INTRODUCCIN

La insuficiencia renal aguda (IRA) es un deterioro brusco y sostenido de la

filtracin glomerular que se manifiesta inicialmente por incapacidad de
excretar productos nitrogenados y tendencia a la oliguria. A pesar de los
adelantos teraputicos incorporados en las ltimas dcadas mantiene una
elevada mortalidad - en promedio 50% - constituyndose en un problema
mdico vigente y a la vez un desafo. La incidencia de IRA en un hospital de
adultos con servicios de medicina, ciruga y ginecologa oscila entre 2 y 5% y
se eleva a un rango entre 6 y 23% en unidades de cuidados intensivos.
La IRA puede presentarse en forma aislada o asociada a complicaciones en
otros rganos. En pacientes crticos, se ha considerado a la falla renal como
una consecuencia ms del cuadro inflamatorio sistmico propio de estos
enfermos, y a su pronstico y evolucin, dependientes de la enfermedad de
base. De esta forma, el manejo de la falla renal es visto como una medida de
sostn con el fin de dar tiempo para controlar la sepsis o estabilizar el trauma.
Sin embargo, la IRA es una condicin con mayor mortalidad intrnseca,
independientemente del compromiso multisistmico sobreagregado. En una
revisin de 16.000 casos expuestos a medio de contraste radiolgico que
provoca dao renal agudo, la mortalidad en el grupo con falla renal fue de
34%, significativamente superior al 7% del grupo control. La posibilidad de
modificar la historia natural de la insuficiencia renal, y particularmente la
enfermedad tubular aguda, justifican revisar los fenmenos fisiopatolgicos y
el manejo de esta condicin.

OBJETIVOS:
Emplear todos los conocimientos sobre la insuficiencia renal aguda, para
su aplicacin en la prctica mdica.
Integrar las bases tericas sobre el desarrollo de la insuficiencia renal
aguda.
Diferenciar todas las caractersticas de los diferentes tipos de
insuficiencia Renal Aguda.
Establecer criterios de manejo de pacientes con insuficiencia renal
aguda.

CUESTIONARIO
1. Cules son los mecanismos fisiopatolgicos de la insuficiencia
renal aguda? Cules son las causas principales y la clasificacin de la
insuficiencia renal aguda?
INSUFICIENCIA PRERRENAL
La IRA prerrenal, tambin llamada azoemia prerrenal, es la causa ms
frecuente de IRA, representando en realidad una respuesta fisiolgica a la
hipoperfusin renal. Por definicin el tejido renal se mantiene ntegro, como lo
prueba el que estos riones trasplantados a otras personas funcionan
adecuadamente en el receptor y el que la funcin renal se normaliza
rpidamente si se corrigen las causas que originaron la hipoperfusin renal. De
mantenerse estas, la isquemia continuada puede terminar lesionando el
parnquima renal, conduciendo a la situacin de NTA isqumica. Por lo tanto la
IRA prerrenal y la NTA isqumica son parte de un mismo espectro de
hipoperfusin renal, que en casos extremos puede llegar a la necrosis cortical.
Hipoperfusin renal supone hipovolemia, bajo gasto cardiaco, vasodilatacin
sistmica o vasoconstriccin intrarrenal, resumindose en la siguiente tabla las
principales causas de la misma.

En todas estas ocasiones la disminucin verdadera o efectiva de la volemia

provoca cada de la presin arterial lo que estimula los barorrectores arteriales
y cardiacos, inicindose una activacin del sistema nervioso simptico, del
sistema renina angiotensina-aldosterona y liberacin de hormona antidiurtica.
La norepinefrina, angiotensina II y hormona antidiurtica actan conjuntamente
preservando la perfusin cerebral y cardiaca al estimular la vasoconstriccin de
lechos vasculares no esenciales, tales como los de los msculos, cutneos y los
de la circulacin esplacnica; al mismo tiempo inhiben la prdida de sal por las
glndulas salivares, estimulan la sed y el apetito por la sal y provocan
retencin renal de sodio y agua.
En el rin, la perfusin glomerular, la presin de ultrafiltrado y la tasa de
filtrado glomerular se mantienen estables en situaciones de hipoperfusin poco
importante a travs de varios mecanismos:
- Los receptores de estiramiento de las arteriolas aferentes glomerulares, en
respuesta a la reduccin de presin de perfusin, disminuyen el tono de sus
clulas musculares provocando vasodilatacin en un intento de autorregulacin
de
la
situacin.

- Aumenta la biosntesis intrarrenal de prostaglandinas vasodilatadoras de las

arteriolas
aferentes
y
posiblemente
tambien
de
xido
ntrico.
- La angiotensina II induce constriccin preferente de las arteriolas eferentes
del glomerulo, con los que la presin intraglomerular se conserva, aumenta la
fraccin de filtracin y se mantiendo el filtrado glomerular.
Si la hipoperfusin renal se hace ms severa, los mecanismos reguladores y
compensadores
antes
mencionados,
se
pierden
de
forma
que:
- La dilatacin por autorregulacin de la arteriola aferente glomerular es
ineficaz por debajo de una presin arterial media de 80 mmHg, por lo que
tensiones arteriales por debajo de este nivel provocan disminucin de la
presin de filtracin glomerular y consecuentemente de la tasa de filtrado
glomerular.
- Los altos niveles de angiotensina II de forma mantenida terminan provocando
vasoconstriccin no solo de la arteriola eferente, sino de ambas, aferentes y
eferente, asistindose finalmente a una mayor disminucin de la tasa de
filtracin glomerular.
En este punto conviene recordar el efecto negativo de algunos frmacos de uso
habitual, que impiden el desarrollo y mantenimiento de los mecanismos
compensadores antes expuestos:
- Nos referimos en primer lugar a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
que inhibiendo la biosntesis de prostaglandinas (que tienen un efecto
vasodilatador sobre la arteriola aferente glomerular) pueden precipitar IRA
prerrenal especialmente en pacientes con disminucin del volumen circulante
eficaz (cirroticos, insuficiencia cardiaca congestiva y otros estados
edematosos).
- Tambin los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAs)
pueden provocar IRA prerrenal en personas cuya presin intraglomerular y tasa
de filtrado glomerular dependen del efecto vasoconstrictor de la angiotensina II
sobre la arteriola eferente del glomerulo. Esta complicacin ocurre en enfermos
con estenosis bilateral de la arteria renal o en el caso de que la estenosis sea
unilateral en un rin nico funcionante. El empleo de IECAs impiden las
respuestas compensadoras antes mencionadas de incremento de presin
arterial intraglomerular producida por la constriccin selectiva de la arteriola
eferente.
Los hallazgos urinarios y bioqumicos de la IRA prerrenal pueden deducirse
conociendo las acciones de la noreprinefrina, angiotensina II y hormona
antidiurtica, e incluyen descenso del flujo urinario, disminucin de la
concentracin urinaria de sodio (<10 mEq/l),, una fraccin excretada de sodio
<1% , aumento de la osmolaridad por encima de 500 mosm/kg y de la
densidad urinaria por encima de 1.020. El sedimento urinario contiene cilindros
hialinos transparentes formados por la precipitacin de la proteina de TammHorsfall en la orina concentrada.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA PARENQUIMATOSA

La isquemia y los productos nefrotxicos producen la mayor parte de las IRA
de tipo parenquimatoso, constituyendo el ya mencionado grupo de Necrosis
Tubular Aguda (NTA). Una relacin completa de este grupo de causas se recoge
en
la

siguiente tabla:

La IRA prerrenal y la necrosis tubular aguda (NTA) son parte de un espectro de

manifestaciones de la hipoperfusin renal siendo la primera consecuencia de
una hipoperfusin suave o moderada y la segunda de una hipoperfusin ms
prolongada o severa. La diferencia fundamental entra las formas prerrenales y
parenquimatosas (cuyo representante ms frecuente e importante es la NTA)
descansa en el hecho de que, debido al dao histolgico que ocurre en esta
ltima, la insuficiencia renal no se resuelve inmediatamente al restaurar la
perfusin renal, lo que si ocurre en los primeros. Adems, cuando el dao es
particularmente intenso, puede desarrollarse una necrosis cortical renal
bilateral y la IRA no ser reversible.
Por tanto, las causas de NTA son prcticamente las mismas que las de IRA
prerrenal, variando nicamente la duracin e intensidad de la hipoperfusin. No
obstante, con frecuencia estos casos se acompaan de otras causas de dao
renal como nefrotoxinas (frmacos, mioglobina, hemoglobina) y sepsis, por
ejemplo, especialmente cuando ocurre en el medio hospitalario y en especial
en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
En cuanto a los productos nefrotxicos es preciso decir que el rin es
particularmente susceptible a su accin ya que recibe el 25% del volumen
cardiaco y concentra las toxinas a altos niveles en el intersticio medular por un
mecanismo de contracorriente y en las clulas epiteliales renales mediante
unos transportadores especficos. Adems el potencial nefrotxico de muchas
drogas se encuentra incrementado en presencia de isquemia renal, sepsis y
otras situaciones que provocan dao renal. Las toxinas exgenas ms

importantes incluyen la mioglobina, hemoglobina, cido urico, calcio y

protenas anmalas del mieloma. En las siguientes tablas se resumen las
principales toxinas exgenas que pueden causar IRA y su mecanismo de accin
en pacientes graves.
Frmacos causantes de IRA y su mecanismo de accin

Frmacos que
frecuencia
causan nefritis intersticial aguda

con

1. Estudio Morfolgico de la NTA en Humanos.

El lugar fundamental de la lesin en la NTA de origen isqumico es el segmento
recto del tbulo proximal (S3), existiendo ocasionalmente lesin concomitante
en la parte gruesa ascendente del asa de Henle.
Pese al calificativo de necrosis tubular aguda la necrosis propiamente dicha
es poco frecuente y a veces incluso est ausente. El cuadro histolgico
predominante es la prdida focal de clulas del epitelio tubular proximal, con

falta de continuidad del mismo, exposicin de la membrana basal tubular y

prdida difusa del borde en cepillo de las clulas tubulares.
A nivel de la nefrona distal, se observan cilindros intratubulares compuestos de
protenas, clulas, restos del borde en cepillo y otros residuos
celulares, existiendo la evidencia clara de que en la formacin de estos
cilindros intervienen las denominadas molculas de adhesin.
Coexistiendo con todo lo anterior, es frecuente encontrar en la pared tubular
zonas de regeneracin celular con citoplasmas basfilos, ncleos grandes
hipercromticos y mitosis. Esta coexistencia de lesiones destructivas y
regenerativas, indica posiblemente que en el desarrollo de la NTA se suceden
varios ciclos de necrosis, exfoliacin y regeneracin de las clulas epiteliales.
En los casos de nefrotoxicidad, los hallazgos son similares, aunque aqu tan
frecuente es la afectacin proximal como la distal.
De lo comentado hasta ahora se hace evidente la disparidad entre lo poco
representativo de los cambios histolgicos y la gravedad de la alteracin
funcional, hecho bien conocido y que ser estudiado en apartados sucesivos.
2. Fisiopatologia del dao renal
La isquemia y la hipoperfusin provocan dos alteraciones fundamentales en el
rin:
1.- Alteraciones hemodinmicas que, a travs de vasoconstriccin, contraccin
del tejido mensagial y congestin medular, conducen a la marcada reduccin
del filtrado gromerular.
2.- Dao tubular isqumico, al cual son ms sensibles la pars recta del tubo
contorneado proximal y la porcin gruesa ascendente del asa de Henle,
probablemente por sus mayores requerimientos de ATP (transporte activo de
solutos muy importantes a estos niveles), y porque la medular externa, lugar
de asiento de estas estructuras, tiene peor aporte vascular que otras zonas
renales. La necrosis trubular causa obstruccin tubular lo que permite el paso
del ultrafiltrado hacia el tejido intersticial al perder el tbulo la integridad de su
pared.

2. 1.- Alteraciones Hemodinmicas

La ms importante de ellas es la vasoconstriccin que provoca modificaciones
persistentes en la distribucin del flujo sanguneo renal y aporte de oxgeno, en
el sentido de que la medular externa del rin queda ms isqumica que el
resto del tejido renal. Adems, tras la reperfusin sta medular externa
permanece isqumica, mientras que mejora la tensin de oxgeno en la
medular interna y en la cortical. La isquemia mantenida a nivel medular
externa, perpetua la lesin de la pars recta del tubo contorneado proximal y de
la pars ascendente del asa de Henle, lugares de afectacin histolgica
preferente en la NTA.
La causa de estas alteraciones hemodinmicas es mltiple dndose hoy dia
ms importancia a las siguientes:
- La endotelina, liberada en exceso por lesin endotelial isqumica, ya que la
vasoconstriccin mejora tras el empleo de anticuerpos antiendotelina o de
bloqueantes de su receptor.
-La isquemia reduce la liberacin de xido ntrico (NO) por las clulas
endoteliales, resultando imposible el mantenimiento de una vasodilatacin
arterial normal.
-Congestin de la circulacin medular por el mantenimiento de la misma, lo
que nuevamente reduce la liberacin de oxgeno a la medular externa.
En la actualidad se considera que el papel vasoconstrictor jugado por la
angiotensina metabolitos del cido araquidnico, vasopresina, catecolaminas o
nervios renales es poco importante.

2. 2. Dao Tubular
En la NTA experimental y humana, estn bien demostradas tres tipos
fundamentales de lesiones tubulares:
-Necrosis y desprendimiento del epitelio tubular, con la consiguiente
obstruccin del tbulo y aumento de presin proximal a la obstruccin.
-Prdida de integridad de la pared tubular, comunicndose la luz tubular con el
intersticio.
-Escape del ultrafiltrado que circula por los tbulos al tejido interticial.
Las alteraciones histolgicas antes comentadas (Areas de necrosis tubular,
prdida celular epitelial tubular, cilindros en tbulos distales, etc), forman la
base morfolgica de estas alteraciones que los estudios clnicos parecen
confirmar.
3. Biologia Celular del dao isqumico
La isquemia inicial y posterior de privacin de oxgeno, cualquiera que sea su
causa, decrece las reservas celulares de ATP, dando lugar a una cascada de
eventos bioqumicos que llevan, en este orden, a la disfuncin, dao subletal y
eventual muerte celular. Enumeramos a continuacin las principales
consecuencias de la deprivacin celular de ATP:
1.- Funcionamiento anormal de bombas ATP dependientes en membranas
celulares y microsomales lo que provoca:

-Alteraciones en el contenido electroltico de las clulas.

-Hinchazn celular.

-Incremento en la concentracin de calcio libre en el citosol.

-Acidosis intracelular.

2- Activacin de determinadas enzimas:

-Fosfolipasas.

-Proteasas.

La mejora de la isquemia renal, da paso a una segunda fase de reperfusin en

la que paradjicamente tambin ocurre dao celular en base a:
3.- Generacin de especies reactivas de oxigeno (in super-xido, H2 O2, OH -).
4.- Reversin de la acidosis intracelular.

5.- Lesin inducida por leucocitos.

En la siguiente figura, resumimos algunos de estos principales eventos

En esencia, durante la fase de isquemia, se produce depleccin de ATP que, por

un lado, aumenta la concentracin intracelular de calcio citoslico por mal
funcionamiento de la bomba calcio- ATPasa de membranas plasmticas y del
retculo endoplsmico, y tambin del intercambiador sdio/calcio de las
membranas plasmticas encargados de sacar calcio de las clular. El aumento
de la concentracin intracelular de calcio, activa la proteasa calmoduln
dependiente, enzima que transforma la xantin-deshidrogenasa en xantinoxidasa.
Por otro lado, el ATP, bajo condiciones isqumicas, se transforma de ADP y AMP.
Este ltimo, si la isqumia es lo suficientemente prolongada, es metabolizado
adenosina, inosina (nuclesidos) e hipoxantina. Esta por la accin de la xantinoxidasa es transformada en santina, poro, adems, durante la fase de
reperfusin, a partir de la hipoxantina, se produce superoxido, el cual, por la
accin de la superosido dismutasa se transforma en H2O2 y luego en radical
OH a travs de la reaccin de FENTON; estos compuestos son dainos para
menbranas celulares, proteinas y DNA, lo que genera disfuncin y ms tarde,
necrosis.
Adems, es necesario comentar algn hecho ms:
-La depleccin de ATP, impide el funcionamiento normal de las bombas de ATP
dependientes de las clulas, modificndose el contenido electroltico de las
mismas (sodio y potasio), con lo que la clula se hincha, lo que contribuye

aumentar la obstruccin tubular y la congestin vascular de la medular

externa.
-El clcio citoslico libre aumentado es captado por la mitocondrias, lo que
provoca su hinchazn y activacin de la fosfolipasa mitocondrial, que alterar
en ltima instancia la fosforilizacin oxidativa.
-La acidosis intracelular resultante del dao isqumico, es en principio
beneficiosa, pues protege a la clula del mismo; este efecto protector de la
acidosis sobre el dao isqumico se debe a que inhibe la 5nucleotidasa, lo que
reduce el metabolismo de AMP; adems se reduce la afinidad del calcio por la
calmodulina, lo que enlentece la formacin de xantinoxidasa y , finalmente, la
produccin de radicales OH.
Durante la fase de reperfusin, la rpida correccin del PH intracelular se
convierte en deletrea para la clula.
-La activacin de las fosfolipasas, consecuencia de la hipoxia, altera
completamente el metabolismo lipdico, provocando prdida masiva de la masa
de fosfolpidos y acmulos intracelular de cidos grasos libres, dicilglicerol, acilcoenzima A y fosfoinositol, agravado todo ello por la falta del reciclaje hacia
fosfolpidos y su sntesis de novo, otra consecuencia funcional del dficit de
ADP.
La resultante de todo ello es una alteracin en la composicin y propiedades
funcionales de las menbranas plasmticas y de las organelas subcelulares (por
ejemplo, mitocondrias).
-Dao oxidativo producido por neutrfilos su importancia en la NTA est muy
controvertida en la actualidad.
4. Consecuencias Anatomicas de la Isquemia
4. 1. Lesin del citoesqueleto de actina (CEA)
En las clulas tubulares, el CEA, juega un papel capital en su funcionalidad,
manteniendo la polaridad, la funcin de barrera, la estructura de los microvilli
de las clulas del borde en cepillo del tbulo proximal (BCTP) y su adhesin a la
matriz protica de las membranas basales tubulares.
Las modificaciones anatmicas en el CEA secundarias a los cambios
fisiopatolgicos que la isquemia provoca, impiden el mantenimiento de estas
funciones de las clulas tubulares.
La depleccin de ATP, altera la ultra estructura de la actina. En condiciones
normales, los estudios de inmunofluorescencia, detectan tinciones de actina en
el polo apical celular, en donde forma un tejido circunferencial que se extiende

hacia los microvilli. En condiciones de isquemia, acmulos de actina

desaparecen de los microvillis y del polo apical, redistribuyndose hacia el
citoplasma.
Estos cambios parecen indicar dao celular reversible, ya que si se restituye el
nivel normal de ATP antes de que muera la clula, se da paso a una
normalizacin distributiva de la actina al cabo de 30 minutos, sobreviviendo la
clula. Por lo tanto, la redistribucin de la actina es un hecho preterminal y no
una manifestacin de muerte celular, explicando posiblemente nuchas de las
anomalias de las clulas epiteliales daadas subletalmente. Revisaremos
brevemente las alteraciones de la funcin celular tras el dao al citoesqueleto
de actina.
4. 2. Perdida de polaridad celular
En las clulas proximales, la bomba sodio-potasio-ATPasa, est restringida a la
porcin basolateral pero, en situacin de isquemia, se redistribuye a las
porciones apicales celulares, en donde conserva su funcin; lo mismo ocurre
con la distribucin de esfingomielina colesterol, fosfatilcolina y fosfatilinositol,
que se trasladan desde la membrana basolateral a la apical.
Estos cambios de polaridad celular explican las alteraciones reabsortivas de
sodio, agua y otros solutos que ocurren en la NTA, funciones que se recuperan
tras la reversinde la isquemia, del nivel celular de ATP y del CEA, lo que
conlleva una recuperacin definitiva de la polaridad celular.
4. 3. Perdida de la integridad del borde en cepillo
De todo lo expuesto puede deducirse fcilmente que el borde en cepillo de las
clulas tubulares proximales pierde su estructura y funcin en condiciones de
isquemias. Adems los fragmentos de epitelios daados y desprendidos a la luz
tubular, pueden obstruir la misma, impactanto en segmentos tubulares ms
distales.
4. 4. Alteracion de la union entre las clulas tubulares y de estas a
las membranas basales tubulares
La unin intima entre clulas tubulares adyacentes y de estas al sustrato de la
membrana basal tubular, est normalmente asegurado por las Beta-1integrinas, proteinas trasmenbrnicas con una localizacin extracelular que
unen las clulas a la membrana basal tubular basolateral; existe otra proteina
intracelular por la que la clula se liga al citoesqueleto de actina, a travs de
un complejo de molculas proteicas llamadas colectivamente placa focal de
adhesin.

Una vez ms el dao isqumico subletal altera estos mecanismos de unin y

anclaje celular, produciendose el desprendimiento de las clulas tubulares con
dos consecuencias fundamentales:
a.- Permitir el escape del filtrado glomerular al intesticio renal.
b.- Desprendimiento celular a la luz tubular, con posibilidad de obstruccin
tubular ms distal.
4. 5. Alteracion funcional de las uniones intercelulares
En condiciones normales, las clulas tubulares adyacentes estn unidas
firmemente entre s por sus caras laterales, con la porcin ms prxima a la luz
tubular impidiendo el paso directo del contenido tubular entre las clulas,
aunque los solutos de la luz tubular pueden emplear esta via de paso
paracelular cuando se crea un gradiente electroqumico y la sustancia en
cuestin es capaz de permear esta unin intercelular.
El citoesqueleto de actina juega un importante papel en estas uniones. Una vez
ms la isquemia daando el CEA, aumenta la permeabilidad paracelular,
aumentando el flujo de molculas a su travs. Estos cambios son revesibles si
se aumentan los niveles de ATP antes de que la clula muera.
Esta alteracin isqumica contribuye de forma notable a la disminucin del
filtrado gromerular tpico de la necrosis tubular aguda.
4. 6. Formacion de cilindros intratubulares y obstruccion tubular
Las clulas epiteliales desprendidas por cualquiera de los mecanismos
expuestos, muestran una tendencia a unirse entre s o a clulas daadas
subletalmente que permanecen unidas an a la pared tubular. La consecuencia
de ello es la obstruccin tubular tpica de la NTA. Esta adherencia intercelular
anormal puede estar mediada por la Beta-1-integrina expresada en las zonas
apicales de las clulas daadas o por sus receptores presentes en la matriz
proteica de las clulas exfoliadas.
En resumen, la alteracin en el citoesqueleto de actina puede jugar un
importante papel en la obstruccin al flujo tubular y en el escape tubular del
mismo, lo que contribuye poderosamente a la disminucin al filtrado
glomerular propio de la necrosis tubular aguda.
INSUFICIENCIA POSTRENAL
Las causas ms comunes de este tipo de IRA son aquellas que obstruyen la
uretra o el cuello de la vejiga, la obstruccin ureteral bilateral o unilateral en
pacientes con un solo rin funcionante. El cuadro es habitualmente
reconocido con facilidad mediante la exploracin clnica y la ecografa del
tracto urinario.

2.- Explique los hallazgos de laboratorio que tiene el paciente desde el

punto de vista fisiopatolgico:
Hemograma Hb: 18: Lo esperado en este paciente, debido a su
insuficiencia renal aguda, sera una anemia ( hb baja) pero lo contrario
tiene una Hb bastante elevada, suponemos que es por el hecho de ser
deportista y ests personas cuidando dicho indicador.
Hematocrito: 54% : El porcentaje medio de clulas rojas de la sangre en
el torrente sanguneo para un varn adulto normal es de entre 42 y 54
por ciento, este se encuentra en el lmite superior, una de las causas del
elevado hematocrito se debe a la deshidratcin que experimenta el
deportista.
Leucocitos: 10,000 : Se encuentra dentro de los valores normales.
Plaquetas 250,000: Valor dentro de lo normal
Glucosa: 100 : Valor normal
Urea -120 : La urea es un residuo de la descomposicin de las protenas
y por lo tanto est directamente relacionada con la cantidad de
protenas que comemos. Durante la digestin las protenas son
separadas en aminocidos, estos contiene nitrgeno que se libera como
in amonio, y el resto de la molcula se utiliza para generar energa en
las clulas y tejidos. El amonio se une a pequeas molculas para
producir urea, la cual aparece en la sangre y es eliminada por la orina.
Normalmente, los riones filtran la urea de la sangre, pero cuando los
riones no funcionan bien, la cantidad de Urea filtrada es menor y
aumenta en la sangre. El nivel normal en sangre es inferior 40 mg/dl, y
como podemos ver el paciente presenta un valor bastante superior al
normal, El aumento de Urea puede producir malestar digestivo (nauseas
y vmitos) y cuando los niveles son muy altos, alteraciones en el nivel
de conciencia (uremia).
Creatinina 6.5 : La creatinina srica es un residuo de la masa y actividad
muscular. Su nivel en sangre, es el dato ms objetivo y fiable para
conocer cmo funcionan los riones. De este dato y en base a unas
frmulas en la que se tiene en cuenta la edad, el sexo y el peso,
podemos calcular, lo que podramos decir, el porcentaje de funcin renal
(filtrado glomerular). A medida que la creatinina sube en sangre vemos
que
el
porcentaje
de
funcin
renal
o
filtrado
baja.
El nivel normal en sangre vara segn el sexo: Mujeres inferior a 0.96
mg/dl
y
varones
inferior
a
1.3
m/dl.

A veces si se ha hecho un ejercicio intenso las horas antes de hacerse el

anlisis de sangre, podemos encontrarnos con ligeros aumentos de
creatinina que no se corresponden con una Insuficiencia renal, sino que
es un reflejo de la actividad muscular.
Na urinario 60 mEq/l : En la necrosis tubular aguda, el rin pierde su
capacidad de regular la concentracin urinaria y conservar Na+ , con lo
cual la orina tendr una concentracin de Na+ superior a 40 mEq/l
(mientras que en la azoemia prerrenal, el Na+ urinario es inferior a los
20 mEq/l)
Na srico = 128 : El rango normal para los niveles de sodio en la sangre
es de 135 a 145 mEq/L. El sodio se encuentra sobre todo en los lquidos
corporales por fuera de las clulas y es muy importante para mantener
la presin arterial. El sodio tambin se necesita para que los nervios, los
msculos y otros tejidos corporales trabajen apropiadamente.
Cuando la cantidad de sodio en los lquidos por fuera de las clulas llega
debajo de lo normal, el agua se traslada hacia estas para equilibrar los
niveles. Esto provoca que las clulas se hinchen con demasiada agua.
Las clulas del cerebro son especialmente sensibles a la hinchazn y
esto provoca muchos de los sntomas de bajo nivel de sodio
Creatinina urinaria: 1.2 : Este examen puede utilizarse como prueba de
deteccin para evaluar la funcin renal y tambin usarse como parte del
examen de la depuracin de creatinina. Los valores de la creatina en
orina (muestra de 24 horas) pueden fluctuar de 500 a 2,000 mg/da. Los
resultados son altamente dependientes de la edad y de la cantidad de
masa corporal magra.
FENA: 2.53: La excrecin fraccional de sodio, tambin excrecin de
sodio fraccionada o FENa es la cantidad de sal (sodio) que sale del
cuerpo a travs de la orina comparada con la cantidad filtrada y
reabsorbida por el rin.
Se obtiene mediante un clculo basado en las concentraciones
de sodio y creatinina en la sangre y en la orina. Son necesarios
exmenes de qumica de la sangre y de la orina para llevar a cabo este
clculo
Se emplea usualmente para pacientes que estn con insuficiencia renal
aguda. Ayuda a determinar si la reduccin en la produccin de orina se
debe a una disminucin del flujo sanguneo al rin (fallo prerrenal) o a
un dao en el rin en s (fallo renal).
Una interpretacin significativa del examen se puede hacer nicamente
cuando el volumen de orina haya descendido a menos de 500 mL/da.
Un FENa de menos del 1% indica disminucin del flujo sanguneo al
rin, mientras que un FENa superior a este porcentaje -usualmente

superior a 3%- sugiere dao renal. 1El clculo de la excrecin fraccional

de sodio (FENa) constituye el mtodo ms seguro y fiable para
diferenciar la insuficiencia pre-renal de la intrarenal.

Sedimento de orina: abundantes cilindros granulosos, epiteliales y

clulas epiteliales
Clulas epiteliales. En condiciones normales se pueden observar en el
sedimento urinario en mayor o menor cantidad lo que depender de las
condiciones fisiolgicas y el sexo del paciente. Las clulas epiteliales son
de tamao irregular, alargadas, presentan ncleo y granulacin en el
citoplasma. En condiciones normales se pueden observar de manera
escasa en hombres, en tanto que en mujeres puede ser variable
relacionado al ciclo menstrual. Otro tipo de clulas epiteliales que
pueden ser encontradas son las clula renales o tubulares, las cuales son
redondas, presentan un tamao ligeramente mayor a un leucocito con
un ncleo grande y redondeado. En condiciones normales este tipo de
clulas no deben encontrase y su presencia es indicador de dao renal.
Cilindro epitelial. Se observa un cilindro hialino cuyo contenido interno es
de clulas epiteliales provenientes de los tbulos renales. Se presentan
en nefrosis, eclampsia, amiloidosis, necrosis tubular aguda y en rechazo
del trasplante renal. Cuando se observa la degeneracin del material
celular contenido dentro del cilindro se le conoce como cilindro granular
o de granulacin gruesa.
Cilindro granuloso. Es un cilindro hialino con diferentes grados de
saturacin por material granular de origen proteico y tamao uniforme
distribuido a lo largo del cilindro. Se pueden observan en pielonefritis,
infeccin viral, intoxicacin crnica por plomo, etc.
Potasio: El 90 % del potasio filtrado se reabsorbe en el tbulo proximal.
Es en el tbulo distal donde se modificar la eliminacin urinaria en
funcin de las necesidades del organismo. La secrecin distal de potasio
puede verse influida por diversas circunstancias
La hiperpotasemia se define por una concentracin srica de potasio por
encima del lmite superior de la normalidad: K + > 5,5 mEq/l. Es la ms

grave de las alteraciones electrolticas, porque puede provocar arritmias

ventriculares fatales en minutos.
En la insuficiencia suprarrenal el dficit de aldosterona disminuye la
eliminacin renal de potasio. En todo paciente con hipotensin severa,
hiperkalemia, acidosis metablica e hiponatremia debe plantearse el
diagnstico de crisis addisoniana y tratar como tal hasta que no se
demuestre lo contrario.
Cuando no funcionan bien los riones, este mineral se elimina menos por
la orina y por tanto aumenta en la sangre, pudiendo llegar a niveles
peligrosos.
Por eso cuando hay Insuficiencia renal, siempre se recomienda tomar
mximo 2 piezas de fruta (pera o manzana) y cocer la verdura 2 veces,
desechando el agua. Si con una dieta cuidadosa no se consigue
mantener el potasio en unos niveles adecuados, se suele asociar
medicamentos quelantes, que disminuyen su absorcin en el intestino.
3.- Qu importancia cobra el FENA y explique los otros ndices
urinarios que diferencia una IRA prerenal de una Necrosis tubular
aguda?
La excrecin fraccionada de sodio es la cantidad de sal (sodio) que sale del
cuerpo a travs de la orina comparada con la cantidad filtrada y reabsorbida
por el rin. FeNa= Na urinario x creatinina srica / Na srico x creatinina
urinaria x 100. Un FENa de menos del 1% indica disminucin del flujo
sanguneo al rin, mientras que un FENa superior a este porcentaje (y
usualmente superior a 3%) sugiere dao renal. Esto nos ayuda a diferenciar
entre una IRA prerenal y renal.

4.-Si usted hubiese encontrado en el paciente hipertensin, cilindros

hemticos en el sedimento de orina, proteinuria en el examen de orina
como hubiese explicado estos hallazgos enmarcados dentro de la
historia presentada.
Un cilindro hemtico es un aglomerado de protenas formado por glbulos rojos
o hemates alterados y que van tomando la forma de un cilindro. Los cilindros
hemticos se forman en los riones y son responsables de la presencia de
sangre en la orina, tambin denominada hematuria. La presencia de cilindros
hemticos en la orina es generalmente un sntoma de una disfuncin de los

glomrulos renales, que son grupos de pequeos vasos sanguneos situados

por encima de la estructura bsica del rin, la nefrona. Las diversas
enfermedades que pueden afectar a los glomrulos renales se denominan
nefropatas glomerulares. El tratamiento va a depender de la naturaleza exacta
de la enfermedad
La proteinuria describe una condicin en la cual la orina contiene una cantidad
aumentada de protenas. Es un hallazgo relativamente frecuente en los adultos
en consulta externa que se presenta por una alteracin en la barrera de
filtracin glomerular que deja escapar las protenas hacia la orina. La
proteinuria puede ser una manifestacin de una enfermedad renal crnica
como de una causa benigna como la fiebre, el ejercicio intenso, la
deshidratacin y algunas enfermedades agudas. La presencia de sangre en la
orina, se llama de hematuria y puede ocurrir por diversas enfermedades, como
infecciones, piedras en los riones y enfermedades renales graves. Un
resultado falso positivo puede suceder en las mujeres que recogen una
muestra de orina cuando estn en su periodo menstrual. Una vez detectada la
hematuria el prximo paso es evaluar la forma de los hemates en un examen
llamado de dismorfismo eritrocitario. Los hemates dismrficos son hemates
con morfologa alterada, comn en algunas enfermedades como la
glomerulonefritis. Es posible que existan pequeas cantidades de hemates
dismrficos en la orina sin que eso tenga relevancia clnica. Apenas valores
arriba del 40% al 50% suelen ser considerados relevantes.

5. Cules son los procesos que contribuyen a la patognesis de la

necrosis tubular aguda, a nivel celular renal o a nivel inmunolgico?
La necrosis tubular aguda (NTA) es la causa ms frecuente de IRA intrnseca,
representando el 70% de los casos. El dao afecta a las clulas tubulares
renales, con un grado de afectacin variable, desde lesiones mnimas a
necrosis cortical, consistentes principalmente, en fenmenos de necrosis y
apoptosis de las clulas tubulares. En la prctica clnica se emplea, sin
necesidad de estudio histolgico confirmatorio, cuando otras formas de
insuficiencia renal aguda se han excluido. Este cuadro lo pueden provocar dos
causas fundamentales:
1. Isquemia: es la causa ms frecuente. Cursa clnicamente con oliguria.
Todas las causas de IRA prerrenal mantenidas de manera prolongada en
el tiempo acaban provocando un cuadro de NTA. As, se considera la NTA
como un estadio final de las formas prerrenales, cuando se mantienen
las causas que causan la hipoperfusin renal.
2. Txica: los txicos ms frecuentemente implicados son los antibiticos
(aminoglucosidos, cefalosporinas), contrastes radiolgicos, AINES,
anestsicos, toxicas endgenas (mioglobinuria por rabdomiolisis,
Hemoglobinuria por hemlisis, hiperuricemia, hipercalcemia). La NTA por
txicos puede cursar con diuresis conservada e incluso aumentada.

Estas se pueden desglosar y tornarse ms especficas:

Hemodinmicas: Ciruga cardiovascular, sepsis, y persistencia de

causas prerenales.
Txicas:
Antimicrobianos,
medios
de
contraste
yodados,
inmunosupresores
y
quimioterpicos,
antivirales,
antifngicos,
anestsicos, solventes inorgnicos, pesticidas, hierbas chinas, venenos,
metales pesados, radiacin.
Depsitos intratubulares: Nefropata aguda por uratos, mieloma,
drogas, oxalosis, hipercalcemia grave.
Pigmentos orgnicos: Toxinas endgenas: mioglobina, hemoglobina
Rabdomiolisis: Mioglobinuria = Sndrome de aplastamiento, actividad
muscular excesiva, convulsiones, hipertermia maligna; alteraciones
metablicas como cetoacidosis diabtica, coma hiperosmolar, hipo e
hipernatremia, hipofosfemia, hipotiroidismo severo; drogas como
fibratos,
estatinas
y
anfetaminas,
enfermedades
hereditarias
musculares.
Hemoglobinuria: Hemlisis mecnica (circulacin extra corprea,
endoprtesis), transfusiones incompatibles, quemaduras, shock por
calor, malaria, dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa,
hemoglobinuria paroxstica nocturna.

La fisiopatologa en la falla renal intrnseca particularmente en la NTA

isqumica, se inicia con la respuesta fisiolgica a la hipoperfusin renal, que al
profundizarse produce cambios irreversibles y muerte de clulas tubulares. El
segmento ms sensible a la hipoxia es la mdula renal que normalmente
funciona al borde de la hipoxia debido a su elevada actividad metablica
necesaria para los procesos de transporte y su reducido flujo sanguneo. La
isquemia conduce a vasoconstriccin de la arteriola aferente y a la prdida del
mecanismo de autorregulacin de la circulacin renal y del feedback glomrulo
tubular. Esto se favorece por un descenso de la actividad de la sintetasa del
xido ntrico endotelial (eNOS) de accin vasodilatadora y un incremento de la
endotelina poderosamente vasoconstrictora. Adems, en las fibras musculares
lisas de la arteriola aferente aumenta el calcio intracelular que produce una
respuesta mayor a estmulos vasoconstrictores como catecolaminas y
angiotensina II. Otro mecanismo que podra contribuir a la cada del FG, es la
obstruccin tubular causada por los cilindros ubicados en la luz tubular, lo que
provocara un aumento de la presin intratubular con desaparicin del
gradiente de presin transglomerular y suspensin del FG. El proceso de
deplecin de adenosina trifosfato (ATP) celular causado por la isquemia
produce una disminucin de la capacidad de la integrinas a mantener en su
sitio a las clulas tubulares. Este fenmeno lleva a la formacin de cilindros
intratubulares que obstruyen la luz tubular en los segmentos distales. Las
clulas desprendidas se encuentran en la luz de los tbulos junto con otros
factores que favorecen la formacin de cilindros, como exceso de Na, y la
protena de Tamm Horsfall (expresada y secretada por las clulas del asa

gruesa de Henle), formando un conglomerado gelatinoso que finalmente

obstruye y dilata los tbulos. Estos cilindros celulares intraluminales se
disuelve cuando se recupera el flujo tubular.

La necrosis tubular aguda puede presentarse como forma oligrica o no

oligrica. La forma oligrica se caracteriza clnicamente por oliguria y retencin
nitrogenada progresiva. Clsicamente se describen 3 fases: inicial u oligrica,
mantenimiento y recuperacin. En la fase inicial hay oliguria, retencin
nitrogenada progresiva; en la fase de mantenimiento la retencin nitrogenada
alcanza una meseta y el paciente inicia la diuresis (por esta razn tambin se
denomina fase diurtica) y finalmente en la fase de recuperacin ocurre un
incremento progresivo de la filtracin glomerular (GFR) y por consiguiente
disminucin de la retencin nitrogenada. Por lo general la fase oligrica tiene
una duracin entre 7 a 10 dias, dependiendo de la magnitud de la injuria. Si la
oliguria persiste por ms de 14 dias, se debe sospechar necrosis cortical. La
forma no oligrica, incluye a los casos de IRA con volumen urinario mayor de
400 cc/24h y los casos de IRA con fase oligrica inicial corto (pocas horas).
Clnicamente hay retencin nitrogenada leve a moderada y pueden presentar
las mismas complicaciones que la forma oligrica.

6. cules son los principales contribuyentes a que el paciente

desarrollase este cuadro de insuficiencia renal?

La rabdomilisis (RML) puede ocurrir frente a traumatismos, infecciones,

isquemia muscular y esfuerzos fsicos intensos o prolongados. A esta forma se
la denomina RML de esfuerzo, su ocurrencia es rara y es una de las causas
menos frecuentes de insuficiencia renal aguda. La mioglobinuria solo ocurre en
presencia de RB y la mioglobina es una protena de 17.8-kDa de color rojo
oscuro que se filtra libremente por el glomrulo, entra en las clulas del tbulo
epitelial por endocitosis y luego se metaboliza. Solo aparece en la orina
cuando su nivel excede el umbral renal de 0,5-1,5 mg. de mioglobina/dL; en la
orina se observa macroscpicamente (color t) cuando su valor excede los 100
mg./dL. Por lo tanto, no todas las causas de RB se asocian con mioglobinuria.
Aunque los mecanismos exactos por los que la RB altera el ndice de filtracin
glomerular no se conocen por completo, algunos experimentos indican la
intervencin de la vasoconstriccin intrarrenal, la lesin tubular directa e
isqumica y la obstruccin tubular. La mioglobina se concentra a lo largo de los
tbulos renales, favorecida por la deplecin de volumen y la vasoconstriccin
renal y luego, al interactuar con la protena de TammHorsfall (un proceso
favorecido por la acidez urinaria), se precipita. La obstruccin tubular ocurre
principalmente en los tbulos distales mientras que la citotoxicidad tubular
directa ocurre principalmente en los tbulos proximales. La mioglobina no
parece tener un efecto nefrotxico marcado en los tbulos a menos que la
orina sea cida.


Deposiciones Liquidas (10 Cmaras/da): La deplecin del volumen por
prdidas gastrointestinales, como es el caso, condicionan un desequilibrio
hidroelectroltico y es una causa para Insuficiena Aguda Prerrenal.

AINES: Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) inhiben la biosntesis

de prostaglandinas (que tienen un efecto vasodilatador sobre la arteriola
aferente glomerular) y pueden precipitar IRA prerrenal especialmente en
pacientes con disminucin del volumen circulante eficaz (cirroticos,
insuficiencia cardiaca congestiva y otros estados edematosos).

7. Podr ser este caso un caso de Insuficiencia renal crnica, como la

diferenciara de un cuadro de insuficiencia renal aguda.

Inflamacin renal aguda (IRA)

Las manifestaciones de la IRA, pueden no aparecer hasta una semana despus

de la lesin inicial. Cuando aparecen lo hacen de manera brusca. La IRA
evoluciona a travs de cuatro fases, si el paciente no se recupera aparece una
enfermedad renal crnica. Manifestaciones de la IRA segn las fases de la
enfermedad.
a
b

Fase inicial: Es el momento de la agresin hasta la aparicin de signos y

sntomas, pudiendo durar horas o das.
Fase oligrica: La manifestacin ms comn de la IRA es la oliguria
(menos de 400 ml de orina en 24 horas) debido a la disminucin de la
velocidad de filtracin glomerular.
Hay una retencin de lquidos, debido a la disminucin de la diuresis,
que ocasiona una distensin de las venas cervicales y pulso saltn,
presentando a veces el paciente edema e hipertensin, y con el tiempo
edema pulmonar, derrame pleural y derrame pericrdico.
Como el hgado en estos pacientes no puede sintetizar amonaco ni
eliminar los productos metablicos cidos, se produce una acidosis
metablica.
Para eliminar el exceso de cidos en forma de CO2 el paciente realiza
respiraciones de Kussmaul (rpidas y profusas), si no se inicia el
tratamiento aparece letargia y estupor.
El aumento de los valores sricos del potasio, es debido a la incapacidad
del rin de excretarlo. Esto puede ocasionar arritmias cardacas,
debindose iniciar un tratamiento inmediato. Los signos clnicos de la
hiperpotasemia se aprecian en el ECG: ondas T ms altas y picudas,
ensanchamiento del complejo QRS y depresin del ST.
Los riones no pueden excretar urea y creatinina, por lo que los valores
de estos aumentan. El aumento de la creatinina y el BUN puede no ser
oligrica y conservar la diuresis, hay menos problemas al no presentar
hiperhidratacin pero se mantiene la retencin de productos
nitrogenados y los trastornos electrolticos.
Fase diurtica: Empieza con un aumento gradual de la diuresis diaria,
aunque la nefrona no es del todo funcional. Los riones no recuperan la

capacidad de concentrar la orina. Debido a la prdida excesiva de

lquidos se puede observar hipovolemia e hipotensin, con posible
aparicin de hiponatremia, hipopotasemia y deshidratacin.

Inflamacin renal crnica (IRC)

Aparecen debido a las sustancias retenidas como urea, creatinina, fenoles,

hormonas, electrlitos, agua y muchas otras. La uremia es el sndrome que
comprende todos los sntomas y signos observados en los distintos rganos y
sistemas del organismo. Son muy variados dependiendo de la persona y la
causa de la enfermedad renal. Los primeros sntomas aparecen debido a la
disminucin en un 25-30% del filtrado glomerular, lo que produce un aumento
de la urea y la creatinina en el plasma. Encontramos sntomas en los siguientes
sistemas:
Sistema urinario: en la primera etapa de la enfermedad se produce poliuria,
debido a la incapacidad de los riones de concentrar la orina. Sobre todo
ocurre durante la noche por lo que el paciente se debe levantar varias veces. A
medida que la enfermedad empeora aparece oliguria y al final anuria. Tambin
puede haber proteinuria, cilindruria, piuria y hematuria.
Alteraciones digestivas: debido a que se disminuye la velocidad de filtracin
glomerular, aumenta el BUN y los valores sricos de creatinina. Esto produce
una presencia de productos residuales en el SNC y en tracto gastrointestinal
que produce inflamacin, por lo que el paciente presenta: nuseas, vmitos,
letargia, fatiga, estomatitis, gingivitis, hemorragias gastrointestinales, trastorno
de la capacidad para pensar y cefalea. Un elemento caracterstico de niveles
de urea elevados es la sensacin de un sabor desagradable en la boca y una
halitosis caracterstica (foetor urico).

8. Podra usted determinar el clearence o la depuracin de creatinina

en esta paciente.
S, se puede determinar el aclaramiento de creatinina, mediante la siguiente

frmula:

(140 35) x 65
72 x 6.5

6825
468

14.58
ml/min

CONCLUSIONES
La IRA es una supresin aguda potencialmente reversible de la funcin
renal. Es una amenaza frecuente en las personas graves en las unidades
de cuidados intensivos con una tasa elevada de mortalidad
La IRA se caracteriza por una disminucin del filtrado glomerular,
acumulacin de desechos nitrogenados en la sangre (es decir, uremia) y
alteraciones en los lquidos y electrolitos corporales
La insuficiencia renal aguda se clasifica segn su origen como prerrenal,
intrarrenal y posrenal

 La IRA isqumica se da a causas de una hipoperfusin que induce la

necrosis de clulas parenquimatosas, especialmente del epitelio tubular,
una vez regulado la perfusin renal se demora alrededor de 1 a 2
semanas para regenerar las clulas tubulares. La IRA isqumica se
caracteriza ya que en su evolucin atraviesa tres estadios: inicio,
mantenimiento y recuperacin.
La insuficiencia renal crnica es un proceso fisiopatolgico con mltiples
causas, cuyas consecuencias es la prdida inexorable del nmero y
funcionamiento de nefronas, que a menudo termina en una insuficiencia
renal terminal (IRT). La IRT es un estado en la que se ha producido la
prdida irreversible de la funcin renal endgena, de tal magnitud como
para que el paciente dependa permanentemente de tratamiento
sustitutivo renal, par evitar as la uremia. La uremia es el sndrome
clnico o analtico que refleja la disfuncin de todos los sistemas
orgnicos.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Grossman S, Porth C. Fisiopatologa. Alteraciones de la salud. Conceptos
bsicos. 9 edicin. Editorial: Wolters Kluwer. Barcelona. 2014
Kasper, Fauci, Hauser. Harrison Principios de Medicina Interna. Vol. 1.
19ava ed. Editorial Mc Graw Hill.