandinas orales para la maduracin del cuello uterino
Estrgenos para maduracin del cuello uterino o para induccin del
trabajo de parto
Ocitocina para maduracin del cuello uterino antes de la induccin del
trabajo de parto
e. Cuidados luego del nacimiento
Restriccin rutinaria del contacto madre-hijo

Limitacin del tiempo de succin durante la lactancia
Cremas o ungentos para los pezones durante la lactancia
Suplementos rutinarios de agua o frmula lctea para los nios que
amamantan
Dar muestras de frmulas lcteas a las mujeres durante la lactancia
Promover la ingesta de lquidos por encima de la demanda de sed para
las mujeres que dan de mamar
Contraceptivos orales combinados de estrgenos y progesterona para las
madres que dan de mamar
Baos de agua con sal para aliviar el dolor perineal
Soluciones antispticas en el agua del bao para aliviar el dolor perineal
Hormonas para aliviar la congestin mamaria en madres con supresin
de la lactancia
Bromocriptina para aliviar los sntomas mamarios en madres con supresin de la lactancia.
456
Anexo 3 (8)
Otras recomendaciones durante el trabajo de parto
1. Aliente a la usuaria para que cuente con apoyo de una persona de su
eleccin durante el trabajo de parto. Proporcione al acompaante un
asiento al lado de la mujer.
2. Si la mujer ha asistido a cursos de parto sin dolor o psicoprofilaxis,
alintela a aplicar las tcnicas aprendidas.
3. Explique a la usuaria todos los procedimientos, solicite la autorizacin
correspondiente y explique los hallazgos.
4. Cree una atmsfera de apoyo y aliento para el parto, con respecto a los
deseos de la mujer.
5. Aliente a la mujer para que se lave, se bae o duche al inicio del trabajo
de parto. Lave las reas vulvar y perineal antes de cada examen. Lvese las
manos con jabn antes y despus de cada examen. Asegure la limpieza
de las reas destinadas al trabajo de parto y el parto.
6. Aliente a la mujer para que se mueva libremente. Manifieste su apoyo
por la posicin que la mujer elige para el trabajo de parto y el parto
(deambulacin, sentada, cuclillas, etc.)
7. La mujer puede comer y beber durante el trabajo de parto.
8. Ensele a la mujer tcnicas respiratorias para el trabajo del parto y el
parto. Alintela a que exhale con mayor lentitud que la habitual y a que
se relaje con cada respiracin.
9. Si la mujer est muy afectada por el dolor ofrezca soporte fsico, sugiera
cambios de posicin o movilizacin, fomente el uso de tcnicas respiratorias y, si fuere necesario, administre analgesia.
457
Anexo 4 (1)
reas prioritarias para crear o fortalecer marcos jurdicos e
institucionales para prestar servicios integrales de salud materna
Acciones nacionales y municipales que promuevan: a) polticas y leyes que
protejan los derechos humanos de la mujer, incluido el acceso a la salud, la
nutricin, la planificacin familiar y la educacin; b) el compromiso financiero
de asegurar los recursos humanos y materiales indispensables; c) la atencin de
las necesidades de la poblacin en los sistemas de salud; d) la integracin de la
atencin de salud reproductiva, e) el uso de indicadores de resultado (mortalidad) y de procesos para vigilar la adecuacin de los servicios de salud materna.
Poner a disposicin servicios de salud materna de calidad por medio de: a) la
atencin integrada de la salud reproductiva que incluya la atencin prenatal y postnatal, la planificacin familiar y el diagnstico y el tratamiento de las infecciones de
transmisin sexual; b) la atencin calificada del parto; c) redes de cuidados obsttricos de emergencia, d) acceso geogrfico y cultural a la atencin obsttrica.
Aumento de la demanda del pblico de servicios de alta calidad, asequibles y
accesibles al facilitar: a) la promocin y educacin en salud generalizadas; b) la
capacidad y la participacin de la comunidad en materia de salud de las gestantes, c) comits de mortalidad materna activos al nivel nacional, subnacional y
municipal.
Construccin de alianzas con el fin de fomentar la salud materna a escala
internacional, regional, nacional y local que: a) se dediquen a la coordinacin,
colaboracin y cooperacin, b) vigoricen el fortalecimiento de la capacidad y c)
promuevan la sostenibilidad.
Asegurar el apoyo financiero y la sostenibilidad econmica de la atencin de
salud materna mediante: a) la elaboracin de una metodologa para evaluar el
impacto econmico de la reduccin de la mortalidad materna en Amrica Latina
y el Caribe, b) la concepcin de un modelo de cuentas nacionales de salud reproductiva con el fin de cuantificar las necesidades financieras e identificar los fondos
disponibles para la salud reproductiva, c) el uso de estos datos para reanimar las
negociaciones con los gobiernos sobre el financiamiento de un conjunto sostenible
de servicios de salud reproductiva, d) la captacin de recursos financieros pblicos
para sufragar las necesidades de salud reproductiva de las poblaciones ms pobres.
458
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Gua 9
Gua para la atencin
del recin nacido
Santiago Currea
Revisor
Juan Carlos Bustos
Revisor
Carlos Agudelo Caldern
Director del proyecto
Rodrigo Pardo
Coordinador
Hernando Gaitn
Coordinador
Po Ivn Gmez
Coordinador
Anlida Elizabeth Pinilla
Coordinadora
Juan Carlos Bustos
Coordinador
Claudia Liliana Snchez
Asistente de investigacin
Francy Pineda
Lista de participantes en la socializacin

INSTITUCION
NOMBMRE
Ministerio de la Proteccin Social
Martha Velandia
Famisanar
Mnica Patricia Lobo
Seguro Social
Mara Mercedes Muoz
Universidad Nacional
Hernando Gaitn
Rodrigo Pardo
Francy Pineda
Contenido
Pgina
1. Introduccin ............................................................................................ 469
2. Metodologa ............................................................................................ 469
3. Justificacin ............................................................................................. 470
4. Definicin ................................................................................................ 471
5. Objetivo .................................................................................................... 471
6. Poblacin objeto ..................................................................................... 471
7. Caractersticas del servicio .................................................................. 472
8. Adaptacin neonatal inmediata en sala de partos ........................
8.1 Limpieza de las vas areas ..........................................................
8.2 Secar al recin nacido ...................................................................
8.3 Estimular al recin nacido ...........................................................
8.4 Observar respiracin o llanto, color y tono muscular ..........
8.5 Realizar el pinzamiento del cordn umbilical ........................
8.6 Contacto piel a piel con la madre .............................................
8.7 Recuperar secreciones de la boca...............................................
8.8 Valorar APGAR en primer minuto ...............................................
8.8.1 Valoracin del APGAR .........................................................
8.9 Presentar al recin nacido a la madre .......................................
8.10 Colocar al recin nacido bajo fuente de calor .........................
8.11 Evaluar sexo y realizar examen fsico completo ......................
8.12 Identificar al recin nacido ..........................................................
8.13 Realizar profilaxis ocular .............................................................
8.14 Valorar APGAR a los cinco minutos ............................................
8.15 Tomar medidas antropomtricas ................................................
8.16 Limpiar al recin nacido y vestirlo ............................................
472
472
472
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473
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475
Pgina
9. Registrar los datos en la historia clnica ........................................ 475
10. Gua para la formulacin del diagnstico neonatal inmediato ........ 475
11. Gua para el pinzamiento del cordn umbilical ............................ 476
11.1 Pinzamiento habitual .................................................................. 477
11.2 Pinzamiento inmediato .............................................................. 477
11.3 Pinzamiento precoz ..................................................................... 477
11.4 Pinzamiento diferido .................................................................. 478
12. Tomar sangre del segmento placentario del cordn ..................... 478
13. Cuidados durante las primeras cuatro horas de vida ................... 479
13.1 Atencin del recin nacido por el mdico .............................. 479
13.2 Indicaciones para la atencin del recin nacido
por enfermera .............................................................................. 480
13.3 Cuidados mediatos ...................................................................... 480
13.4 Consulta mdica de control del recin nacido ...................... 481
14. Cuadro de nivel de evidencia .............................................................. 482
15. Flujograma............................................................................................... 483
Anexos ............................................................................................................... 486
Bibliografa ...................................................................................................... 496
Tablas y Grficas
Tabla 1. Grados de recomendacin y niveles de evidencia ....................
Tabla 2. Valoracin del APGAR ......................................................................
Tabla 3. Condiciones clnicas que indican el tipo de pinzamiento .....
Tabla 4. Cuadro nivel de evidencia .............................................................
468
470
473
476
482
1. Introduccin
La atencin del recin nacido est representada en el conjunto de actividades, cuidados, intervenciones y procedimientos dirigidos a los nios en el proceso del nacimiento e inmediatamente despus de nacer, en procura del bienestar
general del recin nacido, reduciendo eventuales riesgos de desequilibrios, daos,
complicaciones, secuelas, tanto como el riesgo de morir.
Este conjunto de recomendaciones, basadas en la evidencia, permitirn a
los diferentes usuarios informacin acerca del manejo del recin nacido.
Cada paciente debe ser evaluado en particular y el clnico definir si requiere
de evaluacin y tratamiento por otros especialistas
Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las recomendaciones generadas. Estas recomendaciones son acciones teraputicas y
diagnsticas que se sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evolucin de los pacientes. Se sugiere revisar esta Gua en forma peridica como
quiera que los avances en teraputica puedan modificar las recomendaciones
presentes y, entonces, tener una vigencia temporal de 3 a 5 aos.
2. Metodologa
Se elabor una estrategia participativa que incluy la realizacin de bsquedas sistemticas, analizando su validacin externa (generalizacin de resultados) mediante el trabajo colaborativo de un grupo de expertos
provenientes de establecimientos de la red pblica, sociedades cientficas,
comisiones nacionales, del mundo acadmico y sector privado. Para la construccin de la gua se consultaron las siguientes fuentes electrnicas de informacin biomdica: MEDLINE (desde su aparicin hasta junio de 2005),
LILACS (desde su aparicin hasta - junio de 2005), El COCHRANE Controlled Trials Register (CCTR, Nmero 1, 2000). Asimismo, la bsqueda se
complement con una bsqueda manual en artculos de revisin recupera-
469
dos de revisiones sistemticas, narrativas y los consensos de la OPS. Para

minimizar los sesgos de publicacin, se adelantaron averiguaciones con autoridades acadmicas en busca de informacin no publicada. Se realiz un
anlisis cualitativo de la informacin ponderado por la calidad metodolgica tanto de las fuentes primarias como del soporte bibliogrfico de revisiones y consensos, para elaborar las conclusiones. Para esta actualizacin se
utiliz la metodologa de clasificacin de la evidencia en niveles de evidencia
y grados de recomendacin utilizada (Tabla 1) (10).
Tabla 1
Grados de recomendacin y niveles de evidencia
1 ECA: Ensayo clnico aleatorizado.
A lo largo del documento se citar la evidencia enunciando primero el

grado de recomendacin y, luego, el nivel de evidencia, por ejemplo grado
de recomendacin A, nivel de evidencia 1: (A1).
3. Justificacin
La tasa de natalidad en Colombia se ha reducido del 28 por mil
nacidos vivos a 21.25 por mil nacidos vivos desde los aos ochenta hasta
el presente quinquenio.
La mortalidad de menores de un ao en Colombia (2002 - 2004) se ha
estimado en 26.4 por mil nacidos vivos. En este grupo de poblacin la
mortalidad neonatal aporta cerca de 60% de los decesos.
La mortalidad en menores de 5 aos para el mismo perodo se ha tasado
en 28 por mil nacidos vivos, de los cuales 94,2% ocurren en menores de un
ao y de ellos cerca de 60% ocurren en el perodo neonatal.
470
Respaldar el derecho a la vida de cerca de 700.000 colombianos que

cada ao nacen, justifica plenamente establecer parmetros bsicos obligatorios y normas para la intervencin clnica que garanticen una atencin
humanizada con calidad, racionalidad cientfica, y oportunidad para el desarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante el
nacimiento y el perodo neonatal precoz, disminuyendo las tasas de morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal.
4. Definicin
La atencin del recin nacido est representada en el conjunto de actividades, cuidados, intervenciones y procedimientos dirigidos a las nias y nios en el proceso del nacimiento e inmediatamente despus de nacer, en
procura del bienestar general del recin nacido
La mayora de las complicaciones del perodo neonatal son prevenibles,
controlables o tratables, y estn asociadas con la salud de la mujer, la calidad
de la atencin de la gestacin, del parto y del perodo neonatal.
5. Objetivo
Brindar fundamento conceptual, normativo y de orientacin para apoyar, conducir o inducir el proceso de adaptacin a la vida extrauterina, mediante afirmacin y consolidacin de las condiciones favorables presentes, y
la prevencin, deteccin y control de problemas en forma temprana, con el
fin de lograr un recin nacido sano, reducir as las mltiples secuelas discapacitantes en la niez y las altas tasas de morbilidad y mortalidad tanto
perinatal como neonatal e infantil.
6. Poblacin objeto
La poblacin objetivo de esta Gua son todos los recin nacidos afiliados a los regmenes contributivo y subsidiado, recomendndose su aplicacin para todos los recin nacidos en el territorio colombiano.
Fuente:
DANE,
indicadores de mortalidad 1985 - 2015
471
7. Caractersticas del servicio

Las siguientes actividades, procedimientos, cuidados e intervenciones
conforman las normas bsicas obligatorias, que deben ser garantizadas por
las instituciones responsables de la atencin del recin nacido, las cuales
deben tener capacidad resolutiva en su red de servicios y transporte de acuerdo
con lo normado en el decreto de garantas y calidad y un equipo de salud
capacitado que garantice la atencin humanizada y de calidad para lograr un
recin nacido sano. Adems de la obligacin administrativa y tcnica, implican por parte de los ejecutores un compromiso asistencial, tico y legal para
garantizar la proteccin y mantenimiento de la salud de los recin nacidos.
8. Adaptacin neonatal inmediata (ANI)

en sala de partos
La adaptacin neonatal inmediata est representada por el conjunto de
modificaciones cardio-hemo-dinmicas, respiratorias y de todo orden, sucedido en procura de la adecuacin del ser humano al entorno atmosfrico al
nacer: de su xito depende fundamentalmente el adecuado trnsito de la
condicin intrauterina a la vida en el ambiente exterior. Requiere de la atencin inmediata en sala de partos/nacimientos e incluye:
8.1 Limpieza de las vas areas
En el momento en que el recin nacido asome la cabeza se deben recuperar las secreciones primero de la boca y luego de las fosas nasales ya sea
manualmente o por medio de succin suave a travs de una perilla.
8.2 Secar al recin nacido
Se inicia con el secado de la cabeza y cara, y luego el resto del cuerpo, en
forma suave y exhaustiva con campo seco y tibio. Posteriormente, debe cubrirse con campo seco y tibio.
8.3 Estimular al recin nacido
Tanto el secado como la succin estimulan al recin nacido. Para algunos recin nacidos, estos pasos no son suficientes para inducir la respiracin. Si el recin nacido no tiene una respiracin adecuada, la estimulacin
472
tctil adicional puede proveer otra forma para estimular la respiracin. Los
mtodos seguros y apropiados para proporcionar estimulacin tctil incluyen palmadas o golpecitos en las plantas de los pies o frotar suavemente la
espalda, tronco o extremidades del recin nacido. Si el recin nacido permanece en apnea a pesar de las maniobras de estimulacin se debe iniciar inmediatamente ventilacin con presin positiva.
8.4 Observar respiracin o llanto, color y tono muscular
8.5 Realizar el pinzamiento del cordn umbilical segn especificaciones que se indicarn ms adelante
8.6 Contacto piel a piel con la madre si las condiciones clnicas son
ptimas
8.7 Recuperar secreciones de la boca
8.8 Valorar el APGAR en el primer minuto, con nfasis en esfuerzo
respiratorio, frecuencia cardaca y color (50, 51).
Estos puntajes no se deben emplear para dictaminar las acciones apropiadas de reanimacin, como tampoco se deben retrasar las intervenciones para recin nacidos deprimidos hasta la valoracin de un minuto.
8.8.1 Valoracin del
APGAR
(50, 51)
Tabla 2
Valoracin del
APGAR
Vigilar y asegurar el establecimiento y consolidacin de la respiracin,

tanto como la estabilizacin de la temperatura
Inducir adaptacin neonatal inmediata si el APGAR es < de 4
Valorar la capacidad resolutiva de la institucin y remitir al nivel con la
complejidad necesaria para proveer la atencin neonatal adecuada
473
Conducir la adaptacin neonatal inmediata si el APGAR es de 5 a 7

Valorar la capacidad resolutiva de la institucin y remitir al nivel con la
complejidad necesaria para proveer la atencin neonatal adecuada.
Apoyar el curso espontneo de la adaptacin si el APGAR es de 7 o ms,
para consolidar su satisfactoria estabilizacin, considerando los criterios de
pinzamiento del cordn umbilical incorporados en el cuadro de gua para el
pinzamiento de cordn: el momento del pinzamiento de cordn umbilical
debe corresponder a un juicio clnico crtico aplicado segn las guas que se
describen a continuacin.
8.9 Presentar al recin nacido a la madre si las condiciones clnicas
lo permiten
8.10 Colocar al recin nacido bajo fuente de calor
8.11 Evaluar sexo y realizar examen fsico completo
8.12 Identificar al recin nacido
El procedimiento de identificacin del recin nacido tiene importancia singular en todas las instituciones que atienden partos. Se debe describir fecha y
hora de nacimiento, nombre de la madre, nmero de historia clnica, sexo, peso,
talla, permetro ceflico. Ningn nio puede salir de la institucin sin registro
del recin nacido vivo, realizado por parte del profesional que atiende el parto.
8.13 Realizar profilaxis ocular
Debe realizarse con yodopovidona solucin oftlmica a 2.5%, una gota
en cada ojo.
8.14 Valorar el APGAR a los cinco minutos (50 - 51)
Si el APGAR es < de 7, profundizar la conduccin o induccin de la
adaptacin neonatal inmediata, se deben seguir asignando puntajes adicionales cada cinco minutos hasta 20 minutos. Valorar la capacidad resolutiva
de la institucin y remitir a un nivel de mayor complejidad de ser necesario.
8.15 Tomar medidas antropomtricas
La toma de medidas como peso, talla, permetro ceflico y torxico deben realizarse de rutina a todo recin nacido. Estos datos deben registrarse
474
en la historia clnica y en los registros de atencin definidos en el sistema

integral de informacin del Sistema general de seguridad social en salud.
8.16 Limpiar al recin nacido y vestirlo
9. Registrar los datos en la historia clnica

En la historia clnica deben ser registrados todos los detalles del nacimiento y de los procedimientos desarrollados al recin nacido; se debe clasificar al recin nacido e indicar las actividades a realizar durante las siguientes
cuatro horas de vida.
1O. Gua para la formulacin del diagnstico

neonatal inmediato (52)
1.Sexo ______________________ Edad gestacional ____________ semanas
2.Correlacin de peso/ para la edad gestacional:
Excesivo________
Adecuado _____
Deficiente ______
3.DX prenatal __________________________________________________

4.DX obsttrico antestesiolgico G_______ P_______ C_______ V_______
5.DX neonatal inmediato
Adaptacin neonatal inmediata
espontnea conducida
inducida
Topogrfico - sindromtico ______________________________________

6. DX de riesgo
Habitual________
Aumentado__________
Para la estimacin de la correlacin de peso para la edad gestacional, aplicar la

curva de Lubchenko (53).
475
11. Gua para el pinzamiento del cordn umbilical
Tabla 3
Condiciones clnicas que indican el tipo de pinzamiento
476
11.1 Pinzamiento habitual

El pinzamiento habitual tienen como objetivos clnicos los siguientes:
Satisfactoria perfusin pulmonar permitiendo la transfusin placentofetal (descenso de la presin de resistencia en el circuito menor, base del
viraje de la circulacin fetal)
Satisfactoria perfusin tisular, despus que el territorio capilar pulmonar haya obtenido adecuada irrigacin
Estas condiciones se suelen observar entre dos y tres minutos despus de
culminado el expulsivo o la extraccin del fruto) (1 - 48).
Las condiciones clnicas esperadas para este tipo de pinzamiento son:
Interrupcin de la palpitacin de las arterias umbilicales: la verdadera
transfusin placento-fetal se inicia a partir del momento en que la circulacin sigue tan solo el curso placento-fetal, habindose interrumpido el
flujo feto-placentario con la interrupcin de la palpitacin arterial
Disminucin de la turgencia de la vena umbilical (equivalente al fenmeno de disminucin del flujo placento-fetal despus de haberse completado la transfusin requerida)
Satisfactoria reperfusin de piel: se estiman cubiertas las necesidades
viscerales cuando la redistribucin del flujo sanguneo permite recuperar
la perfusin de la piel
Tiempo habitual para cumplirse las condiciones clnicas requeridas: de
45 segundos a un minuto y 15 segundos.
11.2 Pinzamiento inmediato (apenas culminado expulsivo
o extraccin del fruto)
Su propsito es interrumpir la prdida de sangre fetal y est indicado en caso
de sangrado placentario grave, como en placenta previa sangrante y abrupcio.
11.3 Pinzamiento precoz (menos de un minuto)
Este tipo de pinzamiento est indicado en los siguientes casos:
Los fetos presuntamente poligloblicos como son los hijos de madres con
diabetes y con toxemia; en este caso, el pinzamiento precoz busca reducir el
riesgo precalificado de poliglobulia
477
Isoinmunizacin materna grave sin tratamiento antenatal adecuado, con

el propsito de reducir el paso de anticuerpos maternos a la circulacin
feto neonatal
Miastenia gravis, con el propsito de reducir el paso de anticuerpos
maternos a la circulacin fetal-neonatal.
11.4 Pinzamiento diferido (ms de tres minutos)
(Fetos presuntamente hipovolmicos sin sangrado placentario)
Su propsito es recuperar el compartimiento vascular feto neonatal y
est indicado en:
Prolapso y procidencia del cordn
Nacimiento en podlica para recuperar el compartimiento vascular feto
neonatal depletado por la compresin funicular por retencin de sangre
en la placenta
Nacimiento vaginal con ruptura prolongada de membranas (compresin fetal y funicular) para recuperar el compartimiento vascular feto
neonatal depletado
Cuando coexisten, la indicacin de pinzamiento precoz y diferido, prevalece la indicacin de pinzamiento precoz. Cuando se aplica la tcnica
de pinzamiento diferido, se deben esperar las condiciones clnicas propuestas en el pinzamiento habitual antes de proceder al corte del cordn
(ausencia de palpitacin arterial, reduccin de la ingurgitacin venosa y
repercusin de la piel).
12. Tomar sangre del segmento placentario

del cordn
Las muestras tomadas sern para el tamizaje de hipotiroidismo congnito TSH (hormona estimulante del tiroides TSH neonatal 90.4.9.03), la hemoclasificacin (90.2.2.11) y otras pruebas de laboratorio (VDRL) que puedan
estar indicadas segn los antecedentes maternos identificados.
En recin nacidos de bajo peso al nacer y provenientes de reas endmicas para malaria es importante incluir la toma de gota gruesa para detectar
una posible infeccin.
478
13. Cuidados durante

las primeras cuatro horas de vida
La atencin del recin nacido durante las primeras cuatro horas de vida
debe ser prestada por el mdico y por enfermera profesional.
13.1 Atencin del recin nacido por el mdico
Examen fsico general que incluye la evaluacin de todos los rganos,
funciones y sistemas, para:
Diagnosticar identidad sexual
Calcular edad gestacional estableciendo correlacin de peso para la
edad gestacional
Evaluar correlacin de peso para la edad gestacional (peso adecuado,
excesivo o deficiente, para la respectiva edad gestacional)
Descartar anomalas congnitas
Descartar infeccin
Comprobar permeabilidad rectal y esofgica
Revisar los resultados de exmenes paraclnicos cuando haya lugar
Remitir al neonato a institucin de complejidad suficiente que posea
capacidad resolutiva para casos con:
Peso al nacer menor a 2.000 g o mayor a 4.000 g
Ruptura prematura de membranas mayor a 18 horas
Ambigedad sexual
Asfixia perinatal
Edad gestacional menor de 35 semanas
Anomalas congnitas que pongan en riesgo la vida
Evidencia o sospecha de infeccin
Desequilibrio cardiorrespiratorio o antecedente de asfixia
Ausencia de permeabilidad rectal y esofgica
Isoinmunizacin materna
Ictericia precoz (primeras 24 horas de vida)
Sospecha de enfermedades metablicas, hipoglicemia persistente
Infeccin intrauterina (STORCHS)
Lesiones severas debidas al parto
Sndrome de dificultad respiratoria.
479
13.2 Indicaciones para la atencin del recin nacido por enfermera

Administrar 1 mg intramuscular de vitamina K. Si es de bajo peso, administrar slo 0.5 mg (99.2.9.01) (49)
Realizar profilaxis oftlmica con yodopovidona solucin oftlmica a
2,5%, 1 gota en cada ojo
Realizar aseo general y vestir adecuadamente. En este proceso no es indicado remover el vrmix caseoso
Alojar junto con la madre y apoyar la lactancia materna exclusiva a libre
demanda, sin que excedan tres horas de intervalo. Despus de comer, el
nio o la nia debe colocarse en decbito lateral derecho, evitando la
posicin prona
Controlar los signos vitales
Mantener a temperatura adecuada (36,.5 a 37,5C) y con poca luz
Vigilar estado del mun umbilical previa profilaxis con antisptico, alcohol
yodado o yodopovidona solucin evitando soluciones mercuriales
Verificar presencia de deposiciones y orina
Hacer valorar por el mdico en casos de vmito o sialorrea, o ante la
presencia de otros signos que puedan indicar anormalidad
Vigilar condiciones higinicas y del vestido.
13.3 Cuidados mediatos
Adems de los cuidados prestados en las primeras cuatro horas de vida
se debe:
Iniciar esquema de vacunacin con aplicacin de BCG, antihepatitis B y
antipolio. La vacunacin se debe realizar siempre que no exista ninguna
contraindicacin; por ejemplo, se debe posponer la aplicacin de BCG en
caso de bajo peso, evitar el suministro de VOP en caso de inmunosupresin o de madre o convivientes VIH positivos (para mayor informacin
remitirse a la Gua PAI)
Brindar educacin y orientacin a la madre sobre:
Lactancia materna exclusiva, puericultura y deteccin de signos de
alarma o complicaciones por las que debe consultar a una institucin de salud
480
481
Inscripcin del recin nacido para la vaEn recin nacidos de bajo

loracin de su crecimiento y desarrollo
peso al nacer y
y esquema completo de vacunacin
provenientes de reas
Dar certificado del recin nacido vivo y
endmicas para malaria
orientacin acerca del registro civil
es importante incluir la
Inscripcin del nio y la nia en el Sistema
toma de gota gruesa
general de seguridad social en salud
para detectar una posible
Fortalecer los vnculos afectivos entre
infeccin.
madre, padre e hijo o hija
Ofrecer servicios de planificacin familiar
Confirmar antes de dar de alta que se tom la muestra de sangre
para el tamizaje de hipotiroidismo congnito; si al momento de la
salida se cuenta con el resultado de la prueba, ste debe ser verificado. Si es anormal, debe realizarse inmediatamente TSH y T4 por parte del laboratorio que hizo el tamizaje y, si se comprueba anormalidad,
el recin nacido debe ser remitido al pediatra para valoracin
En caso de ausencia de la serologa de la madre o de los resultados de
su serologa reciente, es preciso verificar la toma de muestra para
serologa y hacer seguimiento del resultado (ver gua de atencin de
la sfilis congnita)
Dar de alta y citar a control a las 72 horas siguientes al nacimiento.
13.4 Consulta mdica de control del recin nacido
Esta consulta tiene por objeto consolidar la adaptacin neonatal inmediata, debe ser realizada por el mdico a las 72 horas del nacimiento e incluye las siguientes actividades:
Anamnesis: verificar la va oral al seno, los hbitos de miccin y deposicin
Examen fsico completo: vigilar el adecuado desempeo cardiorrespiratorio, vigilar adecuadas condiciones de actividad, reactividad, perfusin,
fuerza, color, temperatura, tono y fuerza
Evaluar conductas y cuidados maternos del recin nacido y dar las indicaciones pertinentes
Expedir y registrar la informacin pertinente en el carn nico de salud

infantil reglamentado por la resolucin 001535 de 2002.
14. Cuadro de nivel de evidencia

Tabla 4
Nivel de evidencia
482
15. Flujogramas
Atencin neonatal inmediata y mediata
483
484
Reanimacin neonatal inmediata
485
Anexos
Anexo 1:
Conceptos bsicos de la adaptacin neonatal

inmediata
La adaptacin neonatal inmediata, constituye el conjunto de modificaciones cardio-hemo-dinmicas, respiratorias y de todo orden, de cuya cabal
realizacin exitosa depende el adecuado trnsito de la vida intrauterina a la
vida en el ambiente exterior.
1.1 Circulacin fetal
Las caractersticas fetales de la circulacin suponen la existencia de:

1.2 Condiciones anatmicas
Vena umbilical conduciendo flujo placento-fetal que drena en el territorio porta, por una parte, y en la vena cava inferior por la otra
Conducto venoso de arancio, que recoge la sangre del torrente umbilical
y la deriva a la vena cava inferior
Agujero de botal, que comunica las dos aurculas
Ductus arterioso (DA), que drena el torrente pulmonar en su mayor
parte al cayado de la aorta
Arterias umbilicales conduciendo flujo fetoplacentario
Placenta.
1.3 Condiciones anatomo-fisiolgicas
Alta presin de resistencia en el lecho pulmonar y, por consiguiente,

altas presiones retrgradas en el territorio de la arteria pulmonar y de las
cavidades cardacas derechas
Baja presin de resistencia en el lecho vascular placentario, ampliamente
susceptible de ser perfundido retrgradamente, ello se expresa en bajas
presiones en el cayado y en las cavidades cardacas izquierdas.
1.4 Condiciones fisiolgicas
La sangre oxigenada ingresa al feto por la vena umbilical: parte de ella irriga
al hgado y muy buena parte fluye por la va del conducto de arancio. Posteriormente, pasa a travs de la vena cava inferior y accede a la aurcula derecha de
486
donde en virtud de presiones preeminentes sobre la aurcula izquierda pasa a la

misma, para de all ser proyectada al ventrculo izquierdo y por va del cayado, a
los diferentes rganos y sistemas fetales. El paso interauricular se da a travs de la
comunicacin interauricular (agujero de botal).
La sangre proveniente de la cava superior (desoxigenada), ingresa a la
aurcula derecha y, en virtud tambin de determinantes hemodinmicas y
anatmicas, transita al ventrculo derecho, de donde es proyectada a travs
de la arteria pulmonar, para encontrar la alta presin de resistencia descrita
para el lecho pulmonar y derivar por la va de menor resistencia, representada por el ductus arterioso hacia el cayado de la aorta, con el hecho especial
de que en forma ms o menos simultnea, tanto la sangre del ventrculo
derecho, como la sangre del ventrculo izquierdo, alcanzan por diferentes
vas la misma zona del cayado.
Por ello se ha caracterizado la circulacin fetal como una circulacin "en
paralelo" en tanto que, por oposicin, la extrauterina se ha tipificado como
"en serie".
1.5 Caractersticas fisiolgicas de la adaptacin neonatal inmediata
La adaptacin neonatal inmediata, establecida en trminos satisfactorios, rene las siguientes caractersticas:
Perfusin del lecho pulmonar facilitada por la recurrente configuracin
de presin negativa intrapleural a partir de la primera expansin torcica
dependiente de la distensin provocada por la expulsin del trax del
canal del nacimiento, y realizada a expensas de la sangre proveniente del
lecho placentario
Disminucin progresiva de la presin de resistencia del lecho pulmonar
(hasta el momento alta) y, por consiguiente, de las cavidades cardacas
derechas
Incremento de retorno sanguneo de origen pulmonar a la aurcula izquierda
(y por ende al ventrculo izquierdo y el cayado), que condiciona el aumento
de las presiones intracavitarias izquierdas y del cayado mismo
Incremento an mayor de las presiones del cayado y de las cavidades
izquierdas
Oclusin funcional del agujero de botal al predominar las presiones de
la aurcula izquierda sobre las de la aurcula derecha
487
Inversin de flujo por el ductus, ahora desde el cayado (sangre muy

oxigenada) hacia la arteria pulmonar, en razn de la inversin de las
presiones sucedida en estos vasos; el tipo de flujo establecido y la oxigenacin de la sangre que lo protagoniza, generarn oclusin funcional
primero y anatmica despus.
Todo lo anterior sucede casi simultneamente con el incremento de presin negativa intrapleural, generadora del ingreso de aire por las vas respiratorias hasta los alvolos para sustituir parcialmente el lquido pulmonar,
hasta el momento nico contenido del rbol respiratorio.
El remanente lquido alveolar ser absorbido por los capilares arteriales
si la perfusin es satisfactoria.
La adecuada aireacin alveolar, paralela en la satisfactoria perfusin alveolar, constituyen en esencia el fundamento de la adaptacin neonatal inmediata, como que permiten el establecimiento de una eficiente relacin
ventilacin/perfusin (V/Q), base del conjunto adaptativo descrito.
La realizacin de estos procesos fisiolgicos en trminos de prontitud,
integralidad, armona, eficiencia y estabilidad permitir el trnsito adecuado de la vida intrauterina al ambiente exterior.
A la inversa, la insatisfactoria consolidacin del proceso de adaptacin neonatal inmediata, dar lugar a condiciones de persistencia de la
condicin fetal de la circulacin, a saber: agujero de botal persistente,
ductus arterioso persistente, e hipertensin pulmonar, con sus respectivas implicaciones hemodinmicas.
Los anteriores componentes constituyen el sndrome de patrn circulatorio fetal persistente.
Propender por el adecuado viraje del patrn fetal ser el propsito del
conjunto de tcnicas de manejo bsico aplicadas para obtener la mejor condicin de adaptacin inmediata a la vida extrauterina.
Dichas tcnicas se sintetizan en el flujograma diagnstico teraputico,
que se presenta ms adelante.
488
Anexo 2: Manejo de las complicaciones ms frecuentes

en los recin nacidos
Para el manejo de las complicaciones del recin nacido, es preciso evaluar la capacidad resolutiva de la institucin, si sta no es adecuada, deber
procederse a la remisin del recin nacido con el soporte necesario para
garantizar su vida y la minimizacin de los riesgos existentes.
2.1 Manejo del recin nacido meconiado
Se debe realizar aspiracin buco-faringeo-nasal del lquido amnitico

meconial, inmediatamente despus del expulsivo de la cabeza, mientras el
trax an permanece comprimido por el canal.
La aspiracin de material amnitico-meconial debe realizarse bajo
laringoscopia, por debajo de las cuerdas vocales; si no hay meconio infravocal, suspender maniobras y complementar el apoyo general de la
adaptacin neonatal.
Si se encuentra meconio infravocal proceder a:
Intubacin endotraqueal
Lavado bronquial cuando hay meconio espeso
Extubacin si las condiciones clnicas lo permiten
Lavado gstrico
Medidas complementarias generales de la adaptacin neonatal
inmediata
Se debe realizar procedimiento similar en casos de presencia de sangre o
pus en las vas areas.
Las maniobras descritas se complementarn con las conductas que sean
del caso, de acuerdo con la evaluacin clnica particular de cada paciente.
En aspiracin amnitico - meconial, hay contraindicacin para el uso de
profilaxis corticoide antiedema cerebral.
2.2 Manejo del recin nacido deprimido
Si el recin nacido no inicia la primera inspiracin o su APGAR es menor

de 7, pero mayor de 3, se le debe dar presin positiva con mascarilla (amb)
y oxgeno al 100%, escuchando la frecuencia cardaca.
489
Si en uno a dos minutos no mejoran la frecuencia cardaca y los otros

parmetros del APGAR, se deben seguir los parmetros de reanimacin ilustrados en el flujograma.
2.3 Manejo del recin nacido con retardo del crecimiento intrauterino
(pequeo para la edad gestacional)
Verificar en la historia materna las posibles causas del retardo del crecimiento intrauterino, tales como toxemia, diabetes insulino dependiente con
o sin componente vascular, hipertensin, cardiopata, neumopata crnica,
desnutricin, infeccin, tabaquismo, alcoholismo, consumo de sustancias
psicoactivas y consumo de medicamentos.
Apoyar, conducir o inducir la adaptacin neonatal inmediata, segn sea
el caso, previniendo y tratando prontamente la asfixia neonatal; evitar la
hipotermia; evaluar la edad gestacional; practicar examen fsico minucioso
en busca de signos que sugieran malformaciones congnitas o infeccin intrauterina
2.4 Manejo del recin nacido hijo de madre diabtica
Manejo del hijo macrosmico de madre con diabetes no tratada o descompensada

Incluye las siguientes actividades:
Pinzamiento precoz del cordn para prevenir el riesgo de poliglobulia
Secado exhaustivo
Toma de alicuota sangunea de mun umbilical proximal a la placenta
para proceso de laboratorio completo. Se deben solicitar: cuadro hemtico (incluir plaquetas, hemoclasificacin y velocidad de sedimentacin),
proteinemia, relacin antgeno anticuerpo, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK,
MB, tiempo y concentracin de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno y gases arteriales. Para estas pruebas es preciso tener preparados frascos secos con heparina y con citrato (pruebas de
coagulacin).
Para que la muestra para gases arteriales tomada de la vena umbilical
tenga validez "arterial", debe ser tomada en los primeros 60 segundos de
vida extrauterina.
490
Estabilizacin acidobsica
Estabilizacin hemodinmica (balance de TA y PVC)
Estabilizacin vigilada y asistencia metablica por el riesgo severo de
hipoglicemia)
Estabilizacin respiratoria, ofreciendo apoyo ventilatorio precoz con mscara, presin positivo continua a las vas areas, o ventilacin mecnica segn
sea el caso, teniendo en cuenta el riesgo severo de membrana hialina
Evaluar la edad gestacional y practicar examen fsico minucioso en busca de
signos que sugieran malformaciones congnitas o infeccin intrauterina
En este tipo de pacientes hay contraindicacin para el uso de betamimticos por el riesgo de obstruccin funcional al tracto de salida.
2.5 El manejo del recin nacido microsmico
La atencin del hijo de madre con diabetes severa, de curso prolongado

y con componente vascular, incluye las siguientes actividades:
Pinzamiento precoz del cordn para prevenir el riesgo de poliglobulia
Secado exhaustivo
Toma de alicuota sangunea de mun umbilical proximal a la placenta para
el proceso de laboratorio completo. Se deben solicitar: Cuadro hemtico
(incluir plaquetas, hemoclasificacin y velocidad de sedimentacin), proteinemia, relacin antgeno anticuerpo, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK, MB, tiempo y concentracin de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina,
fibringeno y gases arteriales. Para estas pruebas es preciso tener preparados
frascos secos con heparina y con citrato (pruebas de coagulacin)
Estabilizacin hemodinmica (balance de TA y PVC)
Estabilizacin vigilada y asistencia metablica (riesgo severo de
hiperglicemia
Estabilizacin respiratoria con apoyo ventilatorio precoz con mscara,
presin positivo continua a las vas areas o ventilacin mecnica, segn
el caso, teniendo en cuenta el riesgo severo de membrana hialina
491
En este tipo de paciente hay contraindicacin relativa para el uso de

betamimticos por el riesgo de intensificacin del efecto hiperglicmico y la
consecuente hiperglicemia severa.
2.6 Manejo del recin nacido hijo de madre toxmica
La atencin del hijo de madre toxmica leve (grados I IIA) se realiza

como para cualquier nio normal, salvo evidencia clnica de compromiso
especfico.
La atencin del hijo de madre toxmica grave (IIB hasta eclampsia) incluye las siguientes actividades:
Pinzamiento precoz del cordn ante el riesgo de poliglobulia
Toma de alicuota sangunea de mun umbilical proximal a la placenta;
para el proceso de laboratorio completo se solicitar cuadro hemtico
(incluir plaquetas, hemoclasificacin y sedimentacin), proteinemia, relacin A/G, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK MB, tiempo y concentracin de
protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno y gases arteriales. Deben tenerse preparados frascos secos con heparina y con citrato (pruebas de coagulacin)
Secado exhaustivo
Estabilizacin acidobsica y respiratoria
Estabilizacin hemodinmica
Asistencia y estabilizacin metablica
Si se trata de prematuro por debajo de 35 semanas, dar apoyo ventilatorio precoz (presin continua positiva en vas areas) que se mantendr o
suspender de acuerdo con la evolucin clnica.
2.7 Manejo del recin nacido hijo de madre isoinmunizada grave (zonas
II-III de Liley) sin tratamiento antenatal
La atencin del hijo de madre isoinmunizada grave incluye las siguientes

actividades:
Pinzamiento inmediato del cordn por el riesgo de paso masivo de anticuerpos
Secado exhaustivo
492
493
Control ventilatorio precoz ante la severa disfuncin muscular por la

hiperkalemia. Este apoyo puede ser con ventilacin mecnica ante neonatos hidrpicos o con mscara dependiendo de los hallazgos clnicos
para proceso de laboratorio completo. Se solicitarn cuadro hemtico
(incluir plaquetas, hemoclasificacin y sedimentacin), proteinemia, relacin a/g, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK, MB, tiempo y concentracin de
protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno, bilirrubinas, coombs directo con lavado globular y gases arteriales. Para estos
efectos deben tenerse preparados frascos secos, con heparina y con citrato (pruebas de coagulacin)
Estabilizacin hemodinmica buscando el balance de la tensin arterial
(TA) y de la presin venosa central (PVC)
Exanguineo transfusin inmediata con sangre total y bajo vigilancia de
variables hemodinmicas. Si el nio ha recibido transfusiones intrauterinas puede no necesitarse exanguineo transfusin
Continuacin del apoyo ventilatorio con asistencia o control de las funciones respiratorias, dependiendo de las condiciones clnicas del caso
Vigilancia y asistencia metablica ante los riesgos graves de hipoglicemia
Fototerapia precoz
Vigilancia de la funcin renal.
2.8 Manejo del recin nacido hijo de madre con placenta sangrante
(abruptio placenta previa)
La atencin del recin nacido hijo de madre

con placenta sangrante incluye las siguientes
actividades:
Pinzamiento inmediato del cordn ante el
riesgo de sangrado fetal-neonatal. Es preciso la recoleccin de alicuota para autotransfusin (30cc en jeringa heparinizada) del
mun placentario del cordn.
Toda intervencin a un
recin nacido tiene riesgo,
pondere su verdadero
beneficio antes de
proceder y pondere su
riesgo inherente una vez
que ha procedido.
Si el sangrado placentario ha sido muy abundante, deber privilegiarse la

recoleccin de la alicuota para autotransfusin sobre la recoleccin de
las muestras de laboratorio
Secado exhaustivo
Toma de alicuota sangunea de mun umbilical proximal a la placenta,
si el remanente hemtico placentario lo permite, para proceso de laboratorio completo. Se solicitarn: cuadro hemtico (debe incluir plaquetas,
hemoclasificacin y sedimentacin), proteinemia, relacin antgeno/anticuerpo, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK MB, tiempo y concentracin de
protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno y gases arteriales. Deben tenerse preparados frascos secos, con heparina y con citrato (pruebas de coagulacin)
Estabilizacin hemodinmica. Si se estima estado de choque, se debe
utilizar la alicuota obtenida para autotransfusin. Complementar la infusin con cristaloides segn seguimiento de TA y de PVC
Estabilizacin respiratoria. Es necesario hacer una cuidadosa evaluacin
de necesidad de asistencia o control respiratorios, segn la edad gestacional y condiciones clnicas.
2.9 Manejo del recin nacido hijo de madre con ruptura prematura
de membranas con ms de 24 horas de sucedida
La atencin del recin nacido hijo de madre con ruptura prematura de

membranas incluye las siguientes actividades:
Pinzamiento diferido del cordn hasta obtener ausencia de palpitacin
arterial, reduccin de ingurgitacin venosa y reperfusin de piel
Simultneo secado exhaustivo
En el neonato con ruptura de membranas con ms de 24 horas de sucedida hay restriccin para la cateterizacin umbilical, la cual se practicar
slo si se considera indispensable, previa asepsia y antisepsia del mun
umbilical y de la piel periumbilical
494

para proceso de laboratorio completo. Se solicitarn: cuadro hemtico
(incluir plaquetas, hemoclasificacin y sedimentacin), proteinemia, relacin albmina/globulina, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK MB, tiempo y
concentracin de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y fibringeno. Deben tenerse preparados frascos secos, con heparina y con
citrato (pruebas de coagulacin)
Toma de gases arteriales
Estabilizacin respiratoria. Se debe realizar una cuidadosa evaluacin de
necesidad de asistencia o control respiratorios, segn edad gestacional y
condiciones clnicas
Estabilizacin hemodinmica.
Toda intervencin a un recin nacido tiene riesgo, pondere su verdadero
beneficio antes de proceder y pondere su riesgo inherente una vez que ha
procedido.
495
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509
Gua 10
Gua para la atencin
en planificacin familiar
a hombres y mujeres
Po Ivn Gmez
Revisor
Carlos Agudelo Caldern
Director del proyecto
Rodrigo Pardo
Coordinador
Hernando Gaitn
Coordinador
Po Ivn Gmez
Coordinador
Analida Pinilla Roa
Coordinadora
Juan Carlos Bustos
Coordinador
Claudia Liliana Snchez
Francy Pineda
Lista de participantes en la socializacin

INSTITUCION
NOMBMRE
Lorenza Ospino
Gloria Puertas
Luz Helena Monsalve
Carlos Arturo Hernndez
Secretara de Salud de Cundinamarca
Ins Elvira Ojeda
Secretara de Salud de Cundinamarca
Luz Mariela Algarra de Beltrn
Secretaria Distrital de Salud
Adriana Galindo
Profamilia
Po Ivn Gmez
Profamilia
Alejandro Ruiz
Profamilia
Juan Carlos Vargas
Colmdica
Mara Luisa Latorre
FUCS
Patricia Vsquez
FUCS
Beatriz Robayo
Universidad del Bosque
Rita Cecilia Plata de Silva
Universidad Nacional de Colombia
Diego Fernando Portilla
Academia Salud Pblica
Alberto Rizo Gil
Contenido
Pgina
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Introduccin ............................................................................................ 517

Metodologa ............................................................................................ 517
Justificacin ............................................................................................. 519
Epidemiologa ......................................................................................... 520
Objetivo .................................................................................................... 520
Definicin ................................................................................................ 520
Poblacin objeto ..................................................................................... 521
Caractersticas de la atencin ............................................................. 521
8.1. Consulta de planificacin familiar .............................................. 521
8.1.1 Criterios mdicos de elegibilidad para el inicio del
uso de mtodos anticonceptivos .................................................. 524
8.1.1.1 Uso de las tablas de categoras de elegibilidad ........... 525
8.1.1.2 Tablas resumen de categora de elegibilidad, mtodos
temporales......................................................................................... 526
8.1.1.3 Procedimientos seleccionados por la OMS para
proveer mtodos de planificacin familiar................................. 534
8.1.2 Anticoncepcin de emergencia .......................................... 534
8.1.2.1 Rgimen combinado ........................................................ 534
8.1.2.2 Rgimen de solo progestinas .......................................... 535
8.1.2.3 Dispositivos intrauterino (DIU) ...................................... 536
8.1.2.4 Consejera y seguimiento ................................................ 537
8.1.2.5 Eficacia de la AE ................................................................. 538
8.1.2.6 Categoras OMS para anticoncepcin de emergencia
(AE) hormonal .................................................................................. 539
8.1.2.7 Categoras OMS para anticoncepcin de emergencia
con DIU ........................................................................................ 539
8.2 Consulta de control en planificacin familiar ........................... 539
Pgina
8.3. Aplicacin de DIU ......................................................................... 540
8.3.1. DIU de intervalo ...................................................................... 540
8.3.2. DIU posevento obsttrico (posparto y posaborto) .......... 540
8.4. Esterilizacin quirrgica ......................................................... 541
8.4.1. Esterilizacin quirrgica masculina ...................................... 541
8.4.2. Esterilizacin quirrgica femenina ....................................... 542
8.4.3. Formato de consentimiento informado para esterilizacin
masculina o femenina .............................................................. 542
8.4.4. Capacidad del menor adulto para otorgar consentimiento
para el acceso a mtodos temporales de planificacin familiar543
9. Aspectos a tener en cuenta en la consejera
en planificacin familiar ......................................................................
9.1. Definicin de consejera ................................................................
9.2. Derechos ...........................................................................................
9.3. Eleccin Informada ........................................................................
9.4. Consentimiento informado ..........................................................
545
545
546
547
547
Bibliografa ...................................................................................................... 550

Tablas resumen de categoras de elegibilidad de mtodos temporales .. 551
Tablas y Grficos
Tabla 1. Categoras para mtodos temporales .........................................
Tabla 2. Categoras para anticoncepcin quirrgica masculina
y femenina (OMS) ...........................................................................
Tabla 3. Tabla resumen .................................................................................
Tabla 4. ...........................................................................................................
Tabla 5. Resmen procedimientos .............................................................
Tabla 6. ...........................................................................................................
Tabla 7. ...........................................................................................................
Tabla 8. ....................................................................................................................
Tablas 9. ..................................................................................................................
525
526
526
534
535
538
539
540
540
Flujograma 1. Anticoncepcin temporal y definitiva ............................ 548

Flujograma 2. Anticoncepcin de emergencia ........................................ 548
516
1. Introduccin
La Organizacin Mundial de la Salud (
OMS),
en el proceso de mejorar el
acceso al cuidado de la calidad en la planificacin familiar, ha venido desde
1996 revisando los criterios de elegibilidad para el uso de anticonceptivos.
Para la norma de planificacin familiar publicada en la resolucin 412 de
2000 se tuvo en cuenta la segunda edicin de los Criterios mdicos de elegibilidad, y en esta actualizacin acogeremos la tercera revisin del documento que se basa en las recomendaciones de la reunin de un grupo de
trabajo celebrada en la OMS del 21 al 24 de octubre de 2003, que cont con
36 participantes de 18 pases, incluidos los representantes de distintas agencias y organizaciones. El grupo de trabajo estuvo formado por expertos
internacionales en planificacin familiar, entre los que se contaban mdicos,
epidemilogos, responsables de formulacin de polticas y directores en programas. Adems, el grupo de trabajo incluy a expertos en identificacin y
sntesis de evidencia y a usuarios de las guas. Para esta edicin se estableci
un grupo directivo de las guas para la planificacin familiar. Se pidi a
todos los miembros del grupo de trabajo que declararan conflictos de intereses si los haba, pero no fue el caso.
2. Metodologa
Mediante un sistema para identificar la evidencia nueva en forma continua
(el sistema de identificacin continua de la evidencia de la investigacin o CIRE
(www.infoforhealth.org/cire/cire_pub.pl), la OMS identific 151 recomendaciones actuales para las que se contaba con evidencia nueva desde la segunda
edicin. Se realizaron revisiones sistemticas para evaluar la totalidad de la evidencia para estas 151 recomendaciones, y para las nuevas condiciones y mtodos. Una bsqueda sistemtica y exhaustiva en las bases de datos bibliogrficos,
como MEDLINE, obtuvo todos los estudios principales que describan el uso de
517
los mtodos anticonceptivos entre las mujeres con ciertas condiciones (por
ejemplo, el riesgo de accidente cerebrovascular en mujeres con migraa usuarias
de anovulatorios orales combinados). La finalidad de estas revisiones sistemticas fue identificar la evidencia directa para la conveniencia del uso del
mtodo anticonceptivo en mujeres con condiciones especiales. Se obtuvo
informacin sobre evidencia indirecta o consideraciones tericas para estas
recomendaciones cuando en la bsqueda no se encontr evidencia directa.
La solidez y calidad de la evidencia fueron calificadas usando el sistema de
grados de valoracin, creacin y evaluacin de la recomendacin (GRADE)
(www.gradeworkinggroup.org). El grupo de trabajo proporcion la clasificacin de la evidencia a medida que se consider cada recomendacin relevante. Los aspectos de costos fueron considerados fundamentalmente en
trminos de la disponibilidad y acceso a los servicios de anticoncepcin, as
como de las posibles limitaciones de recursos. El grupo de trabajo tambin
consider las implicaciones programticas de las recomendaciones. Estas
reflejan fundamentalmente cuestiones de seguridad y estas cuestiones se consideraron en vista de su aplicabilidad en una variedad de entornos.
Para la mayora de las recomendaciones (combinaciones de mtodo y
condiciones), existe una cantidad limitada de estudios que tratan el uso de
un mtodo especfico en mujeres con una condicin especfica. De este modo,
la mayora de las decisiones relacionadas con los criterios de elegibilidad que
usan la evidencia se basaron necesariamente en extrapolaciones de estudios
que incluyeron fundamentalmente mujeres sanas, as como en consideraciones tericas y opiniones de expertos. La evidencia fue particularmente limitada para los productos ms nuevos y para aquellos de uso limitado. La
totalidad de la evidencia que consider el grupo de trabajo incluy:
Evidencia basada en estudios directos u observaciones del mtodo anticonceptivo utilizado por hombres o mujeres con la condicin
Evidencia derivada de los efectos del mtodo anticonceptivo utilizado
por hombres o mujeres sin la condicin
Evidencia indirecta o inquietudes tericas basadas en estudios en modelos animales adecuados, estudios de laboratorio en personas o situaciones clnicas anlogas.
En los casos en los que el grupo de trabajo cont con una revisin sistemtica de la evidencia para considerar con el fin de emitir una recomenda-
518
cin, esa evidencia se cit en el informe final junto a la recomendacin.

Las recomendaciones para las que no se cit evidencia se basaron en
opiniones de expertos o evidencia obtenida de fuentes que no fueron
revisiones sistemticas.
La lista final de 1705 recomendaciones fue aprobada por todos los
miembros del grupo directivo de las guas para la planificacin familiar y el
grupo de trabajo de OMS al concluir la reunin.
La OMS actualizar y adicionar las recomendaciones sobre este documento en perodos que oscilarn de tres a cuatro aos a travs de las reuniones del grupo. A su vez, las recomendaciones estarn disponibles a travs del
sitio web (www.who.int/thereproductivehealth). La pgina web tambin
aportar informacin adicional que la OMS haya determinado que es relevante para estas recomendaciones, mientras se espera el consenso formal de
la siguiente reunin del grupo de trabajo.
3. Justificacin
Colombia ha sido considerado uno de los pases latinoamericanos ms
exitosos en lograr un descenso rpido de su fecundidad. A este hecho han
contribuido entre otros: la rpida urbanizacin, el aumento de la escolaridad y la gran aceptacin de la planificacin familiar por parte de la comunidad. Sin embargo, a pesar de la alta prevalencia en el uso de mtodos mostrada
en la Encuesta de demografa y salud (2000) (1), existe una gran demanda
insatisfecha, especialmente en las poblaciones rurales y en las urbanas menos
favorecidas. En el ao 2003 se lanz la Poltica nacional de salud sexual y
reproductiva en la cual se hacen explicitas las estrategias y acciones en cuanto a planificacin familiar, las cuales tienen como propsito proporcionar el
acceso de toda la poblacin a mtodos diversos, seguros, asequibles, aceptables y confiables para la planificacin familiar mediante la consejera de
calidad, el suministro oportuno del mtodo elegido y la garanta de seguimiento a la utilizacin del mismo mediante los controles necesarios para la
ptima utilizacin y adaptacin a cada usuario. De igual forma, menciona
que se deben desarrollar competencias para decidir el nmero de hijos que
se quieran tener y el espaciamiento entre ellos, como decisin que compete
a ambos miembros de la pareja. Igualmente, debe enfatizarse que la utilizacin o no de mtodos de planificacin familiar es una decisin que se mueve
519
en el mbito de la autonoma y la responsabilidad personal y social, en el

contexto del proyecto de vida que cada cual escoge para s (2) .
4. Epidemiologa
En Colombia, las mujeres con mayor fecundidad presentan tasas ms
altas de mortalidad materna. As, las mujeres con cuatro hijos o ms presentan tasas por encima de 120 x100.000 RN vivos y las que tienen 2,4 hijos o
menos presentan tasas por debajo de 64 x100.000 RN vivos. La mortalidad
materna se comporta de manera inversamente proporcional a la prevalencia
del uso anticonceptivo. Las zonas donde la prevalencia del uso de anticonceptivos es superior a 74%, presentan mortalidad materna de 74 x100.000
RN vivos, mientras que donde la prevalencia anticonceptiva es de 62% o
menos la mortalidad materna asciende a 111 x100.000 RN vivos. Es, por lo
tanto, la planificacin familiar una herramienta de gran importancia en la
reduccin de la mortalidad materna en el pas (3).
5. Objetivo
Ofrecer a hombres, mujeres y parejas en edad frtil la informacin, educacin y opciones anticonceptivas apropiadas para una eleccin informada
del mtodo que ms se ajuste a sus necesidades y preferencias, contribuyendo a la disminucin de gestaciones no deseadas y la mortalidad materna,
dando una respuesta apropiada a hombres y mujeres a sus derechos reproductivos y, en consecuencia, brindndoles una mejor calidad de vida.
6. Definicin
Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones dirigidas a
hombres y mujeres en edad frtil, dentro de los cuales se encuentra la informacin, educacin, consejera en anticoncepcin, incluyendo la entrega de
suministros, para que las personas o parejas ejerzan el derecho a decidir libre
y responsablemente, si quieren o no tener hijos, as como su nmero y el
espaciamiento entre ellos. En aras de una atencin integral estas actividades,
procedimientos e intervenciones deben realizarse en todos los niveles de
atencin de acuerdo con el grado de complejidad. Los niveles mayores podrn brindarlas en su totalidad.
520
521
7. Poblacin objeto
Los beneficiarios de esta norma son todos los hombres y mujeres en
edad frtil afiliados a los regmenes contributivo y subsidiado. Esta norma
podr servir de marco de referencia y aplicacin de mtodos de planificacin para aquellos proveedores que dispensen atencin a la poblacin pobre
y no asegurada.
8. Caractersticas de la atencin
Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman
las guas bsicas mnimas que deben ser realizadas por las instituciones responsables de la atencin en planificacin familiar a hombres y mujeres, las
cuales deben tener capacidad resolutiva y un equipo de salud capacitado
para brindar atencin integral humanizada y de calidad, que garantice la
informacin, educacin, consejera y oferta anticonceptiva a libre eleccin
informada al hombre, mujer o pareja, as como su seguimiento.
Adems de la obligacin administrativa y tcnica, estas guas implican
por parte de sus ejecutores, un compromiso tico para garantizar los derechos reproductivos y la proteccin anticonceptiva de hombres y mujeres en
edad reproductiva.
8.1 Consulta de planificacin familiar
Esta consulta es realizada, de acuerdo con el mtodo seleccionado y con
el nivel de complejidad, por un mdico o enfermero debidamente capacitados en planificacin familiar. En el caso del procedimiento de insercin de DIU debe hacerlo un
Para la mayora de las
profesional de medicina o enfermera con caparecomendaciones
citacin y experiencia acumulada de dos aos
(combinaciones de
en los ltimos cuatro aos.
mtodo y condiciones),
Los pasos que se deben seguir en la consulta son:
Informar sobre el conocimiento de los mtodos disponibles (sin exclusin alguna), sus
mecanismos de accin, ventajas, desventajas, riesgos, signos de alarma y consecuen-
existe una cantidad

limitada de estudios que
tratan el uso de un
mtodo especfico en
mujeres con una
condicin especfica.
cias del uso de cada uno de ellos. Se debe siempre hablar del riesgo de
infecciones de transmisin sexual (ITS) y de la necesidad de usar siempre
doble proteccin.
Se debe responder a las necesidades y dudas del hombre, de la mujer o
de la pareja, en un lenguaje sencillo y apropiado. Este proceso, debe
realizarse en forma individual, adems permite al profesional de salud
asegurarse si el usuario ha entendido todo lo que se le ha explicado sobre
el mtodo que desea elegir.
Realizar anamnesis completa haciendo nfasis en salud sexual y reproductiva (incluir informacin sobre ITS y citologa cervicovaginal), condiciones de salud, hbitos y uso de medicamentos. Se deben incluir
preguntas para evidenciar si hay violencia de gnero como: i) Ha sido
usted alguna vez vctima de maltrato? ii) Se siente en riesgo con la persona que la maltrata? iii) Est siendo maltratada actualmente? iv) Desea
ayuda? (ver gua de atencin a la mujer maltratada)
Examen fsico general y genital (toma de citologa si es pertinente)
Brindar apoyo al usuario para la eleccin del mtodo, aplicando los criterios de elegibilidad para iniciar el uso de mtodos anticonceptivos, que
se presentan posteriormente
De acuerdo con los hallazgos y teniendo como gua los criterios de elegibilidad para iniciar anticonceptivos y los procedimientos seleccionados para proveer mtodos de planificacin familiar, se debe entregar el
mtodo seleccionado. El profesional de enfermera est entrenado y autorizado legalmente para poder hacer la consejera, la consulta y la provisin del mtodo incluida la frmula
Orientar, informar y educar al usuario sobre:
Signos de alarma por los que debe consultar
Importancia de los controles y su frecuencia: las usuarias deben ser
informados sobre la importancia de asistir a consulta para sus controles peridicos, en caso de complicaciones o cuando se requiera
cambio del mtodo temporal
Prevencin de ITS (uso de condn como mtodo de proteccin
adicional).
522
La ley 23 y el decreto reglamentario 3380 de 1981 en el artculo 15,

estipulan la obligatoriedad de informar anticipadamente al usuario sobre los riesgos y consecuencias de los procedimientos mdicos o quirrgicos que puedan afectarlo fsica o psquicamente y a solicitar la firma
del consentimiento, donde certifique que fue informado. Por ende, cuando
se elijan mtodos que requieran algn tipo de procedimiento (DIU, implantes subdrmicos, vasectoma, ligadura tubaria), es preciso obtener
consentimiento individual informado escrito, que incluya firma o huella
dactilar
En caso de vasectoma en el hombre o ligadura tubaria en la mujer, se
debe programar para el procedimiento y entregar un mtodo temporal
hasta que se practique la ciruga y durante el posoperatorio
En caso de vasectoma, suministrar mtodos temporales para los primeros tres meses luego del procedimiento y dar la orden para el recuento
espermtico de control a los tres meses
Se deben consignar en la historia clnica y en el registro estadstico, en
forma clara, los datos obtenidos en la valoracin, los procedimientos
realizados y el mtodo suministrado. Si se trata de un mtodo como:
DIU, implantes subdrmicos, vasectoma, ligadura tubaria, debe incluirse
en la historia clnica el consentimiento informado, debidamente firmado por el paciente, la descripcin del procedimiento y la descripcin
quirrgica en caso de mtodo permanente
En casos de anticoncepcin posevento obsttrico (por ejemplo: DIU, oclusin tubaria bilateral), se debe brindar consejera en el control prenatal,
(la cual es una accin individual de educacin y obligatoria) sobre cada
uno de los mtodos independientemente si son o no permanentes. En
caso de que la mujer solicite un mtodo permanente se debe firmar el
consentimiento informado en el ltimo control. Durante la hospitalizacin se debe reforzar la consejera y brindar el mtodo seleccionado por
la paciente, antes de su egreso de la institucin en donde se atienda el
parto o aborto. Para aplicar un mtodo anticonceptivo post evento obsttrico se debe tener en cuenta:
El DIU posparto vaginal se debe colocar entre diez minutos a 48
horas despus del alumbramiento y el DIU intracesrea se debe colocar antes de la histerorrafia
523
La oclusin tubaria bilateral se debe realizar antes del alta,

preferiblemente dentro de las primeras 48 horas posteriores al parto
o intracesrea.
Las aseguradoras tienen como responsabilidad garantizar los mecanismos efectivos, giles, ptimos, integrales, pertinentes que aseguren la integralidad de las acciones de SSR en las usuarias y los usuarios.
8.1.1Criterios mdicos de elegibilidad para el inicio
del uso de mtodos anticonceptivos
La Organizacin Mundial de la Salud resumi en un documento final
las recomendaciones principales del grupo de trabajo de la OMS reunido en
Ginebra los das 21 a 24 de octubre de 2003(4). Este documento puede
descargarse de la pgina web: http://www.who.int/reproductive-health/publications/es/mec/mec_es.pdf
Este documento proporciona las recomendaciones para el adecuado uso
de los criterios mdicos de elegibilidad en cuatro categoras (Tabla 1) construidas con base en la evidencia teniendo en cuenta los ltimos ensayos
clnicos y datos epidemiolgicos y est dirigido a aquellos que elaboran las
polticas, a los directores de programas de planificacin familiar y a la comunidad cientfica. Apunta a proveer una gua a programas nacionales de
salud reproductiva y planificacin familiar en la preparacin de normas para
la entrega de anticonceptivos. Por esto, la presente Gua acoge estos criterios
de elegibilidad.
Las tablas presentadas en esta Gua con los criterios mdicos de elegibilidad explican los siguientes mtodos de planificacin familiar: anticonceptivos orales de bajas dosis, anticonceptivos inyectables combinados, parche
combinado, pldoras de solo progestina, inyectable trimestral (acetato de
medroxiprogesterona de depsito), implantes subdrmicos de levonorgestrel (LNG), dispositivo intrauterino de cobre (DIU-Cu) y los endoceptivos
intrauterinos de levonorgestrel (DIU-LNG).
En el caso de mtodos permanentes, ninguna condicin mdica descarta
la opcin de realizarse una vasectoma o una esterilizacin femenina. Algunas condiciones o afecciones pueden requerir que se aplace el procedimiento
o que se efecte con precaucin bajo ciertas condiciones (ver Tabla 2, en
seccin 8.1.1.3).
524
Tabla 1
Categoras para mtodos temporales
Categora 1. Una condicin para la que no hay ninguna restriccin en

el uso del mtodo anticonceptivo.
Categora 2. Una condicin donde las ventajas de usar el mtodo pesan ms que los riesgos tericos o probados.
Categora 3. Una condicin donde los riesgos tericos o probados normalmente pesan ms que las ventajas de usar el mtodo.
Categora 4. Una condicin que representa un riesgo de salud inaceptable si el mtodo anticonceptivo se usa.
8.1.1.1 Uso de las tablas de categoras de elegibilidad
El grupo de trabajo de OMS determin el criterio mdico para la iniciacin y continuacin del uso de todos los mtodos evaluados. El problema
del criterio de continuacin es clnicamente pertinente siempre que una mujer
desarrolle la condicin mientras ella est usando el mtodo. Se determin
que cuando las categoras para la iniciacin y continuacin eran diferentes,
estas diferencias se nombraron en las columnas 'I=Iniciacin' y
'C=Continuacin'. Donde I y C no es sealada, la categora es la misma
para la iniciacin y la continuacin respecto de su uso. Con base en este
sistema de clasificacin, el criterio de elegibilidad para comenzar y continuar el uso de un mtodo anticonceptivo especfico se presenta en este documento en una serie de tablas resumen, las cuales en la columna inicial
traen las diferentes condiciones y en la primera fila los diferentes mtodos, y
al interior de la tabla las categoras de elegibilidad de 1 a 4 (Tabla 1). Para
mayor informacin, los criterios de elegibilidad por cada mtodo que hacen
parte de esta Gua pueden consultarse en la ltima versin de criterios de
elegibilidad para mtodos de planificacin familiar de la OMS (http://
www.who.int/reproductive-health/publications/es/mec/mec_es.pdf )
525
Tablas de categoras para mtodos permanentes (anticoncepcin quirrgica femenina y masculina): para mtodos permanentes se usan cuatro
categoras (aceptar, cuidado, retrasar y especial) (Tabla 2).
Tabla 2
Categoras para anticoncepcin quirrgica masculina y femenina

(OMS)
8.1.1.2 Tablas resumen de categoras de elegibilidad

de mtodos temporales
Tabla 3
Tabla resumen
526
527
528
529
530
531
532
B. Esterilizacin quirrgica masculina
533
8.1.1.3 Procedimientos seleccionados por la OMS

para proveer mtodos de planificacin familiar
Los procedimientos (pruebas clnicas y paraclnicos) para iniciar mtodos de planificacin familiar se clasifican en cuatro clases : A, B, C y D, de
acuerdo con la siguiente tabla:
Tabla 4
Clase A:
Esencial y requerido o de otro modo importante para uso seguro de mtodo de

planificacin familiar.
Clase B:
Tiene sentido mdico en algunos casos para uso seguro de planificacin familiar, pero no puede ser apropiado para todos los clientes en todos los casos.
Clase C:
Puede ser apropiado como una accin preventiva en salud, pero no est relacionado directamente con el uso seguro de mtodos de planificacin familiar.
Clase D:
No est realmente relacionado con el uso de mtodos de planificacin familiar.
En la siguiente tabla se resumen los procedimientos seleccionados en la

columna inicial y en la primera fila cada uno de los mtodos. Al interior de
la tabla las clases A, B, C, D, segn corresponda. En algunos casos, hay
anotaciones que se explican al final de la tabla.
8.1.2Anticoncepcin de emergencia
La anticoncepcin de emergencia se refiere a los mtodos de planificacin
familiar que pueden usar las mujeres para impedir la gestacin, despus de una
relacin sexual sin proteccin. Esta opcin no se debe utilizar como mtodo
regular de planificacin y es indicacin reforzar la informacin educacin sobre
los mtodos regulares de anticoncepcin. Un grupo poblacional en el cual la
anticoncepcin de emergencia es de gran demanda es el de los y las adolescentes
en los que se debe informar y educar sobre mtodos regulares anticonceptivos,
sin olvidar la doble proteccin (Gua para la deteccin temprana de las alteraciones del joven
de 10 a 29 aos). La circular 018 de 2004 obliga a las entidades territoriales a
proveer mtodos anticonceptivos regulares y de emergencia a la poblacin adolescente vulnerable no asegurada en el sistema.
Los esquemas de anticoncepcin de emergencia disponibles son (5):
8.1.2.1 Rgimen combinado
Tambin conocido como de "Yuzpe" consiste en la toma va oral de dos

tabletas de anticoncepcin de altas dosis (cada una conteniendo 250 g de
levonorgestrel y 50 g de etinilestradiol) dentro de las 72 horas (tres das)
534
Tabla 5
Resmen procedimientos
NR:
NA:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
No relevante.
No aplica.
Clase A para diafragmas.
Bsqueda de antecedentes de ITS. Por antecedentes es clase A
Pruebas para determinar hemoglobina, as como glucosuria, son clase B.
Clase A es para ajuste del diafragma.
Incluye instrucciones para pldoras olvidadas.
Puntos a incluir: mtodo permanente, antes de la operacin +y recuperacin e instrucciones para despus de la ciruga.
La consulta es una buena idea, pero no siempre puede ser posible con ventas libres de condones y espermicidas. Sin embargo,
clase A para diafragmas.
Puntos a incluir: comportamiento con alto riesgo; uso de condones para doble proteccin.
Para orales D e inyectables A.
siguientes de una relacin sexual sin proteccin, seguidas de dos tabletas, 12

horas ms tarde. Tambin se pueden utilizar anticonceptivos hormonales de
menores dosis 30-35 g de etinilestradiol (usualmente cuatro tabletas iniciales y cuatro a las doce horas). Lo importante es asegurar una dosis inicial
de 100 g de etinilestradiol y 500 g de levonorgestrel seguida por una
dosis igual doce horas despus.
8.1.2.2 Rgimen de solo progestinas
Requiere la ingesta de dos tabletas de 750 g de levonorgestrel dentro de las

72 horas siguientes a una relacin sexual sin proteccin. El tratamiento no se
debe demorar innecesariamente debido a que la eficacia declina con el tiempo.
535
8.1.2.3 Dispositivo intrauterino (DIU)
El dispositivo intrauterino (tipo T Cu 380 A) tiene buena efectividad si

se utiliza en los primeros cinco das posteriores a la relacin sexual sin proteccin y se recomienda como un mtodo adecuado para aquellas mujeres
que deseen continuar su uso (3).
8.1.2.4 Consejera y seguimiento
Como con cualquier mtodo anticonceptivo, la AE se debe proveer de

una manera respetuosa y que responda a las necesidades de informacin y
consejera. En general, dando la adecuada informacin y consejera, ayuda a
mejorar el cumplimiento y afianza las bases para que la paciente usuaria en
un futuro utilice los servicios de los programas de planificacin familiar. Las
pacientes que soliciten AE debern recibir informacin sobre cmo utilizar
el mtodo, as como tambin su efectividad, efectos adversos ms comunes y
las necesidades de seguimiento.
Cuando sea posible, las pacientes que utilicen AE debern recibir instrucciones simples por escrito para llevar a casa.
Debido a la naturaleza urgente de la AE, se deben aplicar un nmero de
consideraciones durante la consejera:
Muchas de las mujeres u hombres que consultan en bsqueda de la anticoncepcin de emergencia pueden estar apenadas por no utilizar ningn mtodo o por haber tenido un accidente con el mtodo anticonceptivo que ella o
l utiliza (uno de los "accidentes" frecuentes es la ruptura del preservativo,
por inadecuada postura). Debido a esto, es necesario que el proveedor atienda respetuosa y abiertamente las inquietudes y experiencias de la paciente y
evite aparecer como un juez mientras discute la AE
Debido a que la consulta en bsqueda de AE no est planeada, muchas
usuarias pueden tener otras obligaciones que no permitan que se extiendan en prolongadas consejeras o sesiones informativas sobre la anticoncepcin en el futuro. Este tipo de consejera no deber ser prerrequisito
para recibir AE, pero debe estar disponible para todas las pacientes que
las requieran en el momento de la visita o en una consulta posterior, por
lo tanto, se deber brindar la adecuada orientacin a sta
Las mujeres que tuvieron una relacin sexual sin proteccin pueden estar preocupadas sobre su exposicin a ITS/VIH/SIDA, por ende, se le debe
536
explicar a la paciente claramente y que entienda que la AE no ofrece

proteccin contra ITS/VIH/SIDA y se debe remitir o administrar a la paciente los medios diagnsticos o el tratamiento que sea necesario
Existe un gran nmero de conceptos errados que debern ser resueltos
durante la consejera. Por ejemplo, algunas mujeres piensan que al usar
anticoncepcin de emergencia la menstruacin les iniciar inmediatamente; la mayora de las pacientes inician su menstruacin en el tiempo
o dentro de varios das de la fecha esperada. Tambin tienen la creencia
que la AE provee proteccin anticonceptiva durante el tiempo restante
del ciclo; sta no tiene esa funcin y se deber utilizar otro mtodo
anticonceptivo (excepto que haya escogido el DIU)
Algunas pacientes creen que la AE se puede utilizar como un mtodo
regular. Se deber explicar que el uso regular podr incrementar el riesgo
de un embarazo en comparacin con el uso sistemtico de otro mtodo
anticonceptivo. Se debe dar consejera completa para que la mujer o su
compaero elijan el mtodo sistemtico de su eleccin. Recordarle que
la AE no protege de ITS/VIH/SIDA, por lo tanto, una vez escogido el
mtodo a usar posteriormente deber usarse doble proteccin
Posterior al uso de anticoncepcin de emergencia, es necesario remitir a
consejera de planificacin familiar para las indicaciones pertinentes.
8.1.2.5 Eficacia de la
AE
Para medir la eficacia comparativa de los dos regmenes hormonales

(combinado y de slo progestinas), la OMS public en 1998 el resultado de
un ensayo clnico aleatorizado, doble ciego, que compar el rgimen combinado con el de solo progestina en las primeras 72 horas del coito sin proteccin. Se calcul que el uso de levonorgestrel slo evit 85% de los embarazos
que hubieran ocurrido sin AE, mientras que el rgimen de Yuzpe slo haba
evitado 57% .
El estudio de OMS muestra claramente que tanto para el mtodo combinado
como el de progestinas la mayor eficacia de la AE se da especialmente cuando sta
se utiliza en las primeras 24 horas. As, la recomendacin es usarla inmediatamente en seguida al coito sin proteccin para aumentar la eficacia, es por eso que
no se debe denominar a la AE como pldora del da siguiente pues le da la falsa
seguridad a la mujer que debe esperarse hasta el otro da.
537
La insercin del dispositivo intrauterino es mucho ms efectiva que el

uso de anticoncepcin de emergencia hormonal, ya que reduce el riesgo de
embarazo como consecuencia de las relaciones sexuales sin proteccin en
ms de 99%. Adems, el dispositivo intrauterino se puede dejar en su lugar
para proporcionar un efecto anticonceptivo continuo hasta por diez aos.
Sin embargo, la decisin de qu mtodo de AE de usarla tomar la mujer
luego de brindarle todas las opciones mostrando ventajas, desventajas, duracin, eficacia, etc. Es decir, luego de una verdadera eleccin informada (3).
8.1.2.6 Categoras
hormonal
OMS
para anticoncepcin de emergencia (AE)

Tabla 6
538
8.1.2.7 Categoras OMS para anticoncepcin de emergencia con DIU

Tabla 7
8.2 Consulta de control en planificacin familiar

Consulta de control o seguimiento de programa por medicina general 89.0.3.01, consulta de control o seguimiento de programa por enfermera 89.0.3.05.
El control realizado por un profesional de la medicina o la enfermera,
debidamente capacitados en planificacin familiar, debe seguir estos pasos:
Verificar el correcto uso del mtodo
Anamnesis sobre situacin de salud y posibles molestias o efectos colaterales. En caso de vasectoma, revisar el recuento espermtico de control
Examen fsico general y genital
De acuerdo con los hallazgos y la decisin de la usuaria, cambiar el
mtodo o reforzar las indicaciones sobre su uso correcto
En caso de mtodos hormonales, se debe entregar la orden de suministro hasta cuando tenga que volver a control
En DIU posparto o intracesrea, en los controles del mes y los tres meses
se deben recortar los hilos, si estn visibles
Brindar orientacin, informacin y educacin individual sobre:
Signos de alarma por los que debe consultar
Importancia de los controles y su frecuencia: las usuarias deben ser informados sobre la importancia de asistir a consulta para sus controles peridicos, en caso de complicaciones o cuando se requiera cambio del
mtodo temporal
Para la prevencin de ITS se recomienda usar el condn como mtodo de
proteccin adicional.
539
Consignar en la historia clnica, en forma clara, los datos obtenidos en la

valoracin, los procedimientos realizados y el mtodo suministrado, as
como tambin diligenciar correctamente el registro diario de consulta
En el siguiente cuadro se presenta la periodicidad que requieren los diferentes mtodos para su control.
Tabla 8
Periodicidad delos controles segn el mtodo anticonceptivo
La provisin de mtodos que requieren entrega peridica para cada

usuaria debe brindarse de la siguiente manera:
Tabla 9
Provisin de mtodoss
Pargrafo
Ninguna usuaria o usuario debe salir de la consulta sin haber recibido un

mtodo de proteccin anticonceptiva.
8.3 Aplicacin de DIU (insercin de dispositivo intrauterino DIU
69.7.1.00)
8.3.1 DIU de Intervalo
Tcnica realizada por un profesional de la medicina o la enfermera debidamente capacitados, previa consejera, eleccin informada, consentimiento
540
informado, valoracin de la usuaria y teniendo en cuenta los procedimientos seleccionados y criterios de elegibilidad. Se deben dar instrucciones a las
usuarias luego de la aplicacin.
8.3.2
DIU
Posevento obsttrico (posparto y posaborto)
Tcnica realizada por un mdico debidamente entrenado, previa consejera (7), eleccin informada, consentimiento informado, valoracin de la
usuaria y de acuerdo con los procedimientos seleccionados y criterios de
elegibilidad. El dispositivo puede aplicarse intracesrea, posparto en las primeras 48 horas o posaborto.
Se deben dar instrucciones posaplicacin y en la cita de puerperio visualizar si los hilos han descendido para recortarlos. Dar nueva cita para los tres
meses posaplicacin para terminar de recortar los hilos.
Se debe insistir a la usuaria que el DIU no protege de infecciones de
transmisin sexual. Siempre enfatizar sobre la doble proteccin.
8.4 Esterilizacin quirrgica
8.4.1 Esterilizacin quirrgica masculina (Vasectoma 63.7.3.00)
Tcnica realizada por mdico debidamente entrenado, previa consejera, eleccin informada, consentimiento informado, valoracin del
usuario y de acuerdo con los procedimientos seleccionados y criterios de elegibilidad
Se deben entregar instrucciones posoperatorias y proporcionar mtodos
de barrera durante los primeros tres meses posprocedimiento y hasta
que el recuento espermtico sea negativo
Los controles deben realizarse a la semana del procedimiento y luego a
los tres meses con recuento espermtico
Es necesario informar al usuario que la ciruga no protege contra las
infecciones de transmisin sexual. Siempre enfatizar sobre la doble
proteccin
Es necesario que el usuario reciba informacin y consejera clara y apropiada. Debe firmarse el consentimiento informado. (artculo 15, ley 23
de 1981)
541
Al solicitante se le practicar valoracin mdica previa a la operacin

para saber su estado de salud y quienes tengan alguna alteracin como:
hidrocele grande elefantiasis, hernias grandes, infeccin escrotal, anemia
grave o trastornos hemorrgicos, deben ser tratados previamente o referidos a un centro de mayor complejidad. Muchas de estas afecciones una
vez tratadas permitirn que se practique la vasectoma (Categoras de
elegibilidad descritas anteriormente)
Los mdicos que realicen la vasectoma sin bistur deben estar capacitados y poseer el entrenamiento adecuado, certificado y haber efectuado
bajo supervisin un nmero suficiente de casos que le permitan realizarla sin dificultad
De tres a cinco das despus de la ciruga, y si no presenta dolor, podr
reanudar sus actividades normales y tener relaciones sexuales, utilizando
un mtodo anticonceptivo temporal por doce semanas, hasta que se demuestre azoospermia en el recuento espermtico, el cual debe realizarse
a los tres meses.
8.4.2 Esterilizacin quirrgica femenina (Esterilizacin femenina
66.3.9.10)
Tcnica realizada por mdico debidamente entrenado, previa consejera, eleccin informada, consentimiento informado, valoracin de la usuaria y de acuerdo con los procedimientos seleccionados y criterios de elegibilidad.
El procedimiento se puede realizar en intervalo, posaborto, posparto o
intracesrea y siempre deben utilizarse materiales de sutura absorbibles.
Es preciso entregar instrucciones postoperatorias e informar a la usuaria
que la ciruga no protege contra las infecciones de transmisin sexual. Siempre enfatizar sobre la doble proteccin.
8.4.3 Formato de consentimiento informado para esterilizacin
masculina o femenina
El formato de consentimiento informado para esterilizacin masculina

y femenina debe decir que a la persona se le ha explicado y entiende:
1. Que hay mtodos anticonceptivos temporales que puede utilizar en lugar de la ciruga para planificar la familia.
542
2. Que el procedimiento seleccionado es quirrgico y el personal de la

institucin le ha explicado los detalles.
3. Que la intervencin quirrgica tiene riesgos, los cuales le han sido
explicados.
4. Que si la operacin tiene xito, no podr tener ms hijos porque los
efectos son permanentes.
5. Que puede cambiar de opinin en cualquier momento y decidir no operarse, sin que por ello pierda el derecho a recibir los servicios y la atencin mdica de la institucin.
7. Que la determinacin ha sido tomada libre y voluntariamente, sin coaccin ni aliciente alguno.
8.4.4 Capacidad del menor adulto para otorgar consentimiento para el
acceso a mtodos temporales de planificacin familiar 8)
Dentro de la oferta de mtodos temporales de planificacin familiar, existen

algunos que por las caractersticas del suministro de los mismos requieren que la
mujer otorgue su consentimiento informado por escrito. Este es el caso del
dispositivo intrauterino, que se inserta mediante un procedimiento menor en
consultorio y que conlleva unos riesgos que deben ser explicados a la mujer de
una forma sencilla y clara, para que ella pueda, en el ejercicio de su autonoma,
autorizar la insercin del mtodo. Igual sucede con el implante subdrmico.
Conociendo las implicaciones que para la salud de la mujer menor adulta
(14 a 18 aos), tendra un embarazo no deseado y que existen los mtodos para
prevenirlo, la mujer, en el ejercicio de su autonoma en desarrollo, podr tomar
decisiones sobre mtodos de planificacin familiar no definitivos. Los actos de
los menores adultos pueden tener valor en ciertas circunstancias, pues la incapacidad del menor adulto no es absoluta (art. 1504 Cdigo Civil). En ejercicio de
su capacidad relativa pueden, en forma libre y autnoma, realizar actos tales
como hacer testamento, reconocer hijos extra-matrimoniales, conceder y reclamar para ellos alimentos, otorgar consentimiento para dar en adopcin sus propios hijos y celebrar ciertos contratos financieros.
El estado debe garantizar la salud y los derechos sexuales y reproductivos de los adolescentes, a partir de la interpretacin de la Convencin sobre
los derechos del nio (ley 12 de 1991) que se refiere entre otros, al recono-
543
cimiento y garanta de la no discriminacin, a la libertad de expresin, a la

libertad de pensamiento, conciencia y religin, a la proteccin de la vida
privada, al acceso a una informacin adecuada, a la educacin. El eje fundamental de interpretacin es el criterio de inters superior del nio, desarrollado por la Corte Constitucional en diferentes sentencias1.
El derecho a la salud, establecido en el artculo 24, literal f de la Convencin, contempla como obligacin del Estado: "Desarrollar la atencin
preventiva de la salud y la educacin y servicios en materia de planificacin de la familia". (Subraya fuera de texto)
La teora del bloque de constitucionalidad consiste en un principio de
interpretacin constitucional segn el cual: "La Constitucin es norma de
normas. En todo caso de incompatibilidad entre la Constitucin y la ley u
otra norma jurdica, se aplicarn las disposiciones constitucionales" (artculo 4 CP) y el artculo 93 dispone: "Los tratados y convenios internacionales
ratificados por el Congreso, que reconocen los derechos humanos y que
prohben su limitacin en los estados de excepcin, prevalecen en el orden
interno. Los derechos y deberes consagrados en esta Carta se interpretarn
de conformidad con los tratados internacionales sobre derechos humanos
ratificados por Colombia".
Es decir, cuando hay normas de carcter internacional, convenios y tratados suscritos y ratificados por Colombia, como es el caso de la Convencin de los derechos del nio, que tengan como objeto la proteccin de los
derechos humanos y que sean de los que no pueden limitarse o modificarse
en virtud de los estados de excepcin, estos priman sobre lo que seale el
ordenamiento interno del pas. As las cosas, conforme con la Convencin
de los derechos del nio, el Estado debe garantizar el acceso a la informacin, educacin y a la aplicacin de los mtodos temporales de planificacin
a las y los adolescentes sin ms restriccin que la solicitud libre y el consentimiento informado del o la menor de edad.
Los y las adolescentes tienen la posibilidad de tomar decisiones que no
pongan en riesgo su vida sobre su cuerpo y su salud, es importante resaltar
que incluso pueden decidir una situacin tan compleja como dar a su hijo
1
544
Entre otras sentencias se pueden consultar: C-93 de 2001 M.P. Alejandro Martnez Caballero; C-184
de 2003 M.P. Manuel Jos Cepeda; Sentencia C-814/01 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
en adopcin. El ejercicio de la sexualidad es un acto autnomo de las personas. Es contradictorio exigir la autorizacin de los padres para realizar la
aplicacin de un mtodo temporal de planificacin. La Corte ha sido enftica en que slo hay lugar a esta intervencin cuando la intensidad y el
impacto del tratamiento incidan sobre la autonoma actual y futura del menor.
Los derechos que se derivan de la patria potestad son derechos instrumentales, su ejercicio est restringido nica y exclusivamente a sus titulares y
slo ser legtimo en la medida en que sirva al logro del bienestar del menor.
Ha dicho la Corte: "Sin embargo, ello no quiere decir que los padres puedan
tomar, a nombre de su hijo, cualquier decisin mdica relativa al menor, por
cuanto el nio no es propiedad de sus padres sino que l ya es una libertad
y una autonoma en desarrollo, que tiene, entonces, proteccin constitucional. Como dice Carlos Nio, "la autonoma de los padres no es la de los
hijos", por lo cual la patria potestad "debe estar dirigida a la formacin en el
grado mximo posible de la autonoma de los menores, pero no a que esa
autonoma sea ejercida de una u otra manera" (Corte Constitucional, Sentencia, T-477 de 1995, M P Alejandro Martnez Caballero.)
En sentencia del ao 1999 la Corte, adems, seala: "Existe pues una
relacin de proporcionalidad inversa entre la capacidad de autodeterminacin del menor y la legitimidad de las medidas de intervencin sobre las
decisiones que ste adopte. As, a mayores capacidades intelecto-volitivas,
menor ser la legitimidad de las medidas de intervencin sobre las decisiones adoptadas con base en aqullas" (SU-337 de 1999).
Los adolescentes pueden tomar la decisin de ejercer su sexualidad y
tambin pueden tomarla sobre la forma de hacerlo para que sea de una
manera placentera, responsable y libre de riesgo de un embarazo no deseado.
9. Aspectos a tener en cuenta en la conserjera

en planificacin familiar (9, 10)
9.1 Definicin de consejera
La consejera es un proceso de comunicacin interpersonal y directa,
mediante la cual un miembro del equipo de salud orienta, asesora, apoya a
otra persona o pareja, a identificar sus necesidades, a tomar decisiones informadas, libres, responsables y voluntarias acerca de sus vidas reproductivas.
545
Es necesaria en diferentes momentos o situaciones de la vida con alto,

mediano o bajo riesgo.
Es importante resaltar que cada individuo tiene diferentes necesidades,
diferentes circunstancias, diferentes condiciones econmicas y condiciones
socios culturales para tomar una decisin, lo que lleva al personal de salud a
brindar una atencin individualizada.
Tiene dos componentes fundamentales: La comunicacin (informacin
y educacin), y los derechos sexuales y reproductivos.
9.2 Derechos
Los derechos sexuales y reproductivos estn basados en los derechos
humanos que se describen a continuacin.
Informacin: todas las personas tienen derecho a solicitar, recibir e impartir informacin. En el caso de planificacin familiar, el usuario tiene derecho a recibir informacin completa sobre todos los mtodos de planificacin
familiar.
Libertad: es la capacidad de hacer elecciones bsicas sobre la vida y la
atencin en salud en general, la que incluye la salud sexual y reproductiva.
Privacidad: en la vida personal y familiar. Las decisiones sobre la salud
sexual y reproductiva incluida el tamao de la familia son de carcter privado, pues stas se toman teniendo en cuenta los valores, las necesidades, la
familia, el bienestar social, la religin y las circunstancias personales relacionadas con la salud.
Vida libre de dao: vivir exento de dao proviene del derecho a la seguridad
que tiene el usuaro en todos los procedimientos que se le realicen, como el
caso de los mtodos de planificacin familiar definitivos, sin excluir los dems mtodos.
Igualdad: sin discriminacin de raza, color, sexo, idioma, religin, poltica,
opiniones, origen nacional, origen geogrfico, nivel socioeconmico u otra
condicin, es decir, se le brinda un trato digno. Los mtodos de planificacin familiar deben ser dados a conocer en todos los mbitos para que de
esta manera sean accesibles a todas las personas que los soliciten.
Justicia sanitaria: se garantiza el derecho al nivel ms alto de salud fsica y
mental que se pueda obtener. El usuario ejerce este derecho cuando puede
546
acceder a un paquete bsico de servicios y de opciones integrales en salud,

donde la oferta es confiable y, adems, tiene continuidad de la misma.
9.3 Eleccin informada
Es una decisin voluntaria e individual que se toma con base en la
informacin, el entendimiento, la comprensin y verificacin de lo que
se est informando sobre las diferentes opciones que existen en salud
sexual y reproductiva.
Las opciones que se ofrecen deben estar disponibles y deben ser accesibles.
9.4 Consentimiento informado
Es la manifestacin de la eleccin informada hecha por el usuario sobre
un procedimiento especfico a realizarle, mediante documento escrito (artculo 15, ley 23 de 1981), el cual tiene validez si el usuario:
Dispone de una informacin suficiente
Comprende la informacin adecuadamente
Se encuentra libre para decidir de acuerdo con sus propios valores
Y es competente para tomar la decisin
Por tanto, el consentimiento informado slo se logra como resultado
del proceso de dilogo y de colaboracin en el que se deben tener en cuenta
los anteriores puntos. De esta manera, es evidente que el consentimiento
informado no puede reducirse a la recitacin mecnica de los hechos estadsticos, ni a la firma de un formulario de autorizacin.
547
Anticoncepcin temporal y definitiva
Flujograma No. 1
548
Flujograma 2
Anticoncepcin de emergencia
549
Bibliografa
1. Encuesta nacional de demografa y salud. Profamilia. Ed: Printex Impresores. Bogot,
Colombia. 2000: 53-70.
2. Poltica nacional de salud sexual y reproductiva. Minproteccin Social. Colombia,
2003.
3. Plan de choque mortalidad materna. Miniproteccin Social. Colombia, 2004.
4. World Health Organization. Medical elegibility Criteria for contraceptive use. 3d Edition. Geneva, 2004.
6. Gmez P.I Captulo 165: Anticoncepcin de emergencia. En texto de obstetricia y
ginecologa. Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecologa. Primera
Edicin. Ed. Distribuna. 2004: 844-847.
7. World Health Organization. Randomized controlled trail of levonorgestrel versus yuzpe
regimen of combined oral contraceptive for emergency contraception. Lancet 1998. 352:
428-33.
8. Hiller JE, Griffith E, Jenner F, Education for contraceptive use by women after childbirth
(Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2005. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.
9. Profamilia, Oficina asesora derechos sexuales y reproductivos. Octubre 26 de 2005.
10. EngenderHealth. Currculo de consejera. New York, 2004.
11. EngenderHealth. Eleccin informada. New York, 2002.
550
Tablas resumen de categoras de elegibilidad

mtodos temporales
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560

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las intervenciones de proteccin especfica, la orientacin de las acciones

teraputicas y la frecuencia de los controles.

Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica

Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Proteccin Social

En otros pases como Suecia las tasas de incidencia de nuevas lesiones en

o bolsas) fue de 92,4% (8.8% sangrado, 53,3% sangrado y clculos, 26,5%

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6. Definicin y aspectos conceptuales

Unida a la consulta de diagnstico de primera vez, es la actividad por

roidismo, cncer, VIH/SIDA y dems que afectan de una parte el adecuado

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De esta forma se establece para la discusin y la validacin consensuada,

Todas las personas que habiten en el territorio colombiano.

Esta actividad se desarrollar de forma unida a la consulta de diagnstico de

6.2 Implementacin de estrategias informativas sobre la prevencin de la caries y de la enfermedad gingival

Todas las personas que habiten en el territorio colombiano.

En los programas de control prenatal

Mnimo dos consultas anuales por parte del

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Unida a la consulta de diagnstico de primera vez, es la actividad por

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Todas las personas que habiten en el territorio colombiano.

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6.3 Control mecnico de la placa bacteriana

Consiste en la eliminacin de depsitos bacterianos de la superficie

Todas las personas que habiten en el territorio colombiano que desde el

caries, se requiere una mayor frecuencia y seguimiento de la actividad de

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medios, deber realizarse en el consultorio odontolgico con una copa de

para los barnices con flor; cuando se us una combinacin de ms de una

Toda persona expuesta a riesgo de caries y con actividad de la misma (ver

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Para los nios con discapacidad mental que

Toda persona expuesta a riesgo de caries con indicacin precisa para

Inicialmente se deben valorar las condiciones de infraestructura fsica

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